病院で診療を実践する立場から～クリニカルパス～ -...

病院における医療の質向上と診療ガイドラインの活用

病院で診療を実践する立場から～クリニカルパス～

財団法人日本医療機能評価機構第８回

EBM研究フォーラム

青梅市立総合病院

神経内科

高橋眞冬

平成22年1月16日

（１）日常業務を反映したクリニカルパスの開発

１）多職種によるチーム・ビルディング

（集団による意思決定と役割分担）

２）ライブラリーを持たせたクリニカルパス

３）クリティカルパスでの診療ガイドラインの活用

（２）

診療ガイドラインとクリニカルパス

１）診療ガイドラインとクリニカルパスの特性

２）クリニカルパスでの診療ガイドラインの活用

３）クリニカルパスに診療ガイドラインを導入

４）クリニカルパスの評価

日本医療機能評価機構主催

第８回


Ohme Municipal General Hospital Dept. of Neurology2010-01-16

はじめに


第８回



• ある一定のルールにもとづいた

知識の組み合わせ

状況に応じて必要な業務を組み合わせることが求められる

• 全体と個別

「診断へ至る過程」と「診断から派生すること」

「情報の集積による一般化」と「一般から導き出せる個別へ

の対応」

• 安全性が優先される（確実性）

「証拠に基づいた医療行為（EBM） ←

経験

• 短期間で業務が行われること（複雑な業務）

• わかりやすい

医療業務の特徴

多職種の業務の可視化

脳梗塞診療にかかわる日常業務


第８回



外来担当医師病棟担当医師リーダー看護師

３点滴係

指示簿の確認

救急入院患者

回診・主治医決定

外来診療

書類・病棟往診

処置実施

病棟回診

各種検査等の指示

救急対応・面談・

書類作成

点滴作成・施行指示受け・

書類整理・他部署・家族との調整

申し送り

申し送り

処置実施

清拭・体位交換・おむつ交換・

入浴その他

看護処置

検査出し・看護評価検温

食事介助

食事介助

食事介助

会議（リハビリテーション・退院調整等）

8:30

9:00

10:00

11:00

17:00

14:00

Meeting

指示出し


第８回



思考過程の種類

情報

問題リスト

計画

経過記録

Plan(治療計画）

Assessment(評価）

Objective(客観的データ）

Subjective(主観的データ）

アセスメントassessment

診断diagnosis

計画planning

評価evaluation

実施implementation

計画

Plan

実施

Do

確認

Check

処置

Action

準備段階

インテークと契約

事後評価段階モニタリング

実施段階実行と専門的介入

計画段階援助目標と援助計画

POS SOAP Nursing Process

管理のサイクル

ソーシャルワーカーの援助過程（岡村ら）

終結段階

情報の集約化による多職種による意志決定メンバーによる思考チームによる意思決定と役割分担

情報の集約化


第８回



集団による効果の判定

集団による意思決定

情報の集約化

情報の収集

各専門業務の実行（役割分担）

各専門業務の成果の集約

医師看護師リハビリテーション

療法士ソーシャル・

ワーカー

医師看護師リハビリテーション

療法士ソーシャル・

ワーカー

集団による意志決定としての

Medical Briefing日本医療機能評価機構主催

第８回



外来担当医師病棟担当医師リーダー看護師３点滴係研修医

1. 救急入院患者回診・主治医決定2. 研修医との治療方針の検討3. 医局会・学会・出張等の対応

1. 看護情報の伝達2. 問題点・看護計画の立案・修正3. 看護関連会議の案内

1. 看護チームリーダー・病棟医師の紹介2. 入院患者の状態と主治医の紹介3. 入院患者の様子

治療方針看護上の問題

4. 面談内容5. 指示簿・書類不備等の修正6. 今日の予定（検査時刻の決定・工事・機能停止）メンバーの予定（外来・出張等）

患者の移動時間7. 病院全体の方針の伝達

Station Briefing

Nurse BriefingDoctors Briefing

単純な判断複雑な判断

サービスの種類

総合的なもの不特定なもの（全般）

判断する人数１名１～２名７～２０名数名

判断の頻度週に１度程度毎朝

内容単純な

目標設定専門的な目標設定

総合的な目標設定

進行状況の確認

サービスの進行状況による

