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C.E.F.A.C.E.F.A.

EPIDEMIOLOGÍA GENERALEPIDEMIOLOGÍA GENERAL

Epidemiología ClínicaEpidemiología ClínicaEstudio de una Prueba DiagnosticaEstudio de una Prueba Diagnostica

Departamento de Medicina Preventiva y SocialProf. Adj. Dra. Mónica PujadasProf. Adj. Dra. Mónica Pujadas

Prof. Adj. Alicia AlemánProf. Adj. Alicia Alemán

Prof. Adj. Ima LeónProf. Adj. Ima León

Estudio de una Prueba DiagnosticaEstudio de una Prueba Diagnostica

ItinerarioItinerario

Conceptualización de Epidemiología ClínicaConceptualización de Epidemiología Clínica

Definición y Requerimientos de las Pruebas DiagnosticasDefinición y Requerimientos de las Pruebas Diagnosticas

Valoración de las Pruebas Diagnosticas: Causas de VariacionesValoración de las Pruebas Diagnosticas: Causas de Variaciones

1.1. Población de Estudio: Población de Estudio: Definiciones de NormalidadDefiniciones de Normalidad

2.2. Enfermedad en Estudio: Enfermedad en Estudio: Prevalencia. Prueba Patrón oroPrevalencia. Prueba Patrón oro

3.3. Características de las Pruebas DiagnosticasCaracterísticas de las Pruebas Diagnosticas

Características del Proceso de MediciónCaracterísticas del Proceso de Medición

Sensibilidad, Especificidad, Valor PredictivoSensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo

Eficiencia de las Pruebas DiagnosticasEficiencia de las Pruebas Diagnosticas

Selección de las Pruebas DiagnosticasSelección de las Pruebas Diagnosticas

1.1. ScreeningScreening

2.2. Test confirmatoriosTest confirmatorios

Epidemiología ClínicaEpidemiología Clínica

Disciplina cuya finalidad es ayudar al clínico a elegir pruebas y tratamientos en condiciones de incertidumbre y mayor racionalidad (GCS)

Es la práctica de la Epidemiología en el ambiente clínico, teniendo por población diana los enfermos (J. M. Last)

Es el estudio de las decisiones optimas en medicina clínica, en función de las características epidemiológicas del enfermo en su entorno (M. Jenicek y R. Cleroux)

DefinicionesDefiniciones

PRUEBAS DIAGNOSTICASPRUEBAS DIAGNOSTICAS

DEFINICIÓN DEFINICIÓN

Herramientas (instrumento, pregunta, síntoma, signo, etc.) utilizadas para disminuir la “Incertidumbre” en cuanto al diagnostico, y para establecer estrategias en cuanto a las decisiones clínicas.

PRUEBAS DIAGNOSTICASPRUEBAS DIAGNOSTICAS

REQUERIMIENTOS DE LA P.D. PERFECTA:REQUERIMIENTOS DE LA P.D. PERFECTA:

Que todos los individuos “sin Enfermedad”“sin Enfermedad” tengan un valor uniforme de la prueba. (NEGATIVO)(NEGATIVO)

Que todos los individuos “con Enfermedad”“con Enfermedad” tengan un valor uniforme, pero distinto de la prueba. ((POSITIVO)POSITIVO)

Que todos los resultados de las pruebas fueran consistentes con la existencia o no de enfermedad.

ESTOS REQUERIMIENTOS SON IMPOSIBLES, YA QUE EXISTEN VARIACIONES:

PRUEBA DIAGNOSTICA

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

POBLACIÓN ENFERMA

• VARIACIONES DE LA ENFERMEDAD (etapas)

• VARIACIONES INDIVIDUALES

• Edad

• Sexo

• etc .

