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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIVATES
CURSO DE ENFERMAGEM
REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE AO EGRESSO DE UTI NEONATAL
Magali Becker Delwing
Lajeado, dezembro de 2012
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Magali Becker Delwing
REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE AO EGRESSO DE UTI NEONATAL
Monografia apresentada na disciplina de
Trabalho de Conclusão de Curso ll do Curso
de Enfermagem do Centro Universitário
Univates como parte da exigência para
obtenção do título de Enfermeiro.
Orientadora: Prof. Ms. Giselda Hahn
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Magali Becker Delwing
REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE AO EGRESSO DE UTI NEONATAL
A banca examinadora abaixo aprova a Monografia apresentada na disciplina de
Trabalho de Conclusão de Curso II, na linha de formação específica em
Enfermagem, do Centro Universitário Univates, como parte da exigência para a
obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem.
Profª. Ms. Giselda Veronice Hahn – orientadora
Centro Universitário Univates
Profª. Ms. Cássia Regina Gotler Medeiros
Centro Universitário Univates
Enfª. Graciela Scherer
Hospital Estrela
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AGRADECIMENTOS
A Deus, que me foi sustento e me deu coragem para seguir sempre em busca
desse sonho.
Aos meus pais, por me apoiarem sempre, independente de qual fosse a
minha escolha e em especial a minha Mãe que esteve constantemente presente em
minha vida, me proporcionando um cuidado e carinho de uma forma que ninguém
jamais faria melhor.
A minha irmã Micheli e meu sobrinho Eduardo a quem tenho um amor
incondicional, o que sem dúvida, me trouxe motivação para chegar até aqui. Ainda
junto a eles meu cunhado Eziquiel que sempre me apoiou e me ajudou no que
estivesse ao seu alcance.
As minhas amigas, pelas alegrias, tristezas e dores compartilhas. Com vocês,
as pausas entre um parágrafo e outro de produção fez tudo ficar mais fácil.
A professora e orientadora Giselda Veronice Hahn por seus ensinamentos,
paciência e confiança ao longo das orientações deste trabalho, e de quem posso
dizer que minha formação, inclusive pessoal, não teria sido a mesma sem sua
pessoa.
A professora Arlete, que juntamente com a atividade docente esteve e está a
frente da Coordenação do curso de Enfermagem, por me estimular, por me fazer
não pensar mais em desistir quando, por vezes pensei. Obrigada!
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Ao hospital regional por me acolher e aceitar que meu trabalho fosse
desenvolvido com o auxílio dos dados fornecidos pela UTI Neonatal.
Agradeço especialmente às Enfas Maria Bernardete Kranz, Graciela Scherer
e Silvana Scheid e a colaboradora Daniela Silva pela sua disponibilidade e apoio
para que a pesquisa fosse realizada.
A vocês, mães dos egressos da UTI Neonatal, por me receberem em suas
casas e me falarem sobre um período tão difícil de suas vidas, sem vocês, nada
disso seria possível!
E por fim, para não correr o risco da injustiça, agradeço a todas as pessoas
que de alguma forma estiveram e estão próximas a mim, contribuindo para o meu
sucesso e crescimento como pessoa. Sou o resultado da confiança e da força de
cada um de vocês.
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O melhor destino que se pode dar a uma vida
é dedicá-la a algo que dure mais que a própria vida.
Goethe
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RESUMO
O Sistema Único de Saúde (SUS) introduziu um conceito ampliado de saúde e definiu que os serviços de saúde deveriam ser organizados em rede garantindo o acesso integral, universal e gratuito para toda a população. Aos egressos de UTI neonatais o atendimento deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar durante os primeiros anos de vida. Este estudo trata de uma pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória que teve como objetivo verificar de que forma a rede de atenção em saúde regional está realizando o atendimento aos recém-nascidos (RN) egressos de UTI Neonatal. Foram entrevistadas 11 mães de RN’s que tiveram alta de uma UTIN regional durante o período de janeiro a junho de 2012, moradoras da região do Vale do Taquari. Evidenciou-se que o motivo que mais levou os RN’s a internarem na UTIN foi a prematuridade associada ou não a outras patologias e que os RN’s internados são beneficiados pelos avanços da alta tecnologia e do conhecimento científico, o que tem proporcionando sobrevivência a bebês cada vez mais prematuros. Porém, o seguimento pós alta destes RN’s não ocorre em rede, de forma sistematizada e organizada. O atendimento existe, porém restrito a consulta com o pediatra. Nos casos em que houve necessidade de encaminhamentos para outras especialidades, seja a pedido médico ou da família, não houve um sistema de referência e contra-referência mediado pelo serviço público de saúde de cada município analisado. Não houve menção a participação de outros profissionais no acompanhamento pós-alta dos RN’s. Palavras-Chave: Assistência à Saúde. Recém–Nascido.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Caracterização dos RN quanto ao sexo, idade gestacional, motivo da
internação na UTI e permeância na UTI (dias). Vale do Taquari, RS, 2012. ........ 26
Tabela 2: Caracterização dos recém-nascidos quanto à idade gestacional, peso
ao nascer, idade e peso atual e tipo de atendimento. Vale do Taquari, RS, 2012.
.................................................................................................................................. 28
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Peso ao nascer ...................................................................................... 29
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9
2 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................... 13
2.1 Unidade de tratamento intensivo neonatal .......................................................... 14
2.2 A rede de atenção em saúde ............................................................................... 16
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 22
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS ....................................................... 25
5 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 38
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 40
APÊNDICES ............................................................................................................. 46
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1 INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) criado em 1988, através da Constituição
Federal Brasileira, e regulamentado pela lei 8080/90, introduziu um conceito
ampliado em saúde e definiu que os serviços de saúde deveriam ser organizados
em rede que abrangessem desde o atendimento ambulatorial até o transplante de
órgãos, bem como deveriam garantir o acesso integral, universal e gratuito para toda
a população. As ações e serviços de saúde devem ser organizados em redes de
atenção, regionalizadas e hierarquizadas, que visam o atendimento integral a
população, de modo a evitar a fragmentação das ações em saúde (BRASIL, 1990).
A porta de entrada destas redes é conhecida como atenção primária, também
denominada de saúde básica, que tem como objetivo garantir o acesso da
população aos serviços de saúde, com possibilidade de haver o encaminhamento
aos serviços especializados daqueles que o demandarem.
Segundo Cecílio e Merhy (2003) apud Silva (2005), alguns hospitais
brasileiros fazem uso de um modelo de atenção à saúde que prioriza a continuidade
do atendimento através da integração com a rede de serviço pública e a
integralidade da atenção, com foco na pessoa e suas necessidades. Este modelo é
denominado Linhas de Cuidado e visa a garantir a integralidade da atenção, ou seja,
o atendimento das necessidades de forma integral, sendo que cada serviço que
integra o sistema deverá estar interligado, favorecendo a continuidade da
assistência.
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No que diz respeito aos recém-nascidos egressos de Unidade de Tratamento
Intensivo Neonatal (UTIN), Ferraz et al. (2010) afrimam que o acompanhamento
clínico destas crianças nos primeiros anos de vida é essencial para que haja a
detecção precoce de alterações no desenvolvimento e as intervenções necessárias
e, também, a identificação das necessidades da família, bem como o fornecimento
de orientações aos pais quanto às possíveis dificuldades encontradas.
A preocupação em atender aos egressos de UTI Neonatal de forma integral e
interligada surgiu por volta de 1970, quando os neonatologistas de países
desenvolvidos começaram a questionar a evolução destas crianças e a se interessar
em saber o resultado a médio prazo da assistência recebida no período neonatal.
Com isso, surgiram os ambulatórios de seguimento compostos de equipes
multiprofissionais aptos a atender complicações mais graves nestas populações. No
Brasil, somente por volta de 1980 surge o interesse em se obter informações sobre a
evolução e assistência aos egressos das UTIN’s, como forma de dar continuidade
ao tratamento em rede iniciado nestas unidades (MÉIO et al., 2005).
O seguimento de recém-nascido egresso de UTI Neonatal já é uma
especialidade estabelecida em vários serviços de saúde de países desenvolvidos.
