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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
EFEITO DA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA COM INIBIDORES
DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA SOBRE A
PREVALÊNCIA E GRAVIDADE DA PERIODONTITE CRÔNICA
MONIQUE RODRIGUES, CD
Dissertação de Mestrado apresentada
ao Programa de Pós-Graduação em
Odontologia (Periodontia), Faculdade
de Odontologia da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte
dos requisitos necessários à obtenção
do Grau de Mestre em Odontologia
(Periodontia).
2015
ii
EFEITO DA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA COM INIBIDORES
DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA SOBRE A
PREVALÊNCIA E GRAVIDADE DA PERIODONTITE CRÔNICA
MONIQUE RODRIGUES
Orientadores: Prof. Dr. Eduardo Jorge Feres Filho
Prof. Dr. Gil Fernando Salles
Dissertação de Mestrado apresentada
ao Programa de Pós-Graduação em
Odontologia (Periodontia), Faculdade
de Odontologia da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte
dos requisitos necessários à obtenção
do Grau de Mestre em Odontologia
(Periodontia).
iii
Rio de janeiro
Fevereiro/2015
RODRIGUES, Monique. Efeito da Terapia Anti-Hipertensiva Com Inibidores da
Enzima Conversora da Angiotensina Sobre a Prevalência e Gravidade da
Periodontite Crônica. Rio de Janeiro, 2015. Dissertação (Mestrado em Odontologia-
Periodontia) – Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro,
2015. Orientadores: Eduardo Jorge Feres Filho e Gil Fernando Salles.
PROFESSORES ORIENTADORES
Eduardo Jorge Feres Filho, DSc
Professor Titular de Periodontia do Departamento de Clínica Odontológica, FO/UFRJ.
Gil Fernando Salles, DSc
Professor Titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina, HUCFF/UFRJ.
Margareth Maria Gomes de Souza
Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da FOUFRJ
COORDENADOR DE PÓS-GRADUAÇÃO
iv
FICHA CATALOGRÁFICA
Rodrigues, Monique
Efeito da Terapia Anti-Hipertensiva Com
Inibidores da Enzima Conversora da
Angiotensina Sobre a Prevalência e
Gravidade da Periodontite
Crônica/Monique Rodrigues. Rio de Janeiro,
2015.
xix, 38 p.
Dissertação (Mestrado em Odontologia/Periodontia) –
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade
de Odontologia/Periodontia, 2015. Referências bibliográficas: f. 24-28.
Orientadores: Eduardo Jorge Feres Filho
Gil Fernando Salles
1. Inibidor da enzima conversora da angiotensina 2. iECA
3. Periodontite Crônica 4. Hipertensão arterial sistêmica 5.
Gingipaína – Teses. I. Feres Filho, Eduardo Jorge (orient). II.
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Faculdade de
Odontologia. Pós-Graduação em Odontologia (Periodontia).
III. Título
CDD
v
MONIQUE RODRIGUES
EFEITO DA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA COM INIBIDORES
DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA SOBRE A
PREVALÊNCIA E GRAVIDADE DA PERIODONTITE CRÔNICA
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Jorge Feres Filho
Prof. Dr. Gil Fernando Salles
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação em Odontologia
(Periodontia), Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro -
UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em
Odontologia (Periodontia).
Aprovada por:
_________________________________________________________________________
Prof. Dr. Giuseppe Alexandre Romito, Doutor, Prof. Titular USP (Titular Externo)
_________________________________________________________________________
Profa. Dra. Anna Thereza Leão, Doutora, Prof. Associado UFRJ
_________________________________________________________________________
Prof. Dr. Leonardo Vieira Neto, Doutor, Prof. Adjunto UFRJ
vi
O presente trabalho foi realizado na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
do Rio de Janeiro, sob a orientação dos Professores Dr. Eduardo Jorge Feres Filho e Dr.
Gil Fernando Salles.
vii
"O período de maior ganho em conhecimento e experiência é o período mais difícil da
vida de algúem."
Dalai Lama
“Para onde quer que vá, vá de todo coração.”
Confúcio
viii
Dedico este trabalho:
À minha mãe e ao meu pai, meu porto seguro,
ao meu filho, Gabriel, meu tudo, e à minha amiga
e eterna professora Maria Lêlê, obrigada!
ix
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me guiou durante toda minha vida.
Gabriel, meu filho, minha inspiração e insentivo para ser uma pessoa e uma profissional
digna de orgulho. Meu tudo. Minha vida. Amo você.
Ao meu pai, José Ricardo, pelo amor incondicional, paciência, dedicação. Pupy, através
dos seus exemplos, comportamento e amizade, você me mostrou exatamente o que
quero ser como mãe, pessoa e profissional. Te amo.
Mãe, você deveria ser eterna. Te amo. Espero que esteja orgulhosa de mim por esta
conquista. Sou nada sem você.
Aos meus familiares, pelo apoio e compreensão de sempre.
Dudu, obrigada pela ajuda e paciência.
À minha amiga e sempre professora, Maria Lêlê. Obrigada pelo incentivo. É um
exemplo de formação para mim. Eu não teria chegado até aqui sem você.
Professor orientador, Eduardo Jorge Feres Filho, agradeço a confiança, paciência e
ensinamentos. Obrigada pela oportunidade de realizar um grande sonho da melhor
maneira possível. Tenho muito carinho pelo senhor e jamais esquecerei todas as alegrias
vividas durante esses anos. Muito obrigada por tudo.
x
Aos professores: Anna Thereza, Carmelo e Maria Cynésia Cy por serem solícitos e me
apoiarem. Pela amizade e respeito. Estarão para sempre no meu coração. São as razões
pela qual quero ficar. Faltam palavras para expressar minha gratidão e meu carinho por
vocês.
Professor Orientador, Gil Salles, que me recebeu de portas abertas. Obrigada pela
confiança e pela ajuda. O senhor é um profissional admirável. Um exemplo. Sempre
disponível a me ajudar e ensinar, espero ter correspondido tudo o que fez por mim.
Faltam palavras para expressar minha eterna gratidão.
Rosilda, Leila, Fernanda e Bianca, companheiras nessa jornada. Sem vocês tudo teria
sido mais difícil. Obrigada pelos momentos de alegria e descontração.
Juliana Llopis. Jú, eu não poderia ter recebido maior presente que você. Obrigada pelo
carinho, dedicação, sobretudo, amizade. Espero ter retribuído à altura. Levo você no
coração.
As amizades valiosas que fiz durante o mestrado, minhas veteranas, Clarisse e Gaby.
Muito obrigada. Sempre que me lembro de vocês, estou sorrindo, nada vale mais para
mim do que isso. Marcelo, obrigada pelo companheirismo. Adoro vocês. Agradeço
também aos demais colegas de mestrado que, nos intervalos de suas próprias pesquisas,
tinham sempre boa vontade em me ajudar. Obrigada de coração.
xi
Mari e Davi, o dicionário diz que a definição de ‘amizade’ é afeição recíproca entre dois
entes, boas relações. O Aurélio que me desculpe, mas ele está incompleto, somos três.
