catedra de psihiatrie - umfiasi.ro doctorat/viţalaru... · depresia este o tulburare mentală...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„GR. T. POPA”

FACULTATEA DE MEDICINĂ

CATEDRA DE PSIHIATRIE

TEZĂ DE DOCTORAT

CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE

ȘI PSIHO-COMPORTAMENTALE

ÎN RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE

Conducător ştiinţific:

Prof. Dr. ROXANA CHIRIŢĂ

Doctorand:

RALUCA IUSTINA VIȚALARU

IAȘI 2010

CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN

RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE

2

CUPRINS

Partea I: Date teoretice asupra delimitării conceptual a insomniei şi depresiei

rezumat teză

Abrevieri 5

Introducere 4 7

Capitolul 1: Consideraţii generale privind depresia 5 11

1. 1. Definiţia depresiei 5 11

1. 2. Perspective istorice privind depresia 5 11

1. 3. Epidemiologia depresiei 5 13

1. 4. Etiopatologia depresiei 5 15

1.4.1. Rolul factorilor genetici 6 15

1.4.2. Rolul cercetărilor neurobiologice 6 15

1.4.3. Rolul neuropsihologiei 6 18

1.4.4. Cauzele depresiei 7 18

1.5. Diagosticul tulburărilor depresive 7 19

1.6. Forme clinice ale depresiei 7 21

1.6.1. Episodul depresiv sever (major) 7 22

1.6.2. Tulburarea depresivă recurentă majoră 8 23

1.6.3. Tulburarea depresivă organică 8 25

1.6.4. Tulburarea distimică 8 25

1.6.5. Tulburare depresivă fără altă specificaţie 8 26

1.7. Diagnostic diferenţial în depresie 8 26

1.8. Evaluarea depresiei 8 28

1.9. Comorbidităţile în tulburările depresive 8 29

1.10. Riscul suicidar în depresie 9 30

1.10.1. Premisele evaluării comportamentului suicidar în depresie 9 30

1.10.2. Epidemiologia comportamentului suicidar în depresie 9 31

1.10.3. Consideraţii etiopatogenice ale comportamentului suicidar 9 31

1.10.4. Identificarea şi diagnosticului comportamentului suicidar în depresie 9 32

1.10.5. Autopsia psihologică 9 33

1.11. Managementul terapeutic al depresiei 9 33

1.11.1. Terapia antidepresivă farmacologică 9 34

1.11.2. Terapia electroconvulsivantă 10 36

1.11.3. Privarea de somn 10 36

1.11.4. Terapia cu lumină 10 37

1.11.5. Psihoterapiile în depresie 10 37

1.11.6. Prevenirea recăderilor 10 39

Capitolul 2: Consideraţii generale privind insomnia 11 40

2.1. Perspective generale privind somnul 11 40

2.2. Reglarea somnului 11 43



3

2.3. Ciclul somn - veghe 11 44

2.4. Delimitări conceptuale ale insomniei 12 50

2.4.1. Definiția insomniei 12 50

2.4.2. Epidemiologia insomniei 12 51

2.4.3. Factori cauzatori 12 51

2.4.4. Forme ale insomnie 13 52

2.4.5. Diagnosticul insomniei 13 54

2.4.6. Tratamentul insomniei 13 55

Capitolul 3: Corelaţii clinice, biologice şi farmacologice între tulburările

hipnice şi depresie

15 60

3.1. Corelaţii clinice între tulburările hipnice şi depresie 15 60

3.2. Corelaţii biologice între tulburările hipnice şi depresie 15 60

3.2.1. Stresul oxidativ 15 61

3.3. Corelaţii farmacologice între tulburările hipnice şi depresie 16 67

Partea a II a: Contribuţii personale privind asistenţa clinică a depresiei şi a insomniei

Capitolul 4: Proiect de cercetare clinică a insomniei şi depresiei 17 70

Capitolul 5: Material şi metodă 18 74

5.1. Conceperea şi derularea primei etape a cercetării (Studiul 1) 18 74

5.2. Conceperea şi derularea celei de-a doua etape a cercetării (Studiul 2) 18 76

5.3. Conceperea şi derularea celei de-a treia etape a cercetării (Studiul 3) 18 79

5.4. Instrumente de evaluare a depresiei şi insomniei 19 81

5.5. Explorări paraclinice pentru cuantificarea stresului oxidativ 19 82

5.6. Etapele realizării cercetării 19 83

5.7. Analiza statistică 21 85

Capitolul 6: Evaluarea clinică, biologică şi farmacologică a relaţiei depresie-

insomnie (studiul clinic 1) 22 87

6.1. Obiective 22 87

6.2. Rezultate 22 88

6.3. Analiza şi discuţia rezultatelor 26 104

Capitolul 7: Modalităţi non-farmacologice de menţinere a remisiunii la

pacienţii cu insomnie şi depresie (studiul clinic 2)

28 119




Capitolul 8: Cuantificarea stresului oxidativ la pacienţii cu depresie şi la cei cu

insomnie primară (studiul clinic 3) 37 159




Capitolul 9: Plan de asistenţă a pacienţilor cu tulburări depresive şi insomnie

primară 41 175

Concluzii 43 182

Bibliografie 46 185

Anexe 50 196



4

INTRODUCERE

”Medicina este arta vindecării,

care, teoretic nu are nici o limită”

(Petre Țuțea)

Dezvoltarea vieții medicale a cunoscut diferite etape. La momentul actual asistăm la o

supraspecializare a domeniilor medicale, în care interferențele nu pot fi însă evitate. În această

zonă de legătură a diferitelor specialități medicale, entități nosologice precum depresia și

insomnia surescită un interes major în principal pentru psihiatru și neurolog, dar și pentru

medicul de familie, sau internist.

Tulburarea depresivă majoră ocupă astăzi unul dintre primele locuri între cauzele de

dizabilitate, situându-se înaintea tuberculozei şi a accidentelor rutiere. Costurile de tratament şi

pierderile economice datorate depresiei ajung la valori de peste 50 de miliarde de dolari (studii

efectuate în Statele Unite), fiind similare ca intensitate cu costurile asistenţei cancerului,

sindromului de imunodeficienţă şi afecţiunilor cardiovasculare. (193)

Depresia reprezintă o categorie nosologică importantă, datorită complexităţii

simptomatologice şi frecvenţei în structura morbidităţii generale şi a celei psihiatrice. Deşi

comorbiditatea în depresie este înalt prevalentă, în literatura de specialitate consultată există

puține studii care să raporteze prevalenţa comorbidităţii dintre depresie şi categoriile importante

ale axei I, sau studii referitoare la comorbiditățile pe cele două axe I şi II. Și deși depresia

constituie aria de interes a multiple cercetări totuși nu sunt multe aspecte despre care să vorbim

ca despre certitudini, domeniul psihiatriei fiind continuu predispus modificării, îmbunătățirii și

creșterii cunoștințelor în folosul pacienților.

Cele mai comune simptome reziduale, la pacienții ce nu obțin remisiunea completă sunt:

insomnia, oboseala fizică, acuzele somatice, tulburările de concentrare etc. și cum ne așteptăm,

rata recăderilor este semnificativ crescută la pacienții la care remisiunea nu a fost completă

(181).

Insomnia, pe de altă parte, începe să stârnească interesul specialiștilor deoarece numarul

de cazuri crește de la an la an. S-a demonstrat că insomnia poate precede tulburările depresive, în

condițiile în care este demonstrată interdependența și condiționare reciprocă a celor două

afecţiuni (202), așa cum, se pare că poate precede și apariția simtomatologiei anxioase.

Dozările stresului oxidativ surescită interesul comunității medicale la momentul actual

constituind un subiect de actualitate și de aceea am optat pentru dezbatera lui și în cadrul

cercetării noastre.

Motivaţia tezei o constituie realităţile constatate mai sus, care se repercutează negativ

asupra calităţii vieții pacienților depresivi, de prezența unui număr tot mai mare de persoane care

necesită asistență de specialitate, în situații care dacă ar fi fost diagnosticate mai de timpuriu ar fi

putut oferi un prognostic mai bun.



5

Capitolul 1

CONSIDERAŢII GENERALE PRIVIND DEPRESIA

1.1. Definiția depresiei

Din punct de vedere psiho-social depresia este considerată o tulburare afectivă a stimei de

sine apărută în contextul relaţiilor interpersonale, cu durată de cel puţin 2 săptămâni, nu are

vârstă și se poate manifesta la toate grupele de vârstă.

Depresia este o tulburare mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării

timice, a dispoziţiei, în sensul tristeţii, al suferinţei morale şi încetinirii psihomotorii, asociindu-

se în general cu anxietatea. Ea întreţine la pacient o impresie dureroasă de neputinţă globală, de

fatalitate disperată, iar uneori antrenează ruminaţii subdelirante pe tema culpabilităţii, a

indignităţii, a autoaprecierii, putând conduce la luarea în considerare a sinuciderii şi uneori, la

realizarea acesteia (86). Sentimentul de inutilitate, de culpă poate cuprinde aprecieri negative

asupra propriei valori care nu corespund realităţii (9, 135).

1.2. Perspective istorice privind depresia

Cea mai veche descriere referitoare la depresie o găsim într-un papirus egiptean din Ebers

din jurul anului 1650 î.c. în care autorul face afirmaţia: ,,Acum moartea este pentru mine ceea ce

sănătatea este pentru cel bolnav, mirosul pentru lotus sau visul unui om de a-şi revedea casa după

ani de pribegie‖ (fig. 1.1).

Începând cu Renaşterea, concepţia hipocratică umorală este tot mai frecvent contestată, în

această perioadă conturându-se alte ipoteze etiopatogenice. Reprezentanţii acestei perioade sunt

Johann Weyer, Giarolamo Mercuriale, Felx Platter.

1.3. Epidemiologia depresiei

Cunoscute de aproximativ 2500 de ani, tulburările de dispoziţie continuă să reprezinte un

factor de interes major în sănătate.

Tulburarea depresivă este una dintre cele mai răspândite afecţiuni psihiatrice, afectând

aproximativ 12% dintre femei şi 8% dintre bărbaţi în cursul vieţii. Aproximativ 15% din

populația generală suferă un episod depresiv major într-un anume moment al vieții, iar 6-8% din

pacienții aflați în îngrijire primară îndeplinesc criteriile acestei tulburări (33).

Conform raportului OMS cu privire la datele epidemiologice pe anul 2000, în lume s-au

produs aproximativ 1 milion de sinucideri, din care 70% au fost secundare depresiei. Tot OMS

(213) raportează tulburarea depresivă ca fiind pe primul loc între cauzele de dizabilitate, înaintea

tuberculozei şi chiar a accidentelor rutiere. Previziunile legate de evoluția depresie pentru anul

2030 ale OMS aduc această tulburare pe locul secund ca și cauză dizabilitantă la nivel mondial.

Pacienții depresivi au o rată mare a absenteismului, ceea ce din punct de vedere al

productivității muncii, îi incadrează într-o categorie stigmatizată de angajați (204). Angajatorii

evită încadrarea pacienților cu tulburări mentale

1.4. Etiopatologia depresiei

Cu toate descoperirile ultimilor ani din domeniul geneticii, fiziologiei sau

neuroanatomiei, neurobiologia depresiei unipolare este puțin înțeleasă şi cunoscută. Atât factori

biologici, psihologici, cât și sociali influențează evoluția depresiei, iar noile descoperiri la nivel



6

genetic și de neuroimagistică au adus lumină în acest domeniu aflat încă sub semnul

incertitudinilor etiopatologice (94).

1.4.1. Rolul factorilor genetici

Tulburarea depresivă are un caracter familial, studiile epidemiologice demonstrând că

este de 1,5-3 ori mai frecventă printre rudele de gradul întâi ale persoanelor depresive. Deși

dovada transmisiei genetice nu este la fel de evidentă ca în tulburarea bipolară, a fos t

obsearvat faptul că gemenii monozigoți au o rată de concordanță mai înaltă (46%) decât cei

dizigoți (20%) (64), ceea ce sugerează o implicare genetică și în cazul depresiei.

1.4.2. Rolul cercetărilor neurobiologice

Monoaminele

Pe baza studiilor biochimice, s-au dezvoltat până în prezent mai multe teorii ale aminelor

biogene, fiecare dintre acestea subliniind rolul unui neurotransmitator (serotonina, noradrenalina,

acetilcolina, GABA, dopamina). În general, în etiologia depresiei, mecanismul serotoninergic

este considerat de prima importanță, urmând apoi celelalte mecanisme. Totuși, ipoteza depresiei

serotoninergice, emisa de Van Praag (1996), a suferit mai multe modificari până în prezent, când

se accentuează mai mult importanța dezechilibrului raportului dintre serotonină, noradrenalină și

acetilcolină (167).

Modificări structurale și metabolice la nivel cerebral Compararea disfuncțiilor afective, motorii și cognitive, ce apar în depresia unipolară cu

cele observate în boli ale ganglionilor bazali sugerează că locul deficitului primar poate fi în

rețelele neuronale din cortexul prefrontal și ganglionii bazali (45).

Perturbările neuroendocrine

Unii pacienţi depresivi au o responsivitate redusă la tratamentul antidepresiv, prezentând

anomalii la nivel endocrin. La acești pacienți, secreția de TSH nu poate fi stimulată cu TRH, iar

secreția excesivă de cortizol nu poate fi inhibată de dexametazonă, indicând o scăpare de sub

control a ritmurilor endocrine (103).

În mod normal, hipocampul, ce are receptori pentru cortizol, controlează cortizolemia,

inhibând secreția de CRH la nivelul nucleului paraventricular. Excesul de cortizol în aceste

cazuri, poate duce la atrofia hipocampului prin excitotoxicitate cu posibila deteriorare cognitivă

în timp. De asemenea, excesul de cortizol e responsabil și de scăderea imunității, explicând

parțial riscul crescut de morbiditate a pacienților depresivi (103, 207).

Rolul ritmurilor circadiene (teoria cronobiologică)

Legătura între depresie și ritmuri are la baza observații clinice care arată că există o

ritmicitate circadiană cu intensitate maximă a trăirii depresive dimineața (orele 3-4 dimineata) și

există o perturbare a ritmurilor endocrine și a variațiilor temperaturii corporale la pacienții

depresivi. Episoadele afective sunt recurente, cu debut aparent spontan și în unele cazuri cu

pattern sezonier. Un ritm important afectat în depresie este ritmul somn-veghe cu efecte negative

asupra funcționării individului (56, 61). Somnul normal are rol în refacerea metabolică (durata

somnului este direct proporțională cu rata metabolismului), în conservarea energiei și în

consolidarea mnezică (47).

1.4.3. Rolul neuropsihologiei

Behavioriștii susțin ipoteza „neajutorarii invatate‖ (learned helplessness) în patogeneza

depresiei. Este o teorie care asociază depresia cu incapacitatea sau limitarea persoanei în a

controla evenimentele, situatiile (64).

Perspectiva cognitivă, prezentată de A. Beck (12), ia forma triadei cognitive, fiind

prezentate aici domeniile in care depresivii manifestă negativism:

imagine de sine negativa;

interpretare negativă a trăirilor;

privire negativă asupra viitorului.

http://www.sfatulmedicului.ro/Depresia---tristetea-patologica/cum-putem-reduce-riscul-depresiei_98

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/serotonina_4881

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/acetilcolina_43

http://www.sfatulmedicului.ro/Anxietate-si-atac-de-panica/anxietatea-si-depresia_3



7

Factorii exogeni, odată interpretați cognitiv ca evenimente stresante de viață, pot perturba

ritmurile exogene, iar acestea, prin intermediul pacemaker-ilor principali, vor produce

desincronizări ale ritmurilor endogene (11).

1.4.4. Cauzele depresiei

Cu toate acestea nu există un răspuns clar privind cauzele depresiei. În funcție de apariția

și evoluția depresiei, etiologia poate fi somatică, endogenă și/sau psihogenă.

1.5. Diagosticul tulburărilor depresive

Kraepelin (1899) şi Weygandt (1902), au fost cei care au caracterizat sindromul depresiv

printr-o triadă simptomatică constituită din: tristeţe şi încetinirea proceselor gândirii şi lentoarea

psihomotorie. Tot ei descriau sindromul depresiv ca o prăbuşire a trăirilor afective bazale, cu

pierderea sentimentelor de autostimă, pesimism, întunecarea orizonturilor şi disperare. Aceste

fenomene pot fi trăite uneori de pacient sub forma unei ―tristeţi vitale‖ sau ―anestezie psihică

dureroasă‖ (100, 199).

Comunicarea cu pacienţii cu sindroame depresive de intensitate medie sau majoră este

destul de dificilă, iar uneori printr-o vorbire lentă, de tonalitate joasă cu propoziţii scurte ne

comunică gândurile şi tulburările lor.

Identificarea acuzelor susmenționate pare la prima vedere ușor de realizat. Totuși, de cele mai

multe ori simptomatologia clară a sindromului depresiv, poate fi mascată de tulburări neurovegetative,

somatice şi funcţionale (cefalee, ameţeli, nevralgii, tensiune subiectivă intracraniană, jenă de presiune,

constricţie sau apăsare cardiacă sau respiratorie, tulburări digestive cu inapetenţă şi scăderea

ponderală, etc.) ceea ce face ca dispoziţia tristă să fie dedusă doar prin metacomunicarea mimico-

gestuală (şi pantomimă) (151), iar diagnosticul clinic să fie chiar o provocare.