No Brasil, esse interesse começou a surgir quando os cuidados ainda eram voltados
principalmente para os aspectos clínicos dos bebês acompanhados. Com o passar
do tempo e, aliando-se às diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), que têm
como um dos princípios doutrinários a integralidade, os objetivos deste seguimento
foram se ampliando e passou-se a se preocupar também com a detecção e
intervenção das alterações do desenvolvimento neuropsicomotor e o suporte às
famílias (LEMOS et al., 2004).
Tendo em vista que os RN’s egressos de UITN demandam cuidados
diferenciados feitos por uma equipe de saúde, este estudo tem como tema Rede de
Atenção em Saúde ao Recém-nascido Egresso de UTI Neonatal, buscando verificar
de que forma está acontecendo o acompanahmento destas crianças pelos serviços
de saúde regionais, e se os mesmos estão preparados para dar continuidade ao
tratamento destas crianças, oferecendo o suporte necessário conforme suas
necessidades, de modo a contribuir para a redução nos índices de mortalidade
neonatal.
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Para tanto, partiu-se do problema: Como ocorre o seguimento no atendimento
ao recém-nascido egresso de uma UTI Neonatal pelos serviços de saúde regionais?
Há um sistema de referência e contra-referência para o atendimento destas
crianças? Este sistema funciona em rede?
Os objetivos foram verificar de que forma os serviços de atenção básica
regionais estão realizando o acompanhamento de recém-nascidos egressos de UTI
Neonatal, se há suporte técnico e de pessoal para dar seguimento ao trabalho feito
nas unidades de origem, uma vez que estes pacientes provavelmente necessitarão
de um atendimento diferenciado por longos períodos. Buscou-se também, conhecer
os motivos que levaram o RN a necessitar de internação na UTIN, se a família foi
orientada quanto aos cuidados com o RN após a alta hospitalar e os aspectos
positivos e negativos do atendimento em saúde relatados pela família destas
crianças.
O atendimento realizado nas UTIs neonatais tem elevado significativamente a
sobrevivência de crianças cada vez mais prematuras e com patologias diversas,
uma vez que a oferta de produtos e equipamentos hospitalares, bem como de
profissionais preparados, tem aumentado. Ao mesmo tempo, é sabido que os custos
para este atendimento têm aumentado na mesma proporção, surgindo assim, o
interesse em pesquisar este tema.
Para Mello e Rocha (1999) apud Silva (2005) após todos os investimentos
realizados na UTI Neonatal, envolvendo altos custos, é indicado um atendimento
específico e diferenciado aos seus egressos, podendo ser necessário estender-se
até a vida escolar.
Conforme Méio et al. (2005), embora os custos para o atendimento dessas
crianças sejam mais elevados em consideração àquelas que não ficaram internadas
nestas unidades, o acompanhamento sistematizado na rede de atendimento pública
permite que elas sejam mais bem assistidas em relação à evolução clínica,
diminuindo reinternações e novos custos.
Segundo Azevedo (1996) apud Scochi (2001) o atendimento aos egressos de
UTINs deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar durante os primeiros anos
de vida, ou seja, as crianças que necessitam cuidados especiais ao nascer devem
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receber acompanhamento em relação ao desenvolvimento motor, auditivo, mental e
de desenvolvimento de linguagem, sendo que a identificação de alterações de
desenvolvimento deve ser seguida de intervenção imediata com orientação e
atendimento especializado, prevenindo ou minimizando-se problemas futuros. Para
estas intervenções a equipe deve ser composta por neonatologista, enfermeiro,
neurologista, fonoaudiologia, fisioterapia, terapeuta ocupacional e psicóloga.
Zupanic et al. (2000) apud Méio et al. (2005) constataram que existem poucos
estudos no que diz respeito ao seguimento das crianças egressas de UTINs.
Portanto, a realização do projeto se justifica pela necessidade de se avaliar de que
forma os recém-nascidos egressos de UTI Neonatal estão sendo recebidos na rede
de atenção em saúde regional.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
A assistência à saúde da criança passou por transformações significativas
desde os séculos passados até os dias atuais. Antigamente as crianças eram tidas
como adultos em miniaturas e, posteriormente, passaram a ser reconhecidas como
indivíduos únicos com necessidades e capacidades específicas (COLLET e
OLIVEIRA, 2002).
Conforme Aries (1994) apud Collet e Oliveira (2002) a revolução industrial
originou uma nova realidade no campo da produção e substituiu o trabalhador
individual, manufatureiro e proprietário de seus instrumentos de trabalho por grandes
unidades de produção baseadas no pleno aproveitamento da máquina e maior uso
da mão de obra. Esta nova realidade por sua vez, fez com que a população
migrasse para centros urbanos, cuja precariedade levou ao aparecimento de
doenças infectocontagiosas que significavam entraves à expansão industrial. Neste
contexto, o indivíduo adulto não existia socialmente fora dos limites das
propriedades, e a criança só era vista como um elemento posto a serviço do poder
paterno. Para a família, cujo epicentro repousava na figura paterna, a criança só
poderia receber uma atenção genérica. Nos séculos passados, a infância não era
tematizada nem pela família, nem pelo Estado. A família baseava-se na manutenção
do patrimônio, com isso, as relações pessoais e de afetividade não apareciam como
centrais.
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Com o passar do tempo, a atenção à saúde foi ganhando cada vez mais
espaço e no século XIX começou a identificar-se que a criança apresentava
especificidades e reações que variavam conforme a idade devido ao fato de estar
em constante evolução, desde o seu nascimento até a fase adulta, ultrapassando
várias etapas que se modificam por força das transformações inerentes ao seu
crescimento e desenvolvimento (COLLET e OLIVEIRA, 2002).
2.1 Unidade de tratamento intensivo neonatal
Há mais de duas décadas surgiam as Unidades de Tratamento Intensivo
(UTI) com o objetivo de prestar atendimento especializado a pacientes adultos em
estado grave. Com o sucesso na recuperação destes, esta unidade passou a
atender também crianças em estado grave. Porém constatou-se que as mesmas
não eram adequadas as crianças, uma vez que foram planejadas para assistência
ao adulto. Surgiu, então, a necessidade de se criar unidades para atendimento
exclusivo a crianças criticamente enfermas, ou seja, as UTIs pediátricas e UTIs
neonatais (EINLOFT et al., 1996).
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 1998) em sua Portaria 3.432 de 12
de agosto, as UTIs são unidades hospitalares destinadas ao atendimento de
pacientes graves ou de risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem
ininterruptas, com equipamentos específicos próprios, recursos humanos
especializados e que tenham acesso a outras tecnologias destinadas a diagnósticos
e terapêutica. Esta portaria classifica as unidades em: UTI Neonatal, aquela que
atende pacientes de 0 a 28 dias de vida e UTI Pediátrica, a unidade que atende
pacientes com 29 dias a 14 ou 18 anos, conforme forem as rotinas hospitalares
internas.
A enfermagem enquanto profissão que teve início na Inglaterra, no século
XIX, com o trabalho de Florence Nightingale, recrutando e treinando um grupo de
mulheres para colaborarem nos cuidados e na higiene dos soldados feridos durante
a Guerra da Criméia (1854-1856), também colaborou com o processo de surgimento
das UTI’s ao ponto que, nessa mesma essa época com Florence Nightingale, surgiu
à ideia de classificar os doentes de acordo com o grau de dependência, dispondo-os
nas enfermarias de tal maneira que os mais graves ficassem próximos à área de
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trabalho dos enfermeiros, para melhor vigilância e melhor atendimento (CINTRA,
NISHIDE e NUNES, 2003).
Com o passar do tempo as estruturas hospitalares foram evoluindo conforme
a demanda. No Brasil, a implantação das UTIs teve início na década de 1970.
Atualmente é uma unidade presente no contexto hospitalar. O surgimento da prática
em UTI representou um marco dentro do progresso obtido em nosso século, visto
que antes dela, os pacientes graves eram tratados nas próprias enfermarias,
faltando uma área física adequada, além de recursos materiais e humanos para uma
melhor qualidade desse cuidado (CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2003).