VARIABILIDAD DEL OBSERVADOR• INTRA – OBSERVADOR• INTER - OBSERVADOR

V.P.P.P V.P.P.N

TIPOS DE VARIACIONES:

1. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN NO ENFERMADefiniciones de Normalidad

a) En cualquier PD aplicada a un grupo, 5% de los resultados se encuentran fuera de intervalo NORMAL (ANORMAL # ENFERMO).

b) Cuantas más P.D. se realicen más individuos estarán por fuera del intervalo normal.

c) Pueden existir valores de PD incompatibles con la vida, dentro del intervalo

d) La demarcación de los límites sup. e inf. de una P.D. depende del objetivo de la misma, se utilizan criterios clínicos y no estadísticos

1. Intervalo Normal – Curva de Gauss1. Intervalo Normal – Curva de Gauss

2.5 %2.5 %


2. 2. Percentilo:Percentilo: Ignora la “forma” distribución, solo hace referencia al 95% sup. o inferior de la prueba normalEs un criterio estadístico, y no clínico.

3. Deseable culturalmente:3. Deseable culturalmente: Social, o políticamente esperada. Ej: Amamantar vs. no

amantar

4. Diagnostica:4. Diagnostica: Identifica un rango de los resultados de la P.D. más allá del cual está presente la enfermedad Limitación: Depende de donde se fijen los límites de lo normal, que es por convención según los conocimientos, y evidencia.

5. Terapéutica:5. Terapéutica: Se vincula con la acción, se fija el punto más allá del cual las acciones terapéuticas han demostrado ser más beneficiosas que perjudiciales


En suma: los criterios de “normalidad” o “no enfermedad” para caracterizar a la población en estudio dependen de:

naturaleza de los datos considerados para medir la “normalidad”.

Proceso de medición utilizado.

Conceptualización del concepto de Enfermedad, y límites clínicos establecidos para su diagnostico

2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ENFERMA

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD:

Antes de valorar y aplicar una P.D. Hay que: DEFINIR LA ENFERMEDAD, Y POR LO TANTO LOS ENFERMOS

En los ENFERMOS la variabilidad de los resultados de las P.D. se puede deber a:

Límites establecidos entre la normalidad y la enfermedad. Diferencias en la gravedad Respuesta individual a la prueba


PRUEBA PATRÓN ORO

DEFINICIÓN: Es la prueba o criterio utilizado que que mejor identifica la Enfermedad mejor identifica la Enfermedad hasta el momento actual.hasta el momento actual.

Es un requisitorequisito para evaluar la utilidadutilidad de cualquier P.D comparando los resultados.


La Prueba “PATRON ORO”“PATRON ORO” puede presentar limitaciones en su utilización que lleven a plantear el uso de otras P.D. como por ej:

Muy compleja Arriesgada Desagradable para el paciente Muy costosa Aplicable muy tarde en el curso de la enfermedad Poco exacta Etc.

PREVALENCIA:PREVALENCIA: Frecuencia con que la Enfermedad en estudio, se encuentra en la

población antes de la realización de la P.D.

PROBABILIDAD PREVIA DE ENFERMAR:PROBABILIDAD PREVIA DE ENFERMAR: En cada individuo depende de

su H.C., Ex. Físico, resultados

de otras P.D. Etc.

Cuando no se cuenta con información:Cuando no se cuenta con información:

Prevalencia = Probabilidad anterior a la pruebaPrevalencia = Probabilidad anterior a la prueba

PREVALENCIA Y PROBABILIDAD PREVIA PREVALENCIA Y PROBABILIDAD PREVIA DE LA ENFERMEDADDE LA ENFERMEDAD

3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Características intrínsecas de las P.D.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD:

SSon dos valores de probabilidad que cuantifican la fiabilidad on dos valores de probabilidad que cuantifican la fiabilidad (discriminación (discriminación diagnostica) diagnostica) de una pruebade una prueba, comparada con el criterio de referencia que por , comparada con el criterio de referencia que por definición tiene una S – E = 100%definición tiene una S – E = 100%