Simptomele depresiei Simptomele depresiei sunt diverse, psihice și somatice, și includ (33, 86):

perturbări ale dispoziției normale (dispoziție tristă, fără speranță, lucrurile sunt

văzute în gri, se pierd sentimentele, unii uita chiar și să plângă; există o teamă în fața vieții și

îndatoririlor);

afectarea gândirii și memoriei (nu se poate concentra la nimic, gânduri dese legate de

moarte și sinucidere, procesele gândirii sunt neproductive și monotone);

pierderea inițiativei (nu există elan, energie, cel mai mic efort fiind de temut, toate

mișcările fiind îngreunate, încetinite);

afectarea vitalității (oboseală, lipsa energiei);

simptome fizice care nu răspund la tratament (tulburări intestinale, dureri de cap sau

de stomac, uscăciunea gurii, tahicardie, frisoane,etc);

tulburări ale funcțiilor sexuale;

tulburări de somn (insomanie, trezire prea de dimineață sau somn prelungit).

1.6. Forme clinice ale depresiei

Studiile longitudinale au relevat că depresia majoră unipolară se poate manifesta într-un

număr foarte mare de forme: tulburarea distimică, episod depresiv major, depresie dublă,

depresie minoră, depresie scurtă recurentă, simptome depresive subsindromale. Simptomele

depresiei subsindromale, două sau mai multe simptome, ce apar toată ziua sau cea mai mare

parte a zilei într-o perioadă de cel puţin două săptămâni consecutive, se asociază cu incapacitate

psihosocială semnificativă (86).

1.6.1. Episodul depresiv sever (major)

Episodul depresiv este definit de DSM IV şi ICD-10 printr-o perioadă distinctă de cel

puţin 2 săptămâni consecutive, caracterizate fie prin dispoziţie depresivă, fie prin pierderea

interesului sau a plăcerii pentru aproape toate activităţile.



8

Aceste simptome cauzează o detresă sau o deteriorare clinic semnificativă în domeniul

social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare. Simptomele nu se datorează

efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de exemplu, un drog de abuz, un medicament) ori

ale unei condiţii generale medicale (de exemplu, hipotiroidism).

1.6.2. Tulburarea depresivă recurentă majoră

Este caracterizată clinic printr-o evoluţie cronică cu unul sau mai multe episoade

depresive majore, fără istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Femeile sunt afectate

de două ori mai mult decât bărbaţii (33).

1.6.3. Tulburarea depresivă organică

Descrisă în capitolul intitulat tulburări organice ale dispoziției (F06.3) (211) depresia

de acest tip are ca singur criteriu ce permite includerea sa în această secțiune faptul că se

presupune existența unei cauzalități directe între tulburarea de dispoziție și o suferință cerebrală

sau orice altă maladie somatică.

1.6.4. Tulburarea distimică

Caracterizată prin dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da

decât nu, după cum este indicat, fie de relatarea subiectivă, fie din observaţiile făcute de alţii

timp de cel puţin 2 ani (209). La copii şi adolescenţi dispoziţia poate fi iritabilă, iar durata trebuie

să fie de cel puţin 1 an.

1.6.5. Tulburare depresivă fără altă specificaţie

Include tulburările cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea

depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziţie depresivă ori

tulburarea de adaptare cu dispoziţie mixtă, depresivă şi anxioasă (209).

1.7. Diagnostic diferenţial în depresie

Diagnosticul diferențial dintre depresie și tristețea normală este deseori dificil de realizat. Dispoziţia depresivă este un aspect esenţial în depresia morbidă. Echivalentul din sfera normalităţii este starea de tristeţe care apare ca răspuns emoţional în situaţiile de eşec, pierdere, rejecţie sau alte momente neplăcute ale vieţii.

De asemenea se face diagnostic diferențial cu: depresia de doliu, tulburare afectivă indusă de

o substanţă, tulburarea distimică, depresia asociată unor afecțiuni somatice, depresia indusă de

medicamente, tulburarea depresivă nespecifică, tulburarea afectivă bipolară episodul depresiv.

1.8. Evaluarea depresiei

Efortului omului de ştiinţă de a da o definiţie precisă tulburării depresive şi criteriilor de

diagnostic este susţinută de preocuparea clinicianului, de a se asigura, înainte de a pune

diagnosticul că simptomele depresive sunt prezente şi corespund unei realităţi cunoscute sau

recognoscibile în comunitatea profesioniştilor. Culegerea datelor presupune observaţia clinică,

ghidată de repere comportamentale prestabilite, interviuri standardizate elaborate pe baza

sistemelor de clasificare şi diagnostic, inventare şi scale de evaluare obiectivă sau de

autoevaluare. Numeroşi autori au propus diferite criterii de diagnostic pentru depresii conform

diverselor abordări teroretice sau clinice.

Printre cele mai importante sunt următoarele: Scala Hamilton de evaluare a depresiei,

Scala Montgomery - Asberg de evaluare a depresiei, Inventarul de depresie Beck, Scala de

autoevaluare a depresiei Zung etc.

1.9. Comorbidităţile în tulburările depresive

Comorbiditatea semnifică prezenţa în acelaşi timp a două sau mai multe afecţiuni la

aceeaşi persoană într-o perioadă definită de timp (208). Conceptul îşi are originea în medicina



9

generală, dar a fost aplicat ulterior şi în psihiatrie ca o consecinţă a introducerii criteriilor

explicite, operaţionale pentru afecţiunile mentale.

1.10. Riscul suicidar în depresie

1.10.1. Premisele evaluării comportamentului suicidar în depresie

Repertoriul comportamentelor suicidare este extrem de larg şi divers, ceea ce atrage

după sine dificultatea de definire a fenomenului.

Termenul „suicid‖ trimite direct la violenţă şi agresivitate, dar nu există un consens pe

plan modial în ceea ce priveşte terminologia.

Comportamentul suicidar constituie un comportament uman complex, polietiopatogenic,

care include componente severe biologice și psihosociale, și este recunoscut printre factorii de

risc cei mai puternici în cazul tulburărilor mentale.

1.10.2. Epidemiologia comportamentului suicidar în depresie

Suicidul este aproape întotdeauna o complicație a unei afecțiuni psihiatrice, prezentă în

peste 90% din cazuri. 60% din victimele suicidului au o tulburare afectivă în momentul decesului.

1.10.3. Consideraţii etiopatogenice ale comportamentului suicidar

Fenomenul suicidar îndeplinește condițiile necesare pentru atribuirea statutului de sistem,

elemente, relații, finalități și semnificații. Nu există un model care să evidențieze determinarea

situaționalăși individuală a actului suicidar, variațiile individuale fiind greu de cuantificat.

1.10.4. Identificarea şi diagnosticului comportamentului suicidar în depresie

În majoritatea cazurilor există mai mult decât o tentativă suicidară, situație care crește

mortalitatea prin suicid realizat. Malone și colab. raportează că persoanele vulnerabile cu

tulburări afective recurg la tentative suicidare în etapele incipiente ale bolii.

Suicidul nu reprezintă doar un răspuns logic la un factor de stres extrem, predispoziția un

comportament suicidar fiind elementul cheie de diagnostic diferențial la pacienții cu risc suicidar

crescut față de cei cu risc suicidar scăzut. Din acest motiv, severitatea obiectivă a afecțiunii

psihiatrice ori numărul de evenimente negative nu permit identificarea pacienților cu risc

suicidar crescut.

1.10.5. Autopsia psihologică

Autopsia psihologică constituie un procedeu de investigare a cauzei de moarte a unei

persoane prin reconstituirea ideaţiei, sentimentelor şi a evenimentelor anterioare momentului

instalării morţii.

Autopsiile psihologice au stat la baza descrierii şi interpretării literare a morţii unor

personalităţi celebre, de exemplu, descrierea făcută de Shneidman, 88 de ani mai târziu, a

morţii lui Malcolm Melville (1867), fiul lui Herman Mellville (autorul romanului Moby Dick)

(72).

Actualmente nu există un consens privind metodele utilizate în cursul autopsiilor

psihologice, dar ele constituie fără îndoială, prin rezultatele lor, elemente esenţiale în stabilirea

cauzelor unor decese, în special în cazul suspiciunilor de moarte prin suicid.

1.11. Managementul terapeutic al depresiei

Ne putem lesne imagina paleta largă de opțiuni terapeutice legate de o patologie, la

rândul ei, extrem de vastă și des răspândită cum este depresia. Prezentăm mai departe o parte din

aceste variante terapeutice, subliniind necesitatea administrării tratamentului medicamentos –

pentru depresiile severe sau chiar medii - și măcar a tratamentului psihoterapic – în cazul

depresiilor medii sau ușoare.

1.11.1. Terapia antidepresivă farmacologică

Tratamentul farmacologic al depresiei a cunoscut, poate, cea mai spectaculoasă evoluţie,

şi din aceasta cauză, studiul antidepresivelor reprezintă în prezent un domeniu prioritar al

psihofarmacologiei. Descoperirea antidepresivelor triciclice a facilitat posibilitatea abordarii



10

farmacologice a depresiei, în funcţie de intensitatea şi particularităţile clinice ale acesteia (210).

Administrarea acestor substanţe, a permis, cu timpul, constatarea unor evoluţii clinice

diferenţiate, ajungându-se la nominalizarea unor forme de depresie, ca fiind cu evoluţie cronică

sau cu rezistenţă farmacologică. De asemenea, administrarea acestor substanţe a sugerat

existența unor neurotransmiţători şi a unor mecanisme de neuroreglare implicate în etiopatogenia

depresiei.

În prezent, ca primă linie în tratamentul depresiei se utilizează unul dintre antidepresivele

din clasa ISRS (inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină) - sertralină, paroxetină, fluoxetină,

fluvoxamin, citalopram, escitalopram - sau din generaţia mai nouă cum ar fi inhibitori ai

recaptării serotoninei şi a noradrenalinei - venlafaxină, doxepină (119).

1.11.2. Terapia electroconvulsivantă (TEC)

Chiar și la momentul actual terapia electroconvulsivă rămâne unul din tratamentele cele

mai eficiente în bolile psihiatrice, cu o rată a raspunsului ce variază între 60-90%. Noile

îmbunătățiri aduse tehnicii optimizează și efectele secundare legate de tulburările cognitive ce

putea apare destul de frecvent post- TEC. În același timp, TEC pare să realizeze remiterea

simptomatologiei înaintea antidepresivelor indiferent de clasa terapeutică studiată, mai ales în

cazul pacienților vârstnici sau în cazul depresiei psihotice.

1.11.3. Privarea de somn

Privarea de somn este eficientă în depresiile primare uşoare şi moderate. Este un

procedeu fără riscuri şi extrem de ieftin. Poate fi utilizată atât în condiţii intraspitaliceşti cât şi

ambulatorii. La bolnavii responsivi la tratament, poate apărea o remisie uşoară deja după prima

noapte (205).

1.11.4. Terapia cu lumină („light terapy”)

Fototerapia este eficientă mai ales în depresiile cu pattern sezonier. Bolnavul este expus

timp de 1-3 ore la o lumină de 2500 Lux (aproximativ de 200 ori mai intens decât lumina

ambientală) de obicei în orele de dimineaţă (103).

1.11.5. Psihoterapiile în depresie

Din tratamentul depresiilor nu poate să lipsească o psihoterapie adecvată. Pe lângă

metodele clasice dinamice, în prezent sunt preferate terapiile cognitive.

O mare parte a depresivilor se pot trata numai cu psihoterapie, mai ales distimiile legate

de structura personalităţii. Acestora li se poate recomanda meloterapia, care se presupune

că ar fi una dintre cele mai vechi metode de terapie a depresiei, sau terapia ocupaţională

şi creativă care sunt aplicate cu scopul detaşării şi distanţării depresivilor d e frământările

legate de variatele lor evenimente psihotraumatizante. Acestora li se mai pot adauga lectura

unor schiţe, nuvele sau romane adecvate care să stimuleze optimismul, implicarea în activități ce

presupun desenul sau pictura, și care la o mare parte din pacienţi joacă un rol depresolitic şi

anxiolitic important.

1.11.6. Prevenirea recăderilor

Există diferite variante de menținere a remisiunii, cel mai adesea vorbind despre

menținerea tratamentului medicamentos un timp mai îndelungat, de aceea se recomandă

continuarea tratamentului un minim de trei luni după dispariția simptomatologiei. Este necesară

urmărirea pacienților pe tot parcursul tratamentului și augmentarea dozelor atunci când se

consideră necesară această opțiune. Cu toate acestea, deseori, observăm persistența

simtomatologiei în pofida tratamentului administrat corespunzător



11

Capitolul 2

CONSIDERAȚII GENERALE PRIVIND INSOMNIA

2.1. Perspective generale privind somnul

Somnul reprezintă o stare comportamentală a libertăţii perceptuale, cu indisponibilitate

pentru mediul înconjurător, însoţit de modificări caracteristice electroencefalografice, având un

potenţial rapid reversibil spre starea vigilă (de trezire).

Starea de somn este "o stare fiziologică reversibilă caracterizată prin abolirea conştienţei,

inactivitate comportamentală, somatomotorie, diminuarea metabolismului şi a reactivităţii"(19,

203).

Somnul, funcţie vitală, a constituit obiectul a numeroase teorii, începând din antichitate

(umorale) până în epoca modern (neurale).

În perioada Greciei antice, filosofi de renume (Diogene, Aristotel, Heraclit) studiază

întreţinerea stării de veghe şi trecerea de la veghe la somn pe baza teoriei uscat-umed şi cald-rece

(126). Astfel, starea de veghe se identifică cu raţiunea, focul sacru cu aerul uscat, iar somnul cu

pierderea raţiunii din cauza aerului rece şi umidităţii (trezirea din somn se produce printr-o

atmosferă caldă, uscată, care reduce raţiunea).

2.2. Reglarea somnului

Reglarea somnului reclamă participarea obligatorie a hipotalamusului. Somnul ar fi o

rezultantă a depresiunii activității sistemului reticulat activator ascendent, sistem de alertă şi de

menținere a stării de veghe.

Unii cercetători se referă la zona de la baza creierului situată rostral de chiasma optică

(includ probabil aria preoptică şi cea supraoptică) ca la o arie sincronizatoare importantă a

prozencefalului, deorece stimularea bilaterală a acesteia la o pisică cu comportament alert

provoacă somnul (158).

Hess (1924), folosind metoda excitaţiei punctiforme, a arătat că în hipotalamus ar exista o

zonă dinamogenă (medială şi posterioară) şi o zonă trofogenă (anterolaterală) (158). În cazul

excitării celei de-a doua zone, autorul a putut induce somnul la animalele de experienţă. De fapt,

acest somn sau o stare asemănătoare pot fi produse de stimulări chimice şi electrice în variate

structuri ale trunchiului cerebral, ceea ce dovedeşte că nu există un centru al somnului. Totuşi,

importanţa funcţiei hipotalamice în reglarea somnului, în emoţii şi în unele stări

psihocomportamentale este de necontestat.

Ciclul somn/veghe are ca substrat sistemul reticulat activator şi inhibitor ascendent,

nucleul suprachiasmatic şi glanda pineală. Formaţiunea reticulată pontină şi nucleii rafeului

constituie centrii inferiori legaţi de producerea somnului paradoxal, în timp ce structurile

hipnogene rostrale, aflate sub influenţa celor două sisteme reticulate ascendente (activator şi

inhibitor), sunt legate de somnul lent sau sincronizat (158).

2.3. Ciclul somn - veghe

Una dintre caracteristicile şi condiţiile de desfăşurare normală a vieţii este reprezentată de

alternanţa dintre starea de veghe şi starea de somn. Ciclul veghe-somn este un bioritm circadian

(repetându-se la aproximativ 24 de ore) numit ritm nictemeral, care pornește de la noţiunea de



12

nictemer - "unitate fiziologică de timp, cuprinzând o perioadă de veghe şi una de somn, ritmată

de alternanţa zi-noapte" (158).

Astăzi se ştie că izolarea de mediul înconjurător este departe de a fi completă chiar în

stadiile mai profunde ale somnului. Impulsurile senzoriale periferice penetrează ariile corticale în

timpul somnului, iar comenzile corticale motorii pot ajunge la neuronii motori alfa din măduva

spinării în timpul unor stadii specifice ale acestuia, deşi outputul neuronilor motori este inhibat în

mod activ (158).

Cu toate acestea, înțelegem imensa importanță a ciclului somn/veghe în realizarea etapei

restaurative a vieții, adică în somn.

În anul 1949, Moruzzi şi Magoun au efectuat leziuni parţiale în mezencefalul pisicilor, în

urma cărora au constatat că leziunile tegmentale laterale, care întrerupeau căile senzoriale

ascendente directe, nu modificau semnificativ balanţa dintre somn şi veghe. În schimb, leziunile

mediane, care afectau proiecţiile rostrale ale formaţiei reticulate, duceau la apariţia unui

comportament stuporos şi a unui traseu EEG cu unde delta caracteristice somnului (160). Astfel,

autorii au ajuns la concluzia că proiecţiile ascendente ale formaţiei reticulate alimentate cu

colaterale din sistemul senzorial specific au o activitate tonică, care activează cortexul cerebral şi

menţin treaz telencefalul.

Diminuarea acestei activităţi duce la apariţia somnului. Această ipoteză de somn pasiv

produs prin deferentarea funcţională a sistemului reticulat activator ascendent a dominat

cercetarea somnului pe o perioadă de mulţi ani. În acelaşi timp (1949), Moruzzi şi Magoun au

mai constatat că în cazul secționării trunchiului cerebral la nivel mediopontin, la câţiva milimetri

caudal de secţiunea mezencefalică a lui Bremer, pisicile nu puteau să doarmă. Acest experiment

a sugerat că formațiunea reticulată rostrală conţine o populaţie neuronală a cărei activitate este

necesară pentru trezire, în timp ce trunchiul cerebral caudal are neuronii necesari pentru somn.

