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高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2012. vol.20, No.4
當身體的連結線路短路時─淺談周邊神經病變
高雄市立小港醫院 神經科 林欣欣醫師
簡介
周邊神經是指分布於全身,包括
頭部、肢體、軀幹及臟器的複雜神經
網路,依其部位可分為腦神經及脊髓
神經,依其功能可分為運動神經、感
覺神經及自主神經,周邊神經病變即
泛指周邊神經網路任一部位或任一功
能因某種原因而受損,臨床表現依受
損部位的分佈、嚴重度及功能而異。
周邊神經病變的種類
周邊神經病變可分為多發性神
經病變、單一神經病變、多發性單一
神經病變及腦神經病變。多發性神經
病變亦即全身周邊神經成對稱性受
損,症狀大多從肢體遠端,尤其下肢
開始,往近端及上肢蔓延,常見原因
如糖尿病、末期腎臟病、酒癮或免疫
異常等;少部分情形症狀始於上肢近
端,大多與免疫系統異常相關。單一
神經病變故名思義即單一神經受損,
多起因於局部因素,如外傷或局部壓
迫,常見的腕隧道症候群,即因正中
神經於經過手腕時,被增厚的韌帶壓
迫造成手掌及手指麻,又如晚上睡覺
時,如果習慣以手臂當枕頭,就可能
壓迫到橈神經,早上起床手無法彎
曲。多發性單一神經病變是指兩條以
上的神經有局部受損,多成不對稱性
分佈,如右側正中神經、左側尺神經
及右側脛神經,常見原因仍以全身性
疾病為主,如糖尿病、血管炎等,症
狀有時與多發性神經病變難以區分。
腦神經病變的發生可為單一腦神經受
損,也可為同時多條腦神經受損,有
時亦可能為多發性神經病變之一部
分,常見的貝爾氏麻痺(Bell's palsy)即第
七對腦神經(顏面神經)麻痺,導致單側
顏面表情喪失,糖尿病病人有時會發
生暫時性第三對(動眼神經)或第六對腦
神經(外展神經)麻痺,引起複視,若腫
瘤侵犯腦膜或顱底則會造成單一或多
▍醫學專欄
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當身體的連結線路短路時―淺談周邊神經病變
條腦神經病變。
周邊神經病變的臨床症狀及徵候
主要症狀及徵候有運動、感覺及
自主三方面。
運動功能方面,受損神經支配部
位會肌肉無力及肌腱反射下降(或喪失
),數周後無力的肌肉萎縮,若傷害持
續六至九個月,則肌纖維永久喪失,
肌肉無力若影響到呼吸肌,會導致呼
吸衰竭。另外會有一些不隨意的肌肉
活動,例如肌震顫 (fasciculation),為肉
眼可見自發性的肌肉抽搐,容易發生
在周邊神經損傷或肌肉疲倦時;肌肉
痙攣(muscle cramp),為肌肉疼痛性收
縮;神經性顫抖,為拮抗肌及反拮抗
肌交替收縮造成。
感覺功能的影響,主要造成感
覺喪失及感覺異常。若是小纖維感覺
神經損傷,痛覺及溫度覺喪失,病人
極易受傷,即使傷口潰爛也不痛;若
是大纖維感覺神經損傷,本體覺、震
動覺及觸覺喪失,病人會抱怨步態不
穩,執行精細動作的能力變差。至於
感覺異常,常是病人求診的主要原因
之一,因其多半會讓人有不適感而影
響生活品質,症狀如麻、抽(痛)、刺(痛
)、癢、電擊感、緊繃感、灼熱(痛)、撕
裂痛等等,有時會伴隨感覺過敏、對
傷害性或非傷害性的刺激反應增強;
症狀通常在晚上夜深人靜時特別明
顯,會讓病人難以入睡或痛醒,久而
久之產生情緒上的問題,甚至演變成
憂鬱症。
自主功能方面主要影響臟器的運
動調節,心血管調控有問題最常造成
起立性低血壓,病人容易頭暈,尤其
在突然起立或久站之後,生殖泌尿道
方面會因膀胱無力致解尿困難,性無
能也很常見,腸胃功能的症狀主要為
便秘或拉肚子;另外如果在頸椎胸椎
交接處附近局部壓迫到交感神經鏈,
會造成Horner's syndrome,即單側瞳孔縮
小與眼瞼下垂、半邊顏面無汗。
除了上述症狀以外,先天性神經
病變有可能會造成手腳及脊柱變形,
皮膚、肌肉、骨骼等組織在長期缺乏
神經滋養後會萎縮或變細,毛髮及指
甲的生長也會改變(如變細、易脆)。
周邊神經病變的臨床病程
臨床病程分為突發性、急性、亞
急性及慢性。突發性神經病變多為外
傷或缺血引起,有時出血或組織腫脹
也會造成局部的神經壓迫。急性神經
病變的症狀會持續進展數天,到達頂
點後維持幾天再慢慢改善,常見原因
如糖尿病暫時性神經病變、代謝性疾
