cbd cardio 1

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : IKOS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 53 tahun

Alamat : Br Dukuh Desa Budakeling Karangasem

Pekerjaan : Petani

Agama : Hindu

Kebangsaan : Indonesia

Status : Menikah

Tanggal MRS : 28 Maret 2016 (Pukul 14.30 WITA)

Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2016 (Pukul 19.00 WITA)

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Emergency PJT RSUP Sanglah, diantar oleh keluarga dan petugas

medis dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada timbul pada pagi hari sekitar pukul 09.00

WITA saat pasien sedang beraktivitas. Nyeri dirasakan seperti diremas di dada kiri dan

menjalar hingga ke lengan kiri dan punggung dan tidak berkurang dengan istirahat dan

perubahan posisi. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya keringat dingin di seluruh

tubuh namun pasien tidak memiliki keluhan lain seperti sesak saat beraktivitas,

ortopnea, berdebar, mual dan muntah, demam serta batuk. Pasien mengaku belum

pernah mengalami nyeri dada sebelumnya Karena nyeri tidak dirasakan berkurang

pasien langsung dibawa ke RSUD Karangasem, kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah

sekitar pukul 11.00 WITA.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri dada sebelumnya. Pasien mengaku jarang

memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat karena tidak pernah merasa sakit

atau mengalami keluhan sehingga pasien tidak menyadari bahwa pasien memiliki

hipertensi dan tidak pernah mengonsumsi obat-obatan hipertensi. Riwayat penyakit

sistemik lain seperti DM, stroke, dan penyakit jantung lain disangkal oleh pasien

Riwayat Pengobatan

Saat di RSUD Karangasem pasien diberikan pengobatan berupa Asetosal 160 mg per-

oral, Clopidogrel 300 mg per-oral, ISDN 5 mg sublingual, Bisoprolol 2 mg per-oral,

IVFD NaCl 0,9% 8 tpm, O2 4 liter/menit.

Riwayat Keluarga

Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, stroke dan penyakit sistemik

lainnya di keluarga pasien. Keluarga pasien yang lain juga tidak ada yang mengalami

keluhan nyeri dada yang sama seperti pasien.

Riwayat Sosial

Pasien merupakan lulusan SD, dan sebari-hari bekerja sebagai petani. Pasien memiliki

kebiasaan merokok dan minum alkohol namun kedua hal tersebut jarang dilakukan,

biasanya hanya sebulan atau seminggu sekali atau hanya saat ada upacara adat atau

upacara keagamaan. Pasien juga mengaku jarang berolahraga dan jarang mengonsumsi

makanan tinggi lemak.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6

Skor nyeri : 2/10

Tindakan Resusitasi : Tidak

Tekanan darah : 124/80 mmHg (tekanan darah awal di UGD PJT 175/100)

Nadi : 84 x/menit

Laju respirasi : 16 x/menit

Suhu axilla : 36.6O C

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 75 kg

BMI : 25,95 kg/m2 (Pre Obese)

Saturasi Oksigen : 99% dengan nasal kanul 4 lpm

Pemeriksaan Umum

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, refleks

pupil +/+ isokor

Leher : Inspeksi : Perubahan warna kulit (-), luka (-), massa (-)

Palpasi : JVP PR+0 cm H2O, pembesaran kelenjar tiroid (-)

pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : Simetris

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi : Batas atas ICS II

Batas kanan ICS IV PSL Dextra

Batas kiri ICS V MCL Sinistra

Auskultasi : S1 normal S2 normal reguler, extra systole(-)

gallop (-), murmur (-) friction rub (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris, luka (-), massa (-)

Palpasi : Tactil fremitus N/N

Perkusi : Batas paru-hati ICS 6 MCL Dextra

Auskultasi : Vesikular Ronki

Wheezing

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-) massa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit arteri renalis (-)

Perkusi : Timpani di semua kuadran, shifting dullness (-)

Palpasi : Hati tidak teraba, lien tidak teraba, balottemen -/-, nyeri tekan (-)

Extremitas:

Inspeksi : Tanda inflamasi (-), sianosis (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Hangat + + Edema - -

