管理仕様書 - 江戸川区 · web...
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様 式 集
( 江 戸 川 区 そ よ 風 松 島 荘 )
平成22年6月
江 戸 川 区
目 次
1. 提 出 書 類 一 覧 表
2 . 申 請 書 類
様 式 1 指 定 管 理 者 指 定 申 請 書
様 式 2 宣 誓 書 ・ 同 意 書
様 式 3 法 人 概 要
様 式 5 事 業 計 画 書 経 営 能 力 に つ
い て
様 式 6 事 業 計 画 書 安 定 的 か つ 質
の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い て
様 式 7 事 業 計 画 書 効 率 性 ( 経 費 効 果 や
保 守 管 理 の 効 率 化 ) に つ い て
様 式 8 収 支 予 算 書 ( 5 か 年 )
様 式 9 施 設 説 明 会 参 加 申 込 書
様 式 10 質 問 書
様 式 11 辞 退 届
施 設 名 江 戸 川 区 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
提 出 書 類 一 覧 表
No.
提出書類 様式・枚数 提出部数 チェック欄
正本
副本区
法人
1 指定管理者指定申請書 様式1:1枚 1 4
2 宣誓書 様式2:1枚 1 4
3 定款、その他これらに類する書類 - 1 4
4 法人登記簿謄本 申 請 日 の 3 か月 以 内 発 行 のもの
1 4
5 法人印鑑証明書 申 請 日 の 3 か月 以 内 発 行 のもの
1 4
6 平成22 年度事業に関する計画書及び収支予算書
様 式 ・ 枚 数 は任意
1 4
7 直近3 年間の財務諸表等(事業報告書、財産目録、貸借対照表、資金収支計算書、事業活動収支計算書)
様 式 ・ 枚 数 は任意
1 4
8 直近3 年間の人員表 様 式 ・ 枚 数 は任意
1 4
9 法人概要 様式3:1枚 1 18
10
事業計画書経営能力について
様式5:3枚添 付 資 料 の 様式 ・ 枚 数 は 任意
1 18
11
事業計画書安定的かつ質の高いサービスの提供について
様式6:8枚添 付 資 料 の 様式 ・ 枚 数 は 任意
1 18
12
事業計画書効率性(経費効果や保守管理の効率化)について
様式7:4枚添 付 資 料 の 様式 ・ 枚 数 は 任意
1 18
13
収支予算書(5か年) 様式8:1枚添 付 資 料 の 様式 ・ 枚 数 は 任意
1 18
14(任
意 )
法人案内・概要等 - 1 4
※ 上 記 提 出 書 類 は、 № 1 ~ 14 の正 本 のセットを1 組 作 成 し、 № 1 ~ 14 の副 本 のセットを4 組 作
成 してください。
各 組 は、 それぞれ別 ファイル (A4 、サ イ ス ゙ 2 穴 ) に綴 じ込 み、 応 募 施 設 名 を表 記 してください 。
また、 № 9 ~ 13 は、 上 記 とは別 にこれらの副 本 のセットを 14 組 作 成 し、 それぞれ別 ファイル
(A4 、サ イ ス ゙ 2 穴 ) に綴 じ込 んでください。 副 本 はコピー 可 です。
※ 添 付 資 料 において団 体 名 が判 別 できるような記 載 はご遠 慮 ください。
※ なお、 本 紙 ( 提 出 書 類 一 覧 表 ) は、 各 ファイルの目 次 としてセットしてください
様式 0
年 月 日
指 定 管 理 者 指 定 申 請 書
江戸川区長 殿
申請者 所 在 地
法 人 名
代表者氏名 ㊞
次の 母子生活支援施設の 指定管理者の 指定を 受け た い の で 、江戸川区母子生活支援施設条例施行規則第10 条の 規定に よ り 、関連書類を 添付し て 申請し ま す 。
(施設名 : そ よ 風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 ) )
(応募団体名 : )
※ 説明会 の 際に 指定さ れ た 応募団体名を 記入し て く だ さ い 。「 」※代表者印は 法人印鑑証明書の 実印を 押印し て く だ さ い 。
様式 2
宣 誓 書
平成 年 月 日
(申請先) 江 戸 川 区 長 殿
所 在 地
法 人 名
代表者氏名 印
以 下 の 事 項 に つ い て 虚 偽 の 申 請 で な い こ と を 約 束
し ま す 。
1 地 方 自 治 法 施 行 令 ( 昭 和 22 年 政 令 第 16 号 )
第 167 条 の 4 の 規 定 に 該 当 し な い こ と 。
2 申 請 時 に お い て 、 引 き 続 き 2 年 以 上 、 母 子
生 活 支 援 施 設 の 運 営 ・ 維 持 管 理 等 の 業 務 に 従
事 し て い る こ と 。
3 申 請 時 に お い て 、 区 か ら 指 名 停 止 処 分 を 受
け て い な い こ と 。
4 江 戸 川 区 長 及 び 区 議 会 議 員 本 人 が 経 営 に 関
与 し て い な い こ と 。
5 暴 力 団 で な い こ と 。 又 は 暴 力 団 若 し く は そ
の 構 成 員 若 し く は そ の 構 成 員 で な く な っ た 日
様式 3
か ら 5 年 を 経 過 し な い 者 の 統 制 下 に な い こ と 。
6 法 人 概 要 及 び 管 理 実 績 等 に 間 違 い が な い こ
と 。
※代表者印は 法人印鑑証明書の 実印を 押印し て く だ さ い 。
様式 3
応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
法 人 概 要(平成22年 月 日現在)
応募団体名 ※
所在地〒 電話番
号
代表者 Fax
設立年月日 年 月
沿 革
業務内容
<主な官公庁への登 録 業種及 び登 録 年 度 を含めて記 載 してください。>
主な 実績
平成20 年4月以降の 行政処分歴
保険等の加入状況
雇用保険へ の 加入 : 有 ・ 無健康保険及び 厚生年金保険へ の 加入: 有 ・ 無法定外労働災害補償制度へ の 加入 : 有 ・ 無
財政状況( 直 近 3 年 間
に つ い て 記 入
し て く だ さ
い 。 )
< 単 位 : 千 円
>
平成19 年度 平成20 年度 平成21 年度総収益(収
入)総費用(支