Esta Unidade, que caracteriza-se como um local reservado, complexo, dotado
de monitorização contínua e que admite pacientes potencialmente graves ou com
descompensação de um ou mais sistemas orgânicos, além de fornecer suporte e
tratamento intensivo, vigilância 24 horas, equipamentos específicos e outras
tecnologias destinadas ao diagnóstico e ao terapêutico, dispõe também de
atendimento multiprofissional e interdisciplinar especializado, que tem entre seus
objetivos amenizar o sofrimento do paciente (CHEREGATTI e AMORIM 2010).
A necessidade de internação em UTIN pode surgir devido a diversos fatores.
O Ministério da Saúde refere como critério de avaliação e indicação de
encaminhamento à unidade aqueles bebês que apresentam baixo peso ao nascer,
com cerca de 1.500 a 2.000 g; prematuridade de 34 a 37 semanas de gestação mais
6 dias; criança com anóxia moderada e desconforto respiratório; criança que
necessite utilizar oxigênio livre ou em incubadora e incompatibilidade sanguínea
apresentando icterícia a ser tratada com fototerapia ou infecção neonatal. (BRASIL,
2011)
Nos últimos 20 anos a terapia intensiva neonatal e pediátrica no Brasil
experimentou um grande desenvolvimento, de certa forma acompanhando a
tendência mundial. O avanço e a modernização tecnológica e farmacológica, nos
dias atuais garantem a sobrevivência de muitas crianças, especialmente que
nascem com baixo peso e/ou são portadoras de distúrbios funcionais complexos
(BARBOSA, 2004).
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Todo este avanço na saúde neonatal tem garantido chance de vida a bebês
que há décadas atrás eram considerados inviáveis pela ciência, porém no que diz
respeito à sobrevivência deste grupo, os que sobrevivem às doenças complexas ou
a lesões traumáticas muitas vezes se tornam portadores de disfunções que exigem
severas mudanças de vida, além de cuidados especiais no pós alta (CABRAL, et al.
2004).
De acordo com Hack et al (1996), Bennet e Scott (1997) e Saigal (2000) apud
Méio et al (2005) vários estudos de acompanhamento a médio e longo prazo relatam
anormalidades do desenvolvimento neuromotor e sensitivo em recém-nascidos de
muito baixo peso. Com relação a estas anormalidades Scochi et. Al (2001, p. 10) diz
que:
O prematuro não é um organismo inadequado ou deficiente, pois está equipado e adaptado para funcionar adequadamente em seu ambiente intra-uterino, que é líquido, escuro, com características de contenção e estimulação vestibular através dos movimentos maternos. Porém, ao nascer antes do termo, ele depara-se com um ambiente adverso no qual há excesso de luminosidade, ruídos, movimentos constantes e interrupções rápidas dos seus ciclos de sono e isso tudo fará com que ele apresente condutas de má adaptação traduzidas em sinais clínicos como alteração dos sinais vitais e da coloração da pele, movimentos corporais erráticos, aversão a estímulos perilabiais, regurgitação voluntária, dificuldades em se alimentar, pobre ganho de peso apesar da boa ingesta e períodos prolongados de vigília, podendo até apresentar riscos de vida e comprometimento no crescimento e desenvolvimento futuro.
Segundo Silva e Cabral (2001) o aumento da sobrevida de crianças egressas
de UTIs, tornou-se possível em virtude do elevado nível tecnológico, sobretudo na
década de 90, e o fato destas unidades disporem de equipes técnicas
multiprofissionais, com elevado nível técnico-científico.
Para Cabral et. al (2004) ao mesmo tempo em que diminui a
morbimortalidade infantil, todo avanço das UTINs causou grande impacto sobre a
qualidade vida dos sobreviventes, gerando crianças com necessidades especiais.
Um dos aspectos ligados à sobrevida do recém nascido egresso destas
unidades é relativo ao período após a alta hospitalar. Neste período é de grande
importância a compreensão do modo como as famílias se organizam e dos vários
fatores coexistentes, que devem ser considerados desde a alta hospitalar dessa
criança até sua inserção nos programas públicos de atenção a saúde infantil (VIERA
et. al, 2010).
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2.2 A rede de atenção em saúde
A Constituição de 1988 começou a ser pensada baseando-se no panorama
mundial da época, onde se objetivavam mudanças nas políticas de saúde, e surgiu
após uma realidade que despertou a sociedade frente o descaso e abandono com
as condições de saúde da população (TREVISAN e JUNQUEIRA, 2007).
De acordo com Weber (2006, p. 68) a realidade do país antes da Constituição
de 1988 era:
Depois do “golpe de 1964”, o país mergulhou em um período assolado pela repressão e pelo autoritarismo. A Constituição de 1967 não sinalizava nenhuma preocupação da administração pública com a saúde da população. O desportismo militar refletia, no Brasil, as ditaduras já instaladas na América Latina. O País desta época apresentou à sua população um sistema público de saúde marcado pela restrição de acesso às ações e aos serviços oferecidos de terapêutica e diagnóstico, tanto ambulatorial quanto hospitalar. O acesso a saúde era facultado somente àqueles que, pelo emprego formal, contribuíam compulsoriamente para o então Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), desta forma, os trabalhadores contribuintes, devidamente identificados pelo sistema, cumpridos os prazos legais estipulados para carência, passavam a usufruir o seu direito à assistência médica através do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Aos demais, restava a assistência religiosa prestada de forma solidária pelas Santas Casas de Misericórdia, ou, como alternativa ficarem entregues a própria sorte.
Todas as mudanças ocorridas na sociedade, no que diz respeito à busca por
seus direitos, sendo uma delas a Constituição de 1988, trouxeram dois novos atores
à saúde pública brasileira: as dezenas de milhões de brasileiros pobres, deserdados
historicamente da proteção do Estado, que passaram a ter garantia constitucional
para enfrentar a doença, e o fortalecimento do chamado poder local na estrutura
constitucional do País, ou seja, originou-se então o principio do atendimento
universal e a descentralização. Assim, surgia, em nosso País, o Sistema Único de
Saúde (SUS), que a partir de setembro de 1990, através da lei nº 8080, sancionada
pelo então presidente da República, passa a regular em todo território nacional, as
ações e serviços de saúde executados isolados ou conjuntamente, em caráter
permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou
privado (TREVISAN e JUNQUEIRA , 2007).
Observada na distância do tempo, a implantação do SUS enfrenta dois
descompassos gerenciais que sinalizam algumas incompatibilidades que se não
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inviabilizam substancialmente, ameaçam a estratégia de eficiência do SUS. O
primeiro refere-se à distância entre a imposição de uma política pública de saúde de
cunho universalista e as pressões, sempre maiores, por uma reforma do Estado que
minimize custos como principio norteador. O segundo é a difícil convivência do
principio de descentralização com a crescente implementação da ideia de rede, aqui
entendida não apenas como ligação entre esferas diferenciadas de gestão (sejam
públicas ou privadas), mas o modo pelo qual o acesso a um direito (ou a um
conhecimento) é exercido em rede desde o planejamento, oferta e realização desse
acesso. A “rede” precisa ser complementar e não ser contraposta a
descentralização, como algumas vezes tem ocorrido (TREVISAN e JUNQUEIRA,
2007).
Sobre isto, Merhy, Franco e Magalhães Júnior (2003) afirmam que, por outro
lado, a organização dos processos de trabalho surge como principal questão a ser
enfrentada para a mudança dos serviços de saúde, no sentido de colocá-lo
operando de forma centrada no usuário e às suas necessidades.
No processo histórico temos que é de longa data a busca pelo atendimento
integral à saúde, visto que o modelo hegemônico, ou seja, modelo médico que se
desenvolveu a partir do Relatório Flexner, voltou-se para o campo de pesquisa
biológica e da especialização sobre o corpo e os serviços de saúde que operavam
por processos de trabalho centrados no saber e na pessoa do médico (PINHEIRO e
MATTOS, 2008).
Conforme Onocko e Merhy (1997) entre todas as correntes envolvidas na
Reforma Sanitária Brasileira, a que tem se tomado como eixo é a de que a rede
básica deverá ser um lugar de efetivação das práticas de saúde que visará à
mudança de direção de um sistema “hospitalocêntrico” para um
“redebasicocêntrico”.
