A. Definitie. Rol. Delimitare.

Esofagul este un conduct musculo-membranos, cu sens

cranio-caudal, situat în regiune cervicala, toracica si

abdominala, prin care trec alimentele din faringe în stomac.

Limita superioara este reprezentata pe marginea inferioara a

fasciculului cricoidian al muschiului constrictor inferior al

faringelui. Planul separativ între faringe si esofag corespunde

marginii inferioare a cartilajului cricoid si se proiecteaza pe

corpul vertebrei C6. Limita variaza dupa pozitia capului, urca

in extensie si coboara in flexie. La batrani, limita coboara

datorita relaxarii generale a musculaturii si a organelor .

Limita superioara a esofagului la nou nascut poate ajunge

la nivelul marginii inferioare a vertebrei C3, la copilul în varsta

de 2 ani la nivelul vertebrelor C4 -C5, la copilul de 12 ani la

nivelul vertebrei C6. Dupa Grigoire, singurul reper exact îl

constituie tuberculul cartilajului cricoid, orizontala dusa prin

marginea lui inferioara constituind limita dintre faringe si

esofag, indiferent de pozitia capului .

Limita inferioara este reprezentata de cardia, orificiul

prin care esofagul se deschide in stomac. Acest punct se

proiecteaza posterior pe vertebra T11, iar anterior la intersectia

celui de-al saptelea cartilaj costal stang pe stern . De la incisivi

1

la orificiul superior al esofagului este o distanta de 15 cm la

barbat si resectiv 13 cm la femei. Esofagul avand o lungime de

25 cm, rezulta ca o sonda parcurge o distanta de aproximativ

40 cm ca sa ajunga in stomac.

B. Traiectorie si directie .

Esofagul strabate regiunea cervicala, toracele, diafragmul

si ajungand în abdomen se termina în stomac.

Esofagul descrie un numar de inflexiuni ( unele

semisagitale, alte frontale). În plan sagital, esofagul nu ramane

aplicat pe coloana vertebrala, se departeaza de ea, descriind o

curba cu concavitatea anterior . Esofagul are si doua curburi în

plan frontal : una superioara cu concavitatea la dreapta, alta

inferioara cu concavitatea la stanga. Initial, la continuarea sa

cu faringele, esofagul este situat pe linia mediana . Coboara

aproape vertical pe fata anterioara a coloanei vertebrale, foarte

putin deviat la stanga, pana la nivelul vertebrei T4, aici se

inflecteaza spre dreapta pentru a face loc arcului aortic .

Redevine median, iar la nivelul vertebrei T7, deviaza din nou

spre stanga, urmand un traiect paravertebral pana la intrarea în

2

stomac. Devierile patologice ale coloanei vertebrale sunt

urmate si de esofag, facandu-i uneori imposibil cateterismul.

C. Dimensiuni

Lungimea si calibru esofagului -variaza cu varsta, sexul,

lungimea trunchiului, deglutitia, respiratia, miscarile corpului,

fonatia, plenitudinea stomacului. În inspir lumenul esofagului

se turteste în plan transversal si se largeste în rest. În expir,

datorita ridicarii diafragmului, dimensiunile lumenului se

miscoreaza. Datele anatomice clasice evalueaza lungimea

esofagului la 36-38 cm pentru adulti si la 18-20 cm pentru

copil.

Lungimea masurata endoscopic de la arcada dentara pana

la cardie variaza intre 38-40 cm.

Calibrul esofagului variaza de asemenea. În stare de

distensie este intre 19-22 mm; la cadavru, esofagul fiind

aplatizat, lumenul este virtual; pe viu esofagul este aplatizat

numai în segmentul cervical, si este cilindric în regiunea

mediastinala, mentinut beant prin vidul intratoracic; în

portiunea subdiafragmatica, lumenul se largeste spre cardie,

3

luând aspectul unei “pâlnii cu gura in jos”, regiune

numita”ampulla oesophagi”.

Tranzitul alimentar largeste lumenul esofagului în afara

de trei zone unde dilatatia este mai redusa, regiuni numite

istmuri sau stramtori fiziologice.

Ismul superior, strâmtoarea crico-faringiana sau gura

esofagului dupa H.Killian nu este o simpla strictura, ci un

sfincter activ, dinamic. Este delimitat anterior de cricoid,

lateral si posterior de muschiul crico-faringian . Are un calibru

de 14-16 mm. Prin contractia muschiului, inelul cricoidului

este tras spre rahis, formand astfel un sfincter condro-muscular

dinamic. Este un fel de “gât cu cravata”, alcatuit din elemente

musculare tranversale, circulante, longitudinale, de unde

frecventa punctelor slabe cu favorizarea diverticuliilor de

pulsiune ( Zenker) .

Strictura mijlocie ( aorto- bronsica sau ismul aortic)-

este determinata de o compresiune de vecinatate respectiv de

crosa aortica si bronhia primitiva stanga. De aceea, în realitate,

sunt doua stricturi - una la 35 cm de arcada dentara ( aortica),

si alta la 37 cm ( bronsica). Calibrul zcestei zone la adult

variaza intre 15-17 mm.

4

Istmul aortic este locul unde se opresc cei mai multi

corpi straini si unde se formeaza sechele fibro-stenozante

( consecinte tardive ale arsurilor chimice ).

Strictura inferioara ( diafragmatica) - are o pozitie

variabila fata de hiatusul diafragmatic si este deplasabila, cu

un calibru de 16-19 mm si o lungime de 1-1,5 cm .

Anatomistii vechi ( Spiegel, Winslow) au descris fibre

musculare care pleaca din diafragm si se termina în stratul

muscular al stomacului. Mai tarziu, Rouget a individualizat

aceste formatiuni musculare denumite ”muschiul lui Rouget”,

care este un rudiment de sfincter esofagian la om, dar este

dezvoltat la rozatoare. Treitz, Laimer au descris un aparat de

fixare, fibre elastice, un cloazon circular între esofag si

diafragm. Autorii moderni nu au gasit sfincterul lui Rouget, ci

numai tesut conjuctiv, considerand aceste fibre musculare

practic neglijabile, de interes pur histologic. Slabirea anexelor

de sustinere ale esofagului permite mobilitatea esofagului si a

cardiei, astfel ca stomacul proximal poate ajunge în mediastin.

Aceste modificari se intâlnesc la doua grupe de vârsta -fie la

copil, legate de o anomalie congenitala, fie le adult, legate de o

serie de factori; obezitatea, debilitatea structurala, cresterea

presiunii intraabdominala.

5

Hiatusul diafragmatic poate modifica si el lumenul

esofagului astfel: în inspir profund el comprima lumenul

esofagului aproape complet, pe când în expir el este larg. Dupâ

Terracol exista si alte stricturi, cum ar fi :

-strictura sternala- situata la jumatatea distantei între gura

esofagului si strictura aortica, relevata de oprirea corpilor

straini.

-strictura cardiaca- formata de contactul esofagului cu

fata posterioara a inimii .

F. Raporturi

· Rapoartele esofagului Pe parcursul sau, esofagul are rapoarte cu diverse

formatiuni anatomice, dupa regiunea pe care o strabate .

Portiune cervicala - continua hipofaringele

=>Anterior vine în contact cu traheea pe care o depaseste la

stânga de la vertebra C7, ramânâd astfel o portiune

descoperita. Aceasta fata libera anterioara a esofagului face cu

traheea, unghiul traheo-esofagian, care are rapoarte cu lobul

stâng al glandei tiroide, cu paratiroida inferioara, nervul

recurent stâng, artera tiroidiana inferioara stânga. Fata

membranoasa a traheei este unita cu esofagul prin fibre

6

musculo- conjunctive situate într-o teaca laxa, care permite

mobilitatea celor doua organe unul fata de celalalt.

=>Lateral rapoartele difera la dreapta fata de stânga.

=>La stânga esofagul este acoperit de fata interna a lobului

stang tiroidian, artera tiroidiana inferioara si venele tiroidiene

inferioara si mijlocie . Canalul toracic se apropie de esofag.

=>La dreapta nervul recurent merge de-a lungul marginii

laterale drepte a esofagului cervical.

În apropierea marginilor laterale ale esofagului trec

marile vase ale gâtului : carotida dreapta -la 2 cm, carotida

stânga -mai apropiata. Mai la distanta esofagul este în

raport cu domul pleural si cu artera subclavie. La suprafata,

reperul pe care se centreaza abordarea chirurgicala a

esofagului cervical este muschiul sternocleidomastoidian.

=> Posterior esofagul este despartit de coloana cervicala

acoperita de muschiul si aponevroza prevertebrala prin spatiul

retroesofagian, constituit din tesut conjuctiv lax. Acest spatiu

il continua pe cel retrofaringian.

Portiunea toracica -este localizata în mediastinul

posterior, delimitat posterior de rahis, anterior de cord si

vasele mari, lateral de cavitatea pleurala si plamâni.

Cuprinde doua segmente :

7

-esofagul supraaortic ( supraazigoaortic)

-esofagul infraaortic ( infraazigoaortic )

=> Posterior are raport cu coloana vertebrala dublata pana la

T4 de muschiul lung al gatului, reper de la care esofagul se

departeaza coborand în spatiul retrovisceral deschis de Henke,

strabatut de arterele intercostale drepte, venele care

alimenteaza vena azygos si ductul toracic au traiect oblic spre

stânga . În portiunea supradiafragmatica, pleura mediastinala

vine în contact cu fata posterioara a esofagului, formând

fundul de sac pleural retroesofagian iar la stânga formând

sinusul interaortico- esofagian .

Aorta tinde sa se plaseze înapoia esofagului, dar numai în

momentul când patrunde in diafragma . Simpaticul toracic si

nervii splahnici sunt rapoarte îndepartate ale esofagului .

=> Anterior esofagul este in contact de sus în jos cu traheea,

bifurcatia ei, ganglionii intertraheobronsici, fata posterioara a

pericardului . În segmentul supraaortic esofagul este legat de

trahee prin muschiul traheo-esofagian. Bifurcatia traheeala

corespunde lui T4-T5 si fiind deviata spre dreapta, numai

bronhia primitiva stânga vine în contact cu esofagul . Sub

bronhia stânga se gasesc ganglionii limfatici

intertraheobronsici

8

Mai jos, esofagul se plaseaza înapoia pericardului fibros,

fiind separat pe o distanta de 5-6 cm prin fundul de sac oblic

descris de Haller de auriculul stâng, reper care explica disfagia

prin hipertrofia auriculului stâng si utilitatea plasarii unui

electrod esofagian pentru un E.K.G. Esofagul posterior cu

versantul posterior al diafragmului si cordul realizeaza

triunghiul clasic al lui Portal.

=> Lateral -la dreapta, de sus în jos, esofagul vine în

contact cu traheea, vagul drept, pleura mediastinala, crosa

venei azygos, pediculul pulmonar si grupul de ganglioni

suprabronsici drepti . În tot acest traiect esofagul este mascat

de plamânul drept .

-latura stânga a esofagului este mai scurta decât cea

dreapta si are raporturi cu artera carotida, pneumogastricul

stâng, artera subclavie, canalul toracic, crosa aortica si

pediculul pulmonar stâng. Nervii vagi, pe parcursul lor, dau

ramuri vitale: recurenti, pneumogastrici, cardiaci, de menajat

in rezectiile esofagine.

Portiunea abdominala -esofagul este acoperit de

peritoneu si lobul stâng al ficatului .

Posterior -este în raport cu stâlpul stâng al diafragmei si

artera diafragmatica stânga. Marginea stânga vine în raport cu

9

fornixul gastric si ligamentul triunghiular al ficatului iar

marginea dreapta se continua cu mica curbura a stomacului .

· Rezistenta si elasticitatea

Rezistenta esofagului la distensie este considerabila .

Este necesara o presiune de 1 m Hg pentru a produce ruptura

unui esofag normal. Toate tunicile sale si în special mucoasa

sunt putin rezistente, introducerea instrumentarului medical

putând produce fisuri .

Elasticitatea, în mod normal, este redusa .

Mobilitatea - mijloacele de fixare sunt numeroase de la

insertia crico-faringiana pâna la cardie.

· Vascularizatia esofagului

Esofagul este segmentul cel mai putin vascularizat al

tubului digestiv, avand o vascularizatie de împrumut pe o mare

întindere. Demel, care a studiat vascularizatia esofagului,

descrie patru regiuni cu irigatii deosebite : pars cervicalis, pars

bifurcations, pars toracalis, pars abdominalis, si stabileste ca

regiunea situata imediat sub bifurcatia trahee este cea mai

putin vascularizata .

Pars cervicalis si toracalis cranial sunt bine irigate de

arterele tiroidiene inferioare ( mai ales de cea dreapta ) la care

10

se adauga in 50 % din cazuri o ramura directa din artera

subclaviculara . Fluxul sangvin din aceste vase ajunge la 2-3

cm. deasupra bifurcatiei traheei .

Pars bifurcations este vascularizata de arterele esofago

traheeale, ventrale si dorsale si mai departe de 3-4 ramuri din

arterele bronsice, care vin direct din aorta si sunt in general

scurte. La acestea se adauga cateva ramuri subtiri iesite din

arterele intercostale .

Pars toracalis de la bifurcatia trahee in jos, este irigata

de arterele esofagiene proprii, ventrale si dorsale, ramuri care

ies din aorta cam la nivelul vertebrei T7, si se raspandesc

cranial si caudal in peretele organului .

Pars abdominalis este irigata de ramuri ascendente ale

arterei gastrice sinistra si artera frenica caudala situate pe

portiunea abdominala a esofagului . Ramurile sale iriga fata

dorsala si marginea stanga a esofagului . Irigatia principala o

dau insa ramurile din artera gastrica sinistra, care se ridica pe

o înaltime de aproximativ 9 cm, trec prin hiatus si se

anastomozeaza cu vasele proprii ale esofagului la 2-3 cm

deasupra diafragmului . Ele iriga mai cu seama fata dorsala si

marginea dreapta a esofagului . Ramura ascendenta anterioara

din artera gastrica sinistra trimite si o ramura pentru fata

11

ventrala, acoperita de seroasa esofagului abdominal . In

general, aceasta portiune a esofagului este foarte bine

vascularizata .

Venele esofagului - provin din doua plexuri venoase

situate în lungul organului : unul submucos, mai dezvoltat in

portiunea caudala, si altul periesofagian care colecteaza venele

din stratul muscular . Patologic venele esofagiene se pot

dilata formând varicele esofagiene .

Teritoriile venoase se suprapun celor arteriale .

Colectorul venos principal pentru doua treimi superioare

este sistemul azygos, tributar venei cave superioare, iar pentru

treimea inferioara, vena gastrica stânga si vena splenica,

tributare sistemului port.

Limfaticele esofagului -sunt dezvoltate, existând o retea

mucoasa si alta musculara, fara bariere spre peretele faringian

sau gastric.