Sensibilidad:Sensibilidad: Mide la proporción de individuos con la con la enfermedadenfermedad,, que son diagnosticados correctamentediagnosticados correctamente con la P.D. (tasa de (tasa de VERDADEROS POSITIVOS)VERDADEROS POSITIVOS)

Especificidad:Especificidad: Mide la proporción de los individuos sanossanos que son correctamente identificados con la P.D. (tasa de VERDADEROS NEGATIVOSVERDADEROS NEGATIVOS)

Cálculo de Sensibilidad y EspecificidadCálculo de Sensibilidad y Especificidad

PPara establecer estas cantidades, se toma una muestra de candidatos a ara establecer estas cantidades, se toma una muestra de candidatos a padecer la enfermedad y a todos ellos se les aplica la prueba diagnostica, padecer la enfermedad y a todos ellos se les aplica la prueba diagnostica, construyendo la siguiente tabla:construyendo la siguiente tabla:

33. . CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICASCARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Tabla tetracorica

Presente

(E)

Ausente

(no E) Total

Positiva

(+)VP

FP VP+FP(pruebas positivas)

Negativa

(-)FN

VN FN+VN(pruebas negativas)

TotalVP + FN

( a+c )

enfermos

FP + VN

( b+d)

sanos

n

(a+b+c+d)

Re

su

lt. d

e la

Pru

eb

a

a b

c d

Patrón oro (Enfermedad)

Sensibilidad =Sensibilidad =a / a + ca / a + c EspecificidadEspecificidad

b / b + db / b + d


VP = a = Verdaderos Positivos: con P.D. (+)

FP = b = Falsos Positivos: no E con P.D.(+)

FN = c = Falsos Negativos: E con P.D. (-)

VN = d = Verdaderos Neg. : no E con P.D. (-)


n = a+b+c+d = número de pacientes sometidos a la P.D.

Prevalencia = (a+c / a+b+c+d) = (VP+FN / VP+FP+FN+VN)

Probabilidad previa, o probabilidad pre - prueba

Sensibilidad = ( a / a + c) = (VP / VP + FN)

Tasa de Verdaderos Pos. Aciertos (+) de la P.D

Especificidad = (d/ b + d) = ( VN / FP + VN)

Tasa de verdaderos Neg. Aciertos (-) de la P.D.


Valor predictivo de la prueba Positiva y Negativa

La Sensibilidad y Especificidad no La Sensibilidad y Especificidad no responderespondenn dos preguntas dos preguntas::

1. Si la prueba es positiva, ¿cuál es la probabilidad de que el individuo tenga ¿cuál es la probabilidad de que el individuo tenga la enfermedad?la enfermedad?

2. Si la prueba es negativa, ¿cuál es la probabilidad de que no la padezca?¿cuál es la probabilidad de que no la padezca?

La probabilidad de una enfermedad, dados los resultados de una P.D., se denomina valor predictivo o Probabilidad post-prueba.

VPP: Probabilidad Probabilidad ddee presentar la enfermedad (E) en un presentar la enfermedad (E) en un pacientepaciente con un resultado positivo de la prueba(+). con un resultado positivo de la prueba(+).

VPP = a / a+b = VP / VP +FPVPP = a / a+b = VP / VP +FP

VPN:VPN: Probabilidad de que un individuo con un resultado de laProbabilidad de que un individuo con un resultado de la P.DP.D (-) no tenga la enfermedad (no-E).(-) no tenga la enfermedad (no-E).