O trabalho em rede, segundo Feuerwerker et. al (2000, p. 9) apud Pinheiro e
Mattos (2006), pressupõe a existência de articulação, de conexão entre sujeitos e
esclarece que redes são organizações multicêntricas, cujos nós constituem lugares
de articulação entre os sujeitos que, por meio de ações coletivas, buscam produzir
mudanças ou mesmo a sobrevivência de um projeto ou processo inovador.
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Buscando aprimorar o trabalho em rede fornecido pelo SUS, ações e
programas são pensados e criados com o objetivo de atender a população conforme
suas necessidades. No que diz respeito ao acompanhamento ambulatorial pediátrico
a crianças egressas de UTIN podemos citar três programas governamentais que
visam a atenção aos recém nascidos na rede de atendimento pública:
Atenção Humanizada ao recém-nascido de baixo peso – Método Canguru.
Programa instituído em 2007, o qual fornece orientações através de um
manual elaborado pelo Ministério da Saúde com apoio de consultores da
área, e conhecimento acerca das necessidades especiais de cuidados
técnicos e psicológicos do casal grávido, da gestante, da mãe, do pai, do
recém-nascido de baixo peso e de toda sua família. Tem como objetivos
motivar mudanças importantes na equipe de profissionais que atuam neste
contexto e demonstrar que é possível prestar uma atenção perinatal
segura, de elevada qualidade e, ao mesmo tempo, solidária e
humanizada. (MS, 2011)
Programa da Atenção Integral a Saúde da Mulher (PAISM) que tem, entre
outras, ações que englobam a assistência à mulher em clínica
ginecológica, no pré-natal, parto, puerpério e climatério sendo que no pré-
natal e puerpério há uma atenção voltada ao RN (MS, 2004).
Agenda de Compromissos para Saúde Integral da Criança e Redução da
Mortalidade Infantil que busca garantir uma rede de assistência pública
integral, qualificada e humanizada, diminuindo, consequentemente, a
mortalidade infantil e/ou agravos à saúde da criança (MS, 2004).
Ainda no que diz respeito à rede integrada de atendimento, o Ministério da
Saúde trabalha com o Programa Humaniza SUS que, lançando mão de ferramentas
e dispositivos, procura fortalecer o trabalho em rede, o vínculo e a
corresponsabilidade entre usuários trabalhadores e gestores (Manual da Política
Nacional de Humanização, 2004).
A respeito do cuidado aos egressos de UTI Neonatal, Lamy (2002); Santoro e
Santoro (2002) apud Lamy et al. (2005, p. 661) ressaltam que: “[...] temos observado
a crescente produção de estudos sobre as especificidades desse período e do
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impacto do ambiente da terapia intensiva sobre o desenvolvimento infantil nas
múltiplas dimensões da vida futura do bebê e sua família”.
Entretanto, tanto na revisão bibliográfica quanto nas políticas públicas de
saúde existentes não há dados suficiente que demonstrem o cuidado especializado
e diferenciado na rede pública a estas crianças. Outro problema relacionado à rede
básica que dificulta o acompanhamento a egressos de UTINs segundo Merhy et al.
(1997), é o fato de que os usuários que são referenciados a outros serviços não tem
garantido seu retorno ao mesmo profissional que o atendeu numa primeira vez,
dificultando assim, o vínculo e responsabilização nesta relação.
Em relação ao recém nascido de risco, a Sociedade Brasileira de Pediatria
(Sociedade Brasileira de Pediatria, 2010) preconiza um Ambulatório de Atenção
Integral ao Desenvolvimento de Recém-Nascidos de risco que teria como objetivo
realizar intervenção profilática, a detecção e a terapêutica precoce dos desvios de
crescimento e das deficiências motoras, visuais, auditivas, de linguagem, mental e
cognitiva, com visão global da criança e de sua família.
O Ministério da Saúde (2002) também indica um destes ambulatórios no
Manual de Atenção Humanizada ao Recém Nascido de Baixo Peso. Para ele este
ambulatório deveria contar com uma equipe multidisciplinar treinada mantendo um
programa de seguimento (Follow-up) com retornos regulares (3, 6, 9, 12, 18, 24
meses ao menos) e avaliações especializadas.
Porém, Cecilio e Merhy (1999) apud Silva (2005) apontam uma concepção de
sistema idealizada que na prática não se sustenta, pois a noção de sistema reporta
a uma conexão harmoniosa entre as partes envolvidas.
No Rio Grande do Sul (RS), entre as ações da Secretaria Estadual da Saúde
voltadas à redução da mortalidade infantil, foi lançada em 16 de setembro de 2010 a
Resolução nº 324/10 – CIB/RS que institui ambulatórios especializados no
atendimento ao prematuro egresso das unidades de tratamento intensivo neonatal
com a finalidade de garantir acompanhamento diferenciado a estas crianças
prevendo inclusive, para que isto seja viabilizado, um incentivo financeiro
(SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE-RS, 2010).
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A respeito do acompanhamento da criança egressa de UTI Neonatal
podemos enfatizar a importância do trabalho em rede. Conforme Carvalho et al,
(2010), proporcionar a criança a promoção da saúde, inclusive com o
desenvolvimento de ações para prevenção de agravos, contribui para que ela possa
desenvolver todo seu potencial.
A integralidade da assistência à saúde é compreendida na articulação
institucional, intencional e processual das múltiplas integralidades focalizadas, em
que cada serviço de saúde vitaliza fluxos a partir das necessidades das pessoas e
da população, ou seja, mediante a escuta aprende as necessidades do usuário e
aumenta desse modo a capacidade e possibilidade de intervenção por parte dos
profissionais de saúde, preocupados com os problemas que as pessoas demandam
aos serviços de saúde (FURTADO et al. 2010).
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3 METODOLOGIA
A pesquisa realizada foi de caráter qualitativo, de delineamento descritivo e
exploratório, que utilizou como instrumento de coleta de dados um questionário com
o objetivo de analisar o seguimento dos egressos de uma UTI Neonatal na rede
básica de atenção a saúde regional.
O local da pesquisa foi a residência das crianças que obtiveram alta da UTIN
durante o primeiro semestre do ano de 2012.
A população pesquisada constitui-se de 11 mães das crianças que obtiveram
alta da UTIN e que realizaram o acompanhamento de saúde nos serviços de
atenção a saúde regionais nos meses subsequentes.
Como critérios de inclusão da amostra foram preconizados: egressos da UTI
Neonatal, durante o primeiro semestre de 2012, que tiveram o acompanhamento de
saúde em serviços localizados nos municípios de Estrela, Arroio do Meio, Cruzeiro
do Sul, Lajeado, Bom Retiro do Sul e Teutônia, e, eventualmente, em serviços de
referência na região dos Vales.
E como critérios de exclusão preconizou-se: egressos que alteraram seu local
de residência durante a coleta de dados ou que foram a óbito durante a seleção dos
sujeitos ou coleta de dados.
Todos os aspectos éticos foram respeitados. Inicialmente foi solicitada
autorização ao responsável pela instituição de ensino na qual as pesquisadoras
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estão vinculadas. Após, o projeto foi enviado à insituição hospitalar que aprovou a
coleta de dados e, depois de aceito e aprovado pelas duas instituições, o projeto foi
encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da UNIVATES para
avaliação, obtendo-se também sua aprovação.
A coleta de dados foi realizada em dois momentos distintos: primeiramente
foram selecionados os nomes e contatos das crianças que tiveram alta da UTI
Neonatal regional no primeiro semestre de 2012. No segundo momento realizou-se
contato telefônico com as mães e/ou responsáveis pelas crianças sendo verificada a
disponibilidade e interesse em participar da pesquisa. Neste momento foram dadas
todas as informações sobre o objetivo da pesquisa, a metodologia e a justificativa,
bem como foi explicado e esclarecido o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), conforme a Resolução 196/96 que trata da pesquisa em seres
humanos. Após isso, as mães foram convidadas a integrarem a amostra, sendo
agendado horário para realização da coleta de dados conforme a disponibilidade das
mesmas. A assinatura do TCLE foi realizada no momento da entrevista e novas
informações sobre a pesquisa foram fornecidas.
Além disso, foi garantido às famílias que sua identidade permaneceria em
sigilo durante todo o trabalho e mesmo após, na divulgação dos resultados e
também garantida a possibilidade de receber qualquer esclarecimento ou
informação sobre qualquer dúvida que poderia vir a surgir durante a pesquisa.
