Lembar Pengesahan

Kasus Non Psikotik

Telah diterima dan disetujui pada bulan September 2014 oleh dr. Nur Dwi Esthi, Sp.KJ sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Prof Dr. Soerojo, Magelang.

MengetahuiMagelang, 10 September 2014

Dr. Nur Dwi Esthi, Sp.KJ

No Rekam Medis: 00100403Tanggal Kunjungan: 5 September 2014

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. JJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 40 tahunAgama: IslamAlamat: Kejasan RT 04 RW 06 Kebumen Pringsurat, TemanggungPekerjaan: Tukang kayuPendidikan: SDSuku / Warganegara: Jawa / IndonesiaStatus perkawinan: Menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis diperoleh secara autoanamnesis pada hari Jumat, 5 September 2014, di Poli Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang.

A. Keluhan UtamaPasien datang ke Poli Rumah Sakit Jiwa Dr.Soerojo, Magelang (RSJSM) untuk kontrol, dengan keluhan kepala terasa berat sejak 7 bulan lalu.B. Riwayat Perjalanan PenyakitPasien datang sendiri ke Poli Rumah Sakit Jiwa Prof. dr. Soerojo Magelang, dengan keluhan kepala terasa berat sejak 7 bulan sebelum datang ke Poli.Keluhan dirasakan pertama kali sejak 3 tahun yang lalu. Kepala terasa berat terutama pada kepala bagian belakang. Pasien mengatakan mengalami keluhan tersebut sepanjang hari dan keluhan tersebut berkurang apabila pasien menyibukkan diri. Pasien juga mengaku bahwa jantungnya sering terasa berdebar-debar disertai dengan keringat dingin. Pasien juga menjadi lebih sulit untuk berkonsentrasi dalam mengerjakan pekerjaannya, menjadi sering melamun, badannya sering terasa lemas, dan sulit untuk memulai tidur saat malam hari. Namun pasien mengatakan bahwa nafsu makannya tidak berkurang.Selama 7 bulan terakhir, pasien hampir setiap bulan datang ke Poliklinik untuk kontrol rutin memeriksakan kondisi kesehatannya dan mengambil obat. Pasien rutin mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter dan merasa lebih baik setelah mengkonsumsi obat tersebut. Sebelumnya pasien sudah pernah memeriksakan kondisinya ke dokter di wilayah tempat tinggalnya. Setelah diberi obat keluhan pasien sempat agak berkurang. Pasien tidak mengetahui awal terjadinya keluhan ini pada 3 tahun yang lalu. Pasien hanya mengaku bahwa pasien tidak nyaman dengan pernikahannya selama ini dikarenakan saat itu pasien belum siap untuk menikah.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat PsikiatrikPasien sempat mengalami hal seperti ini 3 tahun yang lalu. Pasien sempat berobat ke dokter di wilayah tempat tinggalnya dan keluhannya menjadi lebih berkurang. Setelah itu pasien kembali dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa. Dan sejak 7 bulan yang lalu pasien rutin kontrol setiap bulannya ke Poliklinik Rumah Sakit Jiwa Prof dr. Soerojo Magelang dan rajin meminum obat. 2. Riwayat Medis UmumRiwayat kejang disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal.3. Riwayat Obat obatan dan AlkoholPasien merupakan seorang perokok. Pasien mengkonsumsi rokok tidak pernah memakai obat-obatan terlarang dan alkohol dan pasien merupakan perokok.

D. Riwayat Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan PerinatalTidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Tidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Tidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan RemajaTidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien merupakan tamatan SD. Setelah lulus SD pasien bekerja sebagai buruh kayu membantu ayahnya.b. Riwayat pekerjaanPasien bekerja sebagai tukang kayu. Pasien mengaku sangat menyukai pekerjaannya.c. Riwayat PernikahanPasien telah menikah. Dan memliki 2 orang anak. Pasien merasa tidak bahagia dengan pernikahannya karena dulu pasien dipaksa untuk menikah padahal pasien belum siapd. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum.e. Riwayat Aktivitas SosialPasien merupakan seorang yang mudah bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. Pasien memiliki banyak teman.f. Riwayat KeagamaanPasien beragama Islam. Pasien rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu.g. Riwayat PsikoseksualPasien menyadari dirinya seorang laki-laki dan selama ini berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang laki-laki.h. Riwayat Situasi Hidup SekarangPasien saat ini tinggal dengan kedua anaknya dan mertuanya, istri pasien bekerja di Singapura sebagai TKI. Pasien mampu merawat diri sendiri dan mampu menghidupi diri sendiri.

6. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ibu dan ayah pasien. Terdapat riwayat psikiatri pada keluarga pasien, yaitu kedua pamannya.

Genogram : Pohon Keluarga

Grafik Perjalanan Penyakit

SymptomRole of function2011Februari 2014Sekarang

Taraf KepercayaanAutoanamnesis : dapat dipercaya

III. STATUS MENTALPemeriksaan dilakukan di Poli Rumah Sakit Jiwa Prof. dr. Soerojo Magelang pada tanggal 5 September 2014.A. Deskripsi Umum1. Penampilan Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai dengan usianya, rawat diri cukup, cara berpakaian rapi, kebersihan diri cukup.2. Kesadaran a. Neurologik: Compos Mentisb. Psikologik: Jernihc. Sosial: Mampu berkomunikasi3. Pembicaraan Kualitas : NormalKuantitas : Normal4. Tingkah laku : Normoaktif5. Sikap : Kooperatif6. Kontak Psikis : Mudah ditarik, mudah dicantum perhatiannya.B. Alam Perasaan1. Mood: disforik2. Afek: appropriateC. Gangguan Persepsi1. Ilusi: tidak ada2. Halusinasi : tidak ada3. Depersonalisasi : tidak ada4. Derealisasi : tidak adaD. Proses Pikir1. Isi pikir : kecemasan2. Arus Pikira. Kuantitas: remmingb. Kualitas: koheren, miskin ide3. Bentuk Pikir: realistik

E. Sensorium dan Kognitif1. Tingkat kesadaran : Jernih2. Orientasi Waktu: Baik Tempat : Baik Personal : Baik Situasional : Baik3. Daya ingat jangka panjang: Baik4. Daya ingat jangka pendek : Baik5. Daya ingat segera : Baik6. Konsentrasi : Baik7. Perhatian : Baik 8. Kemampuan baca tulis : Baik9. Pikiran abstrak : Baik

F. Pengendalian ImpulsPengendalian diri selama pemeriksaan: BaikRespon penderita terhadap pemeriksa: Baik

G. TilikanTrue insight

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Internus 1. Keadaan umum: Tampak sehat, kesan gizi cukup2. Kesadaran : Compos Mentis3. Tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitRespirasi : 20 x/menitSuhu : Afebris

4. Kepala ( mata dan THT ) Kepala : Normocephali Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-Telinga: Normotia/normotia, sekret -/-Mulut : Sianosis (-)Tenggorokan: Faring hiperemis (-)Leher : Pembesaran KGB (-)5. Thorax a. JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5-6Auskultasi : Suara jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)b. ParuInspeksi : Pergerakan dinding dada simetrisPalpasi : Vokal fremitus kanan=kiriPerkusi : Sonor kanan=kiriAuskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler6. Abdomen Inspeksi : Perut tampak datarAuskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi : Supel, nyeri tekan (-)Perkusi : Timpani7. Urogenital : Dalam batas normal8. Ekstremitas :

SuperiorInferior

Oedem-/--/-

Sianosis-/--/-

Akral hangat/ hangathangat/hangat

Cappilary refill test