VPN = d /c + d = VN / FN + VNVPN = d /c + d = VN / FN + VN

33. . CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICASCARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Tabla tetracorica

Presente

(E)

Ausente

(no E) Total

Positiva

(+)VP

FP VP+FP(pruebas positivas)

Negativa

(-)FN

VN FN+VN(pruebas negativas)

TotalVP + FN

( a+c )

enfermos

FP + VN

( b+d)

sanos

n

(a+b+c+d)

Re

su

lt. d

e la

Pru

eb

a

a b

c d

Patrón oro (Enfermedad) VPPVPPVP / VP + FPVP / VP + FP

a / a + ba / a + b

VPNVPNVN /FN+VNVN /FN+VN

d / c + dd / c + d

3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICASConsideraciones en la selección de P.D.

alta sensibilidadalta sensibilidad (es (+) cuando hay enfermedad(es (+) cuando hay enfermedad))

cuando el precio de omitir la enfermedad sea muy elevado, enfermedades graves pero tratables.

una prueba sensible, es sobre todo útil para el clínico cuando su resultado eses negativo, negativo, ya que ya que excluye la posibilidad de enfermedad.excluye la posibilidad de enfermedad.

Se utiliza en las primeras etapas diagnosticas (screening)

alta especificidadalta especificidad (es decir (es decir (-)(-) en ausencia de enfermedad en ausencia de enfermedad

son útiles para confirmar un diagnostico que ha sido sugerido por otros datos.

proporciona pocos resultados falsos positivos. es más útil cuando su resultado es positivopositivo, ya que asegura la , ya que asegura la

presencia de enfermedad.presencia de enfermedad.

Pruebas Diagnosticas:Pruebas Diagnosticas:

Solo son de valor cuando modificanmodifican el tratamiento o proporcionan información clínica acerca del pronostico

Diagnostico:Diagnostico:

Valoración de la probabilidadprobabilidad de una determinada enfermedad o trastorno

Criterios para la elección de Criterios para la elección de una P.Duna P.D

Criterios para la elección de Criterios para la elección de una P.Duna P.D

1.1. FinalidadFinalidad

2.2. Capacidad de la P.D.Capacidad de la P.D.

3.3. Riesgo que supone la P.D.Riesgo que supone la P.D.

4.4. CostoCosto

• Detección de Enf.Detección de Enf. ScreeningScreening• ExclusiónExclusión Descartar EnfDescartar Enf• Confirmación DiagConfirmación Diag Constatar EnfConstatar Enf

Validez:Validez:• Sens. Sens. EspEsp• VPP VPNVPP VPN

• Efectos indeseablesEfectos indeseables• Iatrogénia (radiación, infeccion, Iatrogénia (radiación, infeccion, etcetc

SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNOSTICASSELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS.. DIAGNOSTICO PRECOZDIAGNOSTICO PRECOZ

SCREENING O TAMIZAJE:

““LLa presunta identificación de enfermedad o defecto no a presunta identificación de enfermedad o defecto no reconocidoreconocido,, por la utilización de pruebas o exámenes u otros por la utilización de pruebas o exámenes u otros procedimientos que pueden implementarse rápidamenteprocedimientos que pueden implementarse rápidamente””.. (Según Last : 1951 por la Comisión Americana de Enfermedades Crónicas)

Las pruebas de tamizajeLas pruebas de tamizaje separan un grupo de personas separan un grupo de personas aparentemente sanas que probablemente tengan la enfermedadaparentemente sanas que probablemente tengan la enfermedad de otro grupo que probablemente no la tenga. de otro grupo que probablemente no la tenga.

Una prueba de tamizaje no tiene un fin diagnóstico.no tiene un fin diagnóstico. Las personas con hallazgos positivos o sospechosos deben ser hallazgos positivos o sospechosos deben ser referidas a sus médicos tratantes para diagnóstico y eventual referidas a sus médicos tratantes para diagnóstico y eventual tratamiento. tratamiento.


Estrategias y objetivos:

1. Screening o Cribado (la población no toma la iniciativa)

Identificación de una enf. o Factor de Riesgo en individuos aparentemente sanos

Formas obligatorias Carné de Salud Laboral

D.P.Hipotiroidismo cong.

Exámenes Periódicos de Salud

2. Búsqueda oportunista de casos en la consulta médica

En pacientes que llegan a consulta por una enf. intercurrente se realiza diagnostico precoz de otras enf. o factores de riesgo.