会議MedicalBriefing

特定なもの

日常業務

判断の種類


第８回



Medical Briefingからコントロールボックスへ


第８回



１．クリニカルパスに判断の機能があること２．必要な資源がいつでも用意できること


第８回



判断を繰り返すクリニカルパス

チームビルディングを支援するためのツール１．多職種間で業務を標準化する２．多職種の集団で意思決定を行って役割分担する

情報の集積と判断による診療計画

クリニカルパスの位置づけ

診療計画としてのクリニカルパス

クリニカルパス開発での検討事項

Teambuildingを実現するために


第８回



集団による意思決定の実現

多職種による意思決定Team Decision Making

（Medical Briefing）

資源の有効利用

Control Box

Library

1. 情報の共有化

（Shared-Information）2. 役割分担

（Task-sharing）

3. 責任権限

（Area of Responsibility）4. スケジューリング

（Scheduling）

Teambuilding

Medical Briefingとコントロールボックス


第８回



Scheduling治療方針支援の要請

コントロールボックス

Daily ManagementPolicy Management

ライブラリー

Cross-functionalManagement

Medical Briefing

クリニカルパス

TQM

NST, ICT退院調整・

リハビリテーション・レントゲン・検査

各専門業務

医療業務


第８回



日常業務を可視化する

チームの方針管理集団による意思決定を支援

コントロールボックス

全員で主たる情報を確認，作業手順の決定，

支援の要請と中止の判断など治療方針に沿ってメンバー全員で

行う業務を標準化したもの

常時必要な支援の提供

機能別管理を支援メンバーの役割分担

ライブラリー

合併症や危険因子の管理，リハビリテーション

福祉相談，栄養サポートチーム・褥瘡対策チー

ム・感染制御チーム業務など

症例ごとに異なる支援を保管し，業務を整理

医師・看護師をリーダーとした各専門職者の業務を管理

各専門家がリーダーとなって必要に応じて用いるクリニカルパス

目的

概念

業務

リーダー

１．医師の権威勾配を低くした専門業務の遂行が可能（MSW）

２．新たなチームとの合体が可能（ICT,NST）３．病院の知的財産として各クリニカルパスでの利用が可能

４．新たな治療方法ができた時でも、それをクリニカルパスに容易に組み込むことが可能（ｔPA）

５．診療ガイドラインをクリニカルパスの中で有効に使用できる可能性がある

６．その他

ライブラリーの設置


第８回



ライブラリーに知財を蓄積


第８回



気管切開術とその管理

胃瘻造設とその管理

危険因子管理

人工呼吸器管理

呼吸不全治療

退院調整

理学療法

作業療法

嚥下機能訓練

言語聴覚療法

感染制御チーム

栄養サポートチーム血栓溶解療法

痙攣管理

装着物管理

せん妄管理

療養支援

眩暈治療

褥瘡対策チーム

リーダー：医師

リーダー：ソーシャルワーク

リーダー：リハビリテーション

チーム

リーダー：看護師

Brief Meeting (BREAFING)

状態の把握

判断

療養計画

実施（指示・処置）

Ｐ

Ｄ

Ｃ

A

Ｐ

Ｄ

Ｃ

A 判断

療養計画

状態の把握


Ｐ

Ｄ

Ｃ

A

状態の把握

判断

療養計画


Oza gre l Sodi um80 mg x 2 /day(X an bo n・Cata cl ot )

Oza gre l Sodi um80 mg x 2 /day



Wa rfari nＰＴｰＩＮＲ

Aspiri ne内服





Argatr oban 60 mg /day

(S lo nn on ・Nova stan )

Argatr oban 60 mg / day

Argatr oban 10 mg x 2 / day

5 tim es

24-48hrs

48hrs<

EMBOLISM

THROMBOSI S

<24hrs

<24hrs Edarabone30 mg x 2 /day

(Rad i cut )

Edarabone30 mg x 2 /day




(Rad i cut )




Argatr oban 60 mg /day

(S lo nn on ・Nova stan )