Obrigada pela amizade e lealdade, a companhia de vocês me trás coisas boas, isso é
tudo o que quero na vida, estar cercada por pessoas de bom coração. Jônatas, obrigada
pelo ‘novo velho’ ombro amigo.
Chelly, Josa, Leo, Luiz Eduardo e Wouter, os amo muito. Vocês fazem meus dias
alegres. Sou uma pessoa feliz e a culpa é toda de vocês. Obrigada pelo apoio e amizade.
À tia Arlene e aos demais funcionários, por torcerem por todos nós mestrandos.
Ao Beto e ao Sr Lucindo, sempre dispostos a ajudar com alegria.
Aos meus amigos, por torcerem por mim.
Aos pacientes que fizeram parte desse estudo, pois sem eles nada teria sido realizado.
xii
RESUMO
RODRIGUES Monique. Efeito da Terapia Anti-Hipertensiva com Inibidores da
Enzima Conversora da Angiotensina sobre a Prevalência e Gravidade da
Periodontite Crônica. Rio de Janeiro, 2015. Dissertação (Mestrado em Periodontia) –
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2015. Orientadores:
Eduardo Jorge Feres Filho e Gil Fernando Salles.
Objetivo: Testar a hipótese de que drogas anti-hipertensivas inibidoras da enzima
conversora da angiotensina (iECA) causam aumento de prevalência e gravidade da
periodontite crônica. Metodologia: Sessenta e cinco pacientes hipertensos (trinta no
grupo teste e trinta e cinco no controle) que fazem uso regular de anti-hipertensivos
participaram desse estudo. Dados clínicos periodontais, incluindo nível clínico de
inserção (NCI), profundidade de bolsa à sondagem (PBS) e índices de sangramento à
sondagem (ISS), de placa visível (IPV), de cálculo (IC) e de sangramento marginal
(ISM), obtidos de 6 sítios/dente, foram submetidos a testes estatísticos paramétricos e
não-paramétricos, incluindo o Modelamento Linear Generalizado com Equações de
Estimação Generalizada (GLM/GEE). Resultados: Ambos os grupos apresentaram
médias de idade e de tempo de terapia anti-hipertensiva semelhantes, porém diferiram
na renda média e no IPV. Os pacientes que fazem uso dos iECA tiveram condições
periodontais piores e chances até 4 vezes maiores de apresentar PBS e NCI ≥ 5mm.
Além disso, observou-se que a prevalência de periodontite crônica neste grupo foi o
dobro da apresentada pelo grupo controle (63,4 % vs. 31,5 %, P < 0,001). Conclusão:
Pacientes sob terapia anti-hipertensiva com iECA apresentam prevalência e gravidade
aumentadas de periodontite crônica.
Palavras-chave: inibidor da enzima conversora da angiotenina, periodontite
crônica, hipertensão arterial sistêmica, iECA, gingipaína
xiii
ABSTRACT
RODRIGUES, Monique. The Effect of Antihypertensive Therapy with Angiotensin
Converting Enzyme Inhibitors on the Prevalence and Severity of Chronic
Periodontitis. Rio de Janeiro, 2015. Dissertação (Mestrado em Periodontia) –
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2015. Orientadores:
Eduardo Jorge Feres Filho e Gil Fernando Salles.
Aim: The objective of this study was to test the hypothesis that angiotensin-converting-
enzyme inhibitor (ACEi) drugs lead to higher prevalence and severity of chronic
periodontitis. Methodology: Sixty-five individuals with high blood pressure who make
regular use of antihypertensive drugs (thirty patients who used ACEi and thirty-five
controls using a different antihypertensive treatment), were selected to participate.
Periodontal clinical data, including clinical attachment loss (CAL), probing pocket
depth (PPD), and the presence of bleeding on probing (BOP), visible plaque (VP),
calculus (CI) and marginal gingival bleeding (MGB) obtained from 6 sites per tooth,
were submitted to parametric or non-parametric statistical tests, including the General
Linear Model with Generalized Estimated Equations (GLM/GEE) to compare the odds
ratio between groups for presenting PPD and CAL ≥ 5 mm. Results: Both groups
showed similar mean age and mean length of anti-hypertensive therapy, although mean
income and VP differed between groups. Patients under ACEi therapy showed
worsened periodontal conditions as well as an odds ratio around four for presenting
PPD and CAL ≥ 5mm. Furthermore, chronic periodontitis was two times more prevalent
in patients taking ACEi drugs compared to controls (63.4 % vs. 31.5 %, P < 0,001).
Conclusion: Patients under antihypertensive therapy with ACEi drugs show increased
prevalence and severity of chronic periodontitis.
Keywords: Angiotensin Converting Enzyme inhibitors, chronic periodontitis,
Systemic Arterial Hypertension, ACEi, gingipain.
xiv
LISTA DE ABREVIATURAS
ACE: angiotensin-converting-enzyme
ACEi: angiotensin-converting-enzyme inhibitors
B1R: receptor B1 da bradicinina
B2R: receptor B2 da bradicinina
BK: bradicinina/bradykinin
BOP: bleeding on probing
CAL: clinical attachment loss
CPOD: cariados, perdidos e obturados
CS: calculus score
DCV: doenças cardiovasculares
ECA: enzima conversora da angiotensina
GEE: generalized estimating equations/Equações de estimação generalizada
GLM: general linear model/Modelamento Linear Generalizado
HAS: hipertensão arterial sistêmica
H.U.C.F.F.: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
IC: índice de cálculo
iECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina
ICC: intraclass correlation
IPV: índice de placa visível
ISM: índice de sangramento marginal
ISS: índice de sangramento à sondagem
VP: visible plaque
LPS: lipopolissacarídeo
MGB: marginal gingival bleeding
MMP: metaloproteinases da matriz
xv
NCI: nível clínico de inserção
OHIP: Oral Health Impact Profile
PBS: profundidade de bolsa à sondagem
PPD: probing pocket depth
P. gingivalis: Porphyromonas gingivalis
PMN: leucócitos polimorfonucleares
SPSS: Statistical Package for the Social Science
SRRA: sistema renina-angiotensina-aldosterona
SUS: Sistema Único de Saúde
xvi
SUMÁRIO
Resumo .......................................................................................................................... xii
Abstract ......................................................................................................................... xiv
1. Introdução .................................................................................................................. 01
2. Proposição ................................................................................................................. 08
3. Material e Métodos .................................................................................................... 09
3.1. Desenho Experimental ................................................................................ 09
3.2. Critérios de Inclusão e Exclusão ................................................................. 09
3.3. Cálculo do Tamanho Amostral ................................................................... 10
3.4. Exame Clínico Periodontal e Calibração do Examinador .......................... 10
3.5. Definição de Presença e Gravidade da Periodontite ................................... 11
3.6. Questionário ................................................................................................ 11
3.7. CPOD .......................................................................................................... 11
3.8. Análise Estatística ....................................................................................... 12
4. Resultados .................................................................................................................. 13
4.1. OHIP ........................................................................................................... 18
5. Discussão ................................................................................................................... 19
