給付金請求手続の流れ

■書類の準備から提出までの流れ

1 ページ

ステップ1．提出書類の確認

お届けした「給付金請求手続のご案内」を必ずご確認ください。 点線内に記載されている書類をすべてご準備ください。

提出書類は請求内容により異なります。

《見本》 給付金請求手続のご案内

ステップ3．提出書類の準備

ステップ4．書類の提出「給付金請求手続のご案内」に記載の提出書類をすべてそろえて提出します。

ページへ⇒準備方法は

ステップ2．「給付金請求書」の記入 ページへ⇒記入方法は 2

または3 4

■お客さまが当社へ書類を提出されてからお支払までの流れ

お支払完了

ご提出いただいた書類に不足がないか等、本社にて確認いたします。

お客さまが請求書に記入した指定の口座へ給付金をお振込いたします。

お支払明細の発送

お支払完了から約2営業日後に、お支払金額などの明細を発送いたします。お手元に到着後、内容をご確認ください。

※提出書類に不足がある場合等、お支払に更に日数を要する場合があります。

5営業日以内

お支払完了までの目安 （ご提出いただいた書類は、原則返却いたしません）

提出書類が当社（本社）へ到着

受取口座

空欄の場合は、「銀行」また

は「ゆうちょ銀行」のいずれか

を記入ください。

※両方記載ある場合は、「銀行口

座」に送金されます。

口座名義人

表示されている口座名義人

以外の口座を指定する場合

・請求者の印鑑証明書を提

出ください。

・訂正箇所に抹消線を引き、

実印を押印ください。

請求日（記入日）

請求者自署

②に表示された「請求者」が

③に自署してください。

押印

法人が請求者となる場合の

み、実印を押印ください。

■給付金請求書の記入見本

明細等送付先

空欄の場合は、

請求者の住所を記入ください。

2

1

2

5

3

4

7 8

6

訂正の方法 記入いただいた内容や表示された内容を訂正する場合、訂正箇所を二重線で抹消し、余白部分にご署名（フルネーム）のうえ、正しい内容を記入ください。20** 3 15

4 第一 太郎（訂正見本）

【記入時の注意点】

• 請求者本人（②に表示された方）が、ボールペンで記入ください。• 受取口座などの表示内容に相違点がないか必ず確認ください。

ページ

2

8

4

7

6

3

20** 4 15

*** ***支店

※レイアウトは異なる場合があります。

第一 太郎ダイイチ タロウ

1

5

■お手続・お支払に関するご案内 給付金のお支払が毎月の保険料振替日より前である場合など、お手続のタイミングによっては、お支払する給付金から保険料を差し引くことがあります。なお、保険料を差し引いた後、保険料の払い込みが確認できた場合には、別途返金いたします。

原則、請求に必要なすべての書類が当社に到着した日の翌営業日から数えて5営業日以内(ご加入の商品によっては5日以内）にお支払する旨、約款に定めています。期限内にお支払できなかった場合は、所定の割合で計算した遅延利息を付してお支払いいたします。

ポスト投函 書類到着 1営業日 2営業日 3営業日 4営業日 5営業日

金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火

営業日 休業日 休業日 営業日 営業日 営業日 営業日 営業日 休業日 休業日 営業日 営業日

お支払時期（5営業日）＜お支払の一例＞

■提出書類の準備

入院・手術等証明書（診断書）

・入院・手術等証明書(診断書)を医療機関で証明・押印いただいた後、当社へ提出ください。

・診断書の取得費用は医療機関によって異なりますが

5,000円～1万円程度かかります。

・診断書取得費用はお客さまのご負担となります。

・ご契約内容や請求内容によって、診断書名や形式

が異なります。 (「特定損傷治療証明書(診断書)」

など)

3

「給付金請求手続のご案内」に記載されている提出書類をすべてご準備ください。

入院・手術等証明書(診断書) で手続きを行なう場合

ページ

当社からお渡ししている書類

ア

・「入院・手術等証明書(診断書)」で手続きを行なう場合

・「治療内容報告書」で手続きを行なう場合 ( ページへ)

ア

イ 4

■「支払査定時照会制度」のご案内

当社は、一般社団法人生命保険協会、一般社団法人生命保険協会加盟の各生命保険会社、全国共済農業協同組合連合会、全国労働者共済生活協同組合連合会および日本コープ共済生活協同組合連合会とともに、お支払等の判断の参考とすることを目的として、「支払査定時照会制度」にもとづき、当社を含む各生命保険会社等の保有する保険契約等（※）に関する以下の相互照会事項記載の情報を共同して利用しています。（1）被保険者の氏名、生年月日、性別、住所（市・区・郡までとします）（2）保険事故発生日、死亡日、入院日・退院日、対象となる保険事故（照会を受けた日から５年以内のものとします）（3）保険種類、契約日、復活日、消滅日、保険契約者の氏名および被保険者との続柄、死亡保険金等受取人の

氏名および被保険者との続柄、死亡保険金額、給付金日額、各特約内容、保険料および払込方法※契約消滅後５年を経過した契約に係るものを除く

給付金請求書

提出

4

※領収書・診療明細書のレイアウトは医療機関によって異なります。

ページ

入院請求の場合

入院費用領収書手術名・放射線治療名の

記載がある診療明細書

手術・放射線治療請求の場合

提出 提出

お客さまにご準備いただく必要書類（医療費を支払った際に医療機関から発行される書類）

治療内容報告書 で手続きを行なう場合イ

当社からお渡ししている書類

治療内容報告書

提出

お客さま自身で記入し、当社へ提出ください。

20** 20**

2019

20** 20**

20**

お支払可否の判断のため、手術名・放射線治療名の記載がある診療明細書のページすべての写しを当社へ提出ください。

＋

治療内容報告書

お問い合わせ先 （保険金部 保険金サービス課）

0120-211-157月～金/9時～18時 土・日/9時～17時（祝日・年末年始を除く）●証券番号を確認のうえ、お電話ください。

保険金[登] 15578-02 2020.4

お支払可否の判断のため、入院期間・入院料の記載がある領収書すべての写しを当社へ提出ください。

手術名

放射線治療名

入院期間

入院料

給付金請求書

スマートフォンの方はこちら