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高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2012. vol.20, No.4
病、免疫系統異常、嚴重全身感染、
神經性毒物等。亞急性神經病變指神
經症狀持續進展達一至六個月,除了
以上提及造成急性神經病變之可能原
因外,目前腫瘤伴生多發性神經病變
有越來越多的趨勢。若神經症狀持續
進展超過半年,即為慢性神經病變,
可能原因為糖尿病、營養缺乏、免疫
系統異常或遺傳。
周邊神經病變的原因與診斷
可能致病原因很多,除了以上提
及的之外,一些自體免疫疾病(如紅
斑性琅瘡、乾燥症、類風濕性關節炎
) 、血液疾病、腎功能不全、甲狀腺
功能異常、重金屬、具神經毒性的藥
物等,都可能造成,另外還有一些目
前未明。包括糖尿病等較常見的致病
因,有人估計多發性神經病變約有70-
80%可找的到原因。
診斷方面,病人若有神經病變的
症狀及徵候(如上所述),尤其又合併
有糖尿病、腎功能不全、酒癮、外傷
或家族史等,即可懷疑;臨床上可做
一些簡單的神經學檢查(如肌力、感覺
功能測試、肌腱反射)來確定並釐清受
影響的程度及範圍;神經電學檢查主
要有神經傳導檢查與肌電圖,神經傳
導檢查可測試大神經的傳導功能,肌
電圖則進一步幫忙定位、釐清病程並
提供一些特殊診斷的重要資訊;欲進
一步查明原因,可抽血及驗尿,作生
化、免疫、感染、毒物、腫瘤等相關
檢查,若仍無法釐清病因,須考慮是
否施行更侵入性的檢查,如腦脊髓液
檢驗與神經、皮膚切片等。以上種種
的檢查,用意在了解神經病變是“可
治療的"或“不可治療的",以期能
讓病人盡快得到該有的治療,避免神
經受到進一步的傷害。
周邊神經病變的治療
治療分為兩方面:病因治療及症狀
治療。
病因治療即針對造成神經病變
的原因加以治療,對於糖尿病神經病
變,最重要是嚴格控制血糖,腫瘤伴
生多發性神經病變以治療腫瘤為主,
壓迫性神經病變則應把導致壓迫的因
素移除,例如血塊或增厚的韌帶,若
是免疫異常造成急性肢體、顏面及呼
吸無力,需儘快施行血漿置換或靜脈
注射免疫球蛋白治療,慢性免疫神經
病變的治療則以類固醇或免疫調節藥
物為主。
症狀治療包括一般支持性治療、
減輕疼痛、物理治療及微量營養素的
補充。罹患急性神經炎的病人有時
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需要一些支持性治療,如鼻胃管及
管灌飲食、氣管插管及呼吸支持、
避免慢性壓迫易受損的神經、以支
架固定無力的肢體避免攣縮等。藥
物治療神經痛有時效果有限,常用
治療藥物有四大類:三環類抗憂鬱藥
物 (tricyclic antidepressants)、抗癲癇藥
物(anticonvulsants)、血清素/正腎上腺
素再吸收阻斷劑(serotonin/norepinephrine
reuptake inhibitor)及鴉片類(opioids)藥物,
可單獨或合併使用,視病人的藥物反
應與耐受性而定。物理治療包括按摩
及被動關節運動,若是慢性神經病變
造成垂足,可使用足矯形器助其行
走。微量營養素是指可減少神經傷害
或促進神經修復的營養素,以維他命B
為主,有時可併用維他命E,維他命B
的補充視造成神經病變的原因而定,
於酒癮病患可補充維他命B1,服用抗
肺結核藥物者可補充維他命B6,糖尿
病病人或其他神經病變可補充維他命
B12。
周邊神經病變的預後
預後主要決定於病因、治療快
慢、損害範圍及程度。先天性多發神
經病變目前無有效治療藥物可防止其
病程進展,但是多數病人並不會因此
影響其壽命長短;有些神經病變的原
因是急性發生,若能早期診斷早期治
療,就能將傷害降至最低。去髓鞘型
神經病變未傷及軸索,一般預後較
佳;如為軸索退化,復原較慢,需時
數個月甚至無法恢復,軸索再生速度
約每天1-2mm,遇到障礙時會更慢,有
時再生無法依循原來路徑,會產生異
常的神經連結,而有不自主動作。
結論
周邊神經病變的原因很多,在診
斷上常常會令人感到沮喪,即使是受
過完整訓練的神經專科醫師亦如是。
但只要把握主要症狀及徵候,釐清病
程及可能原因,對一些急性的狀況,
盡早治療可避免日後可能會產生的永
久殘障,部分慢性病人若經過適當治
療亦可減緩其惡化速度及減輕不適。
當身體的連結線路短路時―淺談周邊神經病變