Argatr oban 60 mg / day

Argatr oban 10 mg x 2 / day





5 times

肺炎

短期の場合

抗生物質１

酸素

気管内挿管

人工呼吸

器装着

吸引

ネブライザー

吸引

ネブライザー

吸引

ネブライザー

吸引

ネブライザー

抗生物質１

酸素

抗生物質１

酸素

気管内挿管

酸

素

飽

和

度の

低

下

呼

吸

不

全

肺炎

嚥

下

障

害

酸素飽和度の上昇

呼吸不全の改善

肺炎の改善

吸引

ネブライザー

抗生物質１

酸素

気管切開

長

期

に

同じ

状

態

が

続

く

人工呼吸

器装着

吸引

ネブライザー

気管切開

呼吸不全

改善

Brief Meeting (BREAFING)Brief Meeting (BREAFING)

Brief Meeting (BREAFING)Brief Meeting (BREAFING)

Brief Meeting (BREAFING)

Ohme Municipa l General Hosp ita l　Dept. of Neurology

退院調整Ｂｙ　M.Nakano and K.Kusano

病院ソーシャルワーカー

家族

先方病院

主治医師

ケアマネージャー

在宅支援センター

在宅療養各部署（支援組織）

SWへ依頼

紹介状作成

家族

との

方針

面談

退院調整会議

病院案内

後方病院

選択

後方病院依頼

（紹介状送付）

家族

見学

監視

在宅

支援

組織

構築

ケア

プラン

作成

退院準備

物品

サービス

書類

移送

手配

退

院

（在

宅

）

打

診

退院

日時

提示

）　（

在宅

サービス

案内

在宅支援

センター

へ連絡

ケア

マネージャー

へ打診

ケアマネージャー

選択

介護保険非該当のためのサービス調整

家族がケア

マネージャー

へ依頼

在宅療養調整会議

入院

予約

転院日

提示

書類

準備

移送

手配

退

院

（転

院

）

普通食

ＦＴ：食物テストMWST：改訂水飲みテスト

鼻腔栄養

胃瘻

胃管留置

リハ適応無し

嚥下食Ⅱ

500Cal

嚥下食Ⅰ

開始食

ＳＴ評価

経口摂取訓練開始

嚥下障害あり

FT他の評価項目

MWST

5前提

意識障害

全粥食トロミ刻み食

看護師による問題点抽出

経口摂取開始

補助テスト

嚥下食

(マッシュ）1000Cal

間接訓練

A （譫妄治療)