Ulterior, s-a demonstrat că şi aceşti neuroni aparţin formațiunii reticulate (137).

2.4. Delimitări conceptuale ale insomniei

2.4.1. Definiția insomniei

Insomnia se caracterizează prin dificultăţi de adormire şi trezire matinală, somn scurt şi

superficial. Ereditatea nu constituie un factor dovedit cauzator de insomnie. Aproape 50% din

populaţia planetei cu vârsta peste 16 ani a acuzat dereglări episodice de somn, insomnia afectând

mai ales persoanele de vârstă inaintată. Incidenţa la femei este mai mare decât la bărbaţi (173).

În general durata somnului unui adult este de aproximativ 7-8 ore pe noapte, dar există

persoane care se simt revigorate doar după un somn de 4-5 ore sau altele, după 10—12 ore.

Modelele de alterare a ritmului nocturn variază în limite largi de la individ la individ (56).

În general, o persoană doarme aproximativ o treime din existenţă, astfel încât percepţia

calităţii somnului constituie unul dintre indicatorii principali ai stării subiective de sănătate.

2.4.2. Epidemiologia insomniei

Criteriile de diagnostic ale depresiei variază mult de la o țară la alta, dar cu toate acestea,

incidența insomniei cronice în populația globului este estimată la 10-15%. Academia Americană

a Medicinei Somnului (AASM) în iunie 2007, notează faptul că insomnia este cea mai comună

tulburare de somn raportată şi că aproape 30% din adulţii americani suferă de insomnie, mai

puţin de 10% având probabil insomnie cronică (203).

De asemenea, statisticile arată o prevalență crescută a afecțiunii în rândul populației de

sex feminin și la persoanele de vărsta a treia.

2.4.3. Factori cauzatori

Pentru a sumariza, cauzele insomniei sunt foarte variate, de natură organică, psihică sau

de comportament. Tratarea bolilor organice (cel mai adesea osteoarticulare) duce la eliminarea

sau cel puţin ameliorarea insomniei secundare (organice).



13

2.4.4. Forme ale insomnie

Tipuri de insomnie (173, 203):

a. insomnia secundară

- este un simptom secundar unei afecţiuni cum ar fi:

condiţii medicale (artrita reumatoidă, boli pulmonare cronice)

boli neurologice (b. Parkinson)

tulburări psihice (depresia majoră)

- sau secundară medicației administrate pentru diverse afecțiun

b. insomnie primară, care la rândul său se clasifică în:

- psihofiziologică (comportament deficitar învăţat legat de somn)

- subiectivă (percepţie eronată asupra somnului)

- idiopatică (din copilărie, posibil asociată cu stres sau abuz în copilărie)

Pe lângă aceste tipuri de insomnie și alte categorii de insomnia pot exista, cum ar fi

insomnia familială fatală, insomnia legată de altitudine șa .

Tulburări asociate decalajului de fus orar

Tulburările asociate decalajului de fus orar reprezintă modificări ale ciclului biologic de

24 de ore consecutive, provocată prin schimbarea fusului orar prin călătoria cu avionul.

Principalele simptome ale decalajului orar sunt tulburările de somn, mai importante atunci când

zborul se face spre est (care scurtează ziua), decât cele provocate de zborul spre vest; tulburările

digestive: tulburări de tranzit, ale digestiei etc.; dereglări psihice şi fizice provocate de

perturbarea secreţiei de cortizol (hormonul secretat de glandele suprarenale), de obicei de două

până la trei ori mai mare dimineaţa decât la sfârşitul după amiezii. Adaptarea organismului la un

nou fus orar necesită adesea mai multe zile.

2.4.5. Diagnosticul insomniei

Cei mai mulți pacienți se prezintă inițial în serviciile de medicină de familie iar

diagnosticul se bazează pe raportarea personală a simptomelor. La acest nivel este importantă

excluderea altor patologii legate de somn care ar putea cauza insomnia, mai ales diferențierea de

tulburările de ritm circadian, sindromul picioarelor neliniștite, coșmarurile, somnambulismul etc.

(203). Ulterior, diagnosticul necesită mai multă atenție și exprimarea exactă a acuzelor de către

pacient pentru a putea fi urmărite și cuantificate odată cu inițierea tratamentului.

Scale de investigare a insomniei: chestionarul de evaluare a somnului Leeds, Scala de

investigare a somnolenței diurne Epworth, Scala Pittsburgh de investigare a insomniei,

2.4.6. Tratamentul insomniei

Terapia medicamentoasă

Idea găsirii unui hipnoinductor ideal a frământat mințile multor experți în medicina

somnului (202). Majoritatea hipnoinductoarelor aprobate îmbunătățesc parțial unele acuze

subiective legate de somn, în timp ce altele îmbunătățesc și funcționalitatea de a doua zi.

Monoterapia cu un hipnotic este metoda utilizată în mod frecvent pentru tratamentul

insomniei (173). Constă în administrarea unui hipnotic (benzodiazepinic sau non-

benzodiazepinic); de preferinţă, pentru început, se alege un preparat cu perioadă scurtă de

acţiune.

Hipnoticele nonbenzodiazepinice (compuşii ―Z‖ ) au o acţiune selectivă asupra

receptorilor GABA, au un mai mic efect asupra arhitecturii somnului şi promovează mai putin

somnul REM decât benzodiazepinele. Această clasă de medicamente este considerată de primă

intentie în tratamentul farmacologic al insomniei, dintre acestea Zalepronul putând fi administrat

de mai multe ori pe noapte (datorită timpului de înjumatatire scurt- doar o ora) iar Eszopiclone

este singurul acceptat de FDA a fi folosit mai mult de 35 de zile (202). (tabel nr. 2.3 )



14

Tabel nr. 2.3. Preparate non-benzodiazepinice: acțiune, timp de

înjumătățire, metaboliți activi (202, 203 modificat)

Denumire Intrare în

acțiune

Timp de

înjumătățire (h)

Metabolit

activ

Zolpidem Rapid 1.5–4.5 Nu

Zopiclone Rapid 3–6 Da

Zaleplon Rapid 1 Nu

Monoterapia cu un antidepresiv este și aceasta uneori folosită. Astfel, unele antidepresive

sunt recomandate în tratamentul insomniilor chiar în lipsa depresiei (24, 40, 44). Dintre acestea

cel mai adesea sunt folosite amitriptilina, doxepina, trazodona şi mirtazepina, ele scăzând perioada

de latentă până la instalarea somnului şi îmbunătăţind timpul total de somn precum şi calitatea

acestuia ; totuşi se pare ca ele modifică arhitectura somnului şi de aceea sunt recomandate mai ales

atunci când insomnia coexista cu depresia (71, 97).

Psihoterapiile în insomnie

Terapii de tip comportamental

Unele forme de insomnie pot beneficia de pe urma intervențiilor de tip cognitiv-

comportamental, succesul terapeutic fiind conditionat atat de complianța pacientului cât și de

motivația sa pentru a se implica în acest tip de terapie care spre deosebire de terapia

medicamentoasă presupune necesitatea implicării active a pacientului în prorpiul demers

terapautic, acesta fiind instruit să realizeze anumite activități (80).

Terapii de tip cognitiv

Intervențiile cognitive îşi propun identificarea şi înlocuirea unor convingeri eronate legate de

somn în general şi a unor temeri privind pierderea somnului şi a consecinţelor inevitabile ale acesteia,

pe care pacienții le experimentează în cursul zilei.

Acest tip de terapie informează pacientul prin educație, asupra somnului normal şi anormal

terapia adresându-se de asemenea şi expectaţiilor nerealiste ale unor pacienți, privind somnul. De

exemplu, mulți pacienți consideră că un somn bun este un somn de minim 8-9 ore pe noapte, ceea ce

este fals, pentru mulți pacienți o medie de 6 ore pe noapte putând oferi odihna necesară (203).

Igiena somnului

Măsurile privind igiena somnului sunt extrem de importante şi la îndemâna tuturor,

pacienţii trebuind să respecte anumite reguli (158, 203):

- stabilirea unei rutine a trezirii (trezire la aceeaşi oră),

- evitarea unui somn excesiv sau a somnului în timpul zilei,

- diminuarea timpului petrecut în pat fără a dormi,

- expunerea la lumină stralucitoare,

- respectarea unui program strict pentru mese ( evitarea meselor înainte de culcare),

- întreruperea consumului de stimulente asupra SNC (alcool, cafea, nicotină,

medicamente stimulante),

- îndepărtarea situaţiilor stresante înainte de culcare (discuţii în contradictoriu cu familia

sau prietenii) etc.



15

Capitolul 3

CORELAŢII CLINICE, BIOLOGICE ŞI FARMACOLOGICE ÎNTRE

TULBURĂRILE HIPNICE ŞI DEPRESIE

3.1. Corelaţii clinice între tulburările hipnice şi depresie

La subiectul sănătos, privarea de somn pe parcursul unei nopţi, provoacă modificări ale

somnului în noptile următoare: recuperarea somnului lent profund pe parcursul nopţilor

următoare este un fenomen de tip rebound (158). La bolnavul depresiv, o noapte de privare a

somnului, poate antrena o ameliorare tranzitorie a dispoziţiei, urmată de o recădere (203).

Înregistrarea somnului arată o creştere a perioadei de somn lent profund în perioada imediat

următoare privării totale de somn. După acest experiment se poate trage concluzia existenţei unei

legături între ameliorarea dispoziţiei şi capacitatea de recuperare a somnului lent profund.

Sunt studii clinice care au demonstrat că insomnia, calitatea scăzută a somnului şi

hipersomnolenţa sunt asociate cu comportament suicidar la pacienţii cu depresie majoră (1, 74).

Cercetători precum Fawcett şi colab. (55) consideră insomnia ca având semnificaţie prognostică

în suspiciunea eminenţei suicidului la pacienţii cu tulburări afective; ea constituie astfel un risc

modificabil (2). Studii prospective pe persoane care nu au depresie au arătat că un somn redus

prezice aparitia depresiei într-un interval de un an şi la pacienţii cu depresie majoră indică riscul

suicidului. S-a observat de asemenea că subiecţii cu insomnie au rate de 4-8 ori mai mari de a

dezvolta tulburări psihice în urmatorul an. Mai mulţi cercetători (7, 55) au evaluat loturi de

pacienţi depresivi şi nondepresivi, cu una, mai multe sau nicio încercare de autoagresiune;

rezultatele au demonstrat că depresivii cu antecedente de autoagresiune au rate mai crescute de

coşmaruri, insomnii mediane şi terminale decât cei nedepresivi. Modele psiho-biologice actuale

recunosc ca şi cauză a comportamentului suicidar un defect central la nivelul controlului

impulsurilor care este însoţit de disfuncţiuni ale sistemului serotoninergic. Acelaşi sistem

serotoninergic este însă implicat şi în explicarea biologică a tulburărilor de somn, ştiindu-se că

antagoniştii de 5-HT2 alungesc somnul cu unde lente la subiecţii sanatoşi (110).

3.2. Corelaţii biologice între tulburările hipnice şi depresie

S-a observat că expunerea la evenimente stresante se asociază cu un risc crescut de

insomnie. Stresul activează sistemul nervos simpatic şi axul hipotalamo-hipofizaro-adrenal. La

pacienţii cu insomnie se pare că există o creştere a activităţii acestui ax, ceea ce îi face pe aceştia

mai predispuşi la o hiperreactivitate la factorii stresori. De asemenea, modificări de secreţie a

CRH (corticotropin-realising hormon) par a fi implicate în tulburările de somn. (123)

Persoanele cu insomnie par a avea reducerea nivelurilor nocturne ale melatoninei, în

asociere cu reducerea acesteia şi de către CRH, explicând astfel opţiunile terapeutice ce vizează

reechilibrarea acestui hormon. O altă cale prin care stresul influenţeaza somnul este cea a

interacţiunii emoţii-gândire şi sistemul somn-trezire cele două sisteme având proiecţii anatomice

în aceleaşi arii (8).

3.2.1. Stresul oxidativ Stresul oxidativ a fost implicat în mecanisme biologice de tipul procesului de îmbătrânire,

etiopatogenia cancerului, aterosclerozei, diabetului și afecțiunilor neurodegenerative.



16

Au fost elaborate o serie de ipoteze privind funcțiile somnului care se bazează pe ideea că

starea de trezire reprezintă o modificare oxidativă la nivelul structurilor cerebrale. S-a afirmat, de

exemplu, că somnul permite eliminarea radicalilor liberi acumulați în structurile cerebrale în

timpul stării de veghe.

În timpul somnului uridina și glutationul facilitează detoxificarea creierului prin

stimularea transmiterii GABA-ergică și inhibarea trasnmiterii glutamat-ergică.

Într-o serie de tulburari mentale (maladia Alzheimer, boala Parkinson, schizofrenia,

autismul), a fost evidentiață persistenţa unui stres oxidativ (79).

3.3. Corelaţii farmacologice între tulburările hipnice şi depresie

Prezenţa insomniei între acuzele unor tulburări psihiatrice şi somatice a dus la

catalogarea acesteia ca "organică". Dovezile limitate privind cauzalitatea ar face mai adecvată

utilizarea termenului de insomnie comorbidă, ceea ce ar modifica şi modul de o trata. Chiar şi

episoade scurte de insomnie acută necesită tratament deoarece afectează funcţionarea diurnă, iar

insomnia netratată poate evolua spre o forma cronică. O dată ce insomnia este o acuză

subiectivă, factorul major în determinarea severităţii şi a tipului de tratament este gradul de

afectare diurnă (167).

Tulburări ale ritmului de somn determinat de medicamente

Cum corpul uman nu este un organism static sau constant, funcţia sa în timp şi răspunsul

la anumite droguri variază temporal. Astfel, efectul terapeutic şi toxic al administrării anumitor

droguri depinde de dozaj şi de timpul de administrare, definind o ştiinţă numită

cronofarmacologie care se ocupă cu studiul relaţiei dintre ritmul circadian, timingul administrării

de droguri şi implicaţiile clinice (40, 49).

Din momentul administrării unui drog până în momentul eliminării acestuia,

componentele sale acţionează asupra a numeroase sisteme şi organe incluzând intestinul,

sistemul cardiovascular, ficatul şi rinichii (39).

Farmacocinetica adică absorbţia, distribuţia şi eliminarea drogurilor este subiect al

variaţiilor circadiene. Răspunsul tisular la un anumit drog care se poate reflecta în numărul de

receptori sau situsuri de reglare, în numărul de celule target sau activitatea lor metabolică

exprimă ritmul circadian. Modificările efectului unui drog atunci când este administrat la

intervale temporale diferite pe parcursul a 24 de ore alterează variaţia circadiană a farmacocinetii

şi răspunsului tisular. Timingul adecvat al administrării unui drog potenţează acţiunile sale

terapeutice şi diminuă apariţia efectelor secundare colaterale. Din acest motiv trebuie cunoscut

calendarul cel mai avantajos potrivit căruia poate fi administrat fiecare drog. Se ştie că droguri

cu diferenţe minore în structura lor trebuie manipulate diferit în diferite structuri anatomice (21,

60).



17

Capitolul 4

PROIECT DE CERCETARE CLINICĂ A INSOMNIEI ȘI DEPRESIEI

”Medicul viitorului nu va administra medicamente

ci va urmări menținerea stării de bine a pacienților prin

dietă echilibrată și prevenția bolilor”

(Thomas Edison)

Argument pentru alegerea temei

În urma lecturii sistematice a literaturii medicale privind depresiile și tulburările hipnice,

în principal insomnia, a observaţiilor clinice şi datorită unor abordări de actualitate prezentate la

congrese naţionale şi internaţionale o serie de întrebări au fost ridicate şi propunerea unor soluţii

şi-au găsit necesitatea verificării în practică.

Având în vedere deschiderea largă a temei propuse am optat pentru a urmări trei teme de

cercetare ale tezei de doctorat:

1. Evaluarea corelațiilor clinico- psiho- farmacologice dintre depresie și insomnie-

studiu retrospectiv

2. Evaluarea rolului măsurilor non-farmacologice privind insomnia în vederea

menținerii remisiunii la pacienții cu depresie - studiu prospectiv;

3. Evaluarea corelațiilor la nivel de stres oxidativ la pacienți cu depresie și insomnie

și la pacienți cu insomnie primară- studiu prospectiv.

Scopul propus al acestei teze este conceperea unui program de asistenţă clinică şi

ambulatorie a insomniei și depresiei, cu scăderea numărului de cazuri și o creștere a

adresabilității precoce în serviciile de psihiatrie.

O adresabilitate precoce înseamnă o conduită terapeutică mai eficientă, iar legătura de

cauzalitate dintre cele două patologii ne duce cu gândul la necesitatea prevenției primare a

fiecăreia dintre ele astfel încât evoluția să fie fără complicații.

Ipoteze de lucru

Funcție de cele trei studii efectuate pentru cercetarea noastră am realizat câte o ipoteză de

lucru, astfel:

1. Majoritatea pacienților diagnosticați cu tulburare depresivă prezintă prezintă o relație

strânsă între patologia de tip depresiv și acuzele de timp insomnie;

2. Combinarea terapiei medicamentoase cu măsuri de tip igiena somnului sau psihoeducația

insomniei îmbunătățește evoluția și prognosticul de lungă durată a pacienților cu depresie

și insomnie;

3. Diagnosticarea și tratarea precoce a insomniei primare poate preveni dezvoltarea ulterioară

a altor patologii psihiatrice, în special depresia, prin diminuarea parametrilor stresului

oxidativ.



