CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN

ThS. Nguyễn Quốc TuấnBM Sản Trường ĐHYD Cần ThơEmail: nqtuan@ctump.edu.vn

Phân loại

Phá thai nội khoa (phá thai bằng thuốc) (medical abortion)

Phá thai ngoại khoa+ Nong và hút thai (dilation and suction).

+ Nong và nạo thai (dilation and curettage).

+ Nong và gắp thai (dilation and evacuation).Mifepriston 200 mg (1980): kháng progesteroneMisoprostol 200 µg (1970): tử cung co bóp. Đường dùng:uống – ngậm dưới lưỡi – đặt âm đạo.

Những việc cần làm khi thực hiện thủ thuật - Xác định vị trí và tuổi thai.- Khám loại trừ những chống chỉ định.- Tư vấn: phương pháp, biến chứng . . . - Ký giấy cam đoan.- Hướng dẫn theo dõi sau thủ thuật.

Phá thai nội khoa

Phá thai nội khoa

1. Ưu điểm- Không có tổn thương lòng tử cung: thủng tử cung, dính buồng tử cung.- Có thể thực hiện ở những trường hợp tử cung dị dạng, tử cung có nhân xơ. - Dễ thực hiện ở những trường hợp béo phì BMI > 30.- Ít đau. Thuận tiện.2. Khuyết điểm - Hiệu quả thấp hơn phá thai ngoại khoa.- Thời gian kéo dài

Phá thai nội khoa

Phân tuyến thực hiện thủ thuật- Tuyến trung ương: phá thai đến 9 tuần (63 ngày).- Tuyến tỉnh: phá thai đến 8 tuần (56 ngày).- Tuyến huyện: phá thai đến 7 tuần (49 ngày).

(Hướng dẫn quốc gia (2009))**** Lưu ý:- Chỉ thực hiện khi xác định túi thai thật trong lòng tử cung.- Tuổi thai < 7 tuần (49 ngày). - Phải thành thạo kỹ thuật hút thai chân không.

Phá thai nội khoa

Chống chỉ định tuyệt đối - Bệnh lý tuyến thượng thận.- Điều trị corticoid toàn thân lâu ngày.- Tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch hoặc có tiền sử tắcmạch.- Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông.- Thiếu máu nặng.- Dị ứng mifepriston hay misoprostol.

Phá thai nội khoa

Chống chỉ định tương đối- Đang cho con bú.- Đang đặt dụng cụ tử cung (có thể lấy DCTC trước pháthai nội khoa).- Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính (cần đượcđiều trị)

Phá thai nội khoa

5Phác đồ: B1. Xác định vị trí của túi thai và tuổi thai.B2. Mifepriston 1v (u).B3. Misoprostol (48 giờ sau).B4. Hẹn SA kiểm tra lại sau 2 tuần

+ Sạch: tư vấn cho “khách hàng”+ Ứ máu:+ Còn sót nhau: misoprostol hoặc hút chân không+ Thai vẫn phát triển: hút chân không

- Thai < 7 tuần: 2v (u) – có thể uống tại nhà.- Thai > 7 tuần: 4v (u) – uống tại cơ sở y tế.

Phá thai nội khoa

6. Biến chứng - Đau bụng: thuốc giảm đau.- Tiêu chảy: tư vấn.- Ra huyết âm đạo nhiều: nhập viện, gắp mô nhau, hútchân không.- Sót nhau: thuốc hoặc hút chân không.- Nhiễm trùng: kháng sinh, hút chân không.- Rong huyết kéo dài: sót nhau? Thuốc nội tiết.

Y học cao thượng ở chỗ trách nhiệm. Không có tráchnhiệm thì cuộc đời này sẽ dẫy đầy tội lỗi mà không bị trừngphạt. Can đảm nhận tội, người ta sẽ ít phạm tội hơn vàngười kết án cũng bớt nghiêm khắc hơn. Đã trót sinh ra vàvào vai thầy thuốc thì ta hãy tiếp tục con đường của mìnhcho đến hết đời, và đến một ngày phán xét nào đó ít ra tacó đủ can đảm nói rằng: tôi đã cố hết sức mình… (st) ng

Các phương pháp khác

Nong cổ tử cung

Hút chân không

Nạo lòng tử cung

Gắp thai

Chống chỉ định

Tuyệt đối- Bệnh lý tuyến thượng thận.- Điều trị corticoid toàn thân lâu ngày.- Tiểu đường, tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch và tiềnsử tắc mạch.- Rối loạn đông máu, sử dụng thuốc chống đông.- Thiếu máu (nặng và trung bình).- Dị ứng mifepriston hay misoprostol.- Có sẹo mổ ở thân tử cung.