薬物療法（点滴）

薬物療法（内服）

業務を反映したクリティカルパス


第８回



日常業務 Control Box Library

LIBRARYCONTROL BOX

急性期

離床期

在宅退院

入院

慢性期病院への転院

待機期

その他のパスへ

死亡退院

気管切開

胃瘻造設

危険因子管理

人工呼吸器管理

呼吸不全管理

退院調整

理学療法作業療法

嚥下機能評価言語療法

感染制御

栄養管理

血栓溶解療法

痙攣管理

装着物管理

せん妄管理

療養調整

眩暈管理

褥瘡予防

ターミナルケア期

死後の対応病理解剖

退院計画期

急性期脳梗塞の診療業務


第８回



Edaravone30mgxs/day

Argatroban60mg/day for 2 days

Argatroban10mgx2/day

Ozagrel Sodium80mgx2/day

Glycerol200mg/day

START

END

脳卒中治療ガイドライン2009（脳卒中一般/脳梗塞/脳出血/クモ膜下出血/リハビリテーション）

脳卒中合同ガイドライン委員会（日本脳卒中学会/日本脳神経外科学会（脳卒中の外科学会）/日本神経学会/日

本神経治療学会/日本リハビリテーション医学会）

（血栓溶解療法を除く）

脳梗塞急性期治療薬(経静脈)の選択


第８回



危険因子管理


第８回



Sliding Scale

Insulin定時使用

Insulin量決定

血糖降下薬服用

降圧薬点滴抗不整脈薬点滴

降圧薬内服抗不整脈薬内服

危険因子管理

脳卒中治療ガイドライン2009（脳卒中一般/脳梗塞/脳出血/クモ膜下出血/リハビリテーション）

脳卒中合同ガイドライン委員会（日本脳卒中学会/日本脳神経外科学会（脳卒中の外科学会）/日本神経学会/日

本神経治療学会/日本リハビリテーション医学会）

血栓溶解療法準備期

血栓溶解療法観察前期

血栓溶解療法観察後期症候性出血判断期

頭蓋内血腫除去術血栓溶解療法終了

血栓溶解療法適応

血栓溶解療法


第８回



rt-PA(アルテプラーゼ)静注療法適正治療指針日本脳卒中学会医療向上・社会保険委員会

rt-PA(アルテプラーゼ)静注療法指針部会

中心静脈路設置

点滴路維持管理

点滴路交換管理

点滴路抜去後管理

尿道カテーテル留置

尿道カテーテル維持管理

尿道カテーテル交換管理

尿道カテーテル抜去後管理

経鼻胃管留置

経鼻胃管維持管理

経鼻胃管交換管理

胃瘻維持管理

胃瘻交換管理

胃瘻抜去後管理

気管内挿管

気管チューブ維持管理

気管チューブ抜去後管理

気管カニューレ維持管理

気管カニューレ交換管理

気管カニューレ抜去後管理

START

END

留置物を管理する


第８回



青梅市立総合病院NST委員会

OhmeOhme

Municipal General HospitalMunicipal General Hospital

Dept. of NeurologyDept. of Neurology

栄養サポートチームの介入


第８回



嚥下機能訓練褥瘡防止

入院

栄養評価Ⅰ

NST 回診票作成

栄養評価Ⅱ

NST 回診実施

栄養科臨床検査科薬局

退院

終

了（改善）

疾患固有パス

離脱（パス等）

介入

日本救急医学会救急医療における終末期医療のあり方に関するガイドライン

(2007)終末期

厚生省特定疾患「呼吸不全」調査研究班呼吸不全 : 診断と治療のためのガイドライン(1996)

日本呼吸療法医学会、人工呼吸安全管理対策委

員会人工呼吸器安全使用のための指針

日本呼吸療法医学会人工呼吸中の鎮静ガイドラ

イン作成委員会人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン(2007)

呼吸不全

オーストラリア治療ガイドライン委員会鎮痛・解熱治療ガイドライン感染

日本神経学会てんかん治療ガイドライン

(2002)

日本てんかん学会成人てんかんにおける薬物治療ガイドライン(2005)痙攣

American Psychiatric Association米国精神医学会治療ガイドライン：

せん妄せん妄

合併症

Evidenceに基づく日本人脳梗塞患者の医療ガイ

ドライン策定に関する研究班脳梗塞とはどんな病気？ 2006年刊第1版 (2006)

日本放射線科専門医会・医会放射線診療ガイドラ

イン策定事業「脳血管障害画像診断のガイドライ

ン」作成に関わるワーキンググループ脳血管障害画像診断のガイドライン(第一版)(2006)

ASIST-Japan実践ガイドライン策定委員会急性期脳梗塞画像診断実践ガイドライン2007

日本脳卒中学会医療向上・社会保険委員会

rt-

PA(アルテプラーゼ)静注療法指針部会rt-PA(アルテプラーゼ)静注療法適正治療指針

脳卒中合同ガイドライン委員会（日本脳卒中学会/日

本脳神経外科学会（脳卒中の外科学会）/日本神経学会/

日本神経治療学会/日本リハビリテーション医学会）

脳卒中治療ガイドライン2009

（脳卒中一般/脳梗塞/脳出血/クモ膜下

出血/リハビリテーション）

脳梗塞

作成機関診療ガイドライン名



第８回


急性期脳梗塞を支援する診療ガイドライン

長寿科学痴呆・骨折研究、介護予防ガイドライ

ン研究班介護予防ガイドライン(2006)社会

福祉退

院

Practice Guidelines for Autopsy Pathology解剖検

査

日本呼吸療法医学会コメディカル推進委員会

気管吸引ガイドライン作成ワーキンググループ気管吸引のガイドライン気管切開

日本静脈経腸栄養学会静脈経腸栄養ガイドライン第2版(2006)栄養

日本消化器内視鏡学会消化器内視鏡ガイドライン第3版(2006)胃瘻

処

置

東京大学医学部付属病院救急部集中治療部敗血症診療ガイドライン(2008)