18

Capitolul 5

MATERIAL ȘI METODĂ

MATERIAL

5.1. CONCEPEREA ŞI DERULAREA PRIMEI ETAPE A CERCETĂRII

( STUDIUL 1)

A fost conceput un studiu retrospectiv, ce s-a derulat în perioada martie 2008- aprilie

2009, în cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iași, pe un număr de 474 pacienţi,

diagnosticaţi şi trataţi pentru tulburări depresive. Acești pacienți au fost diagnosticați, concomitent,

cu acuze de tip insomnie mixtă, de inițiere sau de adormire, ce au apărut înaintea instalării

simtomatologiei depresive sau odată cu aceasta.

5.2. CONCEPEREA ŞI DERULAREA CELEI DE-A DOUA ETAPE A

CERCETĂRII ( STUDIUL 2)

A fost conceput un studiu prospectiv, ce s-a derulat pe o perioadă de un an și jumătate,

fiecare pacient fiind urmărit un minim de 24 de săptămâni (între V1 și V10), în cadrul Spitalului

Clinic de Psihiatrie Socola Iași, pe un număr de 82 pacienţi, diagnosticaţi şi trataţi pentru tulburări

depresive și insomnie.

Grupul de pacienți a fost selecționat dintre pacienții ce au luat parte la studiul prezentat

anterior, pacienți ce au prezentat recăderi sau recurențe, menținându-se împărțirea în cele două

subloturi, funcție de tratamentul administrat:

- Un prim sublot a cuprins pacienți care au urmat tratament cu antidepresive de tip ISRS

(inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) în asociere cu un hipnoinductor (de tip

benzodiazepină);

- Un al doilea sublot ce a cuprins pacienți care au urmat tratament cu antidepresive cu

efect secundar hipnoinductor.

Am considerat ca fiind recădere atunci când simptomatologia depresivă a revenit înainte

de remisia completă a acuzelor sau în primele luni ce urmează dispariției simptomatologiei

depresive. Prin recurență am înțeles revenirea simptomatologiei depresive după ce anterior se

obținuse revenirea completa la stadiu de dinainte de depresie. La acești pacienți am realizat o

intervenție de tip igiena somnului, pacienții primind instrucțiuni de urmat pentru îmbunătățirea

somnului, suprapusă peste terapia medicamentoasă mai sus menționată.

Am urmărit prin acest studiu evidențierea ratei bune de îmbunătățiri a simptomatologiei

și diminiarea numărului de pacienți prezentând recăderi, în urma administrării concomitente atât

a terapiei medicametoase cât și a măsurilor ce privesc modificarea stilului de viață, respectiv

igiena somnului.

5.3. CONCEPEREA ŞI DERULAREA CELEI DE-A TREIA ETAPE A

CERCETĂRII ( STUDIUL 3)

A fost conceput un studiu prospectiv, ce s-a derulat în perioada martie 2010- august

2010, în cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iași, pe un număr de 29 subiecți, din care 16



19

diagnosticați cu tulburare depresivă și insomnie, 6 diagnosticați doar cu insomnie și 7 subiecți

reprezentând lotul martor. Acești pacienți au beneficiat de explorări paraclinice specifice stresului oxidativ (SOD, GPX, MDA),

în scopul evidențierii nivelului ridicat de stres oxidativ experimentat de pacienții cu depresie și mai ales cei cu

insomnie

METODĂ

5.4. INSTRUMENTE DE EVALUARE A DEPRESIEI ȘI INSOMNIEI

Pentru realizarea cercetării de față am utilizat informații obținute de la pacienți fie prin

interviul direct dar mai ales pentru cuantificarea științifică a apariției schimbărilor pe baza

chestionarelor. De asemenea pacienșții au fost investigați clinic urmărindu-se măsuri

antropometrice, înălțime, greutate, indice de masă corporală, frecvență cardiacă și respiratorie,

tensiune arterială. Toate au fost utilizate astfel:

- pentru primul studiu: testul HAMD și ICD 10;

- pentru al doilea studiu: testele HAMD, scala Pittsburgh, jurnalul de somn, chestionarul

de investigare a obiceiurilor legate de somn, scala analogă a calității vieții examen clinic

complet;

- pentru cel de al treilea studiu: testele HAMD, ICD 10, scala Pittsburgh, jurnalul de

somn, dozări paraclinice pentru măsurarea stresului oxidativ, examen clinic complet.

5.5. EXPLORĂRI PARACLINICE PENTRU CUANTIFICAREA STRESULUI

OXIDATIV

În vederea cuantificării stresului oxidativ au fost dozate următoarele enzime:

Determinarea activității glutation peroxidazei (GPX) – metoda cu DNTB

Metoda măsoară activitatea glutation peroxidazei în ser şi plasmă, utilizând ca substrat pentru

enzimă peroxidul de hidrogen (H2O2) şi glutationul redus (GSH). Reacţia de culoare se

realizează cu acid ditio-bis-dinitro-benzoic (DNTB), iar absorbanţa maximă se măsoară

spectrofotometric la 412 nm faţă de blancul reactivilor.

Determinareaactivitîții superoxid dismutazei (SOD) - kitul FLUKA

S-a utilizat si un kit specializat pentru determinarea superoxid dismutazei (SOD), produs de

firma Fluka. Acesta se bazează pe reducerea xantin oxidazei si utilizarea unei sări speciale,

extrem de solubile în apă (WST 1)

Determinarea peroxizilor lipidici- reacţia cu malondialdehida (MDA)

5.6. ETAPELE REALIZĂRII CERCETĂRII

Designul studiului 1

Durata studiului este de un an cuprinzând, astfel, următoarele etape:

Perioada de studiu I (screenineg):

În această etapă am selecționat pacienții conform criteriilor de includere și s-a semnat

consimțământul informat. Am selectat pacienți diagnosticați cu tulburare depresivă majoră (în

baza criteriilor ICD 10 și scor HAM-D) și care aveau asociate acuze de insomnie.

Perioada de studiu II:

În această etapă am colectat informațiile medicale legate de pacienții incluși în studiu sub

forma unei baze de date.



20

Perioada de studiu III:

În această etapă am realizat prelucrearea statistică a datelor pacienților incluși în studiu.

O parte dintre aceștia, pe baza rezultatelor obținute, vor merge mai departe, într-o nouă etapă a

studiului pe care o vom prezenta în capitolul următor.

Screening

(5 luni)

Colectarea datelor

(5 luni)

Prelucrarea statistică

(2 luni)


Durata studiului este de un an și jumătate, astfel:

Perioada de studiu I (screening):

În această perioadă s-a efectuat examenul fizic, istoricul psihiatric, evaluarea stării

psihice, includerea conform criteriilor și semnarea consimțământului informat.

Perioada de studiu II

Pe parcursul acestei faze pacienţii au primit medicaţie antidepresivă şi hipnoinductoare

precum şi setul de recomandări de tip igiena somnului. Tot în această etapă fiecare pacient a

completat un chestionar şi un jurnal al somnului timp de 7 nopţi (între vizitele V2 și V3).

Perioada de studiu III

Studiul a continuat în regim de ambulator, pacienţii revenind la control la 8 săptămâni.

Pacienţii au completat acelaşi jurnal de somn (cu o săptămână înainte de prezentare) alături de

chestionar.

Screening

(1-2 zile)

(V1-V2)

Instituirea tratamentului

medicamentos și identificarea

credințelor legate de somn

(7 zile) (V2-V3)

Adăugarea

măsurilor de

igiena somnului

la medicație

(V3-V6)

(2 săptămâni)

Urmărirea în

ambulator

(V6-V10)

(5 luni)

Screening

Sublot 1 :

-administrare tratament

(SSRI + BZD)

-jurnal de somn;

- chestionar legat de somn

Sublot 2 :

-administrare tratament

-jurnal de somn;

- chestionar legat de somn

Urmărirea

pacienților:

-tratament

-calitatea vieții

-simptome



21

PROGRAMUL VIZITELOR

V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10

Evaluare

psihiatrică

X X X

Evaluare somatică X X X

Teste de laborator X

TA X X X X X X X X X X

Puls X X X X X X X X X X

Greutate X X X X X X X X X X

Talie X

Temperatură X X X X X X X X X X

PSQI X X X

HAMD X X X X

Chestionar –

obiceiuri de somn

X X X

Jurnal de somn X X X

Scală- calitatea

vieții

X X X X

TA – tensiune arterială, HAMD – scala Hamilton pentru depresie, PSQI- scala pentru insomnia Pittsburgh


Durata studiului este de șase luni în care s-au realizat următoarele:

Perioada de studiu I:

În această perioadă s-a efectuat examenul fizic, istoricul psihiatric, evaluarea stării

psihice, includerea conform criteriilor și semnarea consimțământului informat. Pacienții au

urmat tratament pe tot parcursul studiului.

Perioada de studiu II

În această etapă subiecților le-au fost recoltate probe de sânge venos în vederea

cuantificării nivelului de stres oxidativ.

Perioada de studiu III

Studiul a continuat în regim de ambulator, pacienţii primind recomandarea de a utiliza

substanțe cu caracter antioxidant (ceai verde - o cană pe zi, sucuri naturale, alimente verzi, etc).

Revin la control la 8 săptămâni când se realizează reevaluarea stării psihice.

Screening

(1 săptămână)

-Recoltarea probelor biologice

-Evaluarea clinică a afecțiunii

(1 săptămână)

Urmărirea în ambulator cu

revenirea la control

(după 8 săptămâni)

5.7. ANALIZA STATISTICĂ

Analiza statistică din cadrul cercetării a urmărit aceleași principii pe întreaga desfășurare a

studiului, fiecare din studiile mai sus prezentate folosind aceleași instrumente de lucru la nivel de

prelucrare statistică a datelor.

Metode de prelucrare statistică a rezultatelor

Informaţiile obţinute, răspunsurile la interviu şi chestionar şi rezultatele testelor

paraclinice au fost prelucrate statistic prin intermediul programului Statistica 8.0, rezultatele

fiind prezentate sub forma de tabele, reprezentări grafice şi teste statistice dedicate



22

Capitolul 6

EVALUAREA CLINICĂ, BIOLOGICĂ ȘI FARMACOLOGICĂ A

RELAȚIEI DEPRESIE – INSOMNIE

(studiul clinic 1)

6.1. OBIECTIVE

Obiectivul primar Obiectivul primar al studiului a constat în evidențierea factorilor de vulnerabilitate atât

pentru dezvoltarea depresiei cât și a insomniei, reliefând astfel corelațiile la nivel de

simptomatologie, evoluție și opțiune terapeutică dintre depresia majoră si insomnie.

Obiective secundare

S-au avut în vedere următoarele obiective secundare:

- Compararea eficienței terapiei antidepresive de tip ISRS (escitalopram, sertralina,

parozetina) asociată cu benzodiazepinele versus antidepresive cu efect secundar hipnoinductor

(trazodona, mirtazapina și doxepina);

- Evidențierea asocierilor medicamentoase mai des utilizate, cu referire la medicatia

hipnoinductoare (clasa benzodiazepinelor);

- Evidențierea comorbidităților somatice în grupul de studiu.

6.2. REZULTATE

1. Rezultate privind distribuția demografică a pacienților din lot

Repartiţia pacienţilor în funcţie de distribuţia pe sexe

Analiza repartiţiei pacienţilor în funcţie de distribuţia pe sexe indică o preponderenţă a

sexului feminin (291 paciente de sex feminin şi 183 de pacienţi de sex masculin). Această

distribuţie este similară cu cea citată în literatura de specialitate, potrivit căreia 18% din pacienţi

aparţin sexului feminine, iar 12%, sexului masculine.

Istoric familial de depresie şi/sau alcoolism

Fig. 6.2. Istoricul familial de depresie şi alcoolism



23

Incidenţa episoadelor depresive în cadrul familial a fost de 22,78%, iar cea a

alcoolismului de 24,26%. Aceşti factori sunt recunoscuţi de literatura de specialitate ca fiind

implicaţi în determinismul tulburărilor depresive majore.

Repartiţia pacienţilor în funcţie de apartenenţa la starea civilă

Referitor la starea civilă, 57,66% dintre pacienţi erau căsătoriţi în momentul internării,

restul de 42,34% fiind divorţaţi, necăsătoriţi sau văduvi. Din ultima categorie, 45,5% din subiecţi

au afirmat că locuiesc singuri, că nu sunt implicaţi în nici o relaţie de concubinaj sau că tocmai

au ieşit dintr-o astfel de relaţie (fig. 6.3). Dintre aceşti pacienţi, preponderenţi au fost cei

aparţinând sexului feminin.

Fig. 6.3. Repartiţia pacienţilor din lot în funcţie de starea civilă

Tabel 6.4. Asocierea apartenenţei la sex cu starea civilă: parametri statistici

(C= căsătorit, D=divorțat, N=necăsătorit, V=văduv)

Codes X

Codes Y F M

C 231 103 334 (77.3%)

D 32 16 48 (11.1%)

N 10 12 22 ( 5.1%)

V 26 2 28 ( 6.5%)

299

(69.2%)

133

(30.8%)

432

Chi-square 13.320

DF 3

Nivel de semnificație P = 0.0040

Coeficientul contingentului 0.173

Apartenenţa la sex s-a asociat semnificativ cu starea civilă conform rezultatelor testului

Chi-pătrat (tabel 6.4).

De altfel se constată că asocierea dintre grupul de pacienţi incluşi în lot şi starea civilă a

acestora este semnificativă statistic, şi relevantă atât pentru determinismul tulburărilor depresive

cât și pentru apariția insomniei.

Mediul de provenienţă



24

Cadrul familial şi nivelul socio-economic reprezintă factori strâns asociaţi cu dezvoltarea

tulburărilor depresive.

Din totalul celor 474 pacienţi, doar 17,29% erau angajaţi în momentul internării în spital,

35,44% fiind şomeri de peste 3 luni (fig. 6.6).

Nivelul educaţional

Majoritatea pacienţilor incluşi în lotul de studiu au prezentat studii primare sau

gimnaziale (65,19%), situaţie ce se corelează cu un nivel educaţional mediu (fig. 6.7).

Fig. 6.7. Repartiţia pacienţilor din lot funcţie de nivelul educaţional

2. Rezultate clinice

Prevalența simptomelor depresiei

Dintre simptomele depresiei, în lotul studiat prevalența maximă a fost înregistrată în

cazul melancoliei, apatiei, fatigabilității și incapacității de a lua decizii cu diferență semnificativă

între cele 2 sexe conform testului t student în cazul melancoliei, pierderii apetitului, culpabilității

și incapacității de a lua decizii (tabel 6.9).



25

Tabel 6.9. Prevalența simptomelor depresiei funcție de apartenența la sex: parametri

statistici (NS= nesemnificativ)

Simptom Sex feminin Sex masculin p

Melancolie 95,4% 91,9% 0,002

Apatie 84,9% 84,7% NS

Pierderea

apetitului/scădere

ponderală

85,3% 68,2% 0,03

Creșterea

apetitului/creștere în

greutate

14,3% 19,7% NS

Agitație psihomotorie 61% 49,4% NS

Fatigabilitate 84,5% 95,2% NS

Culpabilitate 69,8% 53,2% 0,001

Incapacitatea de a lua

decizii

96,1% 67,5% 0,02

Insomnia a fost prezentă la toți pacienții studiați, fiind criteriu de includere în studiu,

motiv pentru care nu a mai fost reprezentată în tabelul de mai sus. În alte circumstanțe, probabil

ar fi ocupat un loc fruntaș printre acuzele cu o frecvență apropiată de cea a apatiei sau a

melancoliei.

Evaluarea riscului de depresie

Cu ajutorul metodelor statistice am evaluat riscul relativ de depresie asociat diferiților

factori. Astfel, sexul feminin implică un risc de depresie de 2 ori mai mare comparativ cu sexul

masculin, iar riscul șomerilor de a suferi un episod depresiv este de 3 ori mai mare decât al

persoanelor salariate. În mod similar, persoanele necăsătorite și cele cu un standard de viață

scăzut sau foarte scăzut au cel mai mare risc de a dezvolta depresie (tabel 6.13).

Tabel 6.13. Riscul de depresie asociat factorilor demografici: parametri statistici

Risc relativ IC 95%

Sex

Feminin 2,1 1,5-2,7

Masculin 1,0

Statut social

Casnic 1,2 0,7-1,9

Pensionar 0,9 0,8-2,0

Salariat 0,5 0,3-1,0

Șomer 1,5 1,0-2,2

Starea civilă

Căsătorit(ă) 0,7 0,5-1,2

Divorțat(ă) 1,5 1,1-2,0

Necăsătorit(ă) 1,7 1,2-2,5

Văduv(ă) 1,5 1,0-1,9

Standard de viață

Foarte scăzut 2,0 1,2-4,3

Scăzut 2,0 1,4-2,7

Mediu 1,3 1,1-1,9

Ridicat 1,4 1,0-1,7



26

3. Rezultate privind eficienţa farmacoterapiei în tratamentul insomniei din cadrul

sindromului depresiv

Iniţierea şi menţinerea somnului

81,01% dintre pacienţi au prezentat dificultăţi în iniţierea somnului în primele 5 zile de la

debutul terapiei, ceea ce înseamnă o eficienţă semnificativ scăzută a administrării tratamentului

în prima săptămână.