6. Conclusão .................................................................................................................. 23
7. Referências Bibliográficas ......................................................................................... 24
8. Anexos ....................................................................................................................... 29
8.1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................................ 29
8.2. Ficha de Anamnese Médica e Odontológica .............................................. 32
8.3. OHIP e CPOD ............................................................................................. 33
8.4. Ficha de Avaliação dos IPV, ISM e IC ....................................................... 34
8.5. Ficha de Periodontia ................................................................................... 36
xvii
8.6. Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa ....................... 37
xviii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Comparação de características sócio-demográficas entre os grupos ............34
Tabela 2 - Comparação das características clínicas periodontais (mediana [min – max])
entre os grupos ................................................................................................................36
Tabela 3 - Avaliação de variáveis clínicas periodontais com a medicação anti-
hipertensiva, não ajustada ou ajustada para a prevalência de placa visível e renda
familiar ............................................................................................................................37
xix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Desenho esquemático da anatomia periodontal e do exame da área afetada..26
Figura 2 - Fluxograma de pacientes ...............................................................................34
1
1. INTRODUÇÃO
As doenças periodontais são infecções polimicrobianas mistas que desencadeiam
uma reação de caráter imuno-inflamatório nos tecidos adjacentes aos dentes
(periodonto). De fato, a cavidade bucal pode ser colonizada por centenas de
microorganismos, porém apenas algumas espécies bacterianas são associadas à doença
periodontal destrutiva (Aas et al 2005; Paster et al, 2006). Na placa supragengival
recém-formada sobre a superfície dental, há predominância de cocos e bastonetes Gram-
positivos, aeróbios e anaeróbios facultativos. A gengivite, inflamação restrita à gengiva
(periodonto de proteção), é caracterizada por edema, vermelhidão e sangramento
marginal. Nesse estágio, a remoção da placa dental leva ao desaparecimento dos sinais
clínicos da inflamação (Löe et al, 1965). Caso não tratada, em alguns indivíduos
suscetíveis, a gengivite pode evoluir para periodontite. Isso ocorre em consequência do
acúmulo e da maturação do biofilme bacteriano sobre a superfície radicular, na área
intra-sulcular, com predomínio de espécies Gram-negativas anaeróbias estritas de
grande potencial patogênico (Socransky & Haffajee, 2005). Com o aprofundamento do
sulco gengival e formação da bolsa periodontal, a doença periodontal evolui e atinge o
periodonto de sustentação, composto por osso alveolar, ligamento periodontal e
cemento radicular, ocasionando reabsorção óssea progressiva, destruição das fibras do
ligamento e, em última instância, perda dental (Cekice et al, 2014).
A presença de patógenos periodontais é condição necessária, mas não suficiente
para causar periodontite, já que esses são encontrados em indivíduos livres de doença,
em níveis relativamente mais baixos (Wilson & Konerman, 1996). A destruição dos
tecidos periodontais pode ser causada diretamente pelas células bacterianas e seus
fatores de virulência (proteases, endotoxinas e leucotoxinas, por exemplo) ou
2
indiretamente pela resposta imuno-inflamatória (inata) do hospedeiro, desencadeada e
mantida pela presença dos microorganismos patogênicos do biofilme dental. Esses
microorganismos possuem habilidade de comprometer a migração de leucócitos
polimorfonucleares (PMN) e inibir o sistema imune (Cekici et al, 2014). Eles podem,
ainda, driblar a ação das células de defesa através da invasão tecidual e da degradação
de imunoglobulinas, por exemplo (Yilmaz, 2008). Os lipopolissacarídeos (LPS) de
membrana e algumas proteases dos microorganismos gram-negativos são capazes de
estimular a produção de citocinas pró-inflamatórias e outros mediadores químicos da
inflamação, causando aumento da permeabilidade vascular e migração das células de
defesa para o local da injúria, onde irão liberar mais agentes pró-inflamatórios. Há,
ainda, diversas moléculas envolvidas na destruição dos tecidos periodontais derivadas
do hospedeiro. Proteases e metaloproteinases de matriz (MMP), como a colagenase, são
responsáveis pela degradação de colágeno e remodelação constante de matriz
extracelular. Já, as interleucinas (citocinas pró-inflamatórias) são proteínas mensageiras
que, além de transmitir sinais para outras células, estimulam ou inibem formação óssea,
tem função quimiotática (quimiocinas) e infuenciam a resposta imunológica adquirida.
De um modo geral, a gravidade das doenças periodontais é determinada pela interação
entre os microorganismos e o hospedeiro, podendo sofrer influência, ainda, de fatores
de risco ambientais como o tabagismo, além de diversas condições sistêmicas como
diabetes mellitus, infecção por HIV, estresse psicossocial, obesidade e osteoporose
(Preshaw et al, 2012; Ryder et al, 2012 Vettore et al, 2003; Chaffee & Weston, 2010;
Kribbs, 1990).
As doenças gengivais e periodontais, combinadas, têm alta prevalência e
incidência nas populações mundial e brasileira, atingindo quase 100% dos indivíduos
(Gjermo et al, 2002), sendo que os casos avançados de periodontite podem atingir de
3
10% a 20% da população adulta mundial (Petersen & Ogawa, 2005). No Brasil, a
prevalência dessas doenças alcança 91,4% (Chambrone et al, 2008). Uma das áreas de
investigação em periodontia que tem despertado grande interesse da comunidade
científica internacional é a que explora a associação das doenças periodontais com
eventos inflamatórios sistêmicos, incluindo a aterosclerose e outros distúrbios
cardiovasculares. No Brasil, ambas a periodontite crônica e a HAS são as doenças
crônicas mais prevalentes e incidentes na região Sudeste (Flores-de-Jacoby et al, 1998;
Passos et al, 2006; VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2012). Os dados estatísticos
apresentados no Plano de Organização da Atenção à Hipertensão indicam que a HAS
acomete de 11 a 20% da população brasileira com mais de 20 anos e sobe para 40%
para pacientes acima dos 40 anos (Brasil, Ministério da Saúde, 2001). Segundo a
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, realizada pelo IBGE em 2008, a
prevalência da hipertensão em pessoas com mais de 60 anos na região Sudeste é de
55,3% e aumenta para 57,8% em paciente acima dos 75 anos. Estima-se um total de 27
milhões de hipertensos no país (SUS, 2011), sendo que a prevalência na região Sudeste
pode chegar a 37,9% (Lessa, 1993).
O tratamento da HAS é feito através da administração de fármacos anti-
hipertensivos, tais como diuréticos, antagonistas adrenérgicos (betabloqueadores),
antagonistas do cálcio e inibidores da enzima convertora da agiotensina (iECA). A
terapia pode ser feita usando-se apenas um desses fármacos ou de forma combinada,
envolvendo a administração de dois ou mais agentes anti-hipertensivos com diferentes
mecanismos de ação (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2012). De modo geral,
66,1% dos hipertensos fazem uso do Captopril, 61,7% fazem uso do diurético
Hidroclorotiazida e 16,1% usam outro iECA (diferente do Captopril).
