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CENÁRIOSDAVIDAREAL...ComorbilidadesInsuficiênciaCardíaca
Anemia,CoagulaçãoeContra-coagulação
JoanaRigueira,InêsAguiarRicardoServiçodeCardiologia– CHLN/HSM
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Contextualização• Terapêuticaanticoagulanteà↓riscotrombótico• DoentescomICà↑Riscotrombótico(TríadedeVirchow)
Trombose
Estadodehipercoagulação
Disfunçãoendotelial
Perturbaçãodofluxosanguíneo(estase)
Zeitler, EPandEapen,ZJ.JAtrFibrillation.2015May1;8(1):31–38.
Alteraçõesneurohormonais (p.e.endotelina) edaprodução demoléculasvasoactivasendógenas(p.e.AMP)
Estadoinflamatório sistémicoActivaçãoneurohormonal↑FVW,TxA2,Endotelina
↑fibrinogénio, fibrinopéptido A, D-dímeros, trombinaActivaçãoplaquetária
DisfunçãoVEÁreasdediscinésia/acinésia
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Ponikowski,Petal.2016ESCGuidelines forthediagnosisandtreatment ofacuteandchronic heartfailure.European HeartJournal (2016)37,2129–2200
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
• FAéadisritmiamaiscomumnaICindependentemente daFEVE• Até50%dosdoentescomICavançadatêmFA
FibrilhaçãoAuriculareInsuficiênciaCardíaca
FibrilhaçãoAuricular
↑doriscodecomplicaçõestromboembólicas(AVC)
Podecomprometerafunçãocardíaca
↑sintomasdeIC
Ponikowski,Petal.2016ESCGuidelines forthediagnosisandtreatment ofacuteandchronic heartfailure.European HeartJournal (2016)37,2129–2200
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Kirchhof, Petal.2016ESCGuidelines forthemanagementofatrialfibrillation developedincollaborationwithEACTS.EuropeanHeartJournal (2016)37,2893–2962
Ponikowski,Petal.2016ESCGuidelines forthediagnosisandtreatment ofacuteandchronic heartfailure.European HeartJournal (2016)37,2129–2200
CHA2DS2VASC≥2Recomenda-se um NOAC em todos os doentes com FAparoxística, persistente ou permanente e comCHA2DS2VASC≥2, na ausência de contra-indicações (I, A)
CHA2DS2VASC=1(M) ou 2 (F)Deve ser considerada a anticoagulação tendo em conta obalanço de risco trombótico/hemorrágico e a preferência dodoente
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
DoençaCoronáriaeInsuficiênciaCardíaca
• A cardiopatia isquémica é a causa mais frequente de insuficiência cardíaca
• Muitos doentes com antecedentes de SCA ou que foram submetidos aangioplastia electivaà indicação para antiagregação
• 6-8% dos doentes submetidos a angioplastia têm indicação paraanticoagulaçãooral
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
InsuficiênciaCardíaca
DoençaCoronária
Fibrilhaçãoauricular
Elevadoriscotrombótico
Terapêuticaduplaoutripla
Elevadoriscohemorrágico
Outros
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Numdoentecomelevadoriscotrombóticoeelevadoriscohemorrágico…
Quaisasrecomendações?
?
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Kirchhof, Petal.2016ESCGuidelines forthemanagementofatrialfibrillation developedincollaboration withEACTS.EuropeanHeartJournal (2016)37,2893–2962
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
ApixabanoDabigatrano110mg
Kirchhof, Petal.2016ESCGuidelines forthemanagementofatrialfibrillation developedincollaboration withEACTS.EuropeanHeartJournal (2016)37,2893–2962
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Kirchhof, Petal.2016ESCGuidelines forthemanagementofatrialfibrillation developedincollaboration withEACTS.EuropeanHeartJournal (2016)37,2893–2962
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
• NãousarTicagrelorouPrasugrelnaterapiatripla• Reduziradosedoanticoagulantenaterapêuticatripla• Terapêuticadupla comClopidogrel equalquerNOACpodeserconsiderada emdoentesselecionados comoalternativa
aterapiainicialtripla(IIb,C)
Kirchhof, Petal.2016ESCGuidelines forthemanagementofatrialfibrillation developedincollaboration withEACTS.EuropeanHeartJournal (2016)37,2893–2962
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Coagulaçãoecontra-coagulação
Kirchhof, Petal.2016ESCGuidelines forthemanagementofatrialfibrillation developedincollaboration withEACTS.EuropeanHeartJournal (2016)37,2893–2962
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Coagulaçãoecontra-coagulação
Kirchhof, Petal.2016ESCGuidelines forthemanagementofatrialfibrillation developedincollaboration withEACTS.EuropeanHeartJournal (2016)37,2893–2962
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Coagulaçãoecontra-coagulação
Kirchhof, Petal.2016ESCGuidelines forthemanagementofatrialfibrillation developedincollaboration withEACTS.EuropeanHeartJournal (2016)37,2893–2962
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Coagulaçãoecontra-coagulação
Kirchhof, Petal.2016ESCGuidelines forthemanagementofatrialfibrillation developedincollaboration withEACTS.EuropeanHeartJournal (2016)37,2893–2962