Limfaticele esofagului cervical si supraaortic se îndreapta

spre ganglionii limfatici cervicali, profunzi si paratraheali.

Limfaticele din treimea medie a esofagului merg la ganglionii

traheo- bronsici si mediastinali dorsali. Cele din regiunea

caudala a esofagului se indreapta spre ganglionii limfatici din

12

ligamentul gastro-hepato-duodenal si cei din jurul trunchiului

celiac.

· Inervatia esofagului

El dispune de un sistem nervos intramural complex,

bogat în anastomoze, ce primeste excitatiile de la cei doi nervi

antagonisti - pneumogastricul si simpaticul .

=> Segmentul faringo-esofagian si esofagul cervical este

inervat de plexul lui Haller, format din ramuri ale nervului

laringeu superior si ale simpaticului cervical.

=> Gura esofagului si treimea superioara a esofagului

cervical sunt inervate de nervul recurent.

=> Treimea inferioara a esofagului cervical, cu fibre

musculare netede, primeste si fibre simpatice si parasimpatice.

Nervul recurent stâng are traiectul între esofag si trahee, cel

drept merge pe marginea libera a traheei.

- Esofagul toracic

=>segmentul suprabronsic poseda o inervatie vagala si una

simpatica. Cea vagala este reprezentata la dreapta de nervul

pneumogastric drept iar la stânga de ramurile recurentului

stâng. Cea simpatica este asigurata de filete din ganglionul

cervical inferior.

13

=> segmentul retrotraheobronsic este inervat de ramuri din cei

doi pneumogastrici

=> segmentul infrabronsic este inervat de ramuri din cei doi

pneumogastrici

- Esofagul inferior

=> este inervat de pneumogastric (simpaticul are doar un rol

vasomotor)

Sistemul nervis intrisec al esofagului - nervii

pneumogastrici trimit direct fibre nervoase fasciculelor

musculare si formatiunilor numite plexuri intramurale,

asigurând astfel motricitatea esofagului si inervatia senzitiva.

Plexurile intramurale constituie “centrale nervoase”ce asigura

tonusul, contractilitatea si troficitatea esofagului, deci

automatismul.

În ansamblu, inervatia esofagului este asigurata în mod

esential de nervul pneumogastric, nerv care furnizeaza fibre

senzitive, mucoase si motorii, coordonând miscarile

peristaltice necesare deglutitiei. Componenta simpatica,

element inhibitor, emite pentru esofag ramuri reduse si

inconstante.

Esofagul are o sensibilitate la distensiile bruste, sub

forma unor dureri vii suprasternale, când distensia are loc în

14

jumatatea superioara, sau dureri în egigastru pentru distensiile

jos situate.

· Structura histologica a esofagului

Peretele sau este format din patru straturi -mucoasa,

submucoasa, musculara si adventicea .

=> Mucoasa are o grosime de 500-800 µm, culoare roz-

albicioasa, fiind formata dintr-un epiteliu pavimentos

stratificat de timp epidermoid care, în portiune diafragmatica,

se continua cu epiteliul cilindric ciliat ( epiteliu ectopic),

origine, se pare, a chisturilor, ulcerelor si cancerelor

esofagiene. Limita între epiteliul pavimentos si cel cilindric

este bine definita.

=> Chorionul este papilar, format din tesut conjuctiv lax si o

retea elastica.

=> Muscularis mucoasa continua limitanta elastica a faringelui

fiind constituita din fascicule de fibre musculare longitudinale,

mai dense catre jonctiunea eso-gastrica.

=> Submucoasa este groasa, laxa, mobila, permitând

deplasarea mucoasei pe planurile subiacente; cuprinde tesut

conjuctiv cu fibre colagene si elastice, trunchiuri vasculo-

nervoase, celule grase si canale secretorii ale glandelor

esofagiene.

15

=> Musculara are o grosime de 0,5 - 2,2 mm fiind alcatuita din

doua straturi, unul extern, dispus longitudinal, si altul intern

circular. În patrimea superioara, musculatura esofagului este

striata; în urmatoarea patrime este mixta ( striata si neteda) iar

inferior este numai neteda.

=> Adventicea, alcatuita din tesut conjuctiv lax, în continuarea

celei din adventicea faringina. În segmentul cervical,

adventicea este bine dezvoltata, în segmentul toracic fiind

subtiata. Vase si ramuri nervoase din vagi strabat adventicea

si ajung cele doua tunici ale muscularei, constituind plexul

mienteric iar în final abordeaza submucoasa, formând un plex

submucos.

La nivelul stromei si în submucoasa exista glandele esofagiene

( superioare sau profunde). Sunt glande mici, inegal distribuite, tubulo-

alveolare, cu un mic orificiu de dechidere la suprafata epiteliului .

II. FIZIOLOGIA DEGLUTITIEI

Deglutitia reprezinta procesul de propulsie a alimentelor

din cavitatea bucala în stomac. Ea se realizeaza în trei timpi :

- timpul bucal

- timpul faringian

- timpul esofagian

16

Mai mult ne intereseaza timpul esofagian, dar putem

retine despre :

- timpul bucal, ca este etapa voluntara ( masticatie) ce initiaza

procesul deglutitiei; la sfarsitul acestui timp rezulta bolusul

alimentar destinat pentru a fi înghitit, fiind voluntar impins în

faringe.

- timpul faringian, ca este involuntar si consta în trecerea

alimentelor (bolusul) din faringe în esofag. Pe masura ce

bolusul patrunde în faringe, stimularea ariile receptoare din

jurul intrarii în faringe, stimularea ariilor receptoare din jurul

intrarii în faringe, în special la nivelul pilierilor tonsilari.

Impulsurile de la acest nivel ajung la trunchiul cerebral si

initiaza o serie de contractii musculare faringiene automate cu

participarea palatului moale, plicilor palatofaringiene, corzilor

vocale ale laringelui, prin deplasarea sa superior mareste

deschiderea (esofagului), sfincterului faringoesofagian ( se

relaxeaza) .

Deci evenimentele care au loc în acest timp sunt:

închiderea traheei, deschiderea esofagului si aparitia unei

unde peristaltice rapide cu originea în faringe, care împinge

bolul alimentar în esofagul superior. Intreg acest proces

dureaza 2 secunde . Etapa faringiana a deglutitiei este in

17

principal un act reflex. Aproape niciodata nu este initiata de

stimularea directa a centrului deglutitiei de catre regiuni

superioare ale sistemului nervos central.

Timpul esofagian

Esofagul are în principal rolul de a transporta alimentele

din faringe în stomac, iar miscarile lui sunt organizate specific

în vederea acestei functii.

In mod normal, esofagul prezinta doua tipuri de miscari

peristaltice- peristaltism primar si peristaltism secundar.

Peristaltismul primar este doar o continuare a undei

peristaltice care începe în faringe si se propaga la esofag în

timpul etapei faringiene a deglutitiei. Aceasta unda ajunge de

la faringe la stomac in aproximativ 8-10 secunde. Totusi, daca

unda peristaltica primara nu resuseste sa deplaseze spre

stomac alimentele care au patruns în esofag, atunci apar undele

peristaltice secundare datorita distensiei esofagului,

“secundara” prezentei alimentelor la acest nivel . Ele continua

pana cand sunt propulsate în stomac.

Aceste unde peristaltice secundare sunt initiate partial de

catre circuite neuronale intriseci ale sistemului nervos

mienteric esofagian si partial de reflexe transmise prin fibre

aferente vagale de la esofag la bulb si inapoi prin fibre eferente

18

vagale . Pe masura ce unda peristaltica se deplaseaza spre

stomac, o unda de relaxare, transmisa prin neuronii mienterici

inhibitori, precede contractia. Mai mult decat atat, intreg

stomacul si într-o masura mai mica chiar si duodenul se

relaxeaza cand aceasta unda ajunge la nivelul esofagului

inferior, în felul acesta cavitatile respective sunt pregatite în

vederea primirii alimentelor aduse de esofag în cursul

deglutitiei .

La capatul terminal al esofagului, pe o portiune de 2-5

cm. deasupra jonctiunii cu stomacul, musculatura ciliara

esofagiana este usor îngrosata functionand ca un sfincter

esofagian inferior sau sfincter gastroesofagian. Acest sfincter

prezinta o contractie tonica, în contrast cu portiunile complet

relaxate. Totusi, cand o unda peristaltica de deglutitie

traverseaza esofagul, ”relaxarea respectiva” care se produce

determina relaxarea sfincterului esofagian inferior în fata undei

peristaltice si permite propulsarea cu usurinta a alimentelor

înghitite în stomac.

Continutul gastric este puternic acid si contine multe

enzime proteolitice. Mucoasa esofagiana, cu exceptia ultimei

optimi esofagiene, nu este capabila sa reziste actiunii

digestive a secretiilor gastrice.

19

Din fericire, contractia tonica a sfincterului esofagian

inferior contribuie la prevenirea unei reflux gastro-esofagian

semnificativ, cu exceptia situatiilor anormale.

Rezumat despre controlul nervos al deglutitiei :

- primul timp al deglutitiei, cel bucal, este declansat cortical

dupa cum s-a vazut.

- in timpul faringian si esofagian, miscarea progresiva a

bolului devine automata, involuntara si reflexa, neputand fi

intrerupta .

Trecerea de la faza voluntara la cea involuntara .

Corespunde sosirii bolului pe zona reflexogena Wassilief

( care cuprinde: fata anterioara a valului palatin, “V”-ul lingual

valecule, coroana laringiana, peretele posterior al faringelui ) .

Se admite ca de la acest nivel deglutitia este coordonata

de arc reflex ce cuprinde :

- cai aferente - fibrele senzitive ale nervilor regiunii

- centru de deglutitie - ariile bulbare si cele pontine

inferioare

- cai eferente - fibrele motorii ale muschilor implicati în

deglutitie.

20

Prin caile motorii, un rol deosebit este atribuit nervului

vag care actioneaza pana la nivelul cardiei si al carui rol este

esential în propagarea undei peristaltice.

Vagul asigura :

- motricitatea stratului muscular al esofagului

( peristaltismul)

- deshiderea sfincterului cardial

Simpaticul asigura :

- tonusul musculaturii esofagiene

- închiderea sfincterului cardial .

21

III. TULBURARI FIZIOPATOLOGICE INDUSE DE PREZENTA CORPILOR STRAINI ESOFAGIENI

Fiziopatologia esofagiana cuprinde cauzele si mecanismele

tulburarilor functionale modul de aparitie si dezvoltarea

fenomenelor patologice, care obisnuit se manifesta prin:

disfagie, durere si regurgitare .

· Disfagia esofagiana

Dificultatile în trecerea alimentelor, disfagiile, sunt

produse de mai multi factori care modifica integritatea

functionala si structurala a esofagului .

În cazul corpilor straini esofagieni, mecanismele

fiziopatologice care stau la baza tulburarilor de tranzit

alimentar, pot fi grupate în procese fiziopatologice de origine

mecanica,. inflamatorie si traumatica.

Suferinta esofagului se manifesta cel mai frecvent si

elocvent prin simptomul de disfagie, care traduce nu numai un

obstacol, o oprire a tranzitului, ci si o modificare parietala

organica sau functionala .

Exista doua mecanisme mai importante ale disfagiei :

=> paralizia constrictorilor faringieni ( lipsa de propulsiune )

=> absenta deschiderii gurii esofagului ( obstacol în

progresiune )

22

Paralizia constrictorilor faringelui se întalneste cel mai

frecvent în paraliziile bulbare ( poliomielita anterioara, cu o

afinitate desosebita pentru nucleul ambiguu, scleroza laterala

amiotrifica sau siringomielita ) .

Afectiunile vasculare ( sindromul pseudobulbar,

sindromul Wallenberg ) pot cauza disfagii dificile care persista

uneori ca sechele dominante .

Anumite traumatisme craniene sau cervicale, cu leziuni

ale centrului coordonator al deglutitiei, pot duce la disfagii de

durata .

Gliomul infiltrat al trunchiului cerebral, o tumora de

ventricul IV se manifesta prin tulburari de deglutitie .

Maladia Steiner, prin afectarea musculaturii faringo-

esofagiene, produce o disfagie majora, cu blocaj alimentar

brutal si total, cu suspiciunea unui corp strain, dar endoscopic

imaginea este normala eletromanometric se releva asocierea

unei atonii a constrictorilor cu abolirea functiei esofagiene,

care ramane beanta .

Miastenia comporta tulburari de deglutitie, cu reducerea

contractiilor faringiene, scaderea presiunii de repaus a gurii

esofagului si relaxare redusa.

23

Disfagia, prin disfunctie exclusiva sau predominenta a

gurii esofagului o întalnim în doua cazuri : în acalazia crico-

faringiana sau seudospasmul permanenta al gurii esofagului si

în stenoza pseudotumorala a gurii esofagului .

Acalazia provoaca o disfagie majora care se instaleaza

progresiv sau brutal . Tranzitul baritat releva o oprire la nivelul

regiunii cricoidiene dar esofagoscopul trece prin gura

esofagului fara dificultate .

În stenoza pseudotumorala a gurii esofagului trecerea

esofagoscopului este imposibila .

24

IV. INCIDENTA, ETILOGIE, ETIOPATOGENIE

CORPILOR STRAINI ESOFAGIENI

Etiologia este reprezentata de ingestia pe caile naturale,

la copii prin lipsa de supraveghere, în general accidentala, la

adult prin stari de ebrietate, obiceiul de a manca repede si

nemestecat ( tahifagia ) iar la varstnici favorizat de edentatie

sau inlocuirea dentitiei prin proteze, cu scaderea sensibilitatii

boltii palatine fata de eventualii corpi straini . Alti factori

favorizanti sunt reprezentati de tuse, stranut, caderi, eforturi .

Corpii straini esofagieni apar mai frecvent la copil, fiind

preponderent de origine extrinseca : nasturi, ace, cuie,

fragmente de jucarii, monede, cheite .

La adulti corpii straini esofagieni pot fi reprezentati de

fragmente de oase, boluri alimentare voluminoase, samburi,

cuie, ace, proteze dentare intregi sau fragmentate .

Fixarea corpilor straini se face la nivelul stramtorilor

fiziologice, cei mai voluminosi se opresc la stramtoarea

superioara, sau la nivelul stenozelor patologice, de etiologii

25

diverse . În aceasta ultima situatie exista frecvent recidive de

corpi straini esofagieni . Unii corpi straini, cu varfuri ascutite,

pot ramane fixati ( cuie, ace, carlige de proteze, fragmente de

oase) . Acestia sunt mai periculosi .

În cazuri mai rare ingestia corpilor straini este voluntara,

ca de exemplu la psihopati, sinucigasi, persoane aflate in

regim de detentie .