Din totalul celor 474 de pacienţi, 91,14% au avut un număr de treziri ce a variat între 5-7

ori/noapte în primele 2 zile după iniţierea tratamentului, numărul de treziri diminuând progresiv

în primele 7 zile.

75,94% dintre pacienţi nu au avut îmbunătățiri semnificative în primele 3 - 4 zile de la

iniţierea tratamentului, fără a le fi însă afectată activitatea diurnă.

Din aceste rezultate putem concluziona că în prima săptămână după iniţierea

tratamentului există o latenţă semnificativă a acţiunii terapeutice şi o scădere a eficienţei

somnului comparativ cu 3 săptămâni de la debutul tratamentului (rezultat confirmat de testul

Mann Whitney U). (tabelul 6.15)

Tabelul 6.15. Testul Mann-Whitney U pentru testarea diferenţei semnificative între

eficienţa somnului la 5 zile şi la 3 săptămâni de la iniţierea tratamentului: parametri

statistici

Rank Sum Rank Sum U Z p-level

eficienta & timp 857,0000 981,000 378,0000 -0,368 0,010975

6.3. ANALIZA ȘI DISCUŢIA REZULTATELOR

Aspecte epidemiologice privind depresia

În România nu există studii extensive populaţionale care să certifice epidemiologia

depresiei. Rezultatele obţinute în cadrul prezentului studiu indică faptul că incidența și

severitatea alterărilor asociate depresiei sunt parțial dependente de factori cum ar fi vârsta, sexul,

subtipul și severitatea sindromului depresiv.

Este binecunoscut faptul că, în structurarea şi maturizarea personalităţii şi a tulburărilor

de afectivitate, factorii demografici au o contribuţie majoră. Astfel, vârsta, cu cele doua

componente ale sale, biologică şi psihologică, influenţează dinamica dimensiunilor personalităţii,

cu precădere a celor de natură caracterială, conştiinţa de sine, care integrează şi abilitatea

cultivării aptitudinilor individuale, capacitatea relaţională, incluzând capacitatea de dăruire şi

puritatea sufletească, transcedentalismul personal, deci capacitatea de identificare cu alţii şi de

deschidere spirituală.

Relaţiile la nivel de cuplu/familie

Incidenţa depresiei în funcţie de starea civilă a pacienţilor nu diferă semnificativ faţă de

alte ţări şi datele studiului realizat sunt concordante cu datele preexistente în literatura de

specialitate (103, 160, 213). În societăţile vestice tulburările depresive apar mai frecvent în cazul

celor singuri, urmaşi de cei divorţaţi, separaţi şi văduvi, cele mai mici procente fiind întâlnite în

cuplurile căsătorite.

Coexistența consumului etanolic cu depresia

Existenţa unor interacţiuni între alcoolism şi depresie au fost semnalate de mulţi autori,

Bleuler (1916) descriind „melancolia alcoolică― şi alte depresii secundare alcoolismului (68).

Datele semnalate în ultimele decenii demonstrează existenţa unor legături între alcoolism şi

tulburările preponderent depressive



27

În studiul nostru 24,26% din pacienți provin dintr-un mediu în care se consumă alcool,

procentul consumatorilor din grupul de studiu fiind puțin chiar mai ridicat, adică 26, 83% dintre

pacienții aflați în studio

Dficultăți în diagnosticul clinic al depresiei, pentru lotul de studiu

Literatura de specialitate afirmă că aproximativ 40% din subiecţii cu depresie majoră au

şi alte tulburări psihiatrice. După Rush et al.(166) acestă comorbiditate conduce la creşterea

severităţii şi la cronicizarea depresiei.

Atunci când depresia se asociază cu tulburari anxioase nu este clar care dintre ele este

tulburarea primară sau dacă nu cumva este vorba de un sindrom anxios-depresiv mixt.

Comorbidităţi care accentuează sau declanşează depresia

Din punct de vedere biologic anumiți pacienți au o vulnerabilitate crescută legată de

dezvoltarea depresiei.

Astfel, depresia poate fi determinată direct de unele afecţiuni somatice, prin mecanisme

fiziopatologice specifice, poate fi favorizată de boala somatică la persoane cu vulnerabilitate

genetică pentru afecţiuni depresive, sau poate reprezenta doar un răsunet psihologic la o anumită

suferinţă organică.

Pe primul loc între comorbidităţile evidențiate și de studiul nostru s-au situat afecţiunile

cardiovasculare (ce au interest 59,88% din pacienți), urmate de afecţiunile osteoarticulare

(42,08%) şi cele neurologice (40, 82%).

Diagnosticul insomniei din depresie pentru pacienții din studiu

Insomnia este adesea privită de către clinician și pacient ca o afecțiune benignă și

tranzitorie. Aproximativ 95% dintre adulți prezintă insomnie cel puțin o dată în viață. Efectul

tratamentului insomniei depinde de diagnosticul precoce al clinicianului. Insomnia tranzitorie,

conform studiului realizat, poate cunoaște mai multe cauze cum ar fi:

Consumul de cafea, nicotină, alcool;

Stress cronic;

Dereglări ale ritmului circadian;

Tulburări de somn cauzate de afecțiuni respiratorii;

Sleep apnee;

Mioclonii nocturne;

Atacuri de panică;

Coșmaruri recurente.

Toate aceste cauze ale insomniei sunt similare cu cauzele tulburărilor depresive majore.

Existența etiopatogeniei comune explică concurența și interdependența acestor 2 afecțiuni.

Tratamentul farmacologic

Depresia trebuie evaluată și considerată ca o sumă de afecțiuni care variază ca severitate

și durată. Inițierea tratamentului specific depinde de probabilitatea ca pacientul să-și revină

spontan în cursul următoarelor 2 săptămâni, studiul de față susținând ideea instituirii

tratamentului medicamentos imediat ce pacientul se prezintă la medical specialist sau cere

ajutorul familiei pentru a fi adus la spital.

Consumul de benzodiazepine

Efectele hipnotic, sedativ şi tranchilizant al benzodiazepinelor implică mecanismele GABA-

ergice din sistemul nervos central. Acţiunea benzodiazepinelor se exercită asupra receptorilor

membranari de tip GABAA având drept urmare creşterea frecvenţei deschiderii canalelor pentru clor

(care reprezintă porţiunea efectoare a receptorilor) şi hiperpolarizare. Modificarea conformaţională

determinată de acţiunea benzodiazepinelor facilitează deschiderea canalelor pentru clor, indusă de

GABA.



28

Capitolul 7 MODALITĂŢI NON-FARMACOLOGICE DE MENŢINERE A

REMISIUNII LA PACIENŢII CU INSOMNIE ŞI DEPRESIE

(studiul clinic 2)

7.1. OBIECTIVE

Obiectivul primar

Studiul de față și-a propus asublinia superioritatea combinării celor două opțiuni

terapeutice – tratament medicamentos asociat cu măsurile de igienă a somnului - atât pe termen

scurtdar și pe termen lung, privind obținerea și menținerea remisiunii.

Obiective secundare

- Aprecierea particularităţilor tabloului clinic la pacienții cu depresie și insomnie

raportat la datele socio-demografice;

- Evidențierea comorbidităților somatice și posibilul lor rol în declanșarea sau

menținerea acuzelor de tip insomnie;

- Sublinierea costurilor directe și indirecte ale depresiei ( și ale insomniei asociate)

7.2. REZULTATE

1. Rezultate demografice cu privire la pacienţii incluşi în lot

Repartiţia pacienţilor în funcţie de distribuţia pe sexe

Analiza repartiţiei pacienţilor în funcţie de distribuţia pe sexe indică o preponderenţă a

sexului feminin (48 paciente de sex feminin şi 34 de pacienţi de sex masculin). Această

distribuţie este similară cu cea citată în literatura de specialitate.

Nivelul educaţional

Majoritatea pacienţilor incluşi în lotul de studiu au prezentat studii primare sau

gimnaziale (65,85%), situaţie ce se corelează cu un nivel educaţional mediu (fig. 7.8).

Fig. 7.8. Repartiţia pacienţilor din lot funcţie de nivelul educaţional

Existenţa declarativă a unui eveniment negativ în ultimele 6 luni



29

Majoritatea pacienţilor (59,01%) au declarat existenţa unui eveniment negativ în ultimele

6 luni care a afectat viaţa personală în 50,32% din cazuri (deces în familie, divorţ, traumatism

craniocerebral, accident rutier, impotenţă, frigiditate). Motivele profesionale au fost invocate de

39,02% dintre pacienţi aparţinând preponderent sexului masculin (şomaj, pensionare, schimbarea

locului de muncă).

Tabel 7.8. Asocierea evenimentului negativ declarativ cu sexul pacienţilor

Chi-square 16.155

DF 1

Significance level P = 0.0150

Contingency coefficient 0.261

Testul Chi-pătrat a relevat o asociere statistic semnificativă între sexul pacienţilor şi

existenţa unui eveniment negativ în ultimele 6 luni.

2. Rezultate clinice

Numărul de zile de internare

Numărul mediu de zile de internare a fost de 10,63±5,01 și nu a variat semnificativ

funcție de diagnosticul la internare (fig. 7.11). Diferențele la nivel de număr de zile de spitalizare

nu sunt semnificative având în vedere faptul că pacienții înrolați în studiu prezentau

simptomatologie de gravitate asemănătoare. De asemenea, deși pacienții au fost externați a fost

specificat că vor fi urmăriți ulterior în regim ambulator.

Fig. 7.11. Numărul de zile de internare funcție de diagnosticul la internare

Cel mai mare număr de zile de internare l-au avut episoadele depresive fără

simptomatologie psihotică.

3. Rezultate privind eficienţa farmacoterapiei în tratamentul insomniei din cadrul

sindromului depresiv



30

Iniţierea şi menţinerea somnului

81,71% (67 cazuri) dintre pacienţi au prezentat dificultăţi în iniţierea somnului în primele

5 zile de la debutul terapiei, ceea ce înseamnă o eficienţă semnificativ scăzută a administrării

tratamentului în prima săptămână.

Din totalul celor 82 de pacienţi, 91,46% (75 cazuri) au declarat că s-au trezit de 5-7

ori/noapte în primele 2 zile după iniţierea tratamentului, numărul de treziri diminuând progresiv

în primele 7 zile.

75,61% (62 cazuri) dintre pacienţi au declarat că în primele 3 - 4 zile de la iniţierea

tratamentului s-au trezit mai devreme decât de obicei fără a le fi însă afectată activitatea diurnă.

Din aceste rezultate putem concluziona că în prima săptămână după iniţierea

tratamentului există o latenţă semnificativă a acţiunii terapeutice şi o scădere a eficienţei

somnului comparativ cu 3 săptămâni de la debutul tratamentului (rezultat confirmat de testul

Mann Whitney U). (tabelul 7.13)

Tabelul 7.13. Testul Mann-Whitney U pentru testarea diferenţei semnificative între

eficienţa somnului la 5 zile şi la 3 săptămâni de la iniţierea tratamentului

Rank Sum Rank Sum U Z p-level

eficienta & timp 857,0000 981,000 378,0000 -0,368 0,010975

Analiza rezultatelor obţinute nu a relevat diferenţe semnificative în funcţie de apartenenţa

la o grupă de vârstă sau de sex.

Evaluarea pacienților funcție de tipul de droguri administrate

În funcţie de tipul de droguri administrate, cei 82 de pacienţi au fost împărţiţi în 2

subloturi, după cu urmează:

Sublot 1 – pacienţi trataţi cu antidepresive de tip inhibitori selectivi de recaptare a

serotoninei (ISRS) şi benzodiazepine (47 cazuri);

Sublot 2 – pacienţi trataţi cu antidepresive cu efect secundar hipnoinductor (35 cazuri).

Sublot 1

Repartiţia pacienţilor din sublotul 1 funcţie de antidepresivele de tip ISRS utilizate a fost:

Escitalopram (20 cazuri);

Sertralina (16 cazuri);

Paroxetina (11 cazuri).

O altă clasă de medicamente utilizate au fost benzodiazepinele.

Pentru tratamentul insomniei în cazul primului sublot s-au utilizat următoarele

medicamente din clasa benzodiazepinelor (fig. 7.12):

Diazepam (comprimate de 5 şi 10 mg, fiole de 10 mg) (7 cazuri);

Nitrazepam (comprimate de 2,5 şi 5 mg) (3 cazuri);

Lorazepam (comprimate de 1 mg) (5 cazuri);

Alprazolam (comprimate de 0,25 şi 0,5 mg) (17 cazuri);

Bromazepam (comprimate de 1,5 şi 3 mg) (6 cazuri);

Clonazepam (comprimate de 0,5 şi 2 mg) (9 cazuri).



31

Fig. 7.12. Distribuţia pacienţilor în funcţie de tipul de benzodiazepine folosit

Se constată că alprazolamul a fost cea mai utilizată benzodiazepină (13 cazuri) datorită

efectului său pe receptorii beta-adrenergici.

Sublot 2

Al doilea sublot de studiu a cuprins 35 pacienţi trataţi cu antidepresive cu efect secundar

hipnoinductor după cum urmează (fig. 7.13):

Trazodona (Trittico – comprimate de 150 mg) – 16 cazuri;

Doxepina (drajeuri de 25 mg sau fiole de 25 şi 50 mg) – 8 cazuri;

Mirtazapina (comprimate de 15 şi 30 mg) – 11 cazuri.

Trazodona a fost cel mai des utilizat, datorită profilului său farmacologic bun, bunei

toleranțe gastrointestinale, precum și datorită capacității de a reface arhitectura somnului, toate

acestea pe lângă efectul antidepresiv bun. Antidepresivul utilizat la cei mai puțini pacienți în

sublotul acesta a fost doxepina, despre care se stie că are efecte antidepresive bune, dar că

asociază efecte secundare mai ales la nivel de sistem cardio-circulator, comorbiditățile cardiace

fiind însă și cel mai des întâlnite în cadrul studiului.

Fig. 7.13. Distribuţia pacienţilor în funcţie de tipul de antidepresive antihipnotice utilizat

4. Rezultate privind evaluarea calităţii somnului ca urmare a intervenţiei

terapeutice realizate



32

Rolul somnului de după-amiază

Din totalul celor 82 de pacienti investigati, 45 au declarat la internare ca obişnuiesc să

doarmă la pranz atunci când nu reuşesc să doarmă noaptea sau somnul de noapte este

neodihnitor. La sfârşitul studiului, 27 au renunţat la acest obicei, fără legatură cu tipul de

tratament medicamentos administrat.

Importanţa consumul de neuro-stimulante înainte de culcare

Marea majoritate a pacienţilor (61 cazuri - 74,39%) au declarat consumul zilnic de cafea.

Dintre aceştia, 54,09% consumau mai mult de o ceaşcă de cafea/zi, iar 19 pacienţi (31,15%)

obişnuiau să bea cafea în cursul serii, cu mai puţin de 5 ore înainte de a merge la culcare. Acest

lucru s-a aflat în directă asociere cu consumul de tutun aşa cum o releva testul Pearson Chi

patrat.

Tabel 7.16. Relaţia dintre consumul de cafea şi tutun înainte de culcare

Valoare

statistică

Grade

libertate Nivel semnificaţie (p)

χ pătrat (Pearson) 2.113 1 0.046

Ca urmare a indicaţiilor primite, 11 pacienţi au renunţat la consumul de cafea înainte de a

merge la culcare.

Prezenţa oboselii diurne

O asociere semnificativă a fost identificată şi între prezenţa oboselii diurne şi momentul

zilei în care pacientul s-a simţit cel mai rău. Din cei 45 pacienţi care acuzau oboseala diurnă, 31

se simţeau cel mai rău dimineaţa. Asocierea a fost confirmată de testul Pearson Chi patrat.,

analiza comparativă cu datele din literatură susţinând această asociere. (tabel 7.18)

Tabel 7.18. Relaţia dintre momentul zilei şi maximul senzaţiei de oboseală

Valoare

statistică

Grade

libertate Nivel semnificaţie (p)

χ pătrat

(Pearson) 2.815 1 0.031

Variaţia orei de trezire

Ora de trezire a variat uşor pe parcursul studiului în sensul cresterii. Astfel, la începutul

studiului pacienţii se trezeau în medie la ora 6:30, pentru ca la sfârşit să se trezească la ora 7:10.

Mediana a fost aceeaşi atât la începutul cât şi la sfarşitul perioadei ceea ce semnifică

similitudinea acestui parametru în cele două momente.

Tabel 7.19. Variaţia orei de trezire la începutul şi la sfârşitul studiului

Mean Median Minimum Maximum Lower quartile Upper quartile Std.Dev.

Inceput 6:30 7.000000 4.000000 9.000000 6.000000 8.000000 1.482299

Sfarsit 7:10 7.000000 4.000000 9.000000 6.000000 8.000000 1.030336

Variaţia numarului total de ore dormite



33

Numarul total de ore de somn a fost 4,05 la iniţierea tratamentului şi 4,54 la finalizarea

studiului, diferenţa fiind semnificativă statistic conform testului t student. Pacienții au câștigat

astfel aproape o oră de somn liniștitor și o modificare minimă a percepției asupra a ceea ce este

necesar să se intâmple pe timpul somnului, adică, faptul că nu e necesar să dormim mult pentru a

dormi bine, sau pentru a fi suficient pentru desfășurarea activităților zilnice.

Tabel 7.24. Diferenţele statistice privind numărul total de ore dormite înainte şi dupa

administrarea intervenţiei terapeutice

Media Mediana Minim Maxim Quartilul

inferior

Quartilul

superior Std.Dev.