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínico
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínico
Antecedentespessoais:
ì Hipertensãoarterialessencial
ì DMtipo2
ì Obesidade
ì SAOS
ì DRCestadio II-III(Cr basalde1,2)
ì PortadordePMKDDDR(Junho 2016)porBAV2:1
Identificação:Sexomasculino,64anos,raçacaucasiana
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínico
Julho 2015 Jan2016Julho 2013
AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano
150mg
SCAFAdenovo
Set2012
AAS150mg+Clopidogrel
SCA
AngioplastiadaDAAngioplastiadaCDDAbomresultadodeangioplastiaprévia
Fev 2016 Julho 2016
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínico
Jan2016
Dabigatrano150mg
(6semanasapós)
Julho 2013Set2012
AAS150mg+Clopidogrel
SCA Hematomasubdural
AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano
150mg
SCAFAdenovo
Julho 2015 Fev 2016 Julho 2016
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínico
Jan2016Julho 2013Set2012
AAS150mg+Clopidogrel
SCA Hematomasubdural
SCA
AAS150mg+Ticagrelor
Coronariografia:DAcomreestenoseintraepós-stentà PTCACxmlesãosuboclusivaà PTCACDbomresultadodeangioplastiaprévia
AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano
150mg
SCAFAdenovo
Dabigatrano150mg
(6semanasapós)
Julho 2015 Fev 2016 Julho 2016
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínico
Jan2016Julho 2013Set2012
AAS150mg+Clopidogrel
SCA Hematomasubdural
SCA
AAS+Ticagrelor
HDB
AAS+Ticagrelor
AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano
150mg
SCAFAdenovo
Dabigatrano150mg
(6semanasapós)
Julho 2015 Fev 2016 Julho 2016
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínico
Jan2016 Fev 2016 Julho 2016Julho 2013Set2012
AAS150mg+Clopidogrel
SCA Hematomasubdural
SCA
AAS+Ticagrelor
HDB
AAS+Ticagrelor
AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano
150mg
SCAFAdenovo
HDA–MalloryWeiss+úlcerasgástricas
AASDabigatrano150mg
(6semanasapós)
Julho 2015
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínico- Doençaactual
CansaçoeedemaMIsdeagravamento
progressivo
3meses Internamento
Dispneiaemrepouso
SUC
Nov2016
Cansaçoparamínimosesforçoseortopneia
10dias
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Pontodesituação:
Homem,64anos,múltiplosFRCV
ìCardiopatiaisquémica- Doençacoronáriade3vasos• VáriosepisódiosdeSCA
• AngioplastiadaDAemNovembro/2012
• AngioplastiadaCDemJulho/2013
• AngioplastiadaCx edaDA(lesãodenovoereestenosedestent)emJaneiro/2016
• Ecocardiograma(Jan2016):hipocinesiadossegmentosmeso-basaisdasparedesinferioreposterior,comFSGpreservada(Fej53%).Regurgitaçãomitralmoderada.AEgravementedilatada(65,3ml/m2).Semoutrasalteraçõessignificativas.
ìFibrilhaçãoauricular• CVEemJulho/2013
• CHADs2VASC2=4
• HASBLED=3
ì Históriadehemorragiadigestiva
ì Históriadehematomasubdural
InternamentoporICcrónicaagudizada
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínico– DoençaactualExameobjectivo
• GCS15• PA=201/102mmhg, FC87bpm;apirético• SpO2(AA) 90%,IVJ8cma45º• AP:Fervorescrepitantes2/3inferioresbilateralmente• AC:S1+S2rítmicos,SSII/VI,audívelnoápexcomirradiaçãoaxilaresquerda• Abdómen distendido, indolor, semsemiologiadeascite• EdemasdosMIsbilateralmenteatéaosjoelhos, godet+++
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Apelido: AlbertoNome Proprio: Joao Maria DoresID: 32458 Idade: 67 yr
Sexo: MaleData Nasc: 03/14/1949
CPL:Cama:Quarto:
Rel: NT:
1/21/2017 10:25:00 AM
Vent rate: 70 BPMPR int: 0 msQRS dur: 190 msQT/QTc: 480460/ msP-R-T axes: 999 97 -47 Avg RR: 856 ms
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
II
V1
V5
25 mm/s 10 mm/mV 40 Hz HSM SUC 2 4 51512
ExamesComplementaresdeDiagnóstico
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Hb 11,5g/dL↓Htc 33,9%↓VGM 91fLHGM 30,7pgLeuc 5100N/E/B/L/M(%) 78,8/3,2/0,3/12,4
/5,4Plaq 174000
INR 1,06TP 12,4/11,6aPTT 29,9/29
Creat 1,5mg/dL↑Ureia 48mg/dLTFGe 45,8mL/min/1,73↓Na+ 141mmol/LK+ 3,7mmol/LMg2+ 1,8mg/dLCa2+ corr. 9,1g/dLALT 13U/LAST 15U/LBT 0,78mg/dLGGT 23U/L
TnT-hs 52ng/LNTproBNP 1521pg/mLFe 93ug/dLCTFF 312ug/dLSattransf. 30%Ferritina 234,5ug/dLPCR 0,32mg/dLc-LDL 110mg/dLHbA1c 7,5%
ExamesComplementaresdeDiagnóstico
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
ExamesComplementaresdeDiagnóstico
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínico– Doençaactual• 5ºdiadeinternamento
– ClasseIIdaNYHA,semrecidivadeprecordialgia– SemnecessidadedeaporteadicionaldeO2– PA125/73mmHg, FC70bpm– Cr1,2mg/dL,TFGe50,5ml/min
Altamedicado com:– Apixabano 2,5mgbid– Clopidogrel 75mgid– Enalapril 20mgbid– Bisoprolol 5mgid– Atorvastatina 40mg– Furosemida 40mg– Metformina500mg– Pantoprazol 40mg
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
DiscussãoRevisãopassoapasso?