Aproximadamente 80% desses pacientes fazem uso regular desses medicamentos por
4
um período mínimo de 18 meses (Iuppen et al, 2011). O Enalapril é o iECA de escolha
ambulatorial indicado pelo Ministério da Saúde para o tratamento da HAS, mas o
Captopril é o utilizado pela maioria dos hipertensos no Brasil e fornecido gratuitamente
pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
O mecanismo de ação dos iECA não foi completamente elucidado, mas a
supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) resulta em concentrações
séricas diminuídas de angiotensina II e aldosterona, promovendo efeitos benéficos na
hipertensão arterial e na insuficiência cardíaca (Ribeiro & Muscará, 2001; Borges et al,
2007). Esses efeitos podem também ser consequência da ação dessas drogas sobre
outros sistemas como o das cininas. A bradicinina (BK), por exemplo, é um agente
hipotensor importante que atua na vasodilatação e no aumento da permeabilidade da
parede dos vasos sanguineos. A BK está associada também a processos inflamatórios já
que esses eventos biológicos facilitam a migração de leucócitos para o tecido afetado.
Além disso, a BK atua como hormônio polipeptídeo pró-inflamatório via receptor
celular B2 (B2R) expresso na superfície de várias células do sistema imune (Monteiro et
al., 2009). O B2R é expresso constitutivamente, enquanto a expressão do receptor B1
(B1R) da BK é limitada a tecidos inflamados (Leeb-Lundberg et al, 2005). Esta cinina é
formada a partir da clivagem do cininogênio pela calicreína (ou cininogenase) e é
rapidamente inativada por enzimas extremamente potentes, encontradas tanto no plasma
quanto nos tecidos, sendo a ECA a principal delas (Ramalho, 2000). Uma vez que a BK
promove vasodilatação arterial e aumento da permeabilidade capilar, essas ações se
somam aos efeitos anti-hipertensivos esperados como resultado do uso do Captopril
(Ribeiro & Muscará, 2001). Existem outros fármacos que agem sobre o SRAA, porém
não exercem nenhum efeito sobre a ECA, como, por exemplo, os inibidores de renina,
5
os bloqueadores da aldosterona e os bloqueadores do receptor de angiotensina 2 (VI
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010).
Enzimas bacterianas também são capazes de induzir a liberação da BK
diretamente de seu precursor (Morais et al, 1999; Rubinstein et al, 2000). Esse
fenômeno pode ser visto como uma vantagem evolutiva de algumas bactérias não-
sacarolíticas, já que sua fonte energética é proveniente da proteólise de moléculas
originadas de processos inflamatórios e plasma extravasado. Uma dessas,
Porphyromonas gingivalis, um bastonete anaeróbico gram-negativo que apresenta
intensa atividade proteolítica, é um dos principais agentes infecciosos associados às
periodontites avançadas, crônica e agressiva (Pike et al, 1994). P. gingivalis possui
diversos fatores de virulência que causam danos diretos ou indiretos aos tecidos,
incluindo LPS, fimbria, gingipaína, colagenase, endotoxina, fator inibidor de
fibroblasto, ácidos graxos, fator indutor de reabsorção óssea e hemolisina. Dentre esses,
a gingipaína é uma enzima do tipo cisteíno-protease que desempenha papel fundamental
na patogênese e na progressão da doença periodontal, sendo responsável por mais de
85% da atividade proteolítica dessa bactéria (Travis et al, 1997; Kuramitsu, 1998;
Imamura, 2003). Além disso, a gingipaína tem múltiplos efeitos nos elementos da
resposta imune, sendo capaz de desencadear reações imunológicas intensas, de inibir
migração de leucócito PMN e de degradar componentes da matriz extracelular, além de
citocinas, imunoglobulinas e proteínas do complemento (Potempa et al, 2000; Kitamura
et al, 2002). A capacidade da gingipaína de formar cininas, a partir tanto do cininogênio
plasmático quanto do tecidual, proporciona aumento da permeabilidade vascular e do
estado inflamatório, favorecendo a disseminação bacteriana pelos tecidos e a invasão
celular (Hu et al, 2006), o que pode contribuir para o agravamento da peridontite.
6
Normalmente, a presença e a gravidade das doenças periodontais são registradas
através de medidas clínicas como profundidade de bolsa a sondagem (PBS, distância
entre a margem gengival e o fundo da bolsa periodontal) e nível clínico de inserção
(NCI, distância entre um ponto fixo do dente, comumente a junção cemento-esmalte, e o
fundo da bolsa periodontal). Outros indicadores clínicos dessas doenças inflamatórias
são sangramento à sondagem e sangramento da margem gengival, além de supuração e
de presença de placa visível e cálculo sobre as superfícies dentárias. As doenças
periodontais podem apresentar, ainda, sintomas que afetam a qualidade de vida dos
indivíduos, como mobilidade dentária, migração dos dentes, vermelhidão na gengiva,
incômodo doloroso e halitose. Estudos recentes têm demonstrado que indivíduos com
periodontite relatam limitações funcionais, desconforto, insatisfação com a aparência e
constrangimentos sociais (Ng & Leung, 2006; Lopez & Baelum, 2007; Drumond-
Santana et al, 2007; O’Doud et al 2010; Bernabé & Marcenes, 2010). Diversos
instrumentos foram desenvolvidos para avaliar o impacto da saúde bucal na qualidade
de vida (Slade, 2007). O Oral Health Impact Profile (OHIP-14) foi um deles e é
amplamente utilizado (Slade, 2007). O mesmo já foi traduzido e adaptado culturalmente
para vários países, inclusive o Brasil (Oliveira & Nadanovsky, 2005). Estes
instrumentos também estão sendo usados para avaliar a saúde periodontal da população.
Através deles, o impacto da doença em diferentes grupos sociais tem sido observado
(Bernabé & Marcenes, 2010; Lopez & Baelum, 2007; Ng & Leung, 2006; O’Doud et al
2010; Lawrence et al, 2008). No entanto, alguns trabalhos não consideraram fatores de
confundimento como idade, sexo e condição sócio-econômica (Ng & Leung, 2006),
apesar de estes serem associados à doença periodontal (Lopez & Baelum, 2007) e à
percepção do impacto desta sobre a qualidade de vida (Von Rueden et al, 2006).
Estudos também usaram instrumentos diversos, o que dificulta a comparação de
7
resultados. Além disso, diferentes classificações e formas de tratamento em periodontia
têm sido comparadas de acordo com o ponto de vista do paciente (Dávila et al, 2005;
Saito et al, 2011; de Pinho et al, 2012). Portanto, uma melhor compreensão dos efeitos
da doença periodontal na vida diária dos indivíduos orienta o planejamento para um
atendimento mais adequado a estes pacientes e a um tratamento direcionado às suas
necessidades.
Figura 1. Desenho esquemático da anatomia periodontal e do exame da área afetada.
