cÁc tÁc dỤng phỤ cỦa thuỐc khÁng lao - yhdp.net€¦ · 3. xử trí. - ngừng sử...
TRANSCRIPT
TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC
KHÁNG LAO TRÊN GAN VÀ THẬN
THUỐC KHÁNG LAO
CÁC LOẠI THUỐC KHÁNG LAO THIẾT YẾU (HÀNG 1) LÀ:
• Isoniazid (H)
• Rifampicin (R)
• Pyrazinamid (Z)
• Streptomycin (S)
• Ethambutol (E)
TÁC DỤNG PHỤ
• TẠI GAN
1. Nguyên nhân:
INH+Rifampicin > INH một mình >> Pyrazinamid một
mình > Rifampicin một mình > Ethionamide
2.Biểu hiện lâm sàng
- Triệu chứng: Chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau
bụng, đau hạ sườn phải, vàng da,vàng mắt.
- Dấu hiệu: gan to, tăng men gan.
3. Xử trí.
- Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng
gan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng da.
Cần theo dõi triệu chứng nặng liên quan đến suy gan.
- Nếu chức năng gan không cải thiện hoặc tiến triển
nặng hơn, cần chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều
trị.
- Chẩn đoán phân biệt với viêm gan viruts A, B,
C….,viêm gan tự miễn và bệnh lý đường mật, các yếu
tố tiềm tàng làm tăng nguy cơ độc tính trên gan, ví dụ:
lạm dụng rượu, tiền sử sử dụng các thuốc có độc tính
với gan.
3. Xử trí.
a) Men gan tăng nhỏ hơn 5 lần giới hạn trên
bình thường không kèm triệu chứng lâm sàng:
- Điều trị hỗ trợ chức năng gan. Có thể không cần phải
ngừng thuốc hoặc thay đổi điều trị vì men gan có thể tự
trở lại mức bình thường.
- Nếu duy trì sử dụng thuốc chống lao cần phải theo dõi
chặt chẽ, phát hiện các dấu hiệu gợi ý sớm trên lâm
sàng (mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn, đau
bụng), xét nghiệm đánh giá chức năng gan sau 3 – 5
ngày.
3. Xử trí.
b) Men gan tăng lớn hơn 5 lần và dưới 10 lần giới hạn
trên bình thường (có kèm hoặc không kèm triệu chứng
lâm sàng) hoặc lớn hơn 2,5 lần giới hạn trên bình
thường có kèm triệu chứng lâm sàng:
- Cân nhắc ngừng toàn bộ hoặc một số thuốc lao gây độc cho
tế bào gan gồm Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid.
- Điều trị hỗ trợ chức năng gan tích cực, đánh giá tình trạng
lâm sàng chi tiết và toàn diện, xác định các yếu tố tiên
lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các yếu tố đông máu.
c) Men gan tăng lớn hơn 10 lần giới hạn trên bình
thường:
• Cần phải ngừng toàn bộ thuốc lao, người bệnh được
điều trị tích cực tại bệnh viện, kết hợp với chuyên khoa
tiêu hóa. Nếu bilirubin toàn phần trong máu huyết thanh
tăng kèm triệu chứng lâm sàng nặng, cần xem xét mức
độ can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc, sử dụng biện
pháp thay huyết tương, điều trị hỗ trợ gan tích cực ở
người bệnh suy gan cấp nặng (Bilirubin toàn phần >
250 µmol/l).
- Đánh giá lâm sàng chi tiết và toàn diện, xem xét các
yếu tố tiên lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các yếu
tố đông máu (định lượng fibrinogen và tỷ lệ
prothrombin).
• Lựa chọn phác đồ điều trị lao
• Nếu mức độ viêm gan có khả năng đe dọa tính
mạng và không phải do virut hoặc người bệnh
mắc thể lao nặng mà việc ngừng tạm thời điều
trị lao là không an toàn thì cân nhắc lựa chọn
phác đồ điều trị lao gồm các thuốc ít có nguy cơ
độc với gan như Streptomycin và Ethambutol,
hoặc kết hợp với một thuốc nhóm
Fluoroquinilone.