A pesquisa não ofereceu riscos à saúde do entrevistado mas poderia ter
causado algum desconforto devido ao tempo gasto para responder as questões,
assim, foi dado ao entrevistado a liberdade de desistir da pesquisa a qualquer
momento ou mesmo de interrompê-la e continuar em outra oportunidade que lhe
fosse mais favorável.
Todo o material resultante da pesquisa será guardado no arquivo pessoal do
pesquisador por 05 anos e depois deste período será incinerado por ele mesmo. A
pesquisadora não prevê o surgimento de patentes, mas resguarda a si os direitos
autorais do estudo. Os resultados serão divulgados por ocasião da apresentação do
trabalho de conclusão e poderão ser publicados em periódico da área.
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Os dados foram analisados a partir da leitura do instrumento de avaliação,
relacionando-os com as observações da pesquisadora, os objetivos do estudo e o
referencial teórico sobre o tema abordado, utilizando a técncia de Análise de
Conteúdo segundo Bardin (2011).
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4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
A amostra inicial foi composta por 30 sujeitos, destes 06 recusaram-se a
participar e 13 ou não foram localizados através dos telefones informados ou a
entrevista não foi possível devido ao curto tempo disponível para a coleta dos dados.
Desta forma, a amostra final foi composta por 11 mães, cujos recém-nascidos (RN)
são egressos de uma Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN),
provenientes de 05 diferentes municípios que compõem a região do Vale do Taquari,
sendo: Arroio do Meio, Bom Retiro do Sul, Estrela, Lajeado e Teutônia. Para
preservar a identidade dos participantes, os sujeitos foram identificados pela letra S,
referente a sujeitos, seguidos da numeração em ordem crescente 1, 2, 3 e assim
sucessivamente.
O instrumento aplicado ás mães foi dividido em duas partes, a primeira
contitnha questões fechadas que visaram caracterizar a amostra e a segunda
possuia uma questão aberta que permitiu as mães relatar de forma livre como foi
este período após a alta do bebê da UTIN. Estas respostas foram categorizadas
através da análise de conteúdo, segundo Brdin (2011). Emergiram 04 categorias
temáticas que foram analisadas a luz da literatura pertinente. A seguir será
apresentada a caracterização da amostra.
A tabela 1 caracteriza os RN quanto ao sexo, idade gestacional, motivo da
internação na UTI e permanência na UTI em dias.
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Tabela 1: Caracterização dos RN quanto ao sexo, idade gestacional, motivo
da internação na UTI e permanência na UTI (dias). Vale do Taquari, RS, 2012.
Fonte: Dados da pesquisa
A amostra foi composta por 11 sujeitos, sendo 06 do sexo feminino (54,5 %) e
05 do sexo masculino (45,6%). Com relação à idade gestacional houve uma
variação entre 27 e 40 semanas, ficando a média em 34,8.
Dentre os motivos que levaram os RN’s a internação na UTIN, 06 (54,5%)
relacionaram-se exclusivamente à prematuridade. Dentre os 06 restantes, 02
apresentaram prematuridade associada a outras patologias (gemência, tquipnéia e
bradicardia; hiperbilirrubinemia e hipoglicemia) e 03 internaram devido a outras
patologias (aspiração de mecônio, infecção neonatal e apneia e obstrução
intestinal).
O tempo de permanência na UTIN também apresentou uma variação entre 02
e 66 dias ficando a média em 19,1 dias de internação.
A prematuridade é considerada, entre outros, um fator associado ao recém-
nascido de alto risco, que pode gerar ao feto ou neonato sérias complicações. Em
relação à classificação da prematuridade, temos que o RN é classificado pela idade
gestacional, sendo: pré-termo aquele que nasceu com menos de 37 semanas
completas (259 dias); a termo o que nasceu entre 37 a 41 semanas (260 a 294 dias)
Sujeitos Sexo IG (semanas) Motivo da internação Permanência na UTIN (dias)
1 F 36 Prematuridade 5
2 F 40 Aspiração de mecônio 7
3 M 35 Prematuridade 23
4 M 34 Prematuridade 2
5 F 32 Prematuridade 34
6 M 35 Gemência, taquipneia e bradicardia 35
7 F 38 Infecção neonatal e apneia 2
8 F 38 Obstrução intestinal 11
9 M 32 Prematuridade 16
10 M 36 Hiperbilirrubinemia e hipoglicemia 10
11 F 27 Prematuridade 66
Média 34,8 19,1
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e pós-termo aquele que nasceu após 42 semanas (295 dias ou mais) (CLOHERTY
et al., 2005).
Leone e Tronchin (2001) caracterizam o RN pré-termo (RN-PT) de acordo
com a classificação estabelecida pela OMS, que define os valores citados
anteriormente. Também para eles, o RN-PT pode ser classificado de acordo com a
Idade Gestacional (IG), com o peso ao nascer ou ainda com a relação entre os dois.
De acordo com a IG o RNPT deve ser separado em três grupos: Prematuridade
limítrofe, tendo IG entre 35 e 36 semanas, prematuridade moderada, IG entre 30 e
34 semanas e prematuridade extrema onde a IG é inferior a 30 semanas.
Em relação a estes dois aspectos, prematuridade e baixo peso ao nascer,
quando associados, podem indicar desenvolvimento diferenciado, caracterizado por
desvios e atrasos em diversas áreas, sendo eles crescentes conforme a diminuição
do peso ao nascer (FERREIRA e BERGAMASCO, 2010).
Para Linhares et al. (2003) fatores como a prematuridade, muito baixo peso
ao nascer e complicações severas neonatais podem gerar fatores biológicos
adversos como hospitalização repetida ou prolongada e ainda estarem relacionados
a doenças crônicas, sendo o conjunto destes fatores um fator de risco para futuras
deficiências cognitivas e desordens emocionais e comportamentais.
Estas mesmas autoras salientam que crianças prematuras e com baixo peso
ao nascer são mais propensas a apresentarem problemas como: deficiência
cognitiva, problemas de desempenho escolar e dificuldades comportamentais,
porém, em estudos realizados verificou-se que as condições neurológicas e as
condições ambientais familiares atuam de forma significativa a atenuar ou agravar o
desenvolvimento destas deficiências (LINHARES et al., 2003).
Em relação aos riscos que podem acometer os RN’s egressos de UTIN já
existem evidências suficientes que comprovam a importância de um diagnóstico
precoce e intervenção, sendo esta necessária em crianças de maior gravidade, a
fim de minimizar os efeitos negativos que podem gerar impactos na vida futura
destas crianças (HALPERNL et al., 2000).
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A tabela 2 caracteriza os recém-nascidos quanto à idade gestacional, peso
ao nascer, idade e peso atual e tipo de atendimento.
Tabela 2: Caracterização dos recém-nascidos quanto à idade gestacional,
peso ao nascer, idade e peso atual e tipo de atendimento realizado após alta
hospotalar. Vale do Taquari, RS, 2012.
IG (semanas) Peso ao nascer (Kg) Idade atual
Peso atual (kg) Tipo de atendimento pós-alta
Sujeito 01 36 2.875 05 meses 6.000 *(3.125) **(0,625) Público
Sujeito 02 40 2.460 04 meses 4.600 *(2.140) **(0,535) Público
Sujeito 03 35 2.625 05 meses 7.500 *(4.875) **(0,975) Privado
Sujeito 04 34 2.425 08 meses 8.750 *(6.325) **(0,790) Privado
Sujeito 05 32 1.700 08 meses 7.650 *(5.950) **(0,743) Privado
Sujeito 06 35 3.195 06 meses 9.000 *(5.805) **(0,967) Privado
Sujeito 07 38 2.410 03 meses 4.780 *(2.370) **(0,790) Privado
Sujeito 08 38 3.335 05 meses 7.200 *(3.865) **(0,773) Privado
Sujeito 09 32 2.760 06 meses 8.000 *(2.240) **(0,373) Público
Sujeito 10 36 2.565 05 meses 7.300 *(4.735) **(0,947) Público
Sujeito 11 27 1.055 05 meses 4.320 *(3.265) **(0,653) Privado
*ganho de peso total desde o nascimento **ganho de peso mensal desde o nascimento Fonte: Dados da pesquisa.