Adaptado de pt.wikipedia.org/wiki/processoalveolar. Cortesia da Drª. Daniela Cia.
Com base nas informações descritas aqui, pode-se teorizar que indivíduos
hipertensos fazendo uso de drogas iECA tenham condições periodontais piores do que
aqueles sob medicação anti-hipertensiva que não atue sobre a ECA. Além disso, a
avaliação do impacto dessas doenças na qualidade de vida pode auxiliar num melhor
planejamento de tratamento para esta população.
8
2. PROPOSIÇÃO
Testar a hipótese de que drogas anti-hipertensivas iECA causam aumento na
prevalência e na gravidade da periodontite crônica.
9
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Desenho Experimental
Neste estudo transversal para comparar a prevalência e a gravidade da
periodontite crônica em pacientes hipertensos fazendo uso de medicação iECA (grupo
teste) com as daqueles que fazem uso de outro anti-hipertensivo que não um iECA
(grupo controle), a população alvo foi representada por uma amostra de conveniência
formada por indivíduos que procuraram atendimento no ambulatório de Clínica Médica
do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do
Rio de Janeiro. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
HUCFF sob protocolo número 12158713.6.0000.5257.
Para um indivíduo ser considerado hipertenso, o valor de referência mínimo é de
140 mmHg para a pressão sistólica e de 90 mmHg para a pressão diastólica (VI
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010).
3.2. Critérios de Inclusão e Exclusão
Para serem incluídos, os indivíduos deveriam ter entre 30 e 80 anos de idade, um
número mínimo de 14 dentes em ambas as arcadas, fazer uso de agente anti-
hipertensivo e concordar com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (em
anexo).
Foram excluídos do estudo os indivíduos com as seguintes características:
1. Diabetes Mellitus (informação obtida nos prontuários dos pacientes);
2. Tabagistas e ex-tabagistas;
3. Condições sistêmicas graves que possam afetar a progressão da periodontite;
10
4. Emprego de iECA por mais de 6 meses antes de utilizar outras classes de anti-
hipertensivos (para o grupo controle);
5. Uso contínuo de drogas imunossupressoras ou antiinflamatórias que possam
influenciar diretamente o mecanismo da inflamação;
6. Tratamento periodontal prévio (realizado nos últimos 6 meses);
7. Uso de antibióticos nos últimos 6 meses.
3.3. Cálculo do Tamanho Amostral
Tendo em vista que não há na literatura pesquisas referentes ao assunto da forma
proposta aqui, o cálculo do tamanho amostral foi estimado a partir da prevalência de
periodontite crônica como sendo de 50% no grupo exposto (teste) e de 20% no grupo
não exposto (controle). Para um teste unicaudal com potência de 80% e valor de α de
5% seriam necessários, pelo menos, 30 indivíduos por grupo para se evitar erro
estatístico do tipo II.
3.4. Exame Clínico Periodontal e Calibração do Examinador
Os exames foram realizados nas instalações da Disciplina de Periodontia do
Departamento de Clínica Odontológica da Universidade Federal do Rio de Janeiro e
incluiram anamnese médica e odontológica (em anexos 2, 4 e 5). As medições clínicas
periodontais foram realizadas utilizando-se espelho duplo (MIR5DS, Hu-Friedy) e
sonda periodontal milimetrada Carolina do Norte (UNC-15, Hu-Friedy). Todos os
exames foram executados por um único operador (Monique Rodrigues), treinado e
calibrado até alcançar concordância intra-examinador ≥ 0,75 do índice ICC (“intraclass
11
correlation”) para as medidas contínuas de PBS e NCI. A calibração foi realizada em
dois tempos com intervalo de meia hora, em cinco pacientes que não fizeram parte do
estudo principal, mas que apresentavam características clínicas semelhantes às da
população alvo. Uma segunda calibração foi realizada 6 meses após a primeira. Os
parâmetros clínicos periodontais incluiram a presença ou ausência de placa visível e
cálculo e de sangramento marginal, além de nível clínico de inserção, profundidade de
bolsa à sondagem e presença de sangramento após a sondagem. As medições foram
efetuadas em seis sítios por dente (mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, mésio-
lingual, lingual, disto-lingual), de todos os dentes, com exceção dos terceiros molares.
3.5. Definição de Presença e Gravidade da Periodontite
Para ser considerado portador de periodontite crônica, o indivíduo deveria ter,
pelo menos, dois dentes com PBS ≥ 5 mm em sítios interproximais (Page & Eke, 2007).
Já a gravidade da doença periodontal foi estimada com base na frequência de sítios com
PBS ≥ 5 mm.
3.6. Questionário
Um questionário (OHIP-14) para avaliar o impacto da saúde bucal na qualidade
de vida do indivíduo foi aplicado na forma de entrevista (anexo 3). As 14 perguntas do
questionário foram feitas pela mesma examinadora (Monique Rodrigues) antes do início
do exame clínico.
12
3.7. CPOD
O total de dentes cariados, perdidos e obturados (restaurados) foi contabilizado
para cada paciente e anotado juntamente com o questionário OHIP-14 (anexo 3).
3.8. Análise Estatística
As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa SPSS
(Statistical Package for Social Science) versão 20.0.0 (SPSS Brasil, São Paulo, SP,
Brasil). Os dados clínicos de toda a arcada foram registrados na planilha do SPSS por
um pesquisador (Monique Rodrigues). Os dados contínuos (PBS e NCI) foram
computados em médias ou medianas para cada paciente/grupo. Os dados categóricos
(IPV, ISM, ISS e IC) foram registrados como presentes ou ausentes (1 ou 0,
respectivamente) e suas frequências transformadas em médias ou medianas para cada
paciente/grupo.
O teste estatístico Kolmogorov-Smirnov foi utilizado a fim de verificar o padrão
de distribuição das variáveis entre os grupos. Aplicou-se o teste T de Student para
análise das médias das diferenças das variáveis, tempo de terapia anti-hipertensiva e
renda, que apresentaram distribuição normal. Para as variáveis clínicas (PBS, NCI,
ISM, IPV, IC e ISS) o teste Mann-Whitney foi realizado e, finalmente, fez-se o teste
qui-quadrado para as variáveis categóricas cor, gênero, escolaridade e prevalência da
periodontite crônica, com a finalidade de comparar suas médias entre os grupos. A
associação de variáveis clínicas periodontais (PBS e NCI ≥ 5mm) com a medicação
anti-hipertensiva foi testada através do Modelo Linear Generalizado (GLM) com
Equações de Estimação Generalizada (GEE). Para todos os casos estabeleceu-se o nível
de significância em 5%.