+ + - -

-/--/--/-

-/--/--/-

-/--/--/-

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4.1 EKG

EKG di RSUD Karangasem (28/03/16)

Gambar 1. EKG LEAD I-III, aVR, aVL, aVF, V1-V6,

Hasil EKG di RSUD Karangasem:

1. Irama : Sinus rhythm

2. Heart Rate : 88x/menit

3. Aksis : Normal

4. Gelombang P : Durasi 0,08 detik, Normal

5. PR Interval : Durasi 0,20 detik, Normal

6. Kompleks QRS : Durasi 0,08 detik, Normal

7. Segmen ST-T Change : ST Elevasi di lead V2-V6

8. Kesimpulan : Irama sinus dengan infark anterior

EKG di EMG PJT RSUP Sanglah (28/03/16, 13.56 WITA)

Gambar 2. EKG LEAD I-III, aVR, aVL, aVF, V1-V6

Gambar 3. EKG LEAD I-III panjang

Hasil EKG di Emergency PJT RSUP Sanglah

1. Irama : Sinus rhythm


3. Aksis : Normal

4. Gelombang P : Durasi 0,08 detik, Normal


6. Kompleks QRS : Durasi 0,08 detik. Tampak gelombang Q patologis di

lead V1-V4

7. Segmen ST-T Change : ST Depresi dan T inversi di lead III, ST elevasi di lead

V2-V6

8. Kesimpulan : Irama sinus dengan on going infark miokard anterior

EKG Post Primary PCI di ICCU PJT RSUP Sanglah (28/03/16, 17:46 WITA)

Gambar 4. EKG LEAD I-III, aVR, aVL, aVF, V1-V6

Gambar 5. EKG LEAD II panjang

Hasil EKG di ICCU PJT RSUP Sanglah

1.Irama : Sinus rhythm


3. Aksis : Normal

4. Gelombang P : Durasi <0,12 detik, Normal


6. Kompleks QRS : Durasi 0,08-0,12 detik.

7. Segmen ST-T Change : ST Elevasi di lead V2-V6

8. Kesimpulan : Irama sinus dengan infark miokard di anterior

4.2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Faal Hemostasis (28 Maret 2016, 16.37)

Parameter Hasil Nilai normal Interpretasi

PPT 13,9 detik 10,8 – 14,4 detik

INR 1,14 0,9 – 1,1

APTT 62,50 detik 24 – 36 detik Tinggi

Faal Hemostasis (29 Maret 2016, 06.35)

Parameter Hasil Nilai normal Interpretasi

PPT 14,4 detik 10,8 – 14,4 detik

INR 1,20 0,9 – 1,1 Tinggi

APTT 48,70 detik 24 – 36 detik Tinggi

Pemeriksaan Kimia Darah (29 Maret 2016, 06.35)

Parameter Hasil (mg/dL) Nilai normal (mg/dL) Interpretasi

Kolesterol total 192,50 140,0 – 199,0

Trigliserida 121,0 < 150,0

Kolesterol HDL 41,0 40,0 – 65,0

Kolesterol LDL 162,0 < 130 Tinggi

BUN 16,4 8,0 – 23,0

Kreatinin 0,9 0,7 – 1,2

Asam Urat 7,5 2,0 – 7,0 Tinggi

5. DIAGNOSIS

STEMI Anterior K I onset 5 jam

TIMI skor 3

Post Primary PCI

Hipertensi terkontrol

6. TERAPI

- IVFD NS 8 tpm

- O2 4 lpm via nasal canule

- Acetosal 80 mg @ 24 jam per-oral

- Clopidogrel 75 mg @ 24 jam per-oral

- Bisoprolol 1,25 mg @ 24 jam per-oral

- Laxadyn 3 x 1 sendok (15ml) @ 8 jam per-oral

- Simvastatin 20 mg @ 24 jam per-oral

- Captopril 25 mg @ 8 jam per-oral

- ISDN 2 mg tiap jam IV

- Enoxaparin 0,6 ml @ 12 jam subkutan

- Integrilin 5,5 U tiap jam IV

7. MONITORING

- Monitor tanda-tanda vital dan EKG

- Monitor cairan masuk dan keluar

- Monitor faal hemostasis (PPT, APTT, INR)

cbd cardio 1

Documents