Corpii straini esofagieni pot fi anorganici sau

organici. Acestia din urma sunt mai putin periculosi, existand

posibilitatea descompunerii lor spontane. Orice substanta care

parcurge în mod normal sau accidental conductul

esofagian, dar care se opreste la un anumit nivel al

acestuia constituie un corp strain esofagian .Conform

clasificarii lui Völker, extinzand notiunea de corpi straini si la

structuri endogene, corpii straini esofagieni ar fi clasificati

astfel :

=> corpi straini din cavitatea bucala : alimente ( oase, sarburi,

fructe), fragmente vegetale sau minerale ( lemn, metal ), mici

obiecte ( ace, nasturi, monede), proteze dentare

=> corpi straini din stomac : alimente, sange ( hematemeza,

limbrici, oxiuri )

26

=> corpi straini din plamani : sange, hemoptizie, hidatide,

membrane, cartilaje necrozate, pneumoliti

=> corpi straini din afara ( posttraumatici) : eschile, proiectile

=> corpi straini de origine chirurgicala : instrumente,

tampoane, tuburi de dren, fragmente de tesaturi ( vegetatii

adenoide, fragmente de amigdale, fragmente tumorale )

=> corpi straini care iau nastere în situ: sângerari ( din varice

esofagieni ), membrane si resturi de necroza (arsuri chimice)

=> corpi straini din vecinatate : tumori maligne invadante

( pleura, glanda tiroida) adenopatii mediastinale.

În legatura cu incidenta exista mai multe criterii de

apreciere. În general se foloseste incidenta de grupe de vârsta,

pe sexe sau în functie de natura corpului strâin ingerat. Se va

argumenta în cursul partii personale .

27

V. LEZIUNI ANATOMO-MORFOPATOLOGICE PRODUSE DE CORPII STRAINI

Se vor observa leziuni ale peretelui esofagian dependente

de caracterele corpului strain ingerat si timpul de stagnare a

acestuia în esofag . Procesul evolueaza în mai multe etape :

- o faza de congestie initiala a mucoasei ;

- la 1 - 2 zile o faza de edem puternic a mucoasei;

- urmeaza aparitia ulceratiilor hemoragice cu infectie

secundara, tradate de febra bolnavului si halena fetida;

- în evolutie poate aparea perforatia esofagului si un

flegmon periesofagian sau mediastinita supurata acuta,

cu letalitate foarte ridicata .

Vom exemplifica leziunile tardive, posibile dupa

inghitirea unui corp strain cu un studiu facut la Spitalul “Sf.

Paul “din Minesotta în 1994 de catre colectivul sectiei de

28

pediatrie, pe un lot de 50 copii. Toti copiii au inghitit monede,

fiind observati si tratati la o durata sub 24 ore de la ingestie .

Durata de la ingestie a fost sub 8 ore la 22 copii, 9 ore la 16

copii si 17 - 24 ore la 12 copii. Toate monedele au fost extrase

endoscopic .

La 5 ani de zile dupa ingestie, endoscopia va arata :

- la 42 pacienti nu exista nici o anomalie;

- la 6 pacienti apare un minim eritem;

- la 2 pacienti exista o minima abraziune.

Studiul poate fi folosit si pentru exemplificarea utilitatii

unui tratament rapid endoscopic în evitarea sechelelor tardive

ale ingestiei unor corpi straini .

29

VI. DIAGNOSTIC POZITIV AL CORPILOR STRAINI ESOFAGIENI

Exista cateva probleme de maxima importanta în legatura

cu interventia de extractie a corpilor straini esofagieni :

=> suntem într-adevar în prezenta unui corp strain ?

=> care este timpul scurs de la producerea accidentului ?

=> s-au mai practicat sau nu tentative de extractie ?

=> care este natura corpului strain ingerat si ce caracter

morfologic are ?

=> care este localizarea topografica a acestuia ?

=> care este starea esofagului înainte de accident ?

=> exista sau nu complicatii supraadaugate ?

30

Ca urmare, diagnosticul pozitiv se va face pe baza

anamnezei, a examenului clinic si examenelor paraclinice

( radigrafia, esofagoscopia ) .

· ANAMNEZA

Aceasta poate furniza date în legatura cu :

=> împrejurarile în care s-a produs accidentul ;

=> timpul scurs între momentul îngestiei si momentul

prezentarii la medic;

=> eventualele leziuni organice sau functionale preexistente ;

=> natura corpului strain;

=> afectiuni generale coexistente care ar putea îngreuna sau ar

necesita masuri de precautie suplimentare în vederea

manevrelor de extractie .

Împrejurarile producerii accidentului

Înghitirea corpilor straini este în general accidentala ,

involuntara si numai rareori voluntara . Foarte frecvent, corpii

straini sunt îngerati în mod accidental în timpul mesei de

catre :

- pacienti edentati la care triturarea alimentelor este deficitara;

- adulti care mananca lacom, grabiti sau se afla în stare de

ebrietate ;

31

- pacienti cu boli psihice grave sau tulburari de

comportament ;

- meserii predispuse : tamplari, tapiteri , croitori ;

- copii în timpul jocului înghitind accidental ( si nu numai )

cele mai variate fragmente de jucarii nasturi, bile .

Exista cazuri în care pacienti edentati, cu proteze dentare

sau cu lucrari dentare mobile înghit aceste lucrari în timpul

somnului sau narcozei .

Adulti simulanti în scopul distragerii de la diverse

obligatii sau pedepse îngera în mod voluntar diverse obiecte în

general agresive.

Pot apare accidente în cursul diverselor manevre

medicale ORL sau stomatologice cand în mod accidental se

produce ingestia unor mici instrumente chirurgicale sau de

examinare . Aceasta constituie categoria corpilor straini

iatrogeni.

Pot fi îngerate în mod voluntar diverse obiecte

vatamatoare în scop de suicid . Alteori corpii straini pot

proveni din stomac sau intestin, fragmente alimentare

voluminoase, paraziti intestinali, din caile respiratorii (cartilaje

necrozate, pneumoliti ) sau prin fistula esotraheala .

Timpul scurs de la ingestie

32

Acesta prezinta o importanta majora în orientarea

tratamentului deoarece cu cat acest interval este mai mare cu

atat probabilitatea de aparitie a unor complicatii este mai mare

iar manevrele de extractie mai laborioase.

In unele cazuri însa, momentul îngurgitarii corpului

strain scapa, deoarece :

- este vorba despre copii la care accidentul s-a produs în

absenta martorilor ;

- avem de-a face cu un debil mintal ;

- accidentul s-a produs în somn;

- dintr- un motiv s-au altul accidentul este ascuns;

In aceste situatii sarcina este si mai grea, mai ales daca

corpul strain este radiotrasparent neavand nici un element de

legatura cu caracterele morfologice ale corpilor straini,

caractere ce trebuie cunoscute pentru pregatirea instrumentului

de extractie cel mai adecvat, chirurgul trebuie sa fie pregatit

pentru orice eventualitate .

Leziuni esofagiene, organice sau functionale preexistente

Este important daca penetrarea si inclavarea unui corp

strain s-a produs într-un esofag normal sau modificat

patologic. Inclavarea corpului strain se face deobicei la nivelul

33

stramtorilor fiziologice sau în zonele de stenoze patologice de

diverse naturi . Corpii straini ascutiti se pot inclava în orice

parte a esofagului producand la acel nivel complicatii . Corpii

straini prea voluminosi se opresc în general la gura esofagului

în spatele cartilajului cricoid. Daca aceasta stramtoare a fost

trecuta locul de predilectie al inclavarii este stramtoarea a treia

( mai frecvent decat în spatele traheei).

Leziunile organice sau functionale care predispun la

inclavarea corpilor straini în esofag sint cele care determina

îngustarea lumenului esofagian . Acestea pot fi :

- stenoze cicatriciale

-compresiuni extrinseci ( mai frecvent prin tumori

mediastinale)

-formatiuni tumorale

- dischinezii

Dintre acestea stenoza esofagiana postcaustica este

afectiunea cel mai frecvent implicata atat datorita frecventei

crescute în cadrul afectiunilor esofagiene cat si prin

modificarile morfologice si fiziopatologice pe care le induce.

Natura corpilor straini

Afectiuni generale asociate :

34

In functie de bilantul general al organismului corpii

straini esofagieni pot fi sau nu temporizati “este extraordinar

de rar, ca urgenta unui corp strain sa fie de asa natura încat sa

fim îndreptatiti a ne dispensa de un examen de documentare

cat mai complet posibil, ca si o preparare minutioasa a

interventiei exploratoare, sau de extractie pe care ne propunem

sa o practicam”( F.G.Eaman).

Trebuie acordata o atentie deosebita pacientilor vartsnici,

cu boli cardiace sau pulmonare decompensate sau cu afectiuni

ale coloanei vertebrale, pacienti cu boli hematologice, cu boli

pshice sau necooperanti, bolnavi care uneori necesita înaintea

orcaror manevre de extractie masuri de compensare a

afectiunilor de baza sau anestezie generala pentru extragerea

corpului strain.

O mentiune speciala necesita bolnavii cu afectiuni

esofagiene, sindroame mediastinale, traduse prin compresiuni

extrinseci ale organului . De asemenea stenozele esofagiene

postcaustice, cu stenoze etajate la care corpul strain a trecut de

prima stenoza si s-a inclavat sub ea, ridica importante

probleme terapeutice.

· SIMPTOMATOLOGIE

35

Aceasta, poate fi de la început neta sau din contra frusta

în functie de caracterele corpului strain si de starea prealabila a

esofagului . Astfel, îngerarea unui corp strain plat si regulat

( moneda de exemplu ) de catre un individ cu esofagul indemn

ar putea, cel putin pentru un timp oarecare determina tulburari

de tranzit minore, în timp îngerarea unui corp strain infim ( de

exemplu sambure de strugure) de catre un bolnav cu stenoza

cicatriciala postcaustica foarte stransa poate duce la instalarea

brusca a unei disfagii totale .

Simtomele inclavarii unui corp strain în esofag sunt în

functie de :

- marimea obiectului înghitit;

- calitatile suprafetelor sale ;

- nivelul inclavarii ;

- starea esofagului ;

De la început trebuie stabilit daca este vorba de un corp

strain inclavat sau nu . Problema este greu de rezolvat datorita

agitatiei bolnavului si spaimei anturajului . Uneori simtomele

pot fi mult exagerate, alteori neglijate, faptul fiind în legatura

cu o serie de factori subiectivi (spaima, apatia) sau obiectivi

(leziuni preexistente, hiporeflexie).

36

Siptomele imediate, sunt cauzate de accidentul mecanic

si traduc existenta fizica a corpului strain .

La copil :

Simptomatologia este de multe ori nula . Copilul este ori

prea mic pentru a semnala un incident pe care îl remarca prin

durere, ori daca este mai mare nu vorbeste de frica de a nu fi

pedepsit .

Alteori simptomatologia este înselatoare. Daca corpul

strain este voluminos si se inclaveaza la gura esofagului el

comprima caile respiratorii si da pe langa tulburarile de tranzit

esofagian, tulburari respiratorii care pot fi zgomotoase, pot

ocupa primul loc manifestandu-se prin : tuse iritativa, dispnee

spasmodica, tiraj .

De cele mai multe ori corpul strain este putin jenant, fara

a determina aparitia crizei de penetratie si foarte putin sau

deloc tulburari de tranzit esofagian.

La adult :

Simptomatologia este intensa existand asa numita criza

de penetratie :

1. Durerea apare imediat fiind în general retrosternala,

profunda, uneori cu iradiere posterioara . Ea poate indica :

inclavarea, lezarea sau perforarea esofagului . Sensibilitatea

37

esofagului este diferita, astfel încat cu cat sediul lor este mai

caudal cu atat cauzele sunt mai atenuate :

- corpii straini inclavati în segmentul înalt dau cele mai

zgomotoase simptomatologii ;

- corpii straini inclavati în aproprierea bifurcatiei trahei,

dau dureri percepute retrosternal în profunzimea toracelui, iar

alteori prevertebral .

- corpii straini jos inclavati provoaca o senzatie de

presiune în profunzimea toracelui si dureri în regiunea

cardiaca si epigastru, uneori durerea iradiind catre spate, sacru

sau lombe.

Durerea nu are valoarea de localizare, sediul ei nu se

coreleaza cu locul de oprire al corpului strain .

Caracteristic este durerea provocata de deglutitie.

Aceasta criza de penetratie, fara sa fie în totdeauna

franca, la adult nu poate sa treaca neobservata ( exceptie

pacienti debil mintal ) .

2. Sialoreea, apare imediat dupa durere.

Senzatia de corpi straini însoteste durerea. Prezenta ei nu

indica uneori decat consecintele trecerii corpului strain prin

esofag si leziuni consecutive ramase pe peretele organului.

38

Persistenta acestei senzatii penibile este însa deosebit de

valoroasa pentru a afirma inclavarea.

3. Disfagia se instaleaza concomitent cu durerea si

senzatia de corpi straini

Aceasta este în general totala pentru solide si partiala

pentru lichide. Lipsa ei nu exclude prezenta corpului strain .

4. Dispneea este prezenta in inclavatiile inalte ale

corpului strain. Compresiunea trahei se produce prin inclavari

pana la nivelul bifurcatiei traheeale ( sub bifurcatie

compresiunea lipseste) .

Daca totusi exista dispnee ea este provocata de edemul

inflamator. Acesta apare indeosebi in regiunea aritmoidiana si

la nivelul plicilor ariteno epiglotice . Prognosticul acestor

eventualitati este foarte grav datorita : aspiratiei, proceselor

pneumonice, asfixieri deoarece dispneea este dependenta si de

pozitia capului si gatului . Bolnavii iau diverse pozitii fortate,

de obicei inflexie . Uneori tusea poate fi data de refluxul

salivei care stagneaza la nivelul santurilor faringo-laringiene.

Instalarea simptomelor tardive, tradeaza aparitia

complicatiilor, generate de :

- prezenta corpilor straini de care pacientul nu stie;

- corpi straini ignorati;

39

- manevre de extractie nereusite ;

· EXAMENUL CLINIC AL ESOFAGULUI

1.PALPAREA

2. PERCUTIA

3. AUSCULTATIA

4. LARINGOSCOPIA INDIRECTA

Laringoscopia indirecta se practica in scopul :

- examenului mucoasei hipofaringiene;

- cautarii semnului Ch. Jackson, care consta în stagnarea de

secretii în sinusurile piriforme semn ce denota o obstructie

esofagiana . Desi semnul Ch. Jackson nu este un semn

patognomonic pentru corpii straini colaborat cu datele

furnizate de anamneza, capata atunci cand este prezent o

valoare deosebita. Trebuie intotdeauna sa stabilim sediul

senzatiei dureroase acuzate de bolnav desi acesta nu

corespunde întotdeauana sediului corpului strain. Ne

intereseaza mai ales daca bolnavul prezinta sau nu o durere

interscapulara, stiut fiind ca aceasta inseamna cel putin o

perieesofagita, daca nu chiar inceputul unei mediastinite . Se

monitorizeaza pulsul si tensiunea bolnavului ambele constante

modificandu-se în cazul aparitiei complicatiilor .