13
4. RESULTADOS
Ao iniciar o presente estudo o examinador demonstrou estar calibrado, atingindo
concordâncias superiores a 80% (ICC) para os parâmetros clínicos avaliados. Na fase de
triagem dos pacientes, 479 indivíduos foram avaliados segundo os critérios de inclusão
e exclusão. Destes, 65 foram incluídos na pesquisa. Tabagismo, diabetes mellitus,
doenças sistêmicas graves, crescimento gengival induzido por bloqueador de canais de
cálcio, uso prévio de iECA (grupo controle) e outros foram responsáveis por um total de
81 pacientes excluídos no grupo teste e 77 no controle, quando contabilizados de forma
que não estivessem associados ao número mínimo necessário de dentes para serem
incluídos (Figura 2). Os dados foram coletados entre janeiro de 2013 e setembro de
2014.
14
Figura 2. Fluxograma de pacientes.
A comparação entre os grupos das características sócio-demográficas (Tabela 1)
demonstra que não houve diferença estatisticamente significante para a maioria delas.
No entanto, a média da renda familiar foi estatisticamente superior no grupo controle.
Houve, ainda, predominância do gênero feminino em ambos os grupos. Mais
interessante, o grupo teste apresentou uma prevalência de periodontite crônica duas
vezes maior que a do grupo controle.
Pacientes triados
N = 479
Grupo Teste
N = 30
Incluídos
N = 65
Excluídos
N = 414
Grupo Controle
N = 35
Grupo Teste
N = 238
Grupo Controle
N = 176
Nº insuficiente
de dentes
N = 157
Nº insuficiente
de dentes
N = 99
15
Tabela 1. Comparação de características sócio-demográficas entre os grupos.
* Valor de P referente ao teste estatístico T de Student; ** Valor de P referente ao teste
estatístico qui-quadrado.
Variáveis
Grupos
P
Teste
N = 30
Controle
N = 35
Idade (anos, média ± DP) 54,4 ± 13,3 50,2 ± 10,8 0,160*
Tempo de terapia anti-hipertensiva
(anos, média ± DP)
7,5 ± 5,8
6,1 ± 4,7
0,300*
Cor (% indivíduos)
Branca
Não Branca
56,5
43,5
35,7
64,3
0,137**
Gênero (% indivíduos)
Feminino
Masculino
70
30
68,6
31,4
0,901**
Renda (salários mínimos, média ± DP) 2,9 ± 1,8 4,3 ± 3,0 0,043*
Nível de Escolaridade (% indivíduos)
Fundamental
Médio
Superior
39,1
56,5
4,3
39,3
32,1
28,6
0, 051**
Periodontite Crônica (% indivíduos)
63,4% 31,5%
< 0,001**
Dentes
Cariados
Perdidos
Obturados
0,9 ± 1,4
8,0 ± 4,3
7,7 ± 5,6
0,5 ± 1,2
6,9 ± 4,6
6,2 ± 4,9
0,260*
0,124*
0,283*
16
Em relação aos dados clínicos, apresentados na Tabela 2, é possível observar
que houve diferença estatisticamente significante entre os grupos nas medianas (min –
max) de prevalência de sítios com PBS e NCI iguais ou superiores a 5 mm, assim como
nas medianas de boca toda. Da mesma forma, o grupo teste apresentou medianas
estatisticamente superiores na prevalência de sítios com sangramento marginal e
sangramento à sondagem. Por outro lado, não houve diferença significante entre as
medianas de prevalência de sítios com presença de cálculo entre os grupos.
17
Tabela 2. Comparação das características clínicas periodontais (mediana [min – max])
entre os grupos.
* valor de P referente ao teste estatístico Mann-Whitney. PBS, profundidade de bolsa a
sondagem; NCI, nível clínico de inserção; ISM, índice de sangramento marginal; IPV,
índice de placa visível; IC, índice de cálculo; ISS, índice de sangramento a sondagem.
Por fim, através de modelamento linear generalizado com GEE (GLM/GEE), foi
estabelecido que a chance de pacientes sob terapia anti-hipertensiva com iECA
apresentarem PBS e NCI ≥ 5 mm é de, aproximadamente, 3 a 4 vezes maior do que
aqueles sob terapia anti-hipertensiva com medicamentos não iECA. Mesmo após ajustar
a análise para os fatores de confundimento IPV e renda, esse risco permaneceu em cerca
de 3 vezes superior (tabela 3).
Variáveis
Grupos
P*
Teste
N = 30
Controle
N = 35
PBS
3,01 (2,24 - 5,25)
2,54 (1,95 - 4,38)
< 0,001
NCI
2,69 (1,98 - 4,99)
2,43 (1,95 - 4,07)
0,004
PBS ≥ 5 mm
4,3 (0 - 60,7)
0,6 (0 - 40,2)
0,004
NCI ≥ 5 mm
10,7 (0 - 70,4)
11,4 (0,64 - 67,65)
< 0,001
ISM
52,9 (0 - 100)
31,1 (4,3 - 100)
0,014
IPV
75,1 (10,7 - 100)
50,0 (16,7 - 100)
0,005
IC
30,2 (0 - 100)
17,9 (0 - 100)
0,091
ISS
60,2 (22,2 - 100)
32,5 (11,5 - 91,18)
< 0,001
18
Tabela 3. Associação de variáveis clínicas periodontais com a medicação anti-
hipertensiva, não ajustada ou ajustada para prevalência de placa visível e renda familiar.
Variável Nᵃ RCᵇ ICᵈ 95% Β P*
Não ajustada
PBS ≥ 5 mm 535 3,947 1,58 - 9,82 1,373 0,003
NCI ≥ 5 mm 846 3,518 1,82 - 6,75 1,258 < 0,001
Ajustada
PBS ≥ 5mm 535 3,215 1,33 - 7,71 1,168 0,009
NCI ≥ 5mm 846 2,98 1,60 - 5,51 1,092 0,001
ᵃ Número de sítios; ᵇ Razão de Chance; ᵈ Intervalo de confiança; *Referente ao
modelamento linear generalizado com GEE. PBS, profundidade de bolsa a sondagem;
NCI, nível clínico de inserção.
4.1. OHIP
Não houve diferença estatisticamente significante para o somatório total do
OHIP ou para sua média entre os grupos, independentemente do estado da doença
periodontal. Mesmo com a média de perda dentária superior a seis elementos em ambos
os grupos, isso não parece ter impactado a qualidade de vida dos indivíduos, assim
como a quantidade de dentes cariados e perdidos (P = 0,46 e P = 0,23,
respectivamente). Além disso, não houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos para número de dentes obturados e para os parâmetros clínicos periodontais
avaliados.
19
5. DISCUSSÃO
A associação entre doenças periodontais e doenças cardiovasculares (DCV) tem
sido investigada ao longo das últimas décadas. Possíveis mecanismos que expliquem a
razão de pacientes com periodontite terem risco aumentado de desenvolver DCV têm
sido apresentados na literatura (Beck et al, 2001; Mattila, 1993). Há, também,
evidências limitadas de que o tratamento periodontal tem efeitos benéficos para as
DCV, reduzindo os níveis de seus marcadores (D´Aiuto et al, 2013; Mattila et al, 2002).