A tabela acima mostra que conforme a idade gestacional variou (27 a 40
semanas), houve variação do peso ao nascer de 1.055 kg a 3.195 kg, repercutindo,
da mesma forma, na relação entre a idade atual (3 a 8 meses), cuja variação de
peso está entre 4.320 kg e 8 kg. Sobre o tipo de atendimento após a alta hospitalar
temos que 36,3% dos sujeitos o realizam na rede pública e o restante, 63,7% na
rede privada.
A classificação conforme o peso ao nascer estabelece-se da seguinte
maneira: peso normal ao nascer (PNN) 2.500 a 3.999g; baixo peso ao nascer (BPN)
menos de 2.500g, havendo ainda aqui uma subdivisão em: muito baixo peso ao
nascer (MBPN) as crianças que nascem com menos de 1.500g e extremamente
baixo peso ao nascer (EBPN) os que nascem com menos de 1.000g (CLOHERTY et
al., 2005).
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Outro aspecto importante a ser levado em consideração é a adequação
peso/idade gestacional do bebê quanto ao seu crescimento intra-uterino. Gaíva e
Gomes (2003), a respeito desta classificação, trazem que no Brasil o método mais
utilizado em maternidades é o gráfico do Colorado, que foi desenvolvido por
Battaglia e Lubchenco em 1967 (conforme gráfico abaixo) e classifica os recém-
nascidos em AIG (adequado para idade gestacional) aquelas cujas medidas ficam
entre os percentis 50 e 90, PIG (pequeno para idade gestacional) aqueles em que o
percentil situa-se entre 10 e 50 e GIG (grande para idade gestacional) os de
percentil acima de 90.
Figura 1 – Controle do peso ao nascer
Fonte: http://www.misodor.com/CRESCIMENTO%20INTRAUTERINO.php
Na pesquisa realizada observou-se, conforme o gráfico acima, que 2 (18,1%)
sujeitos classificaram-se como PIG, 8 (72,7%) como AIG e somente 01 (9,1%) como
GIG.
Em relação ao crescimento ideal do RN prematuro, Rugolo (2005) afirma que
é muito difícil predizer-se um ideal já que o crescimento é um processo contínuo,
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complexo e resultante da interação de fatores genéticos, nutricionais, hormonais e
ambientais.
A seguir serão apresentados e analisados os dados qualitativos derivados dos
relatos das mães de RN egressos de UTIN. Os dados foram agrupados em quatro
categorias temáticas: Orientações oferecidas à mãe após a alta da UTIN,
Seguimento ambulatorial do RN após a alta, Condições maternas para cuidar do RN
e Estado de saúde do RN após a alta.
Categoria temática 1: Orientações fornecidas à mãe após a alta da UTIN
Esta categoria apresenta, conforme as falas abaixo, o tipo de atenção que as
mães dos RN egressos de UTIN receberam da equipe de saúde quando seu filho
recebeu alta da UTI. Na maior parte dos relatos, pode-se perceber que faltaram
orientações sobre os cuidados a serem tomados com a criança e o quanto isso pode
gerar medo e ansiedade, especialmente na mãe da criança.
No dia seguinte eu tive alta, mas fiquei sabendo que ele não iria embora
comigo, eu não sabia o que fazer. (S4, motivo da internação: prematuridade).
Quando eu vim pra casa com ela eu não sabia o que fazer por que era minha
primeira filha, eu nunca tive irmãos mais novos e minha família não é daqui, e depois
disso eu não tive nenhuma orientação sobre prematuridade ou cuidados especiais.
Eu não recebi nada de orientações no momento da alta sobre cuidados que eu
deveria ter com ela, tinha muito medo de tudo e nem sabia que crianças que ficam
na UTI deveriam ter um atendimento diferenciado. (S7, motivo da internação:
infecção neonatal e apneia).
É sabido que a sobrevida de prematuros tem aumentado significativamente
em decorrência dos avanços tecnológicos das UTI’s neonatais e da existência de
profissionais capacitados para intervenção e adequada condução do processo de
cuidar em neonatologia, porém, neste cenário é importante salientar que a alta dos
bebês da UTI Neonatal para casa demanda da família cuidados especiais, inerentes
aos RN’s de risco e neste contexto, frequentemente as mães tornam-se
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responsáveis pela atenção domiciliar desses bebês sem que estejam devidamente
preparadas (SIQUEIRA e DIAS, 2011).
Para o Ministerio da Saúde (2011) a construção de vínculos que garantem o
aleitamento materno e demais cuidados após a alta são parte de um conjunto de
ações que garantem o sucesso destas crianças, não garantindo somente a sua
sobrevivência, mas sim uma maior qualidade de vida através da promoção de um
efetivo suporte a família (BRASIL, 2011).
Dúvidas com relação ao diagnóstico e ao manejo adequado do filho fora do
hospital surgiram nas mães nos meses que se passaram após a alta. Em um caso, a
mãe relata ter aprendido a cuidar do filho observando os cuidados de enfermagem
realizados pela equipe e a única orientação recebida foi por parte do médico. Em
outro caso, a mãe relata ter medicado a filha de forma errada devido a uma
prescrição incompleta.
Tanto lá na UTIN como depois quando ela teve alta, ninguém sabia me
explicar direito o que ele tinha. Eu não recebi nenhuma orientação sobre os
cuidados que eu tinha que ter, eu aprendi vendo as enfermeiras fazendo nela
enquanto estava na UTI. A única coisa que o médico me falou era que em Estrela
tinha um grupo para orientações a mães de crianças ostomizadas, que seria
interessante eu participar para aprender a lidar com isso, mas como já tava
acostumada pelo tempo que passei com ela na UTI, não procurei. (S8, motivo da
internação: obstrução intestinal).
Eu fui muito pouco informada sobre tudo, tudo que eu tenho dúvidas eu vou
atrás, ligo muito pro hospital e pra médica dela. Teve um dia que ela estava com
febre e eu pedi pra médica o que poderia dar, ela me deu uma receita de tylenol e
não colocou mais nada, dosagem ou quantas gotas eu deveria dar, eu fui na
farmácia e comprei a medicação sem nem saber que existia o tylenol infantil, depois
que eu mediquei comecei a perceber que ela começou a ficar fria, liguei novamente
pra médica e daí ela me falou que eu tinha medicado errado minha filha. (S11,
motivo da internação: prematuridade).
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A sequência de todo o atendimento recebido durante a hospitalização ainda
caminha a passos lentos no Brasil. A qualidade de vida futura destas crianças pode
estar comprometida devido a sequelas físicas e mentais muitas vezes irreparáveis e
por isso os profissionais precisam estar atentos ao fato de que ter alta da UTIN não
significa que a família esteja pronta para cuidar do filho, ou seja, ela necessita de
apoio para enfrentar as possíveis intercorrências durante o crescimento e
desenvolvimento da criança, principalmente nos primeiros anos de vida. (ARRUDA E
MARCON, 2009).
Ramalho et al. (2010) enfatizam que o profissional, diante destes casos, deve
ter habilidade e sensibilidade para perceber o grau de capacidade do familiar em
compreender as informações repassadas para o enfrentamento das situações
vivenciadas com o RN. Para as autoras, as mães neste momento estão tomadas por
um sentimento de perda e fracasso por não gerarem uma criança saudável e
possuem a compreensão de que seu bebê difere de um RN normal em termos de
desenvolvimento e necessidade, mas apresentam vontade de adquirir
conhecimentos especiais para atendê-lo.
Os programas estabelecidos pelo MS que preveem medidas de prevenção
neonatal, incluindo atendimento integral e multidisciplinar não foram evidenciados já
que os atendimentos foram sempre realizados de forma individualizada, não
havendo uma visão coletiva em saúde, este fato fica evidente pois somente uma das
entrevistadas relatou ter sido bem atendida na rede básica, não relatando dúvidas
em relação aos cuidados com seu filho. Este demandou somente as consultas de
rotina.
Ele nunca precisou de outra consulta e eu não tenho nada pra me queixar do
atendimento no posto. (S10, hiperbilirrubinemia e hipoglicemia)
Siqueira e Dias (2011) nos trazem que serviços de saúde de diversos países
têm investido na capacitação dos pais para assumirem os cuidados com seus bebês
sendo esta capacitação enfatizada pela literatura como forma de reduzir a ansiedade
e aumentar a autoconfiança materna no cuidado ao RN diminuindo seus medos e
dúvidas.