• Nếu việc điều trị lao có thể tạm ngừng thì nên chờ cho
các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm đánh giá chức
năng gan về bình thường.
• Điều trị ít nhất 3 thuốc không độc với gan đến khi có
thể xác định được nguyên nhân gây viêm gan và cần
kéo dài thời gian điều trị cho phù hợp.
• Nên bắt đầu sử dụng lại từng thuốc nghi ngờ ở mỗi thời
điểm sau khi nồng độ men gan đã giảm xuống dưới 2
lần giới hạn bình thường (ở người có tiền sử bị bệnh
gan, thời điểm khuyên sử dụng lại thuốc khi nồng độ
men gan giảm về gần mức giới hạn bình thường).
• Các thuốc lần lượt được cân nhắc chỉ định sử
dụng lại:
Rifampicine/Isoniazid/Pyrazynamid nếu
men gan không tăng có thể sau mỗi 3 ngày →
1 tuần điều trị.
• Phác đồ điều trị thay thế phụ thuộc vào thuốc nào có
thể là nguyên nhân gây viêm gan và phải loại trừ khỏi
phác đồ, có thể cân nhắc lựa chọn phác đồ sau cho
người bệnh không mắc lao đa kháng:
- Nếu viêm gan liên quan đến Rifampicin, phác đồ đề
nghị: 2SHE /10 HE.
- Nếu không thể sử dụng INH, cần được cân nhắc sử
dụng phác đồ 9 tháng gồm RMP, PZA, EMB.
- Nếu cần ngừng điều trị PZA trong khi chưa kết thúc giai
đoạn tấn công thì kéo dài điều trị bằng RMP, INH tới 9
tháng.
- Nếu cả 2 thuốc INH, RMP đều không thể sử dụng lại thì
phác đồ khuyến cáo phối hợp SM, EMB và một
Fluoroquinolon (có thể kéo dài tới 18-24 tháng).
Nguyên nhân:
Thường nguyên nhân gây độc trên thận gặp ở
Kanamycin= Amikacin>Streptomycin, cơ chế
gây độc là hủy tế bào ống thận cấp.
Ngoài ra có thể gặp phản ứng suy thận cấp do
Rifampicin, thường hiếm gặp theo cơ chế miễn
dịch trung gian.
TẠI THẬN
• Biểu hiện
- Đau thắt lưng đột ngột, sốt, giảm niệu, vô
niệu cấp.
- Tăng nồng độ creatinin/huyết thanh trong 7-
10 ngày đầu điều trị.
- Sự thiếu hụt magie, kali có thể xảy ra.
Yếu tố nguy cơ
• - Nồng độ Aminoglycosid/huyết thanh cao.
• - Sử dụng Aminoglycosid kéo dài.
• - Điều trị ngắt quãng hoặc điều trị thất
thường Rifampicin.
• - Sử dụng đồng thời với các thuốc có độc
với thận.
• - Bệnh gan.
• - Tuổi cao.
Yếu tố nguy cơ
• - Giảm huyết áp.
• - Giảm thể tích tuần hoàn.
• - Cú tiền sử suy giảm chức năng
thận.
• - Có bệnh thận từ trước.
• - Ung thư.
• - Đái tháo đường.
- Ngừng sử dụng thuốc nghi ngờ.
- Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng điều trị cho người
bệnh lao có suy thận.
- Suy thận cấp là một chống chỉ định xa hơn của
Kanamycin, Amikacin, Streptomycin vàRifampicin.
- Trường hợp bệnh lao nặng nguy cơ cao, đe dọa tính
mạng: cân nhắc lợi ích và nguy cơ, có thể sử dụng
Streptomycin và Ethambutol, hiệu chỉnh thuốc lao theo
độ thanh thải của creatinin.
- Trong phác đồ điều trị ở người bệnh đa kháng thuốc có
suy thận Ethionamide/Prothionamide cũng được ưu tiên
lựa chọn (hiệu chỉnh liều khi có suy thận nặng)
XỬ TRÍ