Inceput 4.057692 4.000000 2.000000 6.000000 3.000000 5.000000 1.109910

Sfarsit 4.545385 4.000000 2.000000 6.000000 3.000000 5.000000 1.022374

Tabel 7.25. Testul t-student privind variaţia numărului de ore dormite

Mean inceput Mean sfarsit t-value df p

Inceput vs. Sfarsit 4.057692 4.145385 1.281421 27 0.005365

Observăm o ajustare a timpului de somn în urma intervenţiei noastre, cu privire la numar

de treziri pe noapte, ora de trezire care a fost crescută, precum şi legat de ora de adormire, cu

menţinerea, însă, a obiceiurilor perturbatoare de adormire, cel mai probabil datorită persistenţei

modificărilor cronobiologice, asupra cărora nu s-a putut efectua nici o intervenţie terapeutică.

Calitatea vieții în cele două subgrupuri

Cele două subgrupe de pacienți au fost comparate la nivel de calitatea a vieții declarate de

pacienți în baza scalei analog- vizuale menționate mai sus. Se observa absența diferențelor

semnificative la cele doua subgrupe de pacienți, ceea ce miră într-o primă fază, studiile din

literatură (32, 107) subliniind superioritatea antidepresivelor cu efect secundar hipnoinductor în

ceea ce privește complianța și calitatea vieții.

Cu toate acestea, rezultatele pot fi explicate prin aceea că orice tratament poate ameliora

simptomatologia, odată ce alegerea a fost făcută corespunzător. Ce este interesant legat de

percepția pacienților față de calitatea vieții este că aceasta se ameliorează treptat, măsurile de

igienă a somnului ajutând la menținerea remisiunii și spre finalul tratamentului, pregating

bolnavul pentru renunțarea la tratamentul medicamentos.

Fig. 7.21. Modificarea parametrilor privind calitatea vieții pe parcursul studiului



34

7.3. ANALIZA ȘI DISCUȚIA REZULTATELOR

Date din literatură susțin faptul că remisiunea completă a simptomatologiei depreisive nu

se obține de cele mai mutle ori datorită persistenței acuzelor de tip residual, dintre care cele mai

frecvente sunt: insomnia, fatigabilitatea, lipsa motivației, ș.a. (180)

În același tip, prevalenţa depresiei rezistente la tratament nu se cunoaşte cu exactitate,

datele din literatură afirmând că între 18 – 40% dintre pacienţi nu răspund la tratament (52, 213).

De multe ori însă, rezistenţa la tratament poate fi doar aparentă, în realitate cauza fiind o

afecţiune somatică subclinică (cel mai frecvent o patologie cerebrală), utilizarea dozelor sub-

terapeutice de antidepresive, perioada de timp inadecvată de tratament, efecte secundare severe

care produc intolerabilitate şi complianţă scăzută. Nu în ultimul rând, medicaţia concomitentă

poate fi un factor care să contribuie la rezistenţa la tratament (benzodiazepinele).

Datele cercetării noastre arată că din 474 de pacienţi înrolaţi în primul studiu (vezi cap.

7), 126 nu au prezentat un răspuns therapeutic satisfăcător, sau acesta nu a fost menținut în timp,

ceea ce înseamnă că 34,17% sunt pacienţi au experiementat recurența simptmatologiei (30, 76%)

sau recăderi (41,66%).

Evoluţia parametrilor psiho-sociali sub tratament

Disfuncţiile sociale se ameliorează pe parcursul tratamentului, odată cu remisiunea

depresiei. Ameliorarea se produce mai lent în timp în comparaţie cu simptomele care definesc

depresia din punct de vedere clinic. Aspectele problematice maritale şi intrafamiliale se modifică

cel mai lent şi deseori, chiar dacă depresia este vindecată, persistă ―sechele‖ în viaţa familiei. Se

afirmă că relaţiile intrafamiliale tind să rămână afectate timp de patru ani după remisiunea

episodului depresiv sever (5, 81).

Un rol semnificativ în evoluţia şi prognosticul favorabil al depresiei îl joacă relațiile

familiale bune. În studiul de față s-a constatat că pacienţii care provin din familii suportive au

răspuns mai repede la tratamentul psihofarmacologic.

Factori care influențează evoluția depresiei

Din analiza rezultatelor prezentului studiu am constatat că există o serie de factori care

influențează instalarea, evoluția și chiar rezultatele aplicării tratamentului în sindroamele

depresive.

Asocierea insomniei cu depresia

Incidenţa şi severitatea tulburărilor de somn asociate cu depresia sunt parţial dependente

de o serie de factori cum ar fi vârsta, sexul, subtipul şi severitatea sindromului depresiv. Aşa cum

este în general cunoscut la persoanele non-depresive, înaintarea în vârstă este asociată cu

scăderea perioadei de somn şi dificultate în menţinerea acestuia.

În opoziție, hipersomnolența este caracteristică vârstelor tinere, fiind prevalentă mai ales

la femeile tinere cu sindroame depresive.

În cadrul studiului nostru cele mai severe insomnii s-au asociat cu tulburarea depresivă

recurentă dar și cu tulburarea afectivă organică.

De altfel, datele epidemiologice prezentate în literatura de specialitate susțin că 30-40%

dintre tulburările psihiatrice asociază insomnia drept simptom principal, iar depresia constituie

cauza principală psihiatrică de insomnie. Dintre indivizii care prezintă insomnie, 40% pot fi

încadrați în caracteristicile clinice tipice tulburărilor depresive (21, 62).

Fiziopatologia insomniei

Așa după cum am prezentat în partea generală, omul prezintă un ritm circadian distinct

alcătuit din procese comportamentale și biologice multiple. Acest ritm numit circadian este

generat și menținut prin mecanisme endogene, pacemakerul centrat fiind situat în nucleul

suprachiasmatic de la nivelul hipotalamusului (49, 61). Majoritatea proceselor biologice au un



35

ciclu diurn cu un pattern repetitiv la aproximativ fiecare 24 de ore și includ termoreglarea,

funcțiile endocrine și autonome, somnul, procesele cognitive și starea de alertă.

Fig. 7.23 Componente ritmului somn-veghe

Depresia este o tulburare în relaţie strânsă cu cronobiologia existând perturbări ale

ritmului circadian, temperaturii medii a organismului de care depind toate procesele metabolice

şi ca efect direct sau indirect toate simptomele observate (67, 130). Ca rezultat, tulburarea

depresivă majoră este acompaniată de tulburări de somn, din punct de vedere al cantităţii sau al

calităţii lui.

De exemplu, în cercetarea de față am observant că pierderea locului de muncă,

determină apariţia sentimentului de demoralizare contribuind la apariţia simptomatologiei

depresive, dar de asemenea, elimină nevoia/necesitatea de a se trezi dimineaţa, sau de a merge la

somn la o oră anume şi astfel contribuie la perturbarea ritmurilor circadiene şi astfel, din nou, la

perturbarea balanţei afective.

Tratamentul psihoterapeutic

Există o varietate de metode non-farmacologice operante în tulburările de somn, metode

care includ terapia stressului, tehnici de relaxare, terapii cognitive, restricții de somn, etc.

Studiile (12, 162) au indicat că în 40% din cazuri, terapiile de relaxare și cognitive rezolvă

problemele de somn din cadrul depresiei, rezultatele fiind menținute până la 1 an după tratament.

Există un studiu care compară terapia cognitiv-comportamentală cu farmacoterapia și

combinarea celor 2 metode la pacienții vârstnici care asociază insomnie și depresie (204).

Rezultatele acestui studiu demonstrează că terapia combinată este cea mai eficientă,

pacienții fiind instruiți să mențină un jurnal de somn chiar după terminarea terapiei. Cu toate

acestea, recunoaștem dificultățile de a menține aceste atitudini în rândul pacienților care prefer

totdeauna variant cea mai simplă, care necesită minimul de implicare. Terapia farmacologică a

insomniei determină o ameliorare rapidă dar de scurtă durată. Terapia comportamentală are

efecte mai puțin rapide, dar mai sigure în timp, motiv pentru care ideea unei terapii combinate

comportamentale și farmacoterapeutice în insomnia din depresie.

Farmacoterapia

Din nefericire, majoritatea drogurilor antidepresive au efecte adverse asupra arhitecturii

somnului.

Analiza comparativă cu datele din literatură (13, 58, 84) a rezultatelor obţinute în studiul

nostru pledează pentru un interval de timp necesar inducerii somnului mai redus în cazul

asocierii ISRS+BZD (tabel 7.29). Durata totală a somnului a fost comparabilă în cazul celor 2

tratamente, la fel ca şi numărul mediu de treziri nocturne (tabele 7.30, 7.31).

Ciclul somn-veghe

Ceas 2 Nucleul

suprachiasmatic 1



36

Tabel 7.29. Timpul necesar inducerii somnului în funcţie de tratament

Autori ISRS+BZD (min) Antidepresive hipnoinductoare

(min)

Becker şi col., 2009 35.9 41.3

Jindal şi col., 2004 40.5 42.1

Furukawa şi col.,

2001

34.1 36.5

Prezentul studiu 38.4 37.9

Tabelul 7.30. Durata totală a somnului în funcţie de tratament


(min)

Becker şi col., 2009 445.8 410.5

Jindal şi col., 2004 390 405.1

Furukawa şi col.,

2001

361.2 386.9


Tabelul 7.31. Numărul de treziri nocturne în funcţie de tratament


(min)

Becker şi col., 2009 1 1

Jindal şi col., 2004 1.8 2.1

Furukawa şi col.,

2001

1.7 1.5


*Datele au fost comparate pentru medicaţia administrată pe cale orală

Alegerea tratamentului în studiul de față a depins de cooperarea şi preferinţa pacienţilor.

În majoritatea cazurilor a fost eficientă psihoterapia în asociere cu farmacoterapia, doar 9,75% (8

pacienți) dintre cei înrolați considerând dificilă realizarea cerințelor din setul de recomandări

care a stat la baza intervenției non-farmacologice.

Nu am identificat un agent terapeutic unic efectiv în insomnia din depresie, de obicei

utilizându-se terapii asociate, pacienţii urmând a fi reevaluaţi la 1 an de la iniţierea tratamentului.

Calitatea vieţii în depresie și în insomnie

Conceptul de "calitate a vieţii" este un domeniu relativ recent abordat în domeniul

sănătăţii mintale. În afară de sensul său teoretic şi principial, considerarea calităţii vieţii implică

şi evaluarea serviciilor medicale şi sociale de care poate beneficia bolnavul.

Trebuie să menţionăm faptul că există metode acceptate de evaluare a calității vieţii

bazate pe criterii de operativitate. Raţiunea alegerii scalei analog vizuale de autoevaluare a

calităţii vieţii în studiul nostru a fost dictată de intenţia consemnării directe, nemijlocite, a

trăirilor pacienţilor studiaţi, fără influenţe din partea evaluatorului.



37

Capitolul 8

CUANTIFICAREA STRESULUI OXIDATIV LA PACIENȚII CU

DEPRESIE ȘI LA CEI CU INSOMNIE PRIMARĂ

(studiul clinic 3)

Adresabilitatea redusă către clinicile de psihiatrie a pacienților cu insomnie primară ridică

întrebarea firească dacă această acuză este o problemă de sine stătătoare sau un simptom din

cadrul larg al unei tulburări cum este, de exemplu tulburarea depresivă. De cele mai multe ori în

clinică insomnia este privită și tratată ca simptom al unei tulburari psihice. Totuși, nu este

întotdeauna clar și simplu a diferenția, care cazuri de insomnie sunt primare și care secundare

(86) iar de aici, pot apărea dificultăți legate de opțiunile terapeutice.

Zilnic, fiecare celulă a corpului nostru este ținta unor agresori de temut: stres, radiații

ultraviolete, ultrasunete microunde, dezechilibre alimentare, conservanți, agenți poluanți, raze x,

fum de tigară, etc. Studiul de față urmărește evidențierea rolului acestor agresori în dezvoltarea și

agravarea a două patologii interlegate: depresia și insomnia.

A fost realizat un studiu prospectiv ce s-a derulat pe parcursul a șase luni, în cadrul

Spitalului Socola. În cadrul studiului au fost dozați markeri specifici stresului oxidativ la 29 de

subiecți care au fost diagnosticați astfel: 16 subiecți cu depresie majoră, 6 subiecți cu insomnia

primară și 7 subiecți ce au alcătuit lotul martor.

8.1. OBIECTIVE

Obiectivul primar

Studiul de față își propune evidențierea relațiilor la nivel de stres oxidativ dintre cele

două patologii (insomnia și depresia majoră), reliefând posibilul rol al insomniei primare în

precipitarea sau de agravarea simptomatologiei depresive.

Obiective secundare

S-au avut în vedere următoarele obiective secundare:

- Sublinierea rolului terapiei antidepresive în reducerea stresului oxidative;

- Rolul factorilor prooxidanți (fumat, alcool) în evoluția stresului oxidativ la pacienții cu

depresie și la cei cu insomnia primară.

8.2. REZULTATE

Evaluarea SOD, GPX, MDA

Parametrii urmăriți în cadrul evaluării stressului oxidativ au fost superoxid dismutaza

(SOD), glutation peroxidaza (GPX) și malonaldehida (MDA).



38

Fig. 8.1. Scorul SOD funcţie de apartenenţa la grup

Pentru a studia diferenţa statistică dintre scorurile obţinute în cazul SOD funcţie de

apartenenţa la grup am folosit testul One Way ANOVA. Rezultatele obţinute indică faptul că

persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mici comparativ cu grupul martor, ceea ce

indică impactul asupra organismului, la nivel biochimic, al insomniei.

Tabel 8.2. Rezultatele testului ANOVA de comparare a valorilor medii ale scorului SOD

funcţie de apartenenţa la grup (pacienți cu insomnie versus lot martor)

Sursa variaţiei Suma pătratelor D.F. Pătratul mediu

Între grupuri 0.14933 1 0.14933

În cadrul grupului 0.120119 10 0.012012

Total 0.269449 11

F-ratio 4.964603

Nivel de semnificatie 0.005

În cazul pacienților cu insomnia primară diferența este semnificativă statistic în

comparație atăt cu lotul martor (F(1,10)= 12, p=0,005).

Fig. 8.2 Scorul GPX funcţie de apartenenţa la grup



39

Rezultatele testului ANOVA în cazul GPX indică faptul că există diferenţe între scorul

înregistrat de persoanele cu depresie, insomnie şi cele din grupul martor (F(2, 26) = 6,37; p =

0,006), în sensul că persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mici comparativ cu

grupul martor şi cu persoanele cu depresie la GPX, ceea ce susține ideea vulnerabilității acestor

persoane și neceistatea instituirii unui tratament care să înlăture simptomatologia. Nu există

diferenţe semnificative între persoanele cu depresie şi cele din grupul martor.

Fig. 8.4 Scorul MDA funcţie de apartenenţa la grup

Rezultatele testului ANOVA indică faptul că există diferenţe între scorul MDA înregistrat

persoanele cu depresie, insomnie şi cele din grupul martor (F(2, 26) = 11,14; p < 0,001), în

sensul că persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mari comparativ cu grupul martor

şi cu grupul de pacienţi cu depresie la MDA. Nu există diferenţe semnificative între persoanele

cu depresie şi cele din grupul martor la MDA.

8.3. ANALIZA ȘI DISCUȚIA REZULTATELOR

Speciile reactive de oxigen sunt radicalii hidroxid și superoxid, aceștia fiind generați în

timpul reacțiilor metabolice normale. În exces, aceste specii de oxigen, pot determina leziuni ale

lipidelor și proteinelor, dar și leziuni la nivel de ADN celular, determinând leziuni neuronale și

chiar moartea unor neuroni. Creșterea nivelului speciilor reactive se corelează cu creșterea

nivelului stresului oxidativ.

Motivul numărului mic de subiecți înrolați în acest studiu rezidă din două aspecte:

- pe de o parte, mulți pacienți cu depresie nu doresc cuantificarea problemelor lor la nivel biochimic, ferindu-se de dozări sanguine și de evaluări

- iar pe de altă parte, faptul că foarte puțini pacienți cu insomnie primară ajung să beneficieze sau să ceară tratament de specialitate. Din această cauză insomnia primară rămâne nediagnosticată sau este asociată cu diferite

alte patologii somatice sau psihiatrice. De foarte multe ori pacienții consultă serviciile

ambulatorii de asistență medicală, unde li se oferă variatele cele mai simple si mai la îndemână,

care de cele mai multe ori înseamnă administrare de benzodiazepine. Nu de puține ori pacienții

merg doar la farmacii de unde de asemenea procură drogurle cele mai variate, dar fără a

conștientiza necesitatea consultării serviciilor de specialitate, în vederea prevenției evoluției

patologiei spre cronicizare, sau, de ce nu, spre depresie.

De asemenea, pacienții de vârsta a treia, leagă apariția insomniei fie de înaintarea în

vârstă, fie de patologiile somatice coexistente ce pot predispune la insomnie.



40

Stresul oxidativ și depresia

La momentul actual sunt efectuate studii extinse privind implicarea stresului oxidativ în

patogeneza câtorva afecțiuni neuropsihiatrice cum ar fi: demența, schizofrenia, boala Parkinson,

etc. (79) .