出)経常損益(収
支)負債の部純資産総資産
連絡担当者 【氏名】【電話】【E-mail 】
【所属】【FAX】※メー ルアドレス は必ず記 載 し て く だ さ
い。
様式 4※ 「応募団体名」は 、「説明会」の 際に 指定さ れ た 名称を 記入し て く だ
さ い 。
様式 5-1 応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
1. 経 営 能 力 に つ い て
( 1 ) 経 営 管 理
① 個人情報の 保護 ( 例 )情報 セキュリティに 対 す る取組 み 、プライバシーマー ク取得の有無、利用者 の 記 録 等個人
情報 の保 管 の管 理 体制など
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
様式 5-2応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援
施 設 )
事 業 計 画 書
1. 経 営 能 力 に つ い て
( 1 ) 経 営 管 理
②危機管理体制等の 取り 組み や 、環境へ の 配慮に つ い て( 例 )危機管 理 体制、リサイクルやグリーン購入 などの取り組 みなど
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
様式 5-3応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施
設 )
事 業 計 画 書
1. 経 営 能 力 に つ い て
( 2 ) 法 人 の 職 員 状 況
①職員構成や 人材育成な ど( 例 ) 法 人全体 の 、運営 組織の構造、勤務シフト 、①職員 の内訳(常勤・非常勤の割合)②職員
の資格取得状況、③研修等 の職員 の資 質向上への取組 みなど
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
様式 5-4い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施
設 )
事 業 計 画 書
1. 経 営 能 力 に つ い て
( 3 ) 経 営 実 績
①類似施設・類似事業の 管理運営実績【平 成 20 年 4 月 1 日 以降の実績】
・ 直 営 、 業 務委託、 指 定 管 理 の実績を明 記 してください。
・ 業 務委託、 指 定 管 理 の場合、当該自 治 体 の評価表 等 があれば写しを添 付 してください。
様式 5-5
様式 6-1応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子
生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
2 . 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い
て
( 1 ) 運 営 計 画
① 入所者が 安心し て 生活で き る 環境( 例 )住宅課題か ら複雑で多様 な 生 活 問題を抱える利用者への 支 援 。 DV 被害者 等心理 的 に も サ
ポー ト が必要 な 方へ対 応 す る ための住環境整備や利用者へ対 応 す る 施 設 の職員 体制( 組織、
人 員 、職種、 資格取得状況、 経験年 数 、常勤・非常勤の割合など)
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
2 . 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い
て
( 1 ) 運 営 計 画
② 入所者へ の 就労支援( 例 )職業訓練、 資格取得等 、就労の ための個々のプログラム作 成 や相談等 をどの よ う に 行 う の
かなど
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
2 . 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い
て
( 1 ) 運 営 計 画
③ 入所者の 生活支援( 例 )親子 関係や離婚問題など、 入 所 者 の相談を 日常的 に 受 け ら れ る 体制、健康診断等 の病気
の予防など
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
2 . 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い
て
( 1 ) 運 営 計 画
④ 子育て 支援と 子ど も へ の 支援( 例 )幼児や児童の生 活 や学習に対 する支 援策・ 施 設 内 保育など
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
様式 6-5応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
2 . 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い
て
( 1 ) 運 営 計 画
⑤ そ の 他支援( 例 ) 地域・ 関係機関 との連携、 行 事 等 入 所 者 間 の交流事 業 など
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
2 . 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い
て
( 1 ) 運 営 計 画
⑥ 自立支援計画の 作成( 例 )個々の 入 所 者 の状況に 応 じ た 支 援 目標や 指導内容を 明確に し 、 母 子 生 活 支 援 員 等 とどの
ように連携をしていくのかなど
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原則
としてA4 サイズで作 成 。 やむを得ない場合はA3 サイズをA4 サイズに折り込 んでください。 ) 。
図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
2 . 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い
て
( 1 ) 運 営 計 画