EXAMENUL DIRECT AL ESOFAGULUI

40

Diagnosticul de certitudine al corpilor straini se face prin

examenul direct al esofagului .

1. Examen radiologic

2. Esofagoscopia

1. Examenul radiologic al esofagului este absolut

obligatoriu in toate cazurile de suspiciune de corpi straini

esofagian indiferent de starea bolnavului pentru urmatoarele

motive :

- pune in evidenta corpul strain dar un rezultat negativ nu

duce la infirmarea automata a diagnosticului ;

- stabileste sediul corpului strain ;

- orienteaza asupra caracterelor morfologice ;

- permite diagnosticul unei eventuale solutii de

continuitate ;

- reprezinta un document medico judiciar .

Acest aspect nu trebuie neglijat, deoarece corpii straini

esofagieni reprezinta uneori un accident grav, cu o terapeutica

nu lipsita de esecuri si de riscuri ( proteze cu carlige, corpi

straini foarte ascuti, corpi straini transfixianti ) , leziuni

parietale determinate de incercarile bolnavului de a rezolva

singur problema prin ingestia de alimente solide, incercari

anterioare de extractie .

41

Aceste examen este formal indicat si dupa manevre

laborioase de extractie, pentru decelarea imediata a unor

leziuni parietale sau a unor solutii de continuitate pentru

aplicarea de urgenta a celor mai indicate masuri terapeutice.

Pentru ca imaginea radiologica da fie cat mai

concludenta se examineaza esofagul în anumite incidente ale

razelor Roentgen si anumite pozitii ale corpului . La examenul

radiologic obisnuit tubul esofagian apare in mod normal, ca o

bandeleta cu margini slab trasate. Imaginile radiologice bine

conturate se obtin utilizand mijloace artificiale, care fac sa

apara contrastul organului si al procesului patologic.

În explorarea radiologica a esofagului sunt folosite

urmatoarele incidente:

- transversale pentru regiunea cervicala a esofagului;

- anteroposterioara pentru corpii straini opaci;

- oblica anterioara dreapta si oblica posterioara stanga nu

produc deformari, ultima incidenta este mai indicata pentru ca

imaginile nu apar marite ;

- frontala pentru portiunea abdominala.

Pentru evidentierea corpilor straini pozitia este verticala

se va recurge initial la examenul radiologic apoi la radiografie

intai pe gol , apoi cu substanta de contrast.

42

Examenul radiologic prealabil fara substanta de contrast

reprezinta regula, corpii straini radiopaci sunt pusi in evidenta

cu usurinta prin acest tip de examinare . De aceea impune

reperarea lor precisa, folosind cel putin trei incidente: doua

laterale si una anteroposterioara. Putem obtine astfel informatii

pretioase, nu numai în legatura cu localizarea corpului strain,

dar si în legatura cu dimensiunile suprafetelor si aspectul

general al acestuia.

În plus evitarea folosirii de substanta baritata este ulterior

foarte utila, deoarece aceasta impiedica efectuarea imediata a

esofagoscopiei prin conglomerarea ei deasupra corpului strain

împiedicand astfel vizualizarea lui.

Examenul radiologic pe gol furnizeaza date în legatura

cu posibilitatea afectiunilor asociate:

- diverticul esofagieni - trebuie întotdeauna luata in

considerarie eventualitatea ca un corp strain sa se inclaveze

într-un diverticul esofagian. Acestea sunt situatiile în care un

corp strain este tolerat timp indelungat deoarece el determina

doar o obtructie partiala . Radiologic apare o imagine

hidroaerica de dimensiuni variabile în interiorul careia se

vizualizeaza corpul strain .

43

- afectiuni ale inimii, vaselor mari, aparat pleuro-

pulmonar;

- modificari morfologice sau de statica vertebrala;

- modificari mediastinale in cazul aparitiei complicatiilor

dupa efractia peretului esofagian. Un semn deosebit este

evidentierea bulei de aer pe vertebrale - semnul Minnigerode.

Examenul radiologic al esofagului opacifiat cu substanta

de contrast.

Pentru a fi eficient acest examen trebuie facut dupa o

anumita metoda, tinand cont de topografia, morfologia si

fiziologia esofagului . Elementele de care trebuie tinut seama

sunt urmatoarele:

- esofagul este un organ lung (25 cm ) iar el trebuie vazut

atat in ansamblu cat si pe regiuni topografice;

- este un organ profund care trebuie examinat prin

grilajul costal ; el beneficiaza de transparenta aeriana a

cimpurilor pulmonare dar cu conditia de a utiliza incidente

bine definite astfel incat sa fie eliminate presupunerile .

- esofagul are mobilitate proprie el este parcurs de unde

peristaltice fiziologice care pot fi inlocuite sau augmentate cu

unde patologice;

44

- exita zone care sunt greu de explorat : segmentul

cervical si segmentul abdominal .

Corpii straini radiotransparenti ridica probleme foarte

dificile necesitand folosirea unei substante de contrast de

obicei sulfat de bariu sub forma de solutii mai mult sau mai

putin fluide . În caz de rezultat neconcludent, unii autori

recomanda ingerarea unei capsule umplute cu substanta de

contrast, capsula ce se va opri definitiv sau numai temporar la

nivelul corpului strain. Daca corpul strain este voluminos si

daca blocheaza lumenul esofagului, substanta de contrast se va

opri la nivelul respectiv, iar pe cliseul radiologic se va observa

forma extremitatii lui superioare , în astfel de situatii în functie

de vechimea corpului strain, deasupra acestuia apare o dilatatie

de dimensiuni variabile .

Daca volumul corpului strain este mic, coloana de bariu

poate trece în stomac, dar la nivelul acesteia fie ca se constata

o încetinire , fie ca o parte din substanta opaca ramane

aderenta de corpul strain.

Exista situatii în care examenul radiologic cel mai

complet cu putinta ramane negativ. În fata acestor situatii

exista doua posibilitati:

45

- corpul strain esofagian a existat dar ulterior s-a evacuat

spontan în stomac producand ranirea mucoasei. Plaga astfel

creata genereaza spasm si face sa persiste jena dureroasa, cu

toate ca între timp corpul strain a fost evacuat.

Rezulta deci în mod evident, ca examenul radiologic nu

este infalibil pentru stabilirea diagnosticului si de aceea in

toate cazurile dubioase se impune examen endoscopic,

singurul în masura sa furnizeze diagnosticul de certitudine.

În cazul corpilor straini complicat se impune un nou

examen radiologic scopic si grafic , intai gol apoi cu substanta

de contrast. În aceasta eventualitate vom folosi numai

substantele sterile de tipul lipiodolului , eventual sub forma

extrafluida, care va pune in evidenta cele mai fine solutii de

continuitate, substante care nu prezinta nici un risc pentru

bolnav .

O mentiune speciala trebuie facuta pentru suspiciunea de

corpii straini radiotrasparenti la care examenul radiologic cu

substanta de contrast este indispensabil . Panica fata de

obscuritate, refuzul de a bea substanta, indiferenta fata de

comenzile medicului reprezinta serioase inconveniente .

ESOFAGOSCOPIA

46

Este o manevra operatorie de investigare a esofagului,

adica de inspectare directa a lumenului esofagian, care permite

furnizarea de informatii asupra starii mucoasei si a morfologiei

si sediului leziunilor . Esofagoscopia permite totodata

realizarea manevrelor bioptice si terapeutice ( extrageri de

corpi straini si dilatatii )

A. Indicatii

Esofagoscopia este indicata pentru precizarea

diagnosticului cand examenul clinic si radiologic nu aduc

clarificarea unei stari patologice esofagiene si cand semnele de

suferinta esofagiane persista . Aceste semne pot fi intretinute

de:

- corpi straini radiotrasparenti si de leziunile produse de

ei

- tumori benigne sau maligne care pot sa fie chiar in faza

incipienta macroscopic diferentiate;

- de stricturile localizate intrinseci sau extrinseci;

Esofagoscopia este indicata in scop terapeutic pentru :

=> extragerea de corpi straini ;

=> diverticuli de pulsiune, hemoragii, procese infectioase,

esofagite peptice pentru tratamentul endoscopic ( cauterizari) ;

47

=> neoplasme esofagiene pentru aplicarea de tuburi radifere

sau sonde de dilatatie ;

B. Contraindicatii

Esofagoscopia nu are contrindicatii categorice, cand

viata bolnavului este periclitata. De cele mai multe ori, se

poate executa dupa ce bolnavul a fost in prealabil pregatit

printr-o medicatie adecvata .

Contraindicatiile pot fi de ordin general, regional si local.

Contraindicatii de ordin general

Acestea pot rezulta din examinarea starii generale a

bolnavului . Afectiunile ce contraindica sau impun

temporizarea manevrei sunt :

=> anevrismul de aorta ;

=> insuficienta cardiovasculara decompensata ;

=> boala hipertonica pronuntata si visceralizata ;

=> corpi straini esofagieni care prezinta complicatii : procese

inflamatorii pronuntate si simptome de perforatie ;

Toate aceste situatii amana interventia pana se vor obtine

precizari de diagnostic si rezultate terapeutice care vor permite

practicarea ei fara pericol pentru bolnav.

48

Astfel se vor trata : insuficienta cardiovasculara

decompensata, nefritele, hematemeza, hemoptizii recente,

diabetul, insuficienta tiroidiana, sifilisul, tuberculoza

evolutiva, stari febrile de etiologie neprecizata.

La bolnavii casectici, deshidratati, se va face in prealabil

remontarea starii generale a organismului prin alimentare

artificiala, rehidratare si chiar gastrostoma, pentru a inlatura

acidoza .

Acestea sunt determinate de bolile organelor din

vecinatatea esofagului .

=> Esofagoscopia nu se va putea executa cand faringele si

laringele prezinta leziuni inflamatorii acute sau cronice

specifice, tumori sau leziuni traumatice nevindecate, în

paraliziile recurentiale duble, compresiunile si deviatiile

traheale.

=> Rigiditati sau deformari pronuntate ale coloanei vertebrale

dorsale si cervicale, gat scurt, anchiloza, temporo mandibulara,

trismus, incisivi superiori prea lungi.

Contraindicatii de ordin local

Sunt date de :

=> esofagite acute, banale sau specifice;

=> traumatisme;

49

=> esofagita caustica, impune amanarea timp de 8-12 zile a

manevrei în functie de gravitatea leziunilor.

Aprecierea gravitatii leziunilor se face dupa aspectul

buco-faringian.

=> esofagoscopia este categoric interzisa în caz de regurgitari,

melena, care sunt produse de varicele esofagiene.

Pregatirea preoperatorie

Esofagoscopia trebuie considerata o interventie

chirurgicala si în consecinta trebuie pregatita minutios si în

conditii optime.

1. Examenarea prealabila trebuie sa includa :

- un examen medical general in special cardiovascular si

pulmonar ;

- un examen ORL complet ;

- examen radiologic: radiologie toracica simpla pentru

decelarea si localizarea corpilor straini, radioscopie si tranzit

baritat esofagian pentru decelarea unor structuri esofagiene ,

diverticuli; in cazul corpilor straini radiotransparenti se refuza

tranzitul lipiodolat, deoarece prezenta bariului jeneaza

esofagoscopia acoperind corpii straini .

50

2. Pregatirea esofagoscopului si a instrumentarului

adecvat : aspirator, pense de extractie, tije port vata si

verificarea bunei lor functionari .

3. Pregatirea salii de esofagoscopie cu respectarea

regulilor de asepsie.

4. Pregatirea bolnavului : îndepartarea protezelor dentare

mobile si acoperirea bolnavului cu un camp steril cu

deschidere lasand neacoperite nasul si gura.

5. Pregatirea chirurgicala a medicului si a ajutoarelor .

6. Pozitia bolnavului si a ajutoarelor .

Pentru esofagoscopia cu tub rigid bolnavul este în

decubit dorsal pe masa de endoscopie cu umerii în afara mesei.

Capul este asezat astfel încat coloana cervicala sa fie în ax cu

coloana dorsala, si în hiperextensie printr-o miscare de pivot la

nivelul articulatiei atlanto-occipitala. În acest fel, cavitatea

bucala, esofagul cervical si cel toracic se afla în acelasi ax,

capul pacientului este mentinut in pozitie de un ajutor, sau de

un sprijinator metalic de tip Hasslinger sau Lemoine adaptate

la masa de endoscopie . Dorsul nasului trebuie sa fie în pozitie

verticala. Medicul se afla asezat pe un taburet inapoia capului

bolnavului. Un ajutor fixeaza capul bolnavului în pozitia

51

indicata iar alt ajutor tine tija de aspiratie si instrumentarul

necesar.

Pentru esofagoscopia cu tub flexibil

Pozitia bolnavului este in decubit lateral stang ca pentru

gastroscopie, bolnavul fiind incurajat sa inghita tubul flexibil

lubrefiat. Examinarea se face în pozitia cea mai comoda pentru

bolnav si reanimator, la pacienti de reanimare sau la pacienti

cu deformari vertebrale mari.

ANESTEZIA

Aceasta joaca un rol primordial, exista trei tipuri de

anestezie :

=> anestezia locala precedata de anestezie de baza ( cocaina

5%, xilina 4%, barbituric seara la culcare, dimineata un

analgezic tip mialgin, un antihistaminic, o fiola de atropina sau

papaverina);

=> anestezie generala sau miorelaxanta, rezervata bolnavilor

nelinistiti cand interventia nu poate fi executata sub anestezie

locala; acest timp de anestezie confera relaxare musculara

necesara esofagoscopiei;

=> neuroloptanelgezia suprima durerea si anxietatea dar

mentine respiratia nefiind necesara ventilatia prin intubatie .

52

Se asociaza cu un neuroleptic ( care face bolnavul indiferent,

de tipul haloperidol cu un analgezic de tipul fentanilului).

INSTRUMENTAR

Esofagoscopul cu tub rigid

Esofagoscopul cu sursa de lumina indirecta este de doua

feluri :

1. Cu sursa de lumina indirecta asezata proximal,

reprezentat de modelele: Brunnings, Hasslinger mai des

folositi deoarece se introduce mai usor, are o buna vizibilitate,

camp suficient de larg, permite manipularea mai buna a

penselor pentru corpi straini si a tuburilor de aspiratie .

Tuburile sunt de diferite dimensiuni în raport cu varsta :

=> la copii sub 6 ani se poate intrebuinta un tub cu diametrul

de 8 mm si lungime de 20 cm.

=> la copii mai mari de 6 ani si la adultii cu gat scurt sau dinti

incisivi proeminenti, se foloseste tubul cu diametrul 12 mm si

lungimea 25 cm. a tubului primar, iar cu tubul secundar

prelungitor se ajunge la o lungime de 40 cm.

=> adesea exista pacienti care necesita tuburi groase de 12-14

mm.