Chống chỉ định

Tương đối- Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính (cần đượcđiều trị).- Dị dạng sinh dục (chỉ được làm tại tuyến trung ương).- Có sẹo mổ lấy thai ở đoạn dưới tử cung: cần cân nhắc rấtthận trọng đồng thời phải giảm liều misoprostol và tăngkhoảng cách thời gian giữa các lần dùng thuốc (chỉ đượclàm tại bệnh viện chuyên khoa phụ sản tuyến tỉnh và trungương)

Biến chứng

- Dị ứng thuốc.- Đau.- Chảy máu.- Thủng tử cung, rách cổ tử cung.- Sót: nhau, thai.- Nhiễm trùng.- Hở eo CTC (Misoprostol)- Dính buồng tử cung.- Tắc vòi trứng.

Phân loại

Thai < 9 tuầnPhá thai nội khoa.Nong và hút thai chân không.Nong và nạo thai.Nong và gắp thai

Thai 9 – 12 tuầnPhá thai nội khoa.Nong và hút thai chân không.Nong và nạo thai.Nong và gắp thaiThai > 12 tuần

Phá thai nội khoa.Nong và nạo thai.Nong và gắp thai

HSG

Nong và nạo buồng tử cung (sản khoa)1. Ưu điểm- Tỷ lệ thành công cao (96% - 100%).- Thời gian nhanh chóng.2. Khuyết điểm: có biến chứng2.1. Biến chứng sớm- Xuất huyết.- Tổn thương cổ tử cung.- Khối máu tụ cấp tính.- Thủng tử cung.- Biến chứng do vô cảm.

Nong và nạo buồng tử cung (sản khoa)2.2. Biến chứng muộn-Nhiễm trùng.-Sót mô.-Dính lòng tử cung.-Nhạy cảm với yếu tố Rh.-Nhau tiền đạo, nhau cài răng lược.

Nong và nạo buồng tử cung (sản khoa)Nguy cơ cao bị biến chứng:-Dị dạng tử cung.-Sai lệch cấu trúc giải phẫu do phẫu thuật trước đó.-Khối u trong tử cung.-Hẹp cổ tử cung.

Thủng tử cung

- Tỷ lệ: 0.63%.1. Yếu tố nguy cơ:- Bác sĩ thiếu kinh nghiệm.- Thai to.- Đang nhiễm trùng.- Hẹp cổ tử cung.- Chưa sanh con lần nào.2. Nguy cơ khi thủng tử cung:- Xuất huyết.- Tổn thương vùng bụng.

Thủng tử cung

3. Khi thủng tử cung cần phải đánh giá:-Vị trí thủng: đường giữa hoặc đường bên.-Dụng cụ làm thủng: thước đo buồng tử cung, dụng cụ hút . . .

Y học chứng cứ

- Xử trí nội khoa trong những trường hợp thai trong giai đoạn sớm có tỷ lệ thành công khoảng 80%. (A)

- Sử dụng kháng sinh dự phòng sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng. (A)

- Nhưng bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng là: tử cung ngã sau, sai lệch cấu trúc giải phẫu, khối u trong tử cung, hẹp cổ tử cung. (B)

- Bệnh nhân bị nong và nạo buồng tử cung sau khi mang thai sẽ dễ bị hội chứng Asherman hơn bệnh nhân không có mang thai. (B)

- Bệnh suất sau thủng tử cung phụ thuộc vào vị trí thủng và dụng cụ làm thủng. (C)

CHÂN THÀNH CÁM ƠN

Q&A

1. Nếu PTNK thất bại- Sau khi dùng Misoprostol thất bại, thai kỳ được tiếp tục thì trẻ có dị tật ở chi và hệ thần kinh.Tỷ lệ bị dị dạng < 0,1%.2. Sau khi PTNK bao lâu bệnh nhân có nguy cơ mang thai lại- 2 – 3 tuần sau dùng thuốc.3. Sau khi PTNK bao lâu bệnh nhân có kinh lại- 5 – 6 tuần sau dùng thuốc.4. Sau khi PTNK bao lâu bệnh nhân có thể quan hệ lại- 1 tuần.

Q&A

5. PTNK có ảnh hưởng đến khả năng mang thai lần sau?- Chưa có nghiên cứu nào chứng tỏ phương pháp này có ảnh hưởng đến khả năng mang thai lần sau.6. Nếu PTNK thất bại thì có nên lập lại lần 2 không? - Chưa có nghiên cứu nào đánh giá. 7. Kiểm tra sau khi dùng thuốc - Nếu không có biến chứng thì không cần SA lại. - Có thể thử test sau 3 – 4 tuần (tùy tuổi thai).- Nếu cần có thể SA sau 10 ngày.- Có thể vẫn còn ít mô và máu sau khi test thai (-)

Q&A

8. Có cần hút lại nếu còn sót khi test thai (-)Nếu không có biến chứng: ra huyết nhiều, đau bụng, sốt, ra dịch âm đạo hôi . . . thì không cần hút.

- Sau 1 tuần 77% PTNK sẽ vẫn còn máu cục và mô trong lòng tử cung. - Chỉ 3% PTNK là có biến chứng.