⑤ 関係機関と の 連携、苦情処理等へ の 取組み( 例 ) 関係機関 との連携方 法 、苦情処理 に対 する体制など
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
2 . 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い
て
( 1 ) 運 営 計 画
⑦ 指定管理者へ の 熱意や 特に ア ピ ール し た い 事項( 例 ) 応 募 の動機、 団 体 の特徴、 質 の高 いサー ビスへの取り組 み、新たな提 案 事 項 など
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
3 . 効 率 性 ( 経 費 効 果 や 保 守 管 理 の 効 率 化 ) に
つ い て
( 1 ) 収 支 計 画 に つ い て
① 収支の 内訳(1) 収支計画の 概算 (単位:千円)
23年度 24年度 25年度 26年度 27年度 合計
単年度収入計
内
訳指 定 管 理 料
単年度支出計
内
訳
人件費
管 理運営 経
費事 業 実 施 経
費維持補修経
費
本部経費
※ 様 式 8 の収 支 予 算 書 から転記 してください。
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
3 . 効 率 性 ( 経 費 効 果 や 保 守 管 理 の 効 率 化 ) に
つ い て
(2) 指定管理料の 概算 (単位:千円)
23年度 24年度 25年度 26年度 27年度 合計
単年 度必要額
累計必要額
《指定管理料算定の 考え 方》
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原則
としてA4 サイズで作 成 。 やむを得ない場合はA3 サイズをA4 サイズに折り込 んでください。 ) 。
図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。 応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
3 . 効 率 性 ( 経 費 効 果 や 保 守 管 理 の 効 率 化 ) に
つ い て
(2) 人件費、事業経費、そ の 他管理経費の 効果① 基本的な 考え 方と 取組み 内容( 例 ) 人件費 、 事 業 費 、 その他 管 理 経 費 の考え方 、外部委託する業 務 内容など
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
応 募 団 体 名
施 設 名 そよ風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施 設 )
事 業 計 画 書
3 . 効 率 性 ( 経 費 効 果 や 保 守 管 理 の 効 率 化 ) に
つ い て
( 3 ) 保 守 管 理 、 設 備 機 器 管 理 、 清 掃 、 保 安 警
備 等 の 効 果
① 基本的な 考え 方と 取組み 内容( 例 ) 保 守 管 理 、 設備機器管 理 、清掃、 保 安警備等 の効 率 化 の考え方 など
※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください(原
則 と し てA4 サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はA3 サ イズをA4 サ イズに折り 込 ん で く だ さ
い。 ) 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。
江 戸 川 区 子 ど も 家 庭 部 児 童 女 性 課 援 護 係 行
説 明 会 参 加 申 込 書
平成 年 月 日
所 在 地 法 人 名ふ り
担当者が な
氏名
所属・職名電 話 番 号FaxE-mail(メー ルアドレスは必ず記 載 してください)
指 定 管 理 者 の 説 明 会 へ の 参 加 を 、 下 記 の と お り 申
し 込 み ま す 。
施 設 名 そ よ 風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援 施
設 )
法 人 名
参加者氏名
* こ の 申 込 書 は 、 FAX に て 提 出 し て く だ さ い 。 ( FAX 03- 5662 - 4897 ) ※必ず着信確認を してください。
* 当日 は、 募 集 要 項 、 業 務 の基準等 の資 料 は配付 しませんので、 江 戸 川 区 のホームページから資 料を印刷のうえ、 ご持参 ください。
開 催 日 時 は 、 後 日 、 指 定 の う え で 各 団 体 に 連 絡 しま す 。
申 込 期 間 6 月 30 日 ~ 7 月 9 日
質 問 書平成 年 月 日
所 在 地法 人 名 ふ り
担当者が な
氏名
所属・職名電 話 番 号FaxE-mail(メー ルアドレスは必ず記 載 してください)
次 の 施 設 の 指 定 管 理 者 募 集 要 項 、 管 理 運 営 の 基 準
等 に つ い て 、 下 記 の と お り 質 問 事 項 を 提 出 し ま す 。
( 施 設 名 : そ よ 風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援
施 設 ) )
■ 質問内容
件名
項 目
【資料名】: 募集要項 ・ 管理運営の 基準 ・ そ の 他( )【ペ ージ ・項目】:
内 容
* 質 問 事 項 は、 本 様 式 一 枚 につき一 問 とし、簡潔に記 載 してください。
* この質 問 書 は、 E-mail にて提 出 してください。* E-mail に添 付 して送付 される際 に、開封確認等 で着信を確認してください。
辞 退 届
平成 年 月 日
(申請先) 江 戸 川 区 長 殿
(申請者)
所 在 地
法 人 名
代表者氏名 印
次 の 施 設 の 指 定 管 理 者 の 申 請 を 辞 退 し ま す 。
( 施 設 名 : そ よ 風 松 島 荘 ( 母 子 生 活 支 援
施 設 ) )
担当者連絡先
ふり
氏 がな
名
部署・職名
電話番号 Fax
※メ ール ア ド レ ス は 必ず 記載し て く だ さ い 。