2. Cu sursa de lumina asezata distal, model Chevalier-

Jackson.

53

Acest tip de esofagoscop are tubul cu doua conducte,

unul pentru cablul electric si altul pentru aspiratie.

Dimensiunea tubului variaza în functie de varsta.

=> pana la trei ani tubul are diametrul 5-6 mm si lungimea 35 cm.

=> pentru adolescenti tubul are diametrul 7 mm si lungimea 45

cm.

=> pentru adulti tubul are diametrul de 9 mm si lungimea 53 cm.,

campul de examinat este foarte bine delimitat.

Inconvenientele tubului sunt lumenul ingust si uneori

lungimea tubului .

Introducerea penselor in interiorul tubului reduce mult

vizibilitatea.

În procesele patologice din partea superioara a esofagului

lungimea tubului tine pe medic la distanta.

Esofagoscopul cu tub flexibil

În ultimul timp se foloseste esofagoscopul flexibil cu

lumina rece, condusa la extremitatea tubului printr-un fascicol

de fibra de sticla . El aduce posibilitatea folosirii filmului color

endoscopic care permite examenul minutios al organului cu

imaginea marita pe ecran asa cum s-a realizat pentru stomac.

Flexibilitatea segmentului de vizualizarea a aparatului face ca

54

introducerea lui sa fie bine suportata de bolnav. Manunchiul

de fibre optice da o imagine satisfacataore .

Aparatul are doua canale, fapt care permite :

- insuflarea esofagului;

- spalarea obiectivului ;

- aspirarea secretiilor ;

- efectuarea manevrelor terapeutice sau de curatire sub

controlul vederii.

Alte instrumente necesare:

- tubul de aspiratie de diverse lungimi adaptate la o sursa

de aspiratie ;

- pense pentru extragerea corpului strain, adaptate in

functie de natura acestuia ;

- departator autostatic de limba si pensa pentru tractiunea

limbii;

F. TEHNICA ESOFAGOSCOPIEI

Esofagoscopia periorala cu tub rigid

Introducerea tubului rigid de esofagoscopie se face

respectand trei reguli de baza :

1. Pe tot traiectul introducerea se face strict sub controlul

vederii.

2. Punctele de reper trebuie bine urmarite si respectate:

55

epiglota, sinus piriform si stramtorile fiziologice .

3. Tubul trebuie sa progreseze strit in axul organului, fara

sa se sprijine pe unul din pereti ( acest lucru este usor cand

esofagul este larg si dificil cand peretii sunt in contact virtual).

TIMPUL I

Acest timp consta in reperarea epiglotei. Se protejeaza

incisivii superiori cu comprese si se evita contactul tubului

asupra dintilor mobilizabili care trebuie reperati in prealabil.

Mana stanga protejeaza dintii sau gingia maxilarului superior

iar cu mediusul si cu policele se ridica tubul facilitand

inaintarea lui si evitand miscarea de parghie. Mana dreapta

tine

esofagoscopul de maner sau de capatul proximal .

Bolnavul este rugat sa tina gura deschisa si sa scoata

limba afara. Extremitatea distala a tubului se introduce in gura

si urmareste fata dorsala a limbii fara sa o racleze. Luieta

observata in trecere indica faptul ca tubul se afla pe linie

mediana. Daca tubul se indrepata spre valecula sau daca forta

linguala a epiglotei este suficienta sa se retraga si sa i se

imprime o miscare usoara de ridicare a manerului , astfel ca

extremitatea distala sa se prezinte in fata marginii libere a

epiglotei pe care o încarca pe fata ei laringiana.Pentru a realiza

56

acesta manevra tubul este introdus initial vertical apoi deviat

orizontal. În cazul în care dintii sunt proeminenti sau exista o

insuficienta deschidere a gurii, tubul nu mai poate fi introdus

pe linia mediana ci este introdus lateral printr-o comisura

labiala, baza limbii si epiglota fiind atinse oblic. Abia dupa

aceea se aseaza tubul în axul medial al epiglotei care este

incarcata.

TIMPUL II

Acest timp consta în reperarea aritenoizilor care se face

dupa incarcarea epiglotei înclinand extremitatea proximala a

tubului, astfel încat în campul vizual sa apara partea

posterioara a glotei, cu treimea posterioara a corzilor vocale si

apoi aritenoizii. Tubul ajunge inapoia comisurii posterioare a

laringelui, ridicand versantul posterior al faringelui, pentru a se

angaja in defileul crico faringian.

TIMPUL III

Consta în strabaterea defileului crico faringian si a gurii

esofagului. Este un timp dificil si periculos si se realizeaza

printr-o presiune constanta exercitata asupra tubului

esofagoscopic. Cu mîna stanga se imprima tubului o miscare

anterioara linistita. La un moment dat esofagul se deschide si

57

permite patrunderea tubului. Tubul trebuie sa ramana in axul

median al hipofaringelui si al esofagului cervical.

În acest timp se inregistreaza o rezistenta care trebuie

învinsa printr-o presiune ferma si continua în spatiul care

separa planul aritenoidian de marginea inferioara a cricoidului,

unde se afla gura esofagului. In mod normal, acesta se

deschide în fata tubului cum se intampla in fata bolului

alimentar, iar acest moment este insotit de obicei de o eructie

caracteristica. Presiunea care trebuie exercitata pentru a

strabate aceasta filiera crico faringiana este variabila, iar

cunoasterea limitei permise se dobandeste printr-o lunga

experienta. Cand gura esofagului intarzie sa se deschida, se

recurge la intarirea anesteziei cu un portampon imbibat cu

cocaina introdus pe tubul endoscopic. Daca rezistenta nu poate

fi învinsa înseamna ca tubul se sprijina pe marginea superioara

a cricoidului din cauza unei extensii prea puternice a capului,

pozitie care trebuie corectata. Daca totusi capul este corect

extins, atunci rezistenta este data de inclinarea prea puternica a

tubului pe peretele posterior al faringelui. Cand tubul a ajuns

in esofag este necesara aspirarea secretiilor pentru a permite

progresiunea tubului sub controlul vederii.

TIMPUL IV

58

Acesta timp consta în trecerea tubului de esofagoscopie

prin esofagul toracic. Progresiunea se face ca printr-un tunel,

neexistand in fata tubului perete esofagian pe care sa se

sprijine, cu conditia ca bolnavul sa fie mentinut în pozitie

corecta. Se urmareste aspectul mucoasei cricoidul apare

alburiu prin transparenta mucoasei. Se percep miscarile

peretilor esofagieni : miscari inspiratorii de dilatare si miscari

expiratorii de stramtorare a lumenului, miscari sagitale,

miscari de sus in jos si miscari pulsatile. La nivelul peretelui

stang al esofagului se observa amprenta aortei ceva mai jos

amprenta bronhiei stangi. Dupa crosa aortei esofagul se

indreapta inainte si la stanga, de aceea capul bolnavului se

inclina sub nivelul mesei iar tubul trebuie orientat catre spina

iliaca anteroposterioara stanga. Cu cat ne apropiem mai mult

de cardia cu atat trebuie sa inclinam capul bolnavului mai jos .

TIMPUL V

Consta în trecerea cardiei. Aceasta se petrece la o

distanta de 40 cm de arcada dentara in pozitia mentionata mai

sus, se constata aspectul caracteristic de la acest nivel lumenul

esogafului dispare prin aplicarea peretilor unul peste altul sub

forma de pliuri si dispare miscarea de expansiune inspiratorie

59

si de stramtorare expiratorie . Strabaterea cardiei se face fara

dificultate si este insotita de reflux de lichid gastric .

Esofagoscopia odata terminata tubul se retrage lent,

controlandu-se din nou tot traiectul esofagului, pentru ca la

introducere pot scapa unele detalii. La retragerea tubului,

pliurile esofagiene dispar si astfel se pot descoperi corpi straini

sau alte leziuni care au scapat vederii la introducerea tubului.

Esofagoscopia cu tub flexibil

Introducerea tubului de esofagoscopie poate fi facuta in

mai multe feluri, iar cea mai simpla este aceea de protejare a

limbii, si faringelui prin introducerea indexului si a mediusului

mainii stangi in faringe, apasare pe baza limbii si introducerea

aparatului cu mana dreapta, printre cele doua degete de la

mana stanga. Se va apasa cu mana tot timpul introducerii

tinand linia mediana si peretele posterior al faringelui. La

nivelul sfinterului esofagian superior, la 15 cm de arcada

dentara se intampina o rezistenta care se invinge rugand

bolnavul sa faca miscari de deglutitie. Dupa invingerea

rezistentei gurii esofagului, endoscopul coboara foarte usor,

fara nici o rezistenta . Din aceste moment se incepe explorarea

endoscopica .

60

Este posibila si de multe ori mai usoara introducerea

aparatului in pozitie sezanda. Dupa introducerea tubului,

bolnavul se culca pe partea stanga. Pentru o explorare corecta

sunt necesare :

- insuflare cu aer pentru obtinerea lumenului esofagian;

- curatarea lentilelor de aspiratie ori de cate ori imaginea

nu este clara si exista depuneri de mucus, sange si alte secretii.

- punerea la punct a imaginii prin sistemul reglator al

aparatului pana se obtine o claritate maxima.

- inaintarea tubului se face avand lumenul in fata daca in

campul vizual apare o imagine rosie fara contur inseamna ca

tubul este lipit de peretele esofagian.

- retragerea tubului se face ori de cate ori nu se obtine o

imagine sau daca dorim o imagine de ansamblu.

Dupa depasirea gurii esofagului, aceasta apare ca un tub

usor sinuos.

Esofagoscopia retrogada

Se poate realiza vizualizarea retrograda a esofagului prin

introducerea tubului de esofagoscopie printr-o gastrostoma .

Tehnica este dificila. Se scoate sonda de alimentatie si

dupa o aspiratie prealabila prin orificiul gastric se introduce

61

esofagoscopul este o metoda utilizata pentru cateterism

retrograd, bujiraj.

INCIDENTE. ACCIDENTE . COMPLICATII.

1. Imposibilitartea sau dificultatea de a practica

esofagoscopia din cauza :

- pozitiei defectoase a bolnavului ;

- orientarii gresite a tubului ;

- contractii spastice ale musculaturii esofagului;

- ranirii peretilor faringelui, aritenoizilor sau a fetei

posterioare a cricoidului prin tubul esofagoscopic .

2. Perforarea esofagului toracic si patrunderea in

mediastin, apare in general la esofagoscopii efectuate pe

esofag patologic.

3. Patrunderea tubului in caile respiratorii, mai ales in caz

de anestezie locala cu suprimarea reflexului de tuse; acest

incident este destul de rar la adulti unde tubul cu un diametrul

de 18 mm. , patrunde cu greutate prin glota.

4. Deschiderea unui anevrism de aorta, reprezinta un

accident cataclismic.

5. Perforarea esofagului determina : infectie, emfizem

subcutanat, celulita cervicala si mediastinal.

6. Deces prin soc septic.

62

VII. Diagnostic diferential al corpilor straini esofagieni

Se face cu :

1. Stenozele esofagine postcaustice , care apar relativ

frecvent în urma ingestiei involuntare sau voluntare a unor

substante corozive ( acizi, baze). Initial se produce o esofagita

acuta iar urmarea tardiva, de fapt vindecarea leziunilor, o

reprezinta stenoza cicatriciala . Pentru diagnosticul diferential

este esentiala recunoasterea din anamneza a ingestiei toxicului

si, de asemenea, examenul radiografic care evidentiaza

existenta stenozei si localizarea ei . Uneori stenozele sunt

supraetajate, despartite de zone de esofag indemne .

2. Spasmele esofagiene

63

a). Acalazia cardiei- este o tuburare neuromusculara

idiopatica care duce la dilatarea esofagului în absenta unei

stenoze organice . Aceasta afectiune realizeaza un sindrom de

obstructie functionala a esofagului inferior si reprezinta cea

mai frecventa cauza de diskinezie esocardiaca .

Simptomul de baza este disfagia, în general totala, si

uneori cu caracter paradoxal ( mai mult pentru lichide decat

pentru solide) . Bolnavii acuza disfagie, frecvent intermitenta,

de mai mult timp, acentuata eventual de ingestia de alimente

prea reci sau prea calde, bauturi gazoase, emotii, traume

psihice. Unele manevre ( ca de exemplu manevra Valsalva)

ajuta la invingerea obstacolului si reluarea tranzitului

esofagian.

Bolnavii mai pot avea regurgitatii si dureri retrosternale .

Confirmarea diagnosticului se face radiografic, examen

la care se observa un esofag mult dilatat, aton, cu staza si

absenta undelor peristaltice, iar la jonctiunea eso-gastrica o

îngustare simetrica, conica, “în varf de lumânare”, care creste

în inspir profund.

b). Spasmul esofagian difuz - este frecvent la varstnici,

cu disfagie totala, veche, instalata treptat . Examenul

64

radiografic evidentiaza existenta de zone de esofag, în doua

treimi inferioare ale sale, alternativ îngustate si dilatate .

3. Stenozele tumorale

a). tumorile benigne ( leiomioame, fibroame) sunt rare si

în general asimptomatice . Cand devin simptomatice produc

disfagie progresiva în functie de dimensiunea tumorii si dureri

retrosternale ( prin compresiune). Confirmarea diagnosticului

se face radiografic .

b). tumorile maligne ( cancerul esofagien ) - este o

afectiune foarte frecventa ( 7 % din cancerele digestive ) .

Evolueaza frecvent insidios, cu disfagie, la început partiala

( doar pentru solide ), apoi totala, cu dureri care cedeaza doar

la opiacee, cu scadere în greutate mergand pana la casexie .

Mai pot prezenta tuse, sughit, dispnee, voce ragusita, febra,

hemoragii (prin compresiune) . Bolnavii sunt frecvent

varstnici.

Confirmarea diagnosticului se face radiografic si

endoscopic, cu biopsie din zona de stenoza sau de ulceratii .

4. Parasteziile faringiene - reprezinta o tulburare a

sensibilitatii la nivelul faringelui, cu senzatie de corp strain.

Bolnavii fac efortul de a scuipa si înghiti în gol . Caracteristic

bolnavii descriu ameliorari ale simptomatologiei în momentul

65

deglutitiei. Frecvent bolnavii sunt ipohondrii, cancerofobi. Pot

fi cauzate de o eventuala angina, hipertrofie de amigdala

linguala, disfunctii glandulare ( menopauza) sau chiar un tabes

incipient .

5. Diverticulii esofagieni - reprezinta o dilatatie

circumscrisa, sacciforma, pe o zona limitata a peretelui

esofagian. În general sunt mici, asimptomatici, dar pot creste si

se pot suprainfecta ( diverticulita ), provocand disfagie, dureri,

halena fetida si uneori accese nocturne de tuse . Confirmarea

diagnosticului se face radiografic .