日本化学療法学会、日本感染症学会抗菌薬使用のガイドライン(2005)

日本医師会感染症危機管理対策室, 厚生省

保健医療局結核感染症課監修感染症の診断・治療ガイドライン(1999)

感染

日本耳鼻咽喉科学会嚥下障害診療ガイドラインー耳鼻咽喉科外来における対応ー2008年版嚥下障害

日本褥瘡学会科学的根拠に基づく褥瘡局所治療ガイドライン(2005)褥瘡

合

併

症

日本循環器学会、日本心臓病学会、日本心電

学会ほか心房細動治療（薬物）ガイドライン(2008年版）不整

脈

日本糖尿病学会科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン[改訂第2版](2007)糖尿

病

The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the ESH and ESC高血圧管理ガイドライン

: ESH-ESC 2007 : 日本語版

日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成

委員会高血圧治療ガイドライン2009

(JSH2009)高血

圧

危

険

因

子

作成機関ガイドライン名



第８回


急性期を過ぎた脳梗塞を支援する診療ガイドライン

13研究（論文）

01行政

319学会の提示

海外日本

診療ガイドラインの内訳


第８回



脳梗塞の診療に関わる

脳梗塞のクリニカルパスを作成するにあたり使用された診療ガイドライン

入院

転院退院（在宅療養）

退院（在宅療養）

入院・転科

入院・転科

入院

退院（在宅療養）

死亡退院

合併症対策期

療養調整機

嚥下機能訓練

療養調整（社会保障）

ターミナルケア期療養期

療養調整（社会資源）

退院調整

死後の対応

褥瘡予防留置物管理

病理解剖

理学療法

言語療法作業療法

誤嚥性肺炎呼吸不全管理発熱（肺炎以外）

気管切開術

呼吸不全管理胃瘻造設

経管栄養管理

診断期

機能評価期

神経難病の場合


第８回



ライブラリー

固有技術の判断支援はっきりしない部分の明確化

判断業務意思決定

各業務の内容を決定して治療を計画する

チーム全体の管理

実行行為役割分担

診断にもとづく実行

診療ガイドラインクリニカルパス

診療ガイドラインとクリニカルパス


第８回





第８回


診療ガイドラインの活用クリニカルパスに診療ガイドラインを導入するための工夫．

ライブラリーの設置

業務の目的を明確にしたクリニカルパス

コントロールボックスでの管理

推奨される専門業務のみをクリニカルパスで記述し，

ライブラリーにモジュールとして格納．

診療ガイドラインに沿った判断を目的にして作成．

コントロールボックスで現疾患と直接関係のない診療ガイドラインを要請する

1. 別のガイドラインでは内容が異なることがありうる、

2. 脳梗塞の急性期という状態で他のガイドラインをそのまま使用できるか

3. 我が国で提示されてるものが国内の診療では優先されるべきであるが、整備されていない部分については、海外のガイドラインを用いたり、バイブルといわれる成書やインパクト

ファクターの高い雑誌の論文なども参考にしないとクリニカルパスが作成できないことがある

4. どのガイドラインを優先するのか、その都度状況を判断する必要が生じる

診療ガイドライン利用の際の課題


第８回



1. 日常の業務を可視化して，チームで意思決定を行うためのクリティカルパスを作成し，コントロール・ボックスとした．

2. ライブラリーを設置し，そこに必要となることが予測される複数の業務をクリティカルパスで作成して格納した．

3. コントロール・ボックスとライブラリーを組み合わせたクリティカルパスを提示し，診療ガイドラインの情報を取り入れた．

4. 診療ガイドラインをクリティカルパスに導入することで，複数の診療ガイドラインが容易に活用できる．

5. 他の業務も診療ガイドラインに基づいた業務と整合性を保つように，チームによる業務全体の標準化が促進される．

まとめ


第８回



病院で診療を実践する立場から ～クリニカルパス～ -...

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病院で診療を実践する立場から～クリニカルパス～ -...