Num contexto próximo, este é o primeiro estudo que testou se drogas anti-hipertensivas
iECA causariam aumento na prevalência e na gravidade da periodontite crônica. Essa
hipótese de trabalho foi baseada em experimentos realizados em camundongos, por
alguns de nosso grupo, que demonstraram que a infecção aguda por P. gingivalis,
levava a liberação de BK pela sua principal protease, gingipaína, causando edema da
mucosa mandibular vestibular e gengivite. Nesse estudo foi necessário o emprego de
captopril que, ao inibir a ECA, aumentava a meia vida da BK e possibilitava a
realização dos experimentos (Monteiro et al. 2009). De fato, a maioria dos dados
reportados aqui aponta para uma piora do quadro clínico periodontal em pacientes que
fazem uso dos iECA, sugerindo que esta diferença na gravidade, além da maior
prevalência da periodontite crônica, possa ser atribuída ao uso desses medicamentos
anti-hipertensivos.
A obtenção da amostra, no tamanho necessário para realizar o presente estudo,
foi uma das dificuldades encontradas já no seu início e pode ser atestada observando-se
na Figura 2 o número de indivíduos incluídos em relação ao número de triados. As
razões diferiram entre os grupos, sendo que no caso do controle a maioria dos pacientes
já havia feito uso de medicação anti-hipertensiva iECA. No grupo teste a principal razão
20
para não inclusão dos indivíduos foi o número insuficiente de dentes (aproximadamente
15% de indivíduos a mais com essa restrição quando comparado com os do grupo
controle), o que pode reforçar o conceito de que a causa da perda dentária tenha sido a
doença periodontal e esta, por sua vez, estar associada à terapia anti-hipertensiva com
iECA. No entanto, outras explicações, incluindo a condição socioeconômica, devem ser
consideradas para uma saúde bucal mais comprometida no grupo teste. De fato, a renda
e o nível de escolaridade foram superiores no grupo controle e esses dois fatores se
correlacionam, já que maiores salários são atribuídos a indivíduos com maior nível de
escolaridade (Borrell & Crawford, 2012). Além disso, a placa visível está aumentada no
grupo teste o que também poderia explicar a periodontite mais grave nesse grupo de
pacientes. Essas inconsistências podem ser consideradas limitações do presente estudo.
Por outro lado, quando se analisou a associação das variáveis clínicas com o tipo de
terapia anti-hipertensiva, ajustando-se para as variáveis, renda e placa visível, ainda
assim, o risco de o grupo teste apresentar periodontite mais grave foi, aproximadamente,
três vezes maior que o do grupo controle.
Por possuir um conceito teórico único, já que não há na literatura relato da
possível relação entre a periodontite e o uso de medicações anti-hipertensivas iECA,
além de um tamanho amostral limitado, pode-se considerar este trabalho um estudo
piloto nessa área de investigação clínica. Portanto, pesquisas adicionais se fazem
necessárias para que essa associação seja confirmada. Os mecanismos celulares e
moleculares envolvidos devem ser descritos. Em relação a isso, existe alguma evidência
de que pacientes com periodontite crônica apresentam expressão aumentada de
receptores do tipo B2R e B1R em biópsias gengivais, o que confirmaria a participação da
BK no mecanismo etiopatogênico da doença periodontal (Ramos Junior, 2014). No
entanto, faz-se necessária uma análise microbiológica nesses pacientes para confirmar a
21
presença de P. gingivalis em níveis aumentados, o que reforçaria a tese de que a
gingipaína contribui para a maior disponibilidade de cininas nos sítios infectados
(Rapala-Kozik et al, 2011). Além disso, estudos longitudinais com tamanho amostral e
com potência adequados, particularmente prospectivos, que acompanhem os indivíduos
desde o início do tratamento medicamentoso para HAS (antes da exposição ao fator de
risco em potencial), poderiam corroborar a hipótese aqui levantada. Caso a doença
periodontal destrutiva seja mesmo mais prevalente e mais grave, em indivíduos sob
terapia anti-hipertensiva com iECA, é necessário investigar, ainda, se esses pacientes
respondem ao tratamento periodontal de maneira semelhante a dos pacientes hipertensos
que fazem uso de outras medicações ou, ainda, dos pacientes com pressão arterial
normal.
O fato de não ter sido demonstrado através do OHIP que a doença periodontal
possui impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes avaliados neste estudo pode
estar associado à falta de sintomas claros dessa patologia. Na maioria dos casos, o
impacto causado pela periodontite na qualidade de vida dos pacientes ocorre em
estágios avançados da doença (Brauchle et al, 2013), quando já há mobilidade dentária
e/ou estética bucal comprometida, sintomas percebidos mais facilmente. Mesmo não
tendo havido diferença nas médias de dentes perdidos e obturados entre os grupos, esses
parâmetros parecem ser mais relevantes quando se avalia o impacto da saúde bucal nos
indivíduos, fato que se deve, muito provavelmente, à sintomatologia dolorosa da lesão
de cárie e ao apelo estético que a ausência dentária traz à vida social das pessoas. O
impacto parece estar diretamente relacionado à quantidade de dentes perdidos, à perda
de dentes anteriores (Batista et al, 2014) e, ainda, à substituição ou não desses dentes
por próteses ( Palma et al, 2013).
22
A possibilidade de haver efeitos colaterais bucais causados por drogas anti-
hipertensivas iECA estreitaria a relação médico/paciente/dentista e exigiria uma
abordagem multidisciplinar. Nesse caso, em pacientes doentes periodontais ou
suscetíveis à periodontite, a substituição do iECA por outra classe de anti-hipertensivo,
sempre que viável, deveria ser considerada para a manutenção da saúde periodontal
desses indivíduos. De qualquer modo, confirmando-se os achados aqui descritos, o
clínico/cardiologista deverá informar ao paciente sobre o impacto dos iECA na
manutenção da sua saúde bucal com o objetivo de incentivar o paciente a visitar
regularmente o cirurgião-dentista/periodontista que será capaz de realizar um plano de
tratamento odontológico, incluindo um regime de manutenção da saúde periodontal
específico para pacientes com esse perfil.
23
6. CONCLUSÃO
Os dados reportados aqui indicam que pacientes sob terapia anti-hipertensiva
com iECA podem apresentar prevalência e gravidade de periodontite crônica superiores
a daqueles que utilizam medicação anti-hipertensiva não inibidora da ECA.
24
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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8. ANEXOS
8.1. Anexo 1
Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ
Faculdade de Odontologia
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Periodontite Crônica como Efeito Colateral da Terapia Anti-hipertensiva com Drogas
Inibidoras da Enzima Conversora da Angiotensina
Prezado(a) participante,
Você está sendo convidado(a) para participar da pesquisa “Periodontite Crônica como Efeito
Colateral da Terapia Anti-hipertensiva com Drogas Inibidoras da Enzima Conversora da
Angiotensina”.
Desenvolvida pela Drª Monique Oliveira Rodrigues, aluna de Mestrado em Odontologia
com área de concentração em Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, sob orientação do Professor Dr. Eduardo Jorge Feres
Filho.