VIII. COMPLICATII

A. Ruptura esofagului, perforatia

Se poate produce :

- datoriata actiunii directe a unui corp strain

voluminos, dur, cu margini neregulate ascutite, taioase. Cel

mai frecvent apare dupa ingerarea accidentala a protezelor

dentare cu carlig, a fragmentelor osoase, mai ales daca

66

bolnavul încearca sa împinga corpul strain în stomac prin

ingerarea de alimente solide, sau incearca sa îl elimine prin

provocarea de varsaturi .

- datorita manevrelor de extractie realizate mai ales

cu esofagoscopul cu tub rigid .

Stramtorile anatomice ale esofagului constituie sediul

predilect al perforatiilor .

În segmentul cervical, mai ales în jumatatea superioara,

peretele posterior este subtire, deoarece stratul muscular

longitudinal este divizat în doua fascicule musculare distantate

( Cunningham ) . La aceasta se adauga faptul ca esofagul este

intins si turtit pe corpurile vertebrale, datorita pozitiei puternic

deflectate a capului . Esofagul se rupe la acest nivel cand tubul

larg al esofagoscopului îl întinde peste limitele lui de

toleranta .

În segmentul supradiafragmatic varful esofagoscopului

exercita o puternica presiune laterala putand rupe mucoasa si

disocia fibrele musculare .

La batrâni cu deformari ale coloanei vertebrale si

osteofite ale corpurilor vertebrale care proemina spre esofag,

esofagoscopia cu tub rigid este de-a dreptul periculoasa .

· Simptomatologia

67

Simptomatologia rupturii esofagiene consta în :

- durere vie, sincopata, localizata în epigastru,

retrosternala sau interscapulara :

- în cazul perforatiilor esofagiene joase apare si

contractura musculara abdominala ;

- starea generala se altereaza rapid, aparând :

paloare, traspiratii reci, tahicardie, tahipnee cu polipnee apoi

se pot instala semnele socului septic ;

- emfizem subcutanat si/sau mediastinal .

Simptomatologia se explica prin faptul ca imediat dupa

efractia peretelui se instaleaza o mediastinita coroziva

determinata de continutul gastric, care devine rapid o

medistinata septica cu emfizem, urmata în general rapid de

ruptura pleurei cu hidro-pneumotorax septic.

Daca pleura rezista, se poate constitui un revarsat

serohematic reactional . Apoi procesul mediastinal

ascensioneaza spre regiunea cervicala .

În cazul rupturii de esofag în regiunea abdominala,

aceasta fiind posibila datorita dispozitiei neregulate a fibrelor

musculare, perforarea pleurei întarzie cateva ore, producandu-

se mai ales pe partea stanga . În ruptura de esofag este de

temut abcesul mediastinal, mediastinita acuta, empiemul

68

pleural, septicemia, fistulele esomediastinale, esopleurale,

esocutanate sau combinate .

· Perforarea esofagului

Putem schematiza simptomatologia perforatiilor în

functie de regiunea anatomopatologica a esofagului în care

aceasta s-a produs, astfel:

=> perforatia segumentului cervical are o simptomatologie si

o evolutie initial benigna, sub forma abcesului cervical. În

regiunea carotidiana apare o tumefiere cu stergerea reliefului

normal. Miscarile gatului devin foarte sensibile si dureroase.

Laringele este deviat spre partea sanatoasa. Semnul de

certitudine al perforatiei îl constituie enfizemul subcutanat. La

început el devine evident în cursul înghitirii în gol, în regiunea

prelaringiana, apoi emfizemul se intinde spre fata si torace,

datorita, pe de o parte, aerului care este pompat în tesutul

esofagian cu ocazia fiecarei deglutitii, cat si datorita gazelor

produse de procesul supurativ.

Semnele generale sunt accentuate, durerea intensa, febra

ridicata . Fara interventie, evenimentele evolueaza rapid spre

mediastin . Aceasta este marcata de o “amendare falsa”a

simptomelor obiective si subiective datorita destinderii

69

provocate de difuzarea infectiei în tesutul celular mediastinal .

În curand însa aceasta acalmie se va dovedi inselatoare,

fenomenele infectioase si septice ale mediastinitei acute

izbucnind cu o violenta si gravitate extrema .

=> Perforatia segmentului mediastinal are o simptomatologie

alarmanta, îmbracand aspectul mediastinitei acute. Cand

infectia se produce deodata se realizeaza mediastinita

flegmoasa difuza. O faza intermediara, dar de scurta durata o

constituie mediastinita localizata; ea evolueaza rapid spre

difuzare.

Evolutia si prognosticul acestei complicatii sunt

exceptional de grave . Starea generala se altereaza profund si

extrem de rapid. Febra are un caracter septic, cianoza,

dispneea, angorul respirator, afonia, si indeosebi enfizemul

mediastinal sunt simptome cardinale .

=> Perforatia segmentului distal care se produc în peritoneul

liber se manifesta sub tabloul clinic al abdomenului acut prin

perforatie digestiva.

· Diagnosticul

Este sugerat de semnele clinice si confirmat de examenul

radiologic care :

70

- evidentiaza existenta emfizemului subcutanat sau

mediastinal sau un eventual pneomotorax cand pleura a fost

deschisa. Emfizemul mediastinal este obiectivat prin

radiografie de profil constituind semnul Minnigeroda, care este

inconstant .

- cu substanta de contrast sterila se evidentiaza sediul

efractiei, producandu-se iesirea substantei în afara esofagului.

· Prognosticul în caz de ruptura sau perforatie esofagiana

depinde de precocitatea diagnosticului, precocitatea si

corectitudinea masurilor terapeutice, sediul si caracterele

perforatie.

Mortalitate a în rupturile esofagiene este foarte

mare, 26 % dupa Gavriliu . Ea este mai ridicata la bolnavii

tratati conservator fata de cei tratati chirurgical.

B. Mediastinita acuta

Mediastinita acuta este un sindrom sever al rupturilor sau

a perforatiilor esofagiene, produsa de corpi straini cu

caracteristici vulnerante majore sau manevre de extractie

intempestive realizate mai ales cu esofagoscopul cu tub rigid.

71

În patologia esofagiana, mediastinita esofagiana poate

apare si în urma manevrelor dilatatoare sau postoperator prin

desfacerea suturii ( abces de fir ) sau mai rar prin ruptura

spontana a peretelui esofagian în urma unui reflex de voma

( sindromul Boierhorave) .

Flora variata si foarte patogena a cavitatii bucale , care

trece cu saliva în esofag , asociata cu presiunea negativa si

lipsa de aparare a mediastinului explica severitatea acestui

sindrom .

Din statistici combinate reiese ca 75 % din

mediastinitele acute sunt urmarea perforatiilor cu endoscoape

sau sonde, sau a interventiilor chirurgicale .

Simptomatologia

Debutul mediastinitei acute este marcat de aparitia unei

“reactii mediastinale”, aceasta reprezentand perioada initiala a

contaminarii tesutului conjuctiv cu germeni si enzime, discret

manifestata clinic.

Reactia mediastinala poate regresa sub tratament

conservator sau poate evolua catre perioada de stare : abces

sau celulita difuza; formele gangrenoase sunt exprem de rare.

Simptomele si semnele mediastinitei acute la debut sunt

discrete si pot fi acoperite de simptomele accidentului

72

esofagian si de emotia bolnavului. Durerea surda uneori

absenta sau abia perceputa de bolnav este resimtita profund în

torace.

Ea poate fi localizata în regiunea cevico-toracica,

mediotoracica sau abdomino-toracica, în functie de nivelul

efractiei esofagiene.

Pulsul începe sa se accelereze progresiv si curba febrila

se ridica peste 370 C .

Uneori se percep crepitatiile emfizemului subcutanat la

baza gatului si o dispnee discreta, tardata de bataile aripilor

nasului. Bolnavul nu se plange de sete de aer dar frecventa

respiratiilor creste .

Uneori apare tusea iritativa.

Simptomatologia evolueaza rapid catre semnele socului

toxico- septic.

Examenul radiologic este obligatoriu pentru a localiza

efractia, marimea ei si starea mediastinului: colectia de obicei

hidro-serica sau simpla largire a medistinului.

C. Fistulele esofagiene

Fistula este un traiect constituit anormal, care lasa sa

treaca o secretie normala sau patologica .

73

Fistulele dobandite în urma ingerarii de corpi straini

esofagieni reprezinta consecinta urmatoarelor situatii:

- corp strain necunoscut sau neglijat care nu produce

obstructie completa si care în timp duce la erodarea peretelui

esofagian si deci la aparitia fistulei.

- dupa ingestia sau extractia corpului strain esofagian,

care duce la perforarea esofagului manifestata printr-o

perioada acuta cu febra, dureri, alterarea starii generale, urmate

de constituirea unei obces mediastinal sau pulmonar sau chiar

empiem pleural. Dupa ce episodul acut a fost depasit prin

deschiderea si drenajul colectiei, vindecarea se produce cu

sechele cicatriceale conjunctive care favorizeaza aparitia

fistulelor.

Fistulele pot fi : esomediastinale, esotraheale,

esopleurale.

Cele mai frecvente sunt cele esotraheale sau esobronsice,

mai ales din partea dreapta.

Comunicarea esofagului cu aparatul respirator determina

reactii inflamatorii cronice din partea plamanului : abcese,

gangrene, bronsiectazii, uneori pneumopatii acute datorita

trecerii continue a continutului esofagian, a salivei, a lichidelor

si chiar a alimentelr în aparatul bronho-pulmonar . Astfel,

74

bolnavul ramane cu accese de tuse dupa ingestia de

lichide,tuse productiva al carei expectorat se poate recunoaste

dupa aspectul

substantelor ingerate .

Diagnosticul se stabileste prin examenradiologic cu

substanta de contrast, lichidul opac constituind o coloana

principala din care se desprinde ca o ramura traiectul fistulei

unice sau multiple, atunci cand bolnavul este asezat în aceea

incidenta care prinde exact profilul orificiului fistulei

esofagiene.

D. Complicatii rare

1. Leziuni vasculare

=> leziuni vasculare primitive care sunt rare. Ele se datoreaza

cel mai frecvent manevrelor gresite si brutale de extractie . Pot

aparea leziuni ale tuturor arterelor si venelor apropiate de

esofag.

=> leziuni vasculare secundare prin eroziune survin indeosebi

între ziua a-6-a si a-14-a. Ele pot fi latente sau masive.

2. Leziuni ale glandei tiroide

3. Leziuni ale pericardului

4. Leziuni ale recurentului

75

5. Corpi straini migrati

O problema deosebita o contituie corpii straini migrati,

de obicei ace de cusut. Ele sunt capabile sa determine

accidente la distanta de locul perforatiei esofagiene initiale. Ca

agent motor se pare ca miscarile respiratorii au un rol

important. Penetrarea corpilor straini în organele învecinate

produce procese secundare de infectie ca: piotorax, abcese

pulmonare, etc.

76

IX. Tratamentul extractiv al corpilor straini esofagieni si tratamentul complicatiilor

Urmareste în primul rând extractia corpilor straini care,

cu mici exceptii, se pot realiza pe caile naturale, prin

esofagoscopie sub controlul vederii. Foarte rar corpii straini

esofagieni blocati, neglijati sau complicati necesita interventie

chirurgicala ( esofagotomie cervicala, mediastinotomie) . Este

foarte importanta rapiditatea interventiei terapeutice.

Împingerea corpilor straini cu o sonda sau cu o bujie între

stomac este contraindicata datorita riscului perforativ.

Procedeul de extractie a corpilor straini trebuie

individualizat de la caz la caz, existand trei categorii de situatii

:

=> actiunea imediata în cazul corpilor straini voluminosi, care

determina tulburari respiratorii prin compresiune traheala

=> cazuri care pot astepta cel putin 8 ore, chiar 12 ore, pentru

ca bolnavul sa fie absolut nemâncat si pregatit corespunzator

=> bolnavii care au suferit mai multe tentative de extractie vor

fi pusi în repaus si se vor administra antibiotice timp de 24-48

ore. La acesti bolnavi esofagul este edematos, cu fungozitati,

77

sângerand cu usurinta. Extractia este periculoasa în aceste

cazuri.

Exista unele cazuri în care nu este necesara însa

esofagoscopia în scop terapeutic, simptomatologia cedand

dupa un tratament medicamentos. Se va proceda la repausul

complet al esofagului cu alimentatie parenterala, apoi

tratament antibiotic( penicilina, gentamicina, streptomicina),

calmante si sedative ( diazepam), antispastice ( papaverina,

scobutil, atropina) în perfuzii cu glucoza si ser-fiziologic. Se

mai pot administra antiinflamatoare nonsteroidiene sau

steroidiene, utile pentru scaderea edemului.

Privind tehnica esofagiscopiei, exista unele principii

general valabile :

=> trebuie sa vedem ceea ce facem

=> trebuie sa expunem corpul strain, sa cautam prezentarea lui

ideala în vederea extractiei

=> trebuie creat spatiul liber necesar aplicarii clamelor pensei

=> trebuie aleasa o pensa adaptata rolului si pe de alta parte

formei, volumului si consistentei corpului strain

=> prehensiunea trebuie corect efectuata, cu o priza sigura

=> în cursul extractiei nu trebuie întalnita nici o rezistenta.

Se va efectua cu blandete, nu în forta.

78

=> trebuiesc protejate tesuturile de orice agatare ( greu pentru

corpii straini ascutiti, cu margini taioase)

=> este necesara mentinerea contactului strâns al corpului

strain cu endoscopul pe toata durata extractiei

=> nu trebuie sa ne încapatânam niciodata. Esecul va

determina încetarea manevrei, reluarea ei folosind eventual

alte manevre sau chiar abandonarea ei în favoarea actului

chirurgical. De un mare ajutor este folosirea tamponului

îmbibat în adrenalina si a aspiratorului pentru secretii.

Anestezia poate fi locala ( xilina 4 %) sau generala. Cea

generala permite o relaxare mai buna si este folosita de electie

la bolnavii agitati, cu spasm al gurii esofagului.

Din punct de vedere al dimensiunilor, corpii straini

esofagieni se împart în doua categorii:

=> cei mici ( se pot extrage prin lumenul tubului)

=> cei voluminosi ( se extrag odata cu tubul)

În practica, lumenul esofagului este rareori liber, cel mai

frecvent fiind masat cu resturi alimentare, secretii, fie datorita

faptului ca bolnavul a continuat sa se alimenteze, fie ca a

încercat singur sa-si deplaseze corpul strain prin ingestie

exagerata de alimente solide. Ele se vor extrage în prealabil cu

pensa si cu aspiratorul.

79

· Principii de extragere esofagoscopica adaptate unor

categorii speciale de corpi straini esofagieni

=> Bolul alimentar - format cel mai frecvent din bucati de

carne incomplet mestecate, foarte frecvent la bolnavii cu

stenoze esofagiene post caustice . Uneori extractia lor se face

doar fragmentar, alteori în totalitate . Se vor folosi pense cu

clame cat mai mari, care permit o mai mare suprafata de

contact.