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínicoJan2016 Fev 2016 Julho 2016Julho 2013Set2012
AAS150mg+Clopidogrel
SCA Hematomasubdural
SCA
AAS150mg+Ticagrelor
HDB
AAS150mg+Ticagrelor
AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano
150mg
SCAFAdenovo
HDA–MalloryWeiss+úlcerasgástricas
AAS100mgDabigatrano150mg
(6semanasapós)
Julho 2015
ICcrónicaagudizadaClopidogrel
Apixabano2,5mg
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínicoJan2016 Fev 2016 Julho 2016Julho 2013Set2012
AAS150mg+Clopidogrel
SCA Hematomasubdural
SCA
AAS+Ticagrelor
HDB
AAS+Ticagrelor
AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano
150mg
SCAFAdenovo
HDA–MalloryWeiss+úlcerasgástricas
AASDabigatrano150mg
(6semanasapós)
Julho 2015
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínicoJan2016 Fev 2016 Julho 2016Julho 2013Set2012
AAS150mg+Clopidogrel
SCA Hematomasubdural
SCA
AAS+Ticagrelor
HDB
AAS+Ticagrelor
AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano
150mg
SCAFAdenovo
HDA–MalloryWeiss+úlcerasgástricas
AASDabigatrano150mg
(6semanasapós)
Julho 2015
Janeiro2014Julho2014
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínicoJan2016 Fev 2016 Julho 2016Julho 2013Set2012
AAS150mg+Clopidogrel
SCA Hematomasubdural
SCA
AAS+Ticagrelor
HDB
AAS+Ticagrelor
AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano
150mg
SCAFAdenovo
HDA–MalloryWeiss+úlcerasgástricas
AASDabigatrano150mg
(6semanasapós)
Julho 2015
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Anticoagulaçãoapóshemorragiaintracraniana
Kirchhof, Petal.2016ESCGuidelines forthemanagementofatrialfibrillation developedincollaboration withEACTS.EuropeanHeartJournal (2016)37,2893–2962
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínicoJan2016 Fev 2016 Julho 2016Julho 2013Set2012
AAS150mg+Clopidogrel
SCA Hematomasubdural
SCA
AAS+Ticagrelor
HDB
AAS+Ticagrelor
AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano
150mg
SCAFAdenovo
HDA–MalloryWeiss+úlcerasgástricas
AASDabigatrano150mg
(6semanasapós)
Julho 2015
Terapêuticatripla/dupla?Fármacos?
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínicoJan2016 Fev 2016 Julho 2016Julho 2013Set2012
AAS150mg+Clopidogrel
SCA Hematomasubdural
SCA
AAS+Ticagrelor
HDB
AAS+Ticagrelor
AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano
150mg
SCAFAdenovo
HDA–MalloryWeiss+úlcerasgástricas
AASDabigatrano150mg
(6semanasapós)
Julho 2015
Monoterapia?Fármacos?
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
CasoClínicoJan2016 Fev 2016 Julho 2016Julho 2013Set2012
AAS150mg+Clopidogrel
SCA Hematomasubdural
SCA
AAS+Ticagrelor
HDB
AAS+Ticagrelor
AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano
150mg
SCAFAdenovo
HDA–MalloryWeiss+úlcerasgástricas
AASDabigatrano150mg
(6semanasapós)
Julho 2015
ICcrónicaagudizada
ClopidogrelApixabano2,5mg
Queterapêutica?Fármacos/outrasalternativas?
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Conclusões/Discussão• OsdoentescomICestãopredispostosaeventostrombóticos
• Frequentementeénecessárioinstituir terapêuticatriplanosdoentescomIC,
oqueacarretaaumentodoriscohemorrágico
• AgestãodaterapêuticaanticoagulanteeantiagregantenosdoentescomICécomplexa
• Abordagemmultidisciplinar éessencial
• Éfundamentalarevisãodeterapêuticaemcadaavaliaçãoclínicaeponderaçãode
métodosnãofarmacológicos
InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação
Obrigadapelavossaatenção.
JoanaRigueira,InêsAguiarRicardoServiçodeCardiologia– HSM/CHLN