În cadrul studiului nostru nu am obținut corelații semnificative statistic între severitatea

acuzelor, fie ele de tip depresiv sau de tip insomnie, și nivelul parametrilor de tip stres oxidativ

investigați. Motivul, cel puțin în grupul pacienților cu depresie, ar putea fi administrarea de

antidepresive, despre care se suspicionează că ar avea rol în diminuarea leziunilor de tip oxidativ

(60, 93).

Stresul oxidativ și insomnia primară

Un aspect important în legătură cu depresia este prezența insomniei

Studii aprofundate de neurobiochimie au arătat că stresul oxidativ datorat insomniei

stimulează axul hipotalamo-pituitaro-adrenal, determinând creșterea producției de corticosteroizi

(120, 195). Atât la animalele de experiment cât și la oameni cortexul suprarenalelor conține o

concentrație mult mai mare de acid ascorbic decât alte țesuturi. Administrarea acută de ACTH

pare însă să diminue nivelul de acid ascorbic, considerat factor protectiv pentru sistemul central

în fața stresului oxidativ (195).

În studiul de față am observant o scădere a valorilor enzimelor implicate în mecanismuld

e apărare a organismului, atât la pacienții depresivi cât și la cei cu insomnie primară. Mai mult,

la pacienții cu insomnie scăderea activității enzimelor a fost și mai evident, semnificativă

statistic, în comparație atât cu grupul de pacienți depresivi, cât și cu grupul martor.

Stresul oxidativ și valențele protectoare ale somnului

Privarea de somn determină creșterea valorii plasmatice a glucocorticoizilor și

influențează procesu de îmbătrânire prin creșterea nivelului de cortizol cerebral, care, mai

departe determină degenerescență. Tulburările hipnice cronice influențează sănătatea prin

influența asupra proceselor implicate în patogeneza diferitelor boli (66, 163).

Privarea de somn determină stres oxidativ și scăderea apărării antioxidative la nivelul

mecanismelor corpului. Nivele crescute ale enzimelor oxidative au fost găsite la nivelul

talamusului și hipotalamusului șoarecilor care au fost privați de somn (155).

Mai mulți autori au sugerat că efectuarea schimbului de noapte modifică nivelul

melatoninei circulante creând predispoziție pentru dezvoltarea cancerului de sân și a cancerului

endometrial în populația de sex feminine. (39). Se pare de asemenea că melatonina are funcție de

semnalizare, reglând inițierea, promovarea și sau progresia diverselor afecțiuni tumorale. După

doar 2 săptămâni de efectuare a schimbului de noapte se pare că se poate identifica déjà o

reducere a nivelului melatoninei circulante datorită expunerii la lumină artificială pe perioada

nopții.

Conform studiilor realizate pe parcursul acestei cercetări considerăm că ar exista o relație

și între numărul de ore dormite și producția de melatonină, ceea ce susține ideea debilizării

pacienților insomniaci și depresivi ce au fost investigați în cadrul cercetării noastre. Atragem

atenția, pe această cale, asupra riscurilor potențiale la care sunt supuși pacienții cu insomnia ce

nu urmează vre-un tratament, urmând ca în viitor, strădaniile cercetărilor noastre să continue, în

dorința obținerii mai multor date legate de această zonă a patologiei psihiatrice moderne, ce se

găsește în strânsă legătură cu restul ramurilor medicale.



41

Capitolul 9

PLAN DE ASISTENȚĂ A PACIENȚILOR CU TULBURĂRI DEPRESIVE

ȘI INSOMNIE PRIMARĂ

Analiza rezultatelor prezentului studiu și interpretarea lor a permis elaborarea unui

algoritm de diagnostic și tratament al pacienților care prezintă insomnie asociată depresiei sau

pacienților cu acuze de insomnie primară, ce ar putea avea risc de dezvoltare ulterioarp a

depresiei sau a anxietății.

Asistenţa clinică şi ambulatorie a depresiei și insomniei trebuie organizată sub forma

unui plan de management psihiatric, rezultat din colaborarea medicului cu pacientul şi familia sa

dar și cu restul structurilor implicate în obținerea stării de bine a pacientului. Tratamentul

pacienților cu afecțiuni psihice implică o atitudine comprehensivă faţă de necesităţile şi scopurile

sale, de conflictele intrapsihice, de atitudinile sale de apărare şi de modalităţile individuale de

funcţionare socială. De multe ori, terapeutul trebuie să invingă temerile pacientului și ale familiei

acestuia, conceptiile eronate legate de boală, stigmatizarea societății.

De importanță majoră este informarea pacientului asupra bolii sale. Terapeutul trebuie să

evite promisiunile dar să prezinte cât mai corect și complet potenţialul terapiei şi în general

diversele probleme de aspect practic cu care pacientul se poate confrunta. Componentele unui

plan de management psihiatric eficient trebuie adaptat individual, algoritmul prezentat mai

departe sugerând doar în mare direcțiile ce vor fi urmărite.

Consider că acest algoritm se constituie într-un instrument de lucru util în toate serviciile

de sănătate, începând de la medicul de familie, și terminând cu medicul psihiatru, neurolog,

psihoterapeut, toți cei care, într-o formă sau alta, intervin în managementul pacienților cu

depresie.

Modelul grupei de risc a pacienților

Din datele obținute am realizat un model al grupei de risc a pacienților cu insomnie primară și

depresie, pe care îl prezentăm mai departe:

Pacientă de sex feminin;

Vârstă sub 65 de ani;

Nivel educațional mediu spre scăzut;

Mediu urban;

Minim 2 afecțiuni cornice;

Un eveniment negativ în ultimul an (deces, divorț, șomaj);

Alterări cognitive și somatic;

Tulburări de somn;

Istoric familial de tulburări depresive sau de somn ;

Inserție socială scăzută;

Simptome depresive.

Identificarea depresiilor

Informațiile furnizate de serviciile clinice şi ambulatorii privind frecvenţa

simptomatologiei depressive, precum și identificarea insomniei ce neceistă tratament sugerează



42

subestimarea dimensiunilor epidemiologice ale celor două acuze. Se pare că numai o treime

dintre persoanele depresive solicită asistenţă pentru această simptomatologie într-un serviciu de

psihiatrie, iar procentul pacienților cu insomnie care solicit ajutor este și mai mic.

Rezultatele unor studii mai vechi arată că detecţia şi diagnosticul depresiei diferă mult în

funcţie de specialitatea diverşilor clinicieni. Se pare că psihiatrii au identificat de două ori mai

multe cazuri faţă de medicii din alte specialităţi medicale, dar nici în cazul serviciilor psihiatrice,

detecţia nu a depăşit 75%.

Stabilirea şi menţinerea unei colaborări terapeutice cu pacientul și familia lui

Colaborarea cu pacientul este baza succesului terapeutic. La momentul actual mutiple

cercetări s-au axat pe evidențierea evoluției bune a pacienților care au avut parte de o relație

suportivă cu terapeutul lor. O relație bazată pe încredere între terapeut şi pacient, duce la o

aderență crescută a pacientului iar de partea medicului îi permite a afla pe parcurs cât mai multe

informaţii care personalizează pacientul, fiind favorizată în acelaşi timp o urmărire prospectivă a

evoluţiei bolii.

Principii de management terapeutic al insomniei din depresie

Insomnia, fie că este parte a sindromului depresiv, fie un efect secundar al medicației

necesită întreaga atenție a clinicianului datorită problemelor puse de complianță și frecventa

absență a rezoluției în ciuda efectului relativ favorabil a stării afective conferită de administrarea

medicației antidepresive.

În a doua jumătate a anilor ’90, psihiatrii au conștientizat faptul că supresia somnului

REM nu este în mod necesar o expresie a eficacității tratamentului antidepresiv. În medicina

modernă, mulți pacienți care urmează terapii cu antidepresive continuă să acuze simptome de

insomnie chiar dacă celelalte simptome ale depresiei au fost remise. Din acest motiv este necesar

ca terapia simptomelor insomniei să fie realizată în mod direct și cu atât mai multte mijloace, fie

medicamentoase, fie non-farmacologice, având în vedere că remisia lor scade riscul de recurență.

Recomandări privind obiceiuri pozitive pentru somn

Menţinerea unul program regulat pentru adormire şi trezire: acest lucru ajută atât

procesul cât şi resincronizarea ritmului biologic diurn, asigurând că timpul de când s-a dormit a

fost suficient pentru a maximiza procesul de refacere a organismului;

Efectuarea de exerciţii fizice pe parcursul zilei (dar nu seara). Activitatea fizică ajută

la resincronizarea ceasului biologic, iar efectuarea în lumină naturală creşte eficienţa. Spre

deosebire de această situaţie, atunci când efortul fizic se efectuează seara, are rol de a creşte

vigilenţa.

Expunerea la lumina naturală de dimineaţă: lumina dimineţii are rolul cel mai puternic

în reglarea ritmurilor circadiene;

Scăderea sau eliminarea completă a somnului de după-amiază: acesta previne apariţia

nevoii de somn;

Evitarea stimulanţilor de tip alcool, ţigară, cafea după-amiaza sau seara târziu: cresc

vigilenţa şi scad nevoia de somn;

Stabilirea unei rutine pentru perioada de dinainte de culcare, care să minimalizeze

vigilenţa;

Evitarea privitului la ceas pe perioada nopţii;

Evitarea şederii în pat în afara perioadei în care se doarme, etc



43

CONCLUZII

1. În funcţie de rezultatele demografice obţinute putem clasifica factorii demografici de risc

ai asocierii insomnie-depresie în:

a. factori exogeni: status social, civil, consum de alcool, context familial

b. factori endogeni: vârstă, apartenenţa la sex, comorbidităţi

2. Incidența și severitatea alterărilor asociate depresiei sunt parțial dependente de factori

cum ar fi vârsta, sexul, subtipul și severitatea sindromului depresiv.

3. Polaritatea între factorii psihosociali și depresie este bazată pe o relație robustă care

demonstrează că niveluri sociale reduse de suport a pacienților depresivi constituie factori

predictivi pentru instalarea unor simptome depresive severe.

a. Influenţa sexului asupra neuroplasticităţii este definitorie în generarea

tulburărilor la nivelul sistemului nervos central.

b. Indiferent de gradul depresiei a fost evidentă dependenţa economică de familie,

de persoana apropiată sau de formele de asistenţă socio- profesională. Pe un fond socioeconomic

incert, apariţia unui eveniment negativ (pierderea unui din membrii stabili ai familiei, pierderea

locului de muncă, translarea într-un mediu diferit din punct de vedere cultural) este resimţită

dureros de personalităţile vulnerabile, şi determină declanşarea episodului depresiv. Necesitatea

de adaptare a psihicului la efectele evenimentului negativ depinde de capacitatea persoanei de

acceptare şi toleranţă.

c. Mediul relativ stabil generat de căsătorie acţionează ca un factor protectiv

împotriva apariţiei simptomelor depresive, la care se asociază şi prezenţa copiilor în cuplu.

4. Alcoolo-dependenţa survine rareori izolat, iar principalele ei comorbidităţi sunt depresia,

anxietatea, sociopatia, comportamentul hetero şi autoagresiv etc. La un pacient alcoolodependent,

care prezintă depresie, tratamentul va fi individualizat, integrat şi simultan pentru ambele

tulburări.

5. Dozarea radicalilor liberi adică evaluare stresului oxidativ, este una dintre metodele

moderne de diagnostic paraclinic, actualmente știindu-se cu certitudine că stresul oxidativ este

implicat în patogenia mai multor boli. Cuantificarea radicalilor liberi are un rol orientativ mai ales

la nivel de opțiuni terapeutice ulterioare dar și legat de prognostic sau conduită terapeutică

preventivă .

6. În faţa unui episod de depresie în care nu identificăm indici de hipomanie sau manie în

antecedentele pacientului şi nici la rudele de gradul întâi putem să considerăm că ne aflăm în faţa

unui episod de depresie unipolară, iar atunci când există indici de manie în trecutul bolnavului,

diagnosticul înclină în favoarea unei tulburări bipolare I.

7. Istoricul pacientului de insomnie persistentă s-a asociat cu un risc crescut de instalare a

unui episod depresiv, motiv pentru care putem considera insomnia un simptom prodromal al

depresiei. Insomnia are un prognostic semnificativ în depresie, pacienții cu depresie care prezintă

insomnie cronică având un răspuns terapeutic mai scăzut. Nexusul intim între insomnie și

simptomele depresive sugerează rolul critic al mecanismelor de somn și faptul că afectarea

acestora poate deveni un marker clinic și evolutiv.



44

8. Insomnia și depresia acționează într-o manieră complexă, aditivă, în timp ce insomnia

crește vulnerabilitatea la depresie, depresia este frecvent asociată cu alterarea ritmurilor

circadiene și sociale.

9. Bazele etiologice și neurobiologice comune ale insomniei și depresiei explică

concomitența lor diagnostică și evolutivă.

10. Tulburările ritmului somn veghe determină tulburări afective din trei perspective:

a. în primul rând, tulburările de somn sunt o marcă a depresiei;

b. în al doilea rând, prezenţa insomniei este direct legată de severitatea şi evoluţia

tulburării afective;

c. în al treilea rând, am observat că tramentul eficient al tulburărilor de somn creşte

premizele pentru inducerea remisiunii afecţiunii.

11. Insomnia din depresie poate avea cauze intrinseci sau extrinseci. Cauzele extrinseci

includ probleme de igienă a somnului, abuz de droguri, stress situațional. Afecțiunile intrinseci

includ insomnia idiopatică sau primară, sleep apneea obstructivă, tulburările de ritm circadian, și

poartă numele de insomnie psihofiziologică.

12. Insomnia asociată depresiei este în general manifestă prin 3 elemente:

a. dificultate în instalarea somnului;

b. dificultate în menținerea stării de somn;

c. scăderea duratei somnului.

13. Instabilitatea simptomelor insomniei și variabilitatea lor în funcție de fiecare pacient în

parte amplifică problemele legate de diagnostic și tratament. De obicei, insomnia asociată

depresiei are aceeași durată cu episodul depresiv, iar remisia simptomelor depresive nu este

întotdeauna însoțită de remisia tulburărilor de somn.

14. Agenţii terapeutici cei mai eficienţi trebuie să iniţieze şi să menţină starea de somn, să

amelioreze calitatea şi arhitectura normală a somnului, să crească performanţa diurnă a pacienţilor

supuşi unor astfel de terapii şi să scadă riscul de interacţiuni medicamentoase, de toleranţă, abuz,

dependenţă sau efecte de rebound.

15. Tratamentul insomniei trebuie individualizat funcție de caz, acest lucru bazându-se pe

natura și severitatea simptomelor și pe etiologia și diagnosticul clinic din momentul evaluării

pacientului.

16. Medicația antidepresivă și psihoterapia structurală sunt tratamente eficiente ale

tulburărilor depresive.Terapia adecvată trebuie să reducă simptomele depresiei și să

îmbunătățească starea pacientului. Tratamentul de elecție este condus după experiența și

preferința individuală a medicului terapeut.

17. În cazul depresiilor majore, instuirea tratamentului și modalitatea terapeutică trebuie să

fie agresive chiar dacă depresia apare în cadrul unor comorbidități somatice. Persistența

simptomelor depresiei întunecă prognosticul afecțiunilor asociate cum ar fi de exemplu cazul

afecțiunilor cardiovasculare sau neoplazice.

18. Alegerea unui AD ar fi de făcut ţinând cont de spectrul simptomelor pacientului

comparativ cu profilul de efecte secundare ale medicamentelor sau folosind un antidepresiv la

care pacientul sau o rudă a acestuia au răspuns favorabil în trecut. Alegerea unui medicament care

este eficient, comod de administrat şi bine tolerat va ameliora probabilitatea atingerii şi menţinerii

unei remisiuni complete.

19. Antidepresivele cu efect secundar hipnoinductor au un efect de accentuare a sindromului

obstructiv din sleep apnee, motiv pentru care la acești pacienți este indicat a nu se aplica o astfel

de terapie.

20. ISRS sunt considerate ca având un efect sedativ mai redus decât antidepresivele triciclice,

dar majoritatea pacienților susțin ameliorarea semnificativă a somnului în timpul unei astfel de

terapii.



45

21. Asocierea ISRS cu benzodiazepine este eficientă la 30-40% dintre pacienți, ½ dintre

aceștia prezentând insomnii persistente.

22. Asocierea BZD cu ISRS îmbunătățește considerabil evoluția atât a insomniei cât și a

tulburărilor depresive, datorită acțiunilor neurobiologice comune condiționante și complementare.

23. Medicația cu timp de înjumătățire mai lung, cu referire la medicația benzodiazepinică, nu

este indicată pacienților vârstnici pentru a preveni acumularea de drog și dependența.

24. Efectele secundareale antidepresivelor sunt extrem de variabile în cazul diferitelor clase

de medicamente și depind de particularitățile psihosomatice ale fiecărui pacient. Majoritatea

efectelor colaterale diminuează după 1-4 săptămâni, dar beneficiile tratamentului apar după 4

săptămâni, motiv pentru care chiar în condițiile unor efecte colaterale greu tolerabile, pacientul

trebuie încurajat să continuie tratamentul instituit inițial.

25. În primele 3 luni de la instituirea tratamentului antidepresiv, urmărirea pacienților este

esențială. După terminarea celor 4-6 săptămâni efectul terapeutic este complet, dar numai

aproximativ jumătate dintre pacienți răspund la primul antidepresiv prescris.

26. Principiile igienei somnului se bazează pe refacerea ciclului somn-veghe și pe eliminarea

tuturor factorilor care pot întrerupe acest ciclu. Sunt ușor de realizat și nu necesită un nivel ridicat

de conoaștere, putând fi realizate de oricine dorește. De o importanță mare, însă, este motivarea

pacientului în a schimba ceva din stilul de viață anterior.