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Categoria temática 2: Seguimento ambulatorial do RN após a alta
No que diz respeito ao acompanhamento de saúde realizado aos egressos de
UTIN após a alta, as falas a seguir expressam que o atendimento realizado às
crianças que não apresentam complicações resume-se às consultas mensais com o
pediatra. Não foi evidenciada existência de acompanhamento multiprofissional.
Hoje eu só faço acompanhamento de rotina com pediatra. (S1, Motivo da
internação: prematuridade).
Eu ainda levo ele no pediatra aqui da cidade, mas ele só faz a consulta de
rotina.(S3, motivo da internação: prematuridade).
Depois eu segui fazendo acompanhamento com o pediatra, mas só consulta
de rotina, acho que ele deveria ter um acompanhamento diferenciado, mas o médico
diz que não há necessidade. (S4, motivo da internação: prematuridade).
Depois que ele saiu da UTIN ele só faz acompanhamento de rotina com
pediatra. (S9, motivo da internação: prematuridade).
Sobre o seguimento ambulatorial, Viera, et al. (2010) relatam que um dos
aspectos importantes relativos à vida do egresso de UTIN está relacionado ao
período após a alta hospitalar. Para as autoras, a intersetorialidade e integração
entre os serviços encontram-se vulneráveis já que não existe encaminhamento das
famílias, na hora da alta, para serviços especializados, referência e contra referência
e, ainda, há falta de vínculo entre o profissional da saúde e o usuário, não facilitando
a integralidade do cuidado ao egresso de UTIN e sua família.
Segundo Mello et al. (2002) apud Viera e Mello (2009) os egressos de UTIN
apresentam características singulares que requerem uma assistência atenta e
competente, com suporte técnico e social adequado que deve ser prestada durante
a hospitalização e ter continuidade após a alta hospitalar.
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Em alguns casos houve encaminhamento para serviços especializados,
partindo tanto da parte médica quanto da própria mãe. O atendimento especializado
ocorre, em geral, em Porto Alegre e a família precisa esperar por ele.
Estava em sofrimento, por causa disso ela foi encaminhada para
acompanhamento com dermatologista e neurologista. A prefeitura marca para mim,
só que não tem aqui na cidade e demora para conseguir as consultas. (S2, motivo
da internação: aspiração de mecônio).
Eu quis levar para uma avaliação em Porto Alegre, lá eles me sugeriram fazer
uma investigação genética para verificar o porquê destes problemas surgidos todos
já na gestação (S3, motivo da internação: prematuridade).
Conforme o Ministério da Saúde o acompanhamento dos RN’s egressos de
UTIN deve ser rigoroso, com frequência (7 a 10 dias após a alta e com revisões
mensais até os 6 meses), iniciado, através de orientações, já no momento da alta da
unidade de tratamento intensivo e, acompanhado de uma equipe multiprofissional
que dê continuidade aos cuidados neonatais (BRASIL, 2011).
Estes cuidados são sugeridos como estratégia de percepção precoce de
alterações no desenvolvimento, permitindo o encaminhamento para a intervenção
precoce e a prevenção de novas complicações, a identificação de fatores de risco
que possam contribuir para danos ocorridos, permitindo a elaboração de estratégias
de prevenção e a melhoria dos serviços de cuidados além de orientações dos pais
quanto as possíveis dificuldades que enfrentarão nos cuidados com os filhos
(FERRAZ et al., 2010).
Entretanto, uma mãe mencionou o ambulatório para egressos de UTIN
localizado junto ao Hospital Santa Cruz em Santa Cruz do Sul. Este serviço
encontra-se em fase de adaptação para entrar em funcionamento conforme
Resolução nº 324/10 – CIB/RS já mencionada neste estudo.
Logo que ela nasceu me falaram de uma vacina que seria bom ela fazer, daí
eu fui atrás e descobri com uma amiga que trabalha na assistência que poderíamos
conseguir ela pelo SUS e que em Sta. Cruz eles aplicavam, então conseguimos e já
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fomos para lá duas vezes, ela já fez duas doses. La em Santa Cruz ela só vai aplicar
as vacinas, aqui ela só faz acompanhamento de rotina ou quando eu acho que tem
alguma coisa diferente. (S11, motivo da internação: prematuridade)
Conforme a Norma Técnica do Estado do RS, o município de Santa Cruz do
Sul é o único habilitado como referência à região de abrangência do presente estudo
a aplicar a palivizumabe, vacina que previne a infecção pelo vírus sincicial
respiratório que deve ser aplicada no seu período de sazonalidade que, no nosso
Estado corresponde aos meses de maio a setembro de cada ano. No entanto a sua
solicitação bem como agendamento para sua realização deve ser realizado através
dos serviços locais de atenção em saúde que farão o encaminhamento das crianças
que se enquadrarem nos critérios de inclusão (RS, 2012).
Rodrigues e Silva (2011) afirmam que a prevenção secundária objetiva
impedir a evolução de possíveis sequelas em indivíduos já expostos à condições de
risco para o desenvolvimento, como os egressos de UTIN, e que a mesma pode ser
implementada, entre outras possibilidades, através de intervenções feitas por
profissionais especialistas que detectem e minimizem fatores de risco, como o
ambulatório de egressos da UTIN.
Categoria temática 3: Condições maternas para cuidar do RN
Nesta categoria as mães revelaram seus sentimentos e dificuldades pessoais
em relação ao cuidado com o filho em casa.
Eu me senti desamparada. (S4, motivo da internação: prematuridade).
Quando ela nasceu foi tudo muito difícil pra mim, eu tinha dor e tinha que ficar
indo e vindo toda hora para o hospital, eu não consegui me cuidar. (S5, motivo da
internação: prematuridade).
O puerpério é o período em que o organismo da mulher retorna à situação do
estado pré-gravídico, tem seu início na primeira hora a saída da placenta e término
imprevisto, na medida em que se relaciona com o processo de amamentação. Neste
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momento, muitas transformações ocorrem extrapolando os aspectos biológicos,
incluindo componentes de ordem psicoemocional. Sendo indicado, portanto, que não
se concentre todas as atenções apenas a criança pra que se evite que isso seja
interpretado como desprezo às suas ansiedades ou queixas (BRASIL, 2001).
Além da complexidade deste período, devido o entrelaçamento de fatores de
diferentes ordens como biológicos, psicológicos, comportamentais, relacionais entre
outros, é no puerpério que se exacerbam as demandas da maternidade, acarretando
importantes transformações no estilo de vida das mulheres e do casal resultando em
diferentes situações de vulnerabilidade as mulheres neste período (CABRAL e
OLIVEIRA, 2007)).
Categoria temática 4: Estado de saúde do RN após a alta
As falas a seguir revelam a fragilidade em relação a saúde que o RN
apresenta após sua estada na UTIN e o quanto isto demanda cuidado por parte da
mãe. Dúvidas, medo e interferência no trabalho foram algumas questões relatadas.
Ele teve pneumonia no 6º mês, eu acho ele muito fraquinho. (S4, motivo da
internação: prematuridade).
Mas ele ta sempre doente, já me questionei se ele é assim tão fraquinho por
que nasceu prematuro, será que se ele não fosse ele seria mais forte? Por que
qualquer coisinha ele ta gripado, ta com febre, eu já perdi vários dias de trabalho por
que ele fica ruim e na creche não aceitam daí, mas o médico sempre diz que é
normal e dá medicação. (S9, motivo da internação: prematuridade).
Desde que ela teve alta da UTIN eu vim pra casa com ela e não saio de casa
e também avisei meus parentes e amigos que não quero visitas. (S11, motivo da
internação: prematuridade).
Méio e Morsch (2003) apontam que crianças prematuras, mesmo quando não
apresentam sequelas mais graves, podem apresentar comprometimento de algumas
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áreas de seu desenvolvimento neuropsicomotor, prejudicando seu funcionamento
intelectual.