Manevra de extractie poate fi complicata de existenta

unui fragment osos înglobat. Un caz aparte îl reprezinta bolul

alimentar inclavat între doua stenoze etajate, în care caz

calibru esofagului nu permite cateterizarea sa cu tubul de

esofagoscopie. Ori de câte ori extragerea pe cale naturala nu

este posibila se va recurge la gastrostoma si se vor aplica

antibiotice, sedative, antispastice. Se recomanda ingestia de

lichide care, desi nu ajung în stomac, antreneaza în timpul

regurgitarii mici fragmente din corpul strain.

80

Administrarea enzimelor proteolitice ( ca de exemplu

papaina ) nu a intrat in uzul curent, metoda necesitând un timp

îndelungat si existând riscul de leziuni parietale.

=> Corpii straini duri determina o staza mai importanta si

frecvent leziuni parietale, infiltratia si edemul fiind mai

importante

=> Corpii straini discoidali ( monede, nasturi ) sunt situati cel

mai frecvent la nivelul gurii esofagului sau imediat mai jos,

orientati de regula în plan frontal . Sunt cel mai bine tolerati

determinand leziuni parietale minime . Pot fi mascati de o

eventuala plicatura a mucoasei produsa de introducerea tubului

dar care dispare la extragerea lui. Se va folosi o pensa cu

clame plate si antiderapante.

=> Corpii straini globulosi ( sâmburi, bile ) . Se extrag fie cu

pensa cu clame arciforme, fie cu pensa cu clame inelare . Este

esential ca priza sa fie puternica, iar clamele sa depaseasca

ecuatorul corpului strain. În caz contrar corpul strain aluneca si

poate fi împins sub nivelul la care a fost reperat.

=> Fragmentele de os reprezinta unul din cele mai frecvente

cazuri de corpi straini esofagieni la adulti . Volumul si forma

lor sunt foarte variate. Deasemenea examenul radiologic nu

furnizeaza frecvent date suplimentare. Sunt fragmente de os

81

asemanatoare unor cuie, altele globuloase ( vertebre) , altele au

trei sau patru proeminente foarte ascutite iar altele sunt ascutite

la nivelul întregii periferii ( fragmentul de piept de pasare,

oasele plate de la capul de peste ). Uneori fragmentele osoase

au atasare si fragmente de carne . Se va folosi la maxim

aspiratia si adrenalizarea pentru o evidentiere mai buna . De

multe ori, pentru extragerea aceluiasi corp strain se vor folosi

mai multe pense.

=> protezele dentare, în special cele cu cârlige , sunt corpii

straini esofagieni care pun cele mai multe probleme de

extractie si dau cele mai frecvente complicatii . Materialul

folosit în prezent la confectionarea lor este transparent la

examenul radiologic . Daca exista cârlige la ambele extremitati

ale protezei iar aceasta are un volum mai mare, extractia pe

cale endoscopica devine imposibil de realizat deoarece nu se

pot degaja concomitent ambele cârlige, unul din ele agatând si

perforând peretele. Nu se va insista, se va opera chirurgical .

=> Acele patrund deobicei cu gamalia în jos, mai rar cu

vârful. În primul caz nu determina nici o leziune, în al doilea

caz pot leza peretii. Din punct de vedere al extractiei însa

problema se poate inversa. Un ac patruns cu vârful în jos poate

fi extras fara riscuri, în timp ce în eventualitatea ( cea mai

82

frecventa ) în care vârful este proximal, extractia se complica .

Daca vârful este liber în lumenul esofagului, priza se va face la

acest nivel si acul este extras cu usurinta.

Dar, de obicei, acul este fixat oblic în lumen, cu vârful

aplicat pe unul din pereti, unde este înfipt. În primul rând se va

degaja vârful, care va fi angajat în lumenul tubului si apoi

extras cu pensa .

=> Acele se siguranta cand sunt închise nu prezinta dificultati

de extractie . În cazul celor deschise apar probleme mari, mai

ales când partea ascutita este cu vârful în sus. S-au propus mai

multe metode pentru extractia lor :

- cea mai simpla este angajarea bratului ascutit în

lumenul tubului, în timp ce bratul opus ramane în afara

acestuia si aluneca pe mucoasa esofagului fara sa o lezeze ;

- versiunea în planul de expansiune al acului. Peretele

esofagului este îndepartat cu ciocul tubului pentru a permite

priza cu ajutorul pensei de rotatie, aplicata în centrul inelului

format de ac. Tractiunea exercitata de pensa va determina

versiunea corpului strain ( cu vârful în jos ) .

- versiunea edogastrica . Acul este împins în stomac

unde, prin miscari sacadate cu pensa se realizeaza versiunea,

apoi este retras în esofag.

83

- elongarea actului . Este folosita doar cand lungimea

bratului ascutit este mai mica decat calibrul esofagului si când

bratul opus patrunde în lumenul tubului .

- extractia dupa închiderea acului se realizeaza rar .

Frecventa perforatiilor esofagiene prin corpi straini

variaza dupa statistici cum ar fi :

Wessly ( 8667 cazuri - 7 perforatii)

Mosher ( 933 cazuri - 19 perforatii)

Smithtdimer ( 607 cazuri - 6 perforatii)

Aceste perforatii pot fi spontane sau iatrogene . Cele

spontane pot surveni atunci când corpul strain este dur si are o

suprafata neregulata, dar mai ales când bolnavul încearca sa-l

împinga în stomac prin îngurgitarea de alimente solide sau

provocandu-si voma .

Perforatiile iatrogene se întâlnesc atunci când extractia se

face în forta, fara dezinclavarea prealabila a corpului strain si

orientarea lui cu diametrul cel mai mare în axul organului .

Bolnavul acuza o durere vie, retrosternala sau interscapulara,

ascensiune termica, dureri accentuate de tentativa de

alimentatie . Se va recurge imediat la examenul radiologic .

Patognomonic este aparitia pe radiografia de profil a unui

emfizem retroesofagian ( semnul lui Minnigerode ) absent însa

84

în perforatiile minore . Drept substanta de contrast se va folosi

lipiodolul si nu se va folosi bariul. Pentru fistulele mici se vor

repeta examenele radiografice, în mai multe incidente .

Masurile luate pot fi :

=> suprimarea alimentatie naturale si alimentatia parenterala ;

=> administrarea de atropina si sedative ;

=> antibioterapie masiva;

=> gastrotomie de urgenta .

Nu se va alimenta bolnavul pe o sonda nazala din cauza

riscului de traumatism . Nu se va face o noua explorare

endoscopica si se va consulta chirurgul pentru o eventuala

esofagotomie.

Interventia chirurgicala . Se practica rar în anumite

circumstante, cum ar fi:

=> incapacitatea de a îndeparta corpul strain prin

esofagoscopie

=> perforatii sau infectii periesofagiene

=> obiecte taioase ( lame de barbierit, proteze dentare cu doua

carlige)

Interventia practica este esofagotomia externa ( cervicala,

toracala , în functie de sediul corpului strain) asociata cu

85

sutura esofagului, drenaj, sonda pentru nutritie tip Einhorn,

perfuzii cu solutii electrolitice, glucoza, proteine, antibiotice.

Interventia chirurgicala ridica doua probleme principale :

=> momentul interventiei ( tardiv sau imediat )

=> calea de abord.

Pentru prima problema, majoritatea autorilor sunt de

acord cu interventia imediata, înainte de aparitia

complicatiilor.

În ceea ce priveste calea de abord, aceasta este în functie

de nivelul la care s-au oprit corpul strain . Daca osul s-a oprit

în esofagul cervical sau în cel toracic pana la stramtoarea

bronhoaortica, cervicotomia laterala stânga este calea de abord

cea mai adecvata . Daca corpul strain se inclaveaza mai jos, în

doua treimi inferioare ale esofagului toracic se va recurge la

toracotomie stânga, iar pentru corpii straini din esofagul

abdominal se va recurge la laparotomie.

Cervicotomia laterala stânga creeaza conditii favorabile

pentru accesul chirurgical asupra faringelui, esofagului

cervical si esofagului toracic pana la vertebra T4 . De asemenea

creeaza conditii optime pentru drenajul colectiilor purulente

periesofagiene sau din mediastinul superior. Timpii acestei

operatii sunt în linii mari urmatorii :

86

=> incizii de-a lungul marginii anterioare a

sternocleidomastoidianului stâng, începând de la articulatia

sternoclaviculara si pana la marginea superioara a cartilajului

tiroidian.

=> sectionarea fasciei supercificale si a venei jugulare externe

între doua ligaturi. În planul urmator apare fascia mijlocie si

muschiul omohioidian, care de asemenea se va inciza si în

acesta începe îndepartarea lobului tiroidian stâng spre linia

mediana si laterala a muschiului sternocleidomastoidian.

=> dupa descoperirea esofagului se efectueaza un baraj cu

mese spre mediastin

=> în continuare se palpeaza cu degetul corpul strain esofagian

=> sectionarea esofagului se face pe corpul strain, începand cu

musculatura, apoi mucoasa . Se vor aspira lichidele,

mucozitatile, saliva.

=> se va extrage corpul strain cu manevre blânde,

netraumatizante

=> peretele esofagului se închide într-unul sau doua planuri

cu fire separate . Se va face un drenaj cu tuburi subtiri de

cauciuc.

Abcesele deja constituite se dreneaza extrapleural si se

instaleaza o gastrostoma minima cu guler peritoneal, pana la

87

vindecarea leziunilor. Aceasta prezint avantajul ca la reluarea

alimentatiei per os, dupa simpla extragere a sondei de

gastrostomie, orificiul se închide spontan în 48 ore.

În caz mediastinita posterioara, cu atât mai mult cu cât

exista semne pleurale, se va practica toracotomia cu

introducerea unui dren transplural.

Dupa extragerea corpilor straini, mai ales cea tardiva,

este obligatoriu tratamentul cu antibiotice, oprirea tranzitului

alimentar pâna la controlul integritatii peretelui esofagian prin

efectuarea tranzitului cu bariu sau lipiodol, apoi reluarea

progresiva a alimentatie orale . Antibioterapia profilactica se

mentine pe toata durata prezentei semnelor de infectie.

Alimentatia pe sonda esofagiana trebuie facuta cu multa

prudenta, la începu “goutte à goutte “, pentru a nu compromite

integritatea interventiei chirurgicale .Pentru a exemplifica eficienta terapeutica a metodelor endoscopice si chirurgicale, se va

folosi un tabel dupa Brossard si Perko.

Numar cazuri

Corpi straini 555

Extractie endoscopica reusita 547

Extractie chirurgicala 8

Decese 1

88

În legatura cu eficienta fibroendoscopiei pentru

îndepartarea corpilor straini esofagieni, vom exemplifica cu un

studiu realizat de Morel si Lopez în 1992 pe un lot de 928

pacienti, cu simptomatologie de corpi straini esofagieni a caror

localizare a fost gura esofagului ( 73,8 % ) strâmtoarea

bronhoaortica ( 12,5 % ), strâmtoarea inferioara ( restul) .

Succesul tratamentului fibroendoscopic aplicat în cele 298

cazuri a fost de 92,3 % iar rata complicatiilor a fost foarte

redusa (0,93 %).

Alte metode de tratment citate în literatura

internationala :

- tratamentul cu glucagon, un agent efervescent si apa

( dupa Robbins - American Journal of Roentgenology 1994 ) .

S-a folosit un lot de 46 pacienti cu simptomatologie de corp

strain esofagian prin boluri alimentare carora li s-a admninstrat

un amestec de 1mg. glucagon, un agent efervescent si apa .

Rezultatele au fost eliberarea obstructiei alimentare în 33

cazuri (69 %). O singura complicatie a aparut la unul din

tratamentele esuate .

- medota cu cateter Foley ( dupa G.Nixon- American

Journal of Roentgenology 1972 ) . Tehnica poate fi folosita si

pentru extragerea corpilor straini nonopaci, netezi, moi sau în

89

cazul pacientilor cu stricturi esofagiene . Dintr-un lot de 25

pacienti s-au înregistrat succese în 21 cazuri . Cateterul este

folosit de medicul radiolog, sub control fluoroscopic si

anestezie generala . În nici un caz din cele 25 studiate nu au

aparut complicatii.

În final vom exemplifica algoritmul de diagnostic si

tratament în doua cazuri mai deosebite, complicate, cu

perforatii ale peretelui esofagian si rezolvate în final prin

tratament chirurgical.

B). Partea personala

11. Cercetare originala pe ultimii sase ani privind

cazuistica de corpi straini esofagieni în cadrul serviciului

ORL al Spitalului Coltea .

I. Material si metoda

Lucrarea analizeaza complex (clinic, radiologic,

endoscopic, terapeutic) un numar de 342 cazuri internate si

tratate în Clinica ORL a Spitalului Coltea în perioada 1993-

1998 .

90

Am avut la dispozitie materialul de arhiva precum si

sprijinul experientei deosebite a clinicii cu privire la corpii

straini esofagieni .

Studiul efectuat pe un numar de 342 cazuri a avut ca

scop:

- analiza repartitiei cazurilor de grupe de vârsta, sexe,

mediu de provenienta a pacientului

- analiza gradului de adresabilitate la medic si a

caracterului de urgenta al suferintei prin prisma timpului scurs

de la ingestia corpului strâin pâna la prezentarea la medic

- studiul complex clinic, radiologic, endoscopic al

cazurilor studiate

- analiza eventualelor complicatii aparute

Parametrii au fost reprezentati prin tabele si grafice.

II. Rezultate si discutii

a). Împartirea lotului studiat pe grupe de vârsta arata

astfel:

=> în grupa de vârsta 10-20 ani s-au încadrat un numar de 6 cazuri

=> în grupa de vârsta 20-30 ani s-au încadrat un numar de 29

cazuri

91

=> în grupa de vârsta 30-40 ani s-au încadrat un numar de 31

cazuri

=> în grupa de vârsta 40-50 ani s-au încadrat un numar de 52

cazuri

=> în grupa de vârsta 50-60 ani s-au încadrat un numar de 52

cazuri

=> în grupa de vârsta 60-70 ani s-au încadrat un numar de 72

cazuri

=> în grupa de vârsta de peste 70 ani s-au încadrat 100 cazuri

Din cele culese se poate concluziona o crestere a

incidentei cazurilor de corpi straini esofagieni proportionala cu

vârsta pacientilor, cu un maxim la cei peste 70 ani. Ca

explicatie pentru aceasta constatare poate fi frecventa mai

mare a purtatorilor de placi dentare la aceasta vârsta cu

scaderea sensibilitatii velopalatine la ingestia alimentelor .

b) Împartirea lotului studiat pe sexe

Din cele 342 cazuri, în 179 cazuri pacientii au fost femei

iar în 163 cazuri barbati.

Se poate observa o frecventa mai mare a cazurilor de

corpi straini esofagieni la femei .