27. Terapiile comportamentale pot regla ritmurile diurne și sunt eficace atât în insomnie cât

și în depresie, dar au dezavantajul costurilor ridicate, eficienței în timp și faptul că necesită

implicarea activă a pacienților

28. Severitatea depresiei în insomnie este asociată direct proporțional cu un risc suicidar și cu

un răspuns mai scăzut la diferite forme de terapie antidepresivă.

29. Suicidul din cadrul tulburărilor depresive este o complicație extrem de importantă, dificil

de a fi anticipat, cu un potențial evolutiv catastrofic, dar care poate fi prevenit și tratat, dacă se

ține cont de aspecte predispozante cum ar fi prezența insomniei.

30. Aplicarea unor tehnici neuroimagistice, neuromoleculare, de autopsie psihologică de

identificare a diferențelor regionale și funcționale între pacienții cu tulburări afective și voluntarii

sănătoși în timpul somnului comparativ cu starea de veghe, și examinarea comparativă cu subiecți

care prezintă tulburări afective poate furniza informații adiționale în vederea înțelegerii

mecanismelor centrale ale tulburărilor depresive și, concomitent, poate deschide calea unor noi

intervenții terapeutice mult mai eficiente.



46

BIBLIOGRAFIE

1. Agargun MY, Kara H, Solmaz M. (1997): Sleep disturbances and suicidal behavior in

patients with major depression. J Clin Psychiatry, 58:249-251.

2. Agargun MY, Kara H, Solmaz M. (1997): Subjective sleep quality and suicidality in

patients with major depression. J Psychiatr Res, 31:377-381.

3. Barbe RP, Williamson DE, Bridge JA, et al. (2005): Clinical differences between suicidal

4. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al, (1979): Cognitive Therapy of Depression. New York:

Guilford Press, 230-278 .

5. Becker PM, Sattar M. (2009 – sept.): Treatment of sleep dysfunction and psychiatric

disorders. Curr Treat Options Neurol, 11(5):349-357.

6. Bilici M, Efe H, Koroglu MA, Uydu HA, Bekaroglu M, Deger O. (2001): Antioxidative

enzyme activities and lipid peroxidation in major depression: Alterations by

antidepressant treatments, J. Affect. Disord, 64: 43–51.

7. Blask DE, Dauchy RT, Saue LA. (2005): Putting cancer to sleep at night: the

neuroendocrine/circadian melatonin signal. Endocrine, 27(2):179–188.

8. Burckhardt IC., Gozal D, Dayyat E, Cheng Yu, Li RC., Goldbart AD. and Row B W.

(2008): Green Tea Catechin Polyphenols Attenuate Behavioral and Oxidative Responses

to Intermittent Hypoxia, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,

177:1135-1141.

9. Byrne DG, Byrne AE, Reinhart MI. (1995): Personality, stress and the decision to

commence cigarette smoking in adolescence. J Psychosom Res, 39:53–62.

10. Cahill L, McGaugh JL, (1998): Mechanisms of emotional arousal and lasting declarative

memory. Trends Neurosci, 21: 294-299.

11. Chiriţă V, Chiriţă R, Talău Gh, Duică L. (2009): Suicidul, în Chiriţă V, Papari A, Chiriţă

R (coordonatori), Tratat de psihiatrie,Ediţia a II-a, revizuită şi adăugită, vol. I., Constanţa,

197-225.

12. Chiriţă R, Grigorescu AM, Hriban C, Szalontay A, Ştefănescu C. (1999): Mood

Disorders. Diagnostic Approaches, Management, Ethics and Quality of Life, Edit.

Institutul Cultural Misionar TRINITAS, Iaşi.

13. Chiriţă V, Chiriţă R. (2009): Epistemologie psihiatrică, în Vasile Chiriţă, Aurel Papari,

Roxana Chiriţă (coordonatori), Tratat de psihiatrie, ediţia a II-a, vol. II, Editura Fundaţiei

„Andrei Şaguna‖, Constanţa, 60-64.

14. Cumurcu BE, Ozyurt H, Etikan I, Demir S, Karlidag R. (2009): Total antioxidant

capacity and total oxidant status in patients with major depression: impact of

antidepressant treatment, Psychiatry Clin Neurosci, 63:639-645.

15. Curry DT, Eisenstein RD, Walsh JK. (2006): Pharmacological management of insomnia:

past, present, and future. Psychiatr Clin North Am, 29: 871–893.

16. Demyttenaere K, Enzlin P, Dewe W, et al. (2001): Compliance with antidepressants in a

primary care setting: beyond lack of efficacy and adverse events. J Clin Psychiatry,

62(Suppl 22):30-33.

17. Ebisawa T. (2007): Circadian rythms in the CNS and peripheral clock disorders: human

sleep disorders and clock genes. J. Pharmacol Sci, 103:150-154.

18. Fava M, McCall WV, Krystal A et al. (2006): Eszopiclone co-administered with

fluoxetine in patients with insomnia coexisting with major depressive disorder. Biol

Psychiatry, 59: 1052–1060.



47

19. Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L, et al. (1990): Time-related predictors of suicide in

major affective disorder. Am J Psychiatry, 147:1189-1194.

20. Galecki P, Szemraj J, Bienkiewicz M, Florkowski A, Galackta E. (2009): Lipid

peroxidation and antioxidant protection in patients during acute depressive episodes and

in remission after fluoxetine treatment, Pharmacol Rep, 61:436-447.

21. Garg R, Kumar A. (2008): Possible role of citalopram and desipramine against sleep

deprivation-induced anxiety like-behavior alterations and oxidative damage in mice,

Indian J Exp Biol, 46:770-776.

22. Goldberg D, (2006): The aetiology of depression. Psychol Med, 36:1341-1347.

23. Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD et al. (2005): The efficacy of light therapy in the

treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. Am J

Psychiatry, 162: 656-662.

24. Gopalakrishnan A, Ji LL, Cirelli C. (2004): Sleep deprivation and cellular responses to

oxidative stress, Sleep, 27.

25. Grandin LD, Alloy LB, Abramson, LY. (2006): The social zeitgeber theory, circardian

rhythms, and mood disorders: review and evaluation. Clin Psychol Rev, 26: 679–694.

26. Grecu IG. (2008) : Depresia - metode de diagnostic şi tratament. Ed. Farma Media, 213-

224.

27. Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, Leong SA, Lowe SW, Berglund PA, et al.

(2003): The economic burden of depression in the United States: How did it change

between 1990 and 2000? J Clin Psychiatry, 64, 1465-1475.

28. Hachul de Campos, Brandão LC, Almeida VD, Grego BHC, Bittencourt LR, Tufik S,

Baracat EC. (2006): Sleep disturbances, oxidative stress and cardiovascular risk

parameters in postmenopausal women complaining of insomnia, Climateric, 9:312-319.

29. Hajak G, Rodenbeck A, Voderholzer U et al. (2001): Doxepin in the treatment of primary

insomnia. J Clin Psychiatry, 62: 453–463.

30. Hobson JA. (1983): Sleep mechanisms and pathophysiology: some clinical implications

of the reciprocal interaction hypothesis of sleep cycle control. Psychosom Med, 45: 123–

140.

31. Keaney, FJ, et al. (2003): Clinical Correlates of Oxidative Stress in The Framingham

Study , Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology, 23:434.

32. Kessler RC, Berglung P, Demier O, et al. (2003): The epidemiology of major depressive

disorder: Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), JAMA,

289:3095-3105.

33. Khanzode SD, Dakhale GN, Khanzado SS, Saoji A, Palasodkar R. (2003): Oxidative

damage and major depression: The potential antioxidant action of selective serotonin re-

uptake inhibitors, Redox Rep, 8:365–370.

34. Kielholz P. (1988): Depression: tendences actuelles en matiere d’epidemiologie de

diagnostic et de treitment. Triangle, 28:43-50.

35. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, (2008): Initial severity

and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug

Administration, PLoS Medicine, 5 (2): 45.

36. Klerman GN, Weissman MM, Rounsaville BJ, et al. (1984): Interpersonal Psychotherapy

of Depression. New York: Basic Book, 301-303.

37. Kodzdková J., Vávrová L., Zeman M., Jirák R., Macásek J., Stanková B., Tvrzická E.,

Zák A. (2009): Antioxidative enzymes and increased oxidative stress in depressive

women, Clin Biochem, 42:1368-1374.

38. Lader M.H. (1999): Limitations on the use of benzodiazepines in anxiety and insomnia:

are they justified? Eur Neuropsychopharmacol, 9(suppl 6): S399-S405.



48

39. Lam RW, Mok H. (2008): Depression, Oxford University Press, New York, 2: 3-7, 3:11-

17.

40. Luthringer R, Minot R, Toussaint M et al. (1995) : All-night EEG spectral analysis as a

tool for the prediction of clinical response to antidepressant treatment. Biol Psychiatry,

38: 98–104.

41. Mallon L, Broman JE, Hetta J. (2004): Relationship between insomnia, depression, and

mortality: a 12-year follow-up of older adults in the community. Int Psychogeriatr,

12:295–306.

42. Manev H, Uz T, Smalheiser NR, Manev R. (2001): Antidepressants alter cell

proliferation in the adult brain in vivo and in neural cultures in vitro. Eur J Pharmacol,

411, 67-70.

43. Masand PS, Gupta S. (1999): Selective Serotonin- Reuptake Inhibitors: An Update.

Harvard Rev Psychiatry, 7, 2: 69-84.

44. Mathew SJ, Coplan JD, Goetz RR, et al. (2003): Differentiating depressed adolescent 24

h cortisol secretion in light of their adult clinical outcome. Neuropsychopharmacology,

28:1336-1343.

45. Mayberg HS, Brannan SK, Mahurin RK et al. (1997): Cingulate function in depression:

a potential predictor of treatment response. Neuroreport, 8: 1057–1061.

46. Mayberg HS, (2003): Modulationg dysfunctional limbic- cortical circuits in depression:

towards development of brain-based algorithms for diagnosis and optimised treatment. Br

Med Bull, 65:193-207.

47. McClung CA. (2007): Circardian genes, rhythms and the biology of mood disorders.

Pharmacol Ther, 114: 222–232.

48. Mendelson W., Sleep disorders, in Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of

Psychiatry, ed.8, I: 2026-233.

49. Mendelson WB. (2005): A review of the evidence for the efficacy and safety of

trazodone in insomnia. J Clin Psychiatry, 66: 469–476.

50. Mendlewicz J. (2009): Sleep disturbances: Core symptoms of major depressive disorder

rather than associated or comorbid disorders, World J Biol Psychiatry. 10: 269–275.

51. Menteleone P, Maj M. (2008): The circadian basis of mood disorders: Recent

developments and treatment implications, Eur Neuropsychopharmacol, 18(10): 701.

52. Morphy H, Dunn KM, Lewis M, Boardman HF and Croft PR. (2007): Epidemiology of

insomnia: a longitudinal study in a UK population. Sleep, 30: 274–280.

53. Mourilhe P. and Stokes Peter E. (1998 Jan.): Risks and Benefits of Selective Serotonin

Reuptake Inhibitors in the Treatment of Depression. Drug Safety, 18 (1): 57-82.

54. Nissen C, Feige B, Konig A et al. (2001): Delta sleep ratio as a predictor of sleep

deprivation response in major depression. J Psychiatr Res, 35: 155–163.

55. Nofzinger EA, Buysse DJ, Germain A et al. (2005): Alterations in regional cerebral

glucose metabolism across waking and nonrapid eye movement sleep in depression. Arch

Gen Psychiatry, 62: 387–396.

56. Ohayon MM. (2002): Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need

to learn. Sleep Med Rev, 6:97-111.

57. Paykel, ES, Brugha T, Fryers T. (2005): Size and burden of depressive disorder. Europe

Eur. Neuropsychopharmacol, 15:411-423.

58. Perez-Stable EJ, Miranda J, Munoz RF, Ying Y-W. (1990): Depression in medical

outpatients: Underrecognition and misdiagnosis. Arch Intern Med, 150:1083-1088.

59. Perlis ML, Giles DE, Buysse DJ, et al. (1997): Self-reported sleep disturbance as a

prodromal symptom in recurrent depression. J Affect Disord, 42:209-212.

60. Peterson MJ, Benca RM. (2006): Sleep in mood disorders. Psychiatr Clin North Am, 29:

1009–1032.



49

61. Pirozynsky T, Chiriţă V, Boişteanu P. (1991): Manual de psihiatrie, Lit. UMF, Iaşi, 258-

260.

62. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. (2007): Pharmacology, 6th Edition, Williams&Wilkins,

Baltimore, Maryland.

63. Reimund E. (1994): The free radical flux theory of sleep, Med Hypotheses, 43:231-233.

64. Stahl SM. (2008): Depression and bipolar disorder. Sthal’s essential

psychopharmacology, third edition, Chambridge University Press, 16-17, 64-66.

65. Ştefănescu C., Cantemir A., Chele G, Chiriţa V . (2004): Tratamentul farmacologic in

depresii, Buletin de psihiatrie integrativa, an X, nr. IX, 1(19): 59-68.

66. Talău Gh, Talău RD, Nicoară MD. (2009): Expertiza psihiatrică – practică a psihiatriei

forensice, în Vasile Chiriţă, Aurel Papari, Roxana Chiriţă (coordonatori), Tratat de

psihiatrie, ediţia a II-a, vol. I, Editura Fundaţiei „Andrei Şaguna‖, Constanţa, 503-505.

67. Tarţău L. (2008): Durerea viscerală, Editura Junimea, Iaşi, 7: 340-400.

68. Thase ME, (1999): Antidepressant treatment of the depressed patient with insomnia. J

Clin Psychiatry, 60(Suppl 17): 28–31.

69. Thome J, Sakai N, Shin KH, et al. (2000): AMP response element-mediated gene

transcription is upregulated by chronic antidepressant treatment. J Neurosci. 20: 4030-

4036.

70. Udriştoiu T., Marinescu D. (2001): Ghid terapeutic. Depresie majoră, Editura Medicală

Universitaria, Craiova.

71. Whooley MA, Simon, GE. (2000): Managing Depression in Medical Outpatients, N Engl

J Med, 343(26):1942-1950.

72. Wooley CS, Gould E, McEwen BS. (1990): Exposure to excess glucocorticoids alters

dendritic morphology of adult hippocampal pyramidal neurons. Brain Res, 531, 225-231.

73. Yager J, Gitlin MJ, (2005): Depression section of Clinical manifestations of psychiatric

disorders. în BJ Sadock, VA Sadock, eds., Kaplan and Sadock’s Comprehensive

Textbook of Psychiatry, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, ed. 8, I: 991–

992.

74. ***NIH. (2005): State-of-the-Science Conference Statement on Manifestations and

Management of Chronic Insomnia in Adults. Sleep, 28:1049-1057.

75. ***WHO, (2003): Depression, accessed online at www.who.int.

76. ***WHO, (2000): Preventing Suicide: A Resource for Primary Health Care Workers,

accessed online at www.who.int.



50

ANEXE

ANEXA 4

Jurnal de somn

Ziua 1 Ziua2 Ziua 3 Ziua 4 Ziua 5 Ziua 6 Ziua 7

La ce oră

adormiţi?

Care este ora

de începere a

activităţii?

Care este ora

la care vă

treziţi?

Care este

timpul total de

somn?

De câte ori pe

noapte

vătreziţi?

Pe o scală de

la 1 la 5 cât

oferiţi pentru

calitatea

somnului

pentru noaptea

trecută?



51

ANEXA 5

CHESTIONAR

DE INVESTIGARE A OBICEIURILOR LEGATE DE SOMN

1. Dormiţi la pranz?

2. Consumaţi cafea sau alte băuturi care să conţină cofeină cu 5 ore înainte de a merge la

culcare?

3. Consumaţi alcool cu 3 ore înainte de culcare?

4. Fumaţi înainte de adormire sau în timpul nopţii?

5. Efectuaţi activităţi ce vă solicită nivel crescut de vigilenţă în timp ce staţi în pat?

6. Efectuaţi exerciţii fizice cu 4 ore înainte e a merge la culcare?

7. Citiţi în timp ce staţi în pat?

8. Vă uitaţi la televizor în timp ce staţi în pat?

9. Faceţi planuri şi purtaţi discuţii contradictorii în pat?

10. Dormiţi pe o saltea inconfortabilă?

11. Dormiţi într-o cameră în care temperatura este inconfortabilă noaptea?

12. Dormiţi într-un mediu zgomotos?

13. Dormiţi într-un mediu cu prea multă lumina?

14. În ce moment al zilei atingeţi maximul de performanţă? – D-dimineaţa/O- nu pot preciza/

S-seara

15. În ce moment al zilei vă simţiţi cel mai rău? - D-dimineaţa/O- nu pot preciza/ S-seara

16. Efectuaţi plimbări pe timpul zilei, când este încă lumină afară?

17. De cât timp suferiţi de insomnie? 1= mai mult de 5 ani; 2= mai puţin de 5 ani

18. Simţiţi prezenţa oboselii diurne?



52

ANEXA 6

SCALĂ ANALOG VIZUALĂ DE COTARE A CALITĂŢII VIEŢII

Nume ......................................................... Data ......................................................

Calitatea somnului

|_______________________________________________________________________________________|

Caliteatea vieții

|______________________________________________________________________________________|

catedra de psihiatrie - umfiasi.ro doctorat/viţalaru... · depresia este o tulburare mentală...

Documents