Já Guimarães et al. (2011) descrevem que é grande o número de crianças
nascidas pré-termo que apresentam alterações no desenvolvimento neuromotor,
auditivo, de linguagem e cognitivo. Assim o conhecimento precoce sobre estas
alterações é de extrema relevância já que elas podem ter repercussões negativas,
principalmente na idade escolar. Estes mesmos autores afirmam que tais problemas
são gerados pelo fato destes RN’s serem expostos a uma série de estímulos muito
diferentes dos vivenciados dentro do útero, já que o último trimestre da gestação é
responsável por oferecer uma série de estímulos que produzem efeitos benéficos ao
seu desenvolvimento.
De outra forma, houve relatos positivos em relação a condição atual de saúde
da criança.
Ela nunca teve nenhum problema de saúde. (S1, motivo da internação:
prematuridade).
Hoje ela ta bem graças a Deus. (S5, motivo da internação: prematuridade).
Nem dá pra dizer que ele nasceu antes do tempo, nunca pegou nenhuma
gripezinha desde que veio pra casa. (S10, motivo da internação: prematuridade,
hiperbilirrubinemia e hipoglicemia).
Magalhães, et al. (2003) afirmam que há controvérsias no que diz respeito a
presença de distúrbios do desenvolvimento em crianças com histórico de
prematuridade já que não existe um consenso quanto às características específicas
dos desvios neuropsicomotores e a extensão dos déficits apresentados a longo
prazo por essas crianças.
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5 CONCLUSÃO
A rede de atenção em saúde ainda encontra dificuldades em sua articulação e
no que diz respeito aos egressos de UTIN não é diferente.
Os motivos que levaram os RN’s a necessitarem de interação em UTIN foram
em sua maioria a prematuridade, sendo os demais casos devido a outras patologias,
mas também associados a esta.
Embora os dados da pesquisa apontem para um crescimento ideal, segundo
o ganho de peso nos primeiros meses de vida das crianças do estudo, a bibliografia
destaca que quando acometidos por alguma disfunção, estas apresentam-se em
diferentes períodos, podendo somente serem percebidas na idade escolar, sendo
então de difícil tratamento devido ao diagnóstico não precoce.
Diante de tal fato, e ainda o de que as medidas das crianças estudadas
ficaram numa média considerada abaixo do ideal com peso médio: 2.491g e IG
média: 34,8 semanas, sugere-se estudo a longo prazo com estas crianças, uma vez
que esta avalição foi realizada com dados apenas dos 6 primeiro meses de vida.
Ainda fazendo referência ao objetivo do trabalho de verificar de que forma a
rede de atenção em saúde regional está realizando o acompanhamento de recém-
nascidos egressos de UTIN verificou-se que este atendimento existe, porém não há
integralidade nem sistematização pois a consulta mensal com o pediatra foi referida
como único acompanhamento realizado após alta, e, nos casos em que houve
necessidade de encaminhamentos para outras especialidades, a pedido médico ou
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por vontade da família, não houve sistematização através de referência e contra-
referência.
As orientaçãoes dadas as mães após a alta, conforme os relatos delas
mesmas, foram insuficientes, já que elas realtaram apresentar dificuldade em lidar
com o RN em casa. Infere-se que as mães tenham tido alguma dificuldade em
absorver e até mesmo compreender todas as informações dadas por ocasião da
alta, por mais conhecdoras dos cuidados realizados durante a internação. Acredita-
se que o medo em assumir seu bebê, em alguns casos sozinhas, depois de tantos
cuidados especializados, tenha dificultado a assimilação das informações fornecidas
pela equipe da UTIN.
Diante da proposta do estudo percebeu-se que o seguimento dos egressos de
UTIN na rede de saúde regional ainda não se encontra sistematizado. Diante destas
evidências, sugere-se que haja uma pessoa de referência nos serviços de atenção
básica dos municípios estudados, de modo a facilitar o contato hospitalar pós alta
com a rede básica do município de origem, para o fornecimento de orientações
sobre cuidados e necessidade especiais com os egressos.
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APÊNDICES
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APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
A pesquisa REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE AO EGRESSO DE UTI
NEONATAL será realizada como condição para obtenção do grau de Bacharel
em Enfermagem, do curso de Enfermagem da UNIVATES Centro Universitário
e tem como objetivo verificar/analisar de que forma a rede de atenção em
saúde, nos municípios localizados de Estrela, Arroio do Meio, Cruzeiro do Sul,
Lajeado, Bom Retiro do Sul e Teutônia estão recebendo os egressos da UTI
Neonatal. Se nos serviços de saúde há suporte técnico e pessoal capacitado
para dar seguimento ao trabalho feito nas unidades de origem já que estes
pacientes provavelmente necessitarão de um atendimento diferenciado por
longos períodos.
Os dados serão coletados pelo responsável da pesquisa através do
preenchimento de questionários semi-estruturado onde os responsáveis pelos
sujeitos da pesquisa responderão a questões que versarão sobre o
atendimento que receberam na rede de atenção em saúde após a alta da UTI
Neonatal. Os dados poderão ser publicados posteriormente, porém, sendo
preservada a identidade dos participantes, tanto os sujeitos quanto seus
responsáveis.
Através dos dados coletados será possível analisar de que forma o
egresso da UTI Neonatal é recebido na rede de atenção em saúde e se o
mesmo tem o atendimento / acompanhamento idealizado conforme referencial
teórico. Diante desta coleta e análise de dados pretende-se qualificar estes
serviços de saúde, caso seja essa a necessidade, ou então, atentar-se para
outras questões que podem contribuir aos indicadores da saúde e sobrevida
neonatal.
A pesquisa não oferece riscos ou custos aos participantes, tendo estes a
liberdade de desistir ou interromper sua participação na pesquisa no momento
que desejarem. Será necessário em torno de 30 minutos para responder às
questões.
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, declaro que
autorizo a minha participação nesta pesquisa como responsável pelo sujeito,
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pois fui informado(a) de forma clara e detalhada, livre de qualquer forma de
constrangimento e coerção, dos objetivos, da justificativa, dos procedimentos
que serei submetido, benefícios, riscos e desconfortos, todos acima listados.
Fui igualmente informado:
Da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou
esclarecimento a qualquer dúvida a cerca da pesquisa;
Da liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e
deixar de participar do estudo, sem que isso traga prejuízo à
continuação de meu cuidado e tratamento na unidade;
Da garantia de que não serei identificado quando da divulgação dos
resultados e que as informações obtidas serão utilizadas apenas
para fins científicos vinculados ao presente projeto de pesquisa;
Do compromisso do pesquisador de proporcionar-me informação
atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta possa afetar a
minha vontade em continuar participando;
De que se existirem gastos adicionais, estes serão absorvidos pelo
orçamento da pesquisa.
O pesquisador responsável por esta pesquisa é Giselda Hahn, sendo
que os dados serão coletados pela acadêmica Magali Becker Delwing, cujo
telefone para contato é (51)89054994. Este documento foi revisado e aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVATES e o mesmo será elaborado
em duas vias, uma ficando com o pesquisado e outra com o pesquisador.
Lajeado,____/____/____
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Nome dos pais ou responsável
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Assinatura dos pais ou responsável
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U –
Bib
liote
ca D
igita
l da
UN
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ES
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p://w
ww
.uni
vate
s.br/
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Nome do pesquisador
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Assinatura pesquisador
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APÊNDICE B – Questionário para coleta de dados
Nome: _________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_____
Idade gestacional em semanas: _______________
Peso ao nascer: _____________
Motivo de internação do RN na UTIN
( ) prematuridade
( ) anóxia, dificuldades respiratórias
( ) baixo peso
( ) necessidade de fototerapia
( ) infecção neonatal
( ) outros
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Permanência na UTIN em dias ______________
Orientações por escrito na alta: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais:
( ) cuidados da mãe com criança
( ) encaminhamentos para especialistas
( ) necessidade de acompanhamento diferenciado/especial
Encaminhamentos (referência) na hora da alta: ( ) Sim ( )Não
Se sim, quais:
( ) atenção básica
( ) encaminhamentos para especialistas
( ) necessidade de acompanhamento diferenciado/especial
Atendimento no pós alta: ( ) público ( ) privado
Atendimento multiprofissional ( ) Sim ( ) Não
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Se sim, qual (ais): ________________________________________________
Peso atual (kg) ___________________________
Outras informações a critério da mãe entrevistada:
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