Objetivo Central
O objetivo central do estudo é investigar se os remédios para pressão alta como o Captopril e
o Enalapril (inibidores da enzima conversora da angiotensina) podem causar ou piorar
doenças periodontais (inflamação ao redor dos dentes).
Razão Pela Qual Você Está Sendo Convidado(a)
O convite à sua participação se deve ao fato de o(a) Sr(a). fazer uso de remédios para pressão
alta, ter um número mínimo de 14 dentes, não ter fumado e não ter outras doenças graves que
a prejudiquem a saúde geral, como por exemplo a Diabetes.
Sua participação é voluntária, isto é, ela não é obrigatória e você tem plena autonomia para
decidir se quer ou não participar, bem como retirar seu consentimento (no caso da aceitação) a
qualquer momento, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição.
Você não será penalizado de nenhuma maneira caso decida não consentir sua participação, ou
desistir da mesma. Contudo, ela é muito importante para a execução da pesquisa.
Mecanismos para Garantir o Sigilo e Privacidade
Serão garantidas a confidencialidade e a privacidade das informações por você prestadas.
Qualquer dado que possa identificá-lo será omitido na divulgação dos resultados da pesquisa e
o material armazenado em local seguro. Seus dados pessoais oriundos da participação na
pesquisa serão utilizados apenas para fins propostos em seu protocolo.Os resultados dos
exames, bem como suas avaliações, somente serão de competência dos pesquisadores
envolvidos no projeto e dos profissionais que possam vir a ter relacionamento de atendimento
e/ou de cuidados com você, ficando vetado o acesso de terceiros às suas informações.
30
A qualquer momento, durante a pesquisa, ou posteriormente, você poderá solicitar do
pesquisador informações sobre sua participação e/ou sobre a pesquisa, o que poderá ser feito
através dos meios de contato explicitados neste Termo.
Procedimentos Detalhados que Serão Utilizados na Pesquisa
A sua participação consistirá em responder um questionário de 14 perguntas sobre o impacto
da saúde bucal na sua qualidade de vida à pesquisadora do projeto. Além disso, você passará
por um exame clínico periodontal simples que vai verificar se você apresenta sangramento da
gengiva, presença de placa e cálculo dental (tártaro) e sondagem (medição) do sulco
gengival/bolsa periodontal.
Fica assegurado a você o direito de recusar-se a responder as perguntas do questionário que
ocasionarem constrangimentos de qualquer natureza.
Tempo de Duração dos Procedimentos
O tempo de médio de duração do exame clínico é de 40 (quarenta) minutos e o do
questionário é de 5 (cinco) minutos.
Guarda dos Dados e Material Coletados na Pesquisa
Todos os dados serão transcritos e armazenados, em arquivos digitais, mas somente terão
acesso aos mesmos a pesquisadora e seu orientador. Ao final da pesquisa, todo material será
mantido em arquivo, por pelo menos 5 (cinco) anos, conforme Resolução 196/96 e
orientações do CEP/ENSP.
Está garantido também o compromisso da utilização dos seus dados e do material coletado
somente para esta pesquisa. Caso seja preciso utilizar o material armazenado (biológico ou
não), seu emprego será justificado, assim como seu o destino e a necessidade da utilização
para estudos futuros.
Benefícios Diretos (individuais ou coletivos) aos Sujeitos da Pesquisa
Os benefícios relacionados com a sua colaboração nesta pesquisa são o de receber
informações sobre a condição geral de sua saúde bucal, o que são as Doenças Periodontais,
suas causas, consequências, como preveni-las e tratá-las, receberá instruções de higiene bucal
e de como manter a saúde bucal. Além disso, se houver alterações em sua saúde periodontal,
você deverá ser encaminhado para tratamento.
Caso haja confirmação da associação entre o uso do Captopril e do Enalapril e a Doença
Periodontal, os benefícios se estenderão à todos pacientes com pressão alta (hipertensos) que
poderão ter a chance de conciliar a saúde bucal com a saúde geral de duas formas: alterando a
medicação para hipertensão quando possível e sob orientação médica e/ou submetendo-se a
visitas regulares ao periodontista para estabelecimento e manutenção da saúde periodontal,
uma vez que saberá desse efeito colateral do remédio.
Previsão de Riscos ou Desconfortos
As informações que serão coletadas, tanto no questionário médico quanto no exame clínico,
serão objeto de cuidados quanto a sua confidencialidade e sigilo, portanto, os riscos inerentes
à pesquisa serão minimizados ao máximo.
Durante o procedimento de sondagem periodontal você poderá sentir um leve e rápido
desconforto na gengiva. A sondagem é um exame clínico simples de rotina que consiste na
colocação de um instrumento específico com marcação em milímetros, semelhante à uma
régua, entre o dente e a gengiva para verificar a profundidade do sulco gengival.
Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo
(nexo causal comprovado), você terá o direito a tratamento médico/odontológico na
Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
Sobre Divulgação dos Resultados da Pesquisa
Você tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa, quando
em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores.
31
Os resultados serão divulgados em artigos científicos e na dissertação/tese, bem como
qualquer alteração na sua saúde bucal será informada a você. Além disso, qualquer alteração
na sua saúde bucal será informada a você.
Despesas e Compensações
Poderá ocorrer ressarcimento, ou seja, cobertura em compensação exclusiva de despesas
decorrentes da sua participação no projeto.
Contato com a Pesquisadora Responsável:
Endereço: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rua Prof.
Rodolpho Paulo Rocco 325 / 2º andar. Ilha da Cidade Universitária – Rio de Janeiro - RJ –
Cep: 21.941-913 E-mail: [email protected] Telefone: (21) 8104-6278
Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
(HUCFF – UFRJ) Rua Prof Rodolpho Paulo Rocco, nº 255 - Cidade Universitária - Ilha do
Fundão - Sala 01D-46/1º andar - Rio de Janeiro – CEP:21941-913 / Telefone (21) 2562-
2480, de segunda a sexta-feira, das 8 às 15 horas, E-mail: [email protected]
Consentimento
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações sobre o estudo acima
citado que li ou que foram lidas para mim.
Eu discuti com a Drª Monique Oliveira Rodrigues, sobre a minha decisão em participar nesse
estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem
realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho
garantia de acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em
participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem
penalidades ou prejuízos e sem a perda de atendimento nesta Instituição ou de qualquer
benefício que eu possa ter adquirido. Eu receberei uma cópia desse Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) e a outra ficará com o pesquisador responsável por essa pesquisa.
Além disso, estou ciente de que eu (ou meu representante legal) e o pesquisador responsável
deveremos rubricar todas as folhas desse TCLE e assinar na última folha.
________________________________________
Nome do Sujeito da Pesquisa
Data ____/____/____
Assinatura do Sujeito da Pesquisa
_________Monique Oliveira Rodrigues________
Nome do Pesquisador Responsável Data ____/____/____
________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
32
8.2. Anexo 2
33
8.3. Anexo 3
34
8.4. Anexo 4
(frente)
35
(verso)
36
8.5. Anexo 5
37
8.6. Anexo 6
38