3. Otros objetivos:

Compañías de Seguros (predictores de fallecimiento

precoz) para minimizar riesgos

económicos.

Protección a Terceros: (Búsqueda de Bk en maestros)


CONDICIONES QUE JUSTIFICAN PROGRAMAS DEL SCREENING

1.1. Problema de Salud InvestigadoProblema de Salud Investigado

Problema común y de consecuencias grave

La Historia Natural del proceso

Existe una fase latente o Pre- Sintomática

Existe evidencia admisible de los beneficios de la detección cribado

2.2. Calidad de la o las P.D. de CribadoCalidad de la o las P.D. de Cribado

Es Sensible y Especifica

Sencilla y barata

Segura y aceptable

Fiable

3.3. TratamientoTratamiento

Existe un tratamiento disponible y accesible y efectivo

PROBLEMA DE SALUD.

Historia Natural de la EnfermedadHistoria Natural de la Enfermedad

1.1. Comienzo biológicoComienzo biológico (antes de que se detecten cambios)

2.2. Diagnostico PrecozDiagnostico Precoz (antes de los síntomas y signos)

3. Diagnostico clínicoDiagnostico clínico (cuando aparece la Enfermedad clínica)

4. ResultadoResultado (Recuperación, Incapacidad, Muerte)

5. Punto CríticoPunto Crítico: Momento de la Hist. Natural de la Enf. donde la terapia es de máxima eficacia

Historia natural de la Enfermedad

* + Dx

COMIENZOBIOLOGICO

DIAGNOST.PRECOZ DIAGNOST.

CLÍNICORESULTADO

R.

I.

M

PC1 PC2 PC3

PC1 Antes del diag. Precoz – No corresponde Screening demasiado tardíodemasiado tardío

PC3 Luego de diag. Clínico - No tiene sentido detectar enf.

PC2 Screening cumple su objetivo – Diagnostico precoz

CALIDAD DE LAS PRUEBAS DE CRIBADOCALIDAD DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD: Sensibilidad elevada – Para captar todos los Enfermos

Especificidad elevada – Para disminuir los FP

ACEPTABILIDAD DEL MÉDICO Y EL PACIENTE

SIMPLICIDAD Y BAJO COSTO:No deberían requerir preparaciones complejas (colonoscopias)Costo - de la técnica P.D.

- costo de evaluaciones post.en pacientes positivos- costos indirectos (traslados, ausentismo laboral etc)

SEGURIDAD: Minimizar riesgos a que se somete un individuo sano (sin enf.

conocida Ej: Perforación de intestino en colonoscopias)

TRATAMIENTO

Si el tratamiento no es efectivo, no está Si el tratamiento no es efectivo, no está justificado el cribado, con independencia de la justificado el cribado, con independencia de la facilidad con que pueda identificarse el facilidad con que pueda identificarse el problema de salud. problema de salud. La detección precoz solo prolonga el La detección precoz solo prolonga el periodo de tiempo en que se conoce la periodo de tiempo en que se conoce la enfermedad, sin ningún beneficio para el enfermedad, sin ningún beneficio para el paciente.paciente.

El resultado del tratamiento debe ser mejor si El resultado del tratamiento debe ser mejor si se identifica la enfermedad por cribado, que si se identifica la enfermedad por cribado, que si se diagnostica después de que el proceso llega se diagnostica después de que el proceso llega a ser sintomático y el paciente solicita a ser sintomático y el paciente solicita asistencia.asistencia.

Diferencias entre un test diagnostico y un Diferencias entre un test diagnostico y un screeningscreening

CARACTERISTICAS

Test de

Cribado o Screening

Test

diagnostico

Aplicación Sanos aparentes Presuntos enfermos

Practicado a: Grupos de población Indicación individual

Preferencia de la P.D. Alta Sensibilidad Alta Especificidad

Costo unitario Bajo Alto

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