92

c). Repartitia pe medii de provenienta (urban si rural) a

pacientilor din loctul studiat.

Din cele 342 cazuri în 273 cazuri bolnavii proveneau din

mediul urban iar în 71 cazuri din mediu rural.

Se observa o predominenta a pacientilor din mediul

urban, legata de o mai buna adresabilitate la medic a acestora,

precum si de o mai mare posibilitate a acestora de a ajunge

într-un timp util într-un serviciu de specialitate dotat

corespunzator pentru interventia terapeutica cea mai frecventa

(endoscopia).

d). Repartitia cazurilor studiate în functie de natura

corpului strain ingerat. În cele 342 cazuri natura corpilor

straini a fost urmatoarea :

=> în 188 cazuri corpii straini au fost reprezentati de boluri

alimentare

=> în 62 cazuri corpii straini au fost reprezentati de oase de

porc sau pasare

=> în 34 cazuri corpii straini au fost reprezentati de oase de

peste

=> în 21 cazuri corpii straini au fost reprezentati de sâmburi de

fructe

93

=> în 17 cazuri corpii straini au fost reprezentati de fragmente

de proteze dentare

=> în 3 cazuri corpii straini au fost reprezentati de ace cu

gamalie

=> în 3 cazuri corpii straini au fost reprezentati de platbande

metalice

=> în 7 cazuri corpii straini au fost reprezentati de bucati de

sârma

=> în 5 cazuri corpii straini au fost reprezentati de sticla

=> în câte 1 caz corpii straini au fost reprezentati de: 1 lama

de ras, 1 medalion cu lant, 1 dop metalic, 1 moneda, 1 ceas de

mana.

Din analizele rezultate, se observa o frecventa foarte

mare a corpilor straini de origine alimentara (boluri

alimentare). În general aceasta etiologie se întalneste foarte

frecvent la pacienti cu stenoze vechi postcaustice sau cu alte

conditii favorizante pentru fixarea unui corp strain.

e). Repartitia pacientilor din cadrul lotului în functie de

timpul scurs de la ingestia corpului strain pâna la

prezentarea la serviciul de specialitate ORL.

Din cele 342 de cazuri

94

=> 142 de pacienti s-au prezentat în mai putin de 24 ore de la

ingestie

=> 135 pacienti s-au prezentat în 24-48 ore de la ingestie

=> 65 de pacienti s-au prezentat în mai mult de 24 ore de la

ingestie

Din observarea datelor reiese caracterul acut al

simptomatologiei de corp strain esofagian care determina o

prezentare rapida a pacientilor la medic ( cel mai frecvent la

24-48 ore). În cadrul pacientilor care s-au prezentat la mai

mult de 48 ore cei mai numerosi au fost cei din mediul rural si

tot dintre acesti pacienti s-au selectionat mai multe cazuri

complicate.

f). Repartizarea pacientilor din lotul studiat în functie

de existenta unor conditii favorizante pentru impactarea

corpilor straini în esofag.

Din cele 342 cazuri :

=> 212 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag

anterior indemn de orice suferinta

=> 103 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu

stenoza cicatriciala postcaustica veche

=> 5 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu

stenoza neoplazica

95

=> 3 pacienti au prezentat simptomatologia pe un esofag cu

diverticuli

=> 15 pacienti au prezentat anterior diverse psihopatii sau

ingestia corpului strain a fost rezultatul unei încercari de

sinucideri, în general la persoane aflate în detentie

=> 4 pacienti au prezentat anterior ingestiei fenomene

neurologice cu implicatii directe în actul deglutitiei si asupra

peristaltismului esofagian.

Se observa un procent important de cazuri (30%) în care

anterior a existat o stenoza cicatriciala postcaustica. În aceste

cazuri cel mai frecvent corp strain au fost bolurile alimentare.

De foarte multe ori acesti bolnavi au prezentat episoade

repetate de impact acut al alimentelor în esofag, necesitând

tratamente ulterioare de dilatatie esofagiana (bujiraje).

g). Repartitia cazurilor studiate în functie de sediul

opririi corpului strain pe traiectul esofagului

Din cele 342 cazuri repartitia a fost urmatoarea :

=> oprire la nivelul strâmtorii superioare a esofagului în 84

cazuri

=> oprire la nivelul strâmtorii bronho-aortice în 65 cazuri

=> oprire la nivelul strâmtorii inferioare esofagiene în 8 cazuri

96

=> oprire pe o zona de stenoza anterioara (cicatriciala

postcaustica, neoplazica sau diverticulara ) în 111 cazuri

=> oprire indiferent de strâmtori sau stenoze în 19 cazuri

=> fara precizarea locului de oprire a corpului strain în 55

cazuri

Se observa o frecventa mare a corpilor straini esofagieni

localizati la nivelul strâmtorilor fiziologice ale esofagului )

gura esofagului, strâmtoarea bronho-aortica, strâmtoarea

diafragmatica), iar dintre acestea, procentul cel mai mare se

afla la nivelul gurii esofagului urmata de localizarea bronho-

aortica si cea inferioara, juxtacardiala. În general corpii straini

mai voluminosi s-au oprit la nivelul stramtorii superioare . De

asemenea, într-un numar de cazuri locul opririi corpului strain

nu a fost precizat, fie din lipsa efectuarii unei endoscopii si a

existentei unei rezultat negativ al radiografiei, fie datorita

degajarii spontane rapide sau prin tratament medical a

lumenului esofagian, înaintea efectuarii examenelor

paraclinice.

h). Repartitia cazurilor din lotul studiat în functie de

simptomatologie clinica intâlnita:

- disfagia

- durerea

97

- alte simptome clinice

Disfagia reprezinta principalul simptom al ingestiei de

corpi straini esofagieni, fiind prezenta în toate ccele 342

cazuri studiate, sub mai multe forme din punct de vedere al

intensitatii sau momentului aparitiei .

Din cele 342 cazuri :

=> în 144 cazuri disfagia a fost totala de la început si pentru

solide si pentru lichide

=> în 198 cazuri disfagia a fost partiala, în general doar pentru

alimentele solide, cele lichide reusind sa depaseasca

obstacolul.

Din cele 342 cazuri :

=> în 297 cazuri disfagia a debutat brusc, consecutiv

mementului ingestiei

=> în 35 cazuri disfagia a fost mai tardiva, urmând unei

perioade de debut cu senzatie de corp strain.

Se observa caracterul acut al acestui simptom clinic, care

explica într-un fel si procesul ridicat de prezentare la medic în

primele 24-48 ore a pacientilor.

În cadrul disfagiilor totale, cele mai frecvente s-au

intâlnit la bolnavii cu stenoze esofagieni postcaustice, în

general prin boluri alimentare.

98

În cadrul disfagiilor partiale cele mai frecvente au aparut

dupa ingestia unor oase de psete sau de pasare .

Durerea este un simptom clinic intâlnit de asemenea

într-un procent foarte mare dar variabila ca sediu, tip, moment

al aparitiei .

Din cele 342 cazuri durerea a fost prezenta in 283 cazuri,

fiind absenta in 59 cazuri.

În legatura cu momentul aparitiei, în 216 cazuri debutul a

fost imediat, consecutiv ingestiei corpului strain iar în 102

cazuri debutul a fost tardiv.

În legatura cu tipul durerii, în 68 cazuri durerea a fost

permanenta, în restul de 274 cazuri durerea a fost intermediara

(în special la alimentare ).

În legatura cu sediul durerii, din cele 283 cazuri în care a

fost prezenta, durerea s-a manifesta astfel:

=> în 240 cazuri s-a manifestat ca odinofagie

=> în 82 cazuri s-a manifestat ca durere retrosternala

=> în 12 cazuri s-a manifestat ca durere interscapulovertebrala

=> în 8 cazuri s-a manifestat ca durere epigastrica

În afara dosfagiei si a durerii au mai fost prezente si alte

simptome clinice sugestive pentru ingestia unui corp strain

localizat în esofag, ca de exemplu :

99

=> în 153 cazuri pacientii au prezentat sialoree

=> în 25 cazuri pacientii au prezentat regurcitatii

=> în 14 cazuri pacientii au prezentat febra sau subfebra

=> în 12 cazuri pacientii au prezentat alterarea starii generale

=> în 6 cazuri pacientii au prezentat dispnee

=> în 8 cazuri pacientii au prezentat tuse si disfonie

Se observa prezenta crescuta a sialoreei. Febra, alterarea

starii generale au fost prezente în special în cazurile

complicate cu perforatii sau fistule si în cazurile neglijate.

i). Repartitia cazurilor în functie de confirmarea

radiologica, prin semne directe sau indirecte a suspiciunii de

corp strain esofagian.

Din cele 342 cazuri studiate, în 48 cazuri examenul

radilogic nu s-a efectuat . Din restul de 294 cazuri, examenul

radilogic a confirmat diagnosticul în 194 cazuri dar nu a putut

confirma diagnosticul în 102 cazuri . În toate cazurile s-a

utilizat pentru radiografie pozitia de fata si profit, având drept

substanta de contrast pasata de bariu.

Se observa un procent destul de ridicat al esecului de

diagnostic în cazul radiografiei standard, ceea ce impune

obligatoriu efectuarea unui examen esofagoscopic.

100

j). Repartitia cazurilor studiate în funtie de aparitia

unor eventuale complicatii.

=> în 7 cazuri au aparut perforatii ale peretelui esofagian

=> în 2 cazuri au aparut fistule eso-cervicale cu manifestari de

abces cervical

=> în 4 cazuri au aparut fistule eso-mediastenale

=> în 5 cazuri au aparut sangerari masive la esofagoscopie,

care au determinat încetarea explorarii

=> în 2 cazuri au aparut fenomene grave de mediastinita acuta

=> 1 caz de fistula eso-bronsica.

Se observa procentul mic al cazurilor complicate acestea

fiind în general selectionate dintre cazurile în care prezentarea

la medic a fost tardiva ( peste 48 ore- în 6 cazuri) sau în care

bolnavii au încercat diverse manevre pentru învingerea

obstacolului mecanic cu forte proprii .

k). Repartitia cazurilor în functie de tratamentul

aplicat în scop curativ.

Din cele 342 cazuri :

=> 101 cazuri au beneficiat de tratament medical ( antispastic,

antiinflamator, sedativ) sau evacuarea corpului strain s-a

produs spontan ( relaxarea esofagului, efort de voma)

=> 220 cazuri au beneficiat de rezolvare prin esofagoscopie

101

=> 21 cazuri au beneficiat de tratament chirurgical si

gastrostomie

=> în 4 cazuri, prin esofagoscopie nu s-a reusit extragerea

corpului strain, dar s-a reusit împingerea lui in stomac, deci

depasirea obstacolului.

Esofagoscopia a fost efectuata în scop terapeutic în 224

cazuri. În 220 cazuri metoda a avut succes, iar în 4 cazuri a

esuat ( sângerari masive, stenoze prea strânse).

Cazurile tratate chirurgical au fost selectionale în special

dintre cazurile complicate sau dintre cele la care esofagoscopia

nu a reusit extragerea corpului strain.

l) Repartitia cazurilor studiate in functie de

interventia chirurgicala efectuata

Dintre cele 21 de cazuri supuse interventiilor chirurgicale

8 au suferit o interventie in zona cervicala fiind operate in

clinica ORL Coltea iar 13 au suferit interventia in zona

toracica sau abdominala fiind transferati la sectia de chirurgie.

Se observa numarul crescut al interventiei toracice si

abdominale comparativ cu cel al interventiei in sfera cervicala.

m). Repartitia cazurilor studiate în functie de

numarul de zile spitalizare necesare vindecarii.

Din cele 342 cazuri :

102

=> 9 cazuri au necesitat sub 24 ore internare

=> 68 cazuri au necesitat intre 24-48 ore internare

=> 78 cazuri au necesitat intre 3-4 zile internare

=> 16 cazuri au necesitat intre 5-6 zil;e internare

=> 10 cazuri au necesitat mai mult de 7 zile internare

Rezultatele pot fi interpretate si în sensul unei eficiente

foarte bune a tratamentului aplicat, majoritatea cazurilor

vindecate aflându-se în intervalul 1-3 zile .

Concluzii privind cazuistica studiata

Din studiul lotului de 342 de pacienti internati în clinica

ORL a Spitalului Coltea, vom nota în continuare aspectele cele

mai importante subliniind anumite particularitati:

=> împartirea lotului pe grupe de varsta arata o incidenta

maxima la persoanele peste 70 ani (29,2%), urmata de decata

60-70 ani ( 21,1%), apoui decata 50-60 ani (15,2%). În general

se observa o relativa omogenizare a intervalului 50-70 ani.

103

=> repartitia lotului studiat pe sexe arata un procentaj apropiat

pentru cele doua sexe, cu o predominanta a sexului feminin

( 52,33%) fata de sexul masculin ( 47,66 %).

=> repartitia pe medii de provenienta ( urban sau rural) arat o

predominenta neta a pacientilor din mediul urban ( 79,82 %)

fata de cei din mediul rural ( 20,18 %). Se poate concluziona o

mai mare adresabilitate la medic a pacientilor din mediul urban

precum si dificultatea pacientilor din mediul rural de a ajunge

în timp util într-un serviciu de specialitate pentru interventia

terapeutica.

=> repartitia cazurilor în funtie de natura corpului strain

ingerta arata o predominenta a corpilor straini de natura

alimentara, cu maxim de cazuri pentru bolurile alimentare ( 55

%) urmate în ordinea frecventei de oase de porc sau pasare

( 18,1%), oase de peste ( 10 %), sâmburi de fructe (6,1 %) .

Dintre corpii straini nonalimentari, procentul cel mai ridicat (5

%) este reprezentat de ingestia de fragmente de proteze dentare

. Celelalte exemple de corpi straini ingerati ( platbande

metalice, bucati de sârma, ceas de mâna, medalion) fac parte

din categoria corpilor straini înghititi voluntar.

=> repartitia pacientilor în funtie de timpul scurs de la ingestie

pâna la prezentarea la medic arata un procent ridicat de

104

pacienti care s-au prezentat la medic datorita

simptomatologiei , în general acute, în maxim 48 ore ( 39,5

%). Exista si un procent de 19 5 care s-au prezentat la mai

mult de 48 ore, din care fac parte pacientii la care

simptomatologia a fost mai estompata sau cei care au neglijat

simptomatologia.

=> repartitia pacientilor din cadrul lotului în funtie de

existenta unor conditii favorizante pentru oprirea corpilor

straini în esofag. Aici se observa un procent mai ridicat al

accidentelor pe esofag indemn ( 62 %) , dar si un procent

ridicat al accidentelor favorizate de stenoze esofagiene

postcaustice (30 % ), aceasta fiind cea mai importanta dintre

conditiile favorizante si care a determinat cele mai importante

dintre conditiile favorizante si care a determinat cele mai multe

recidive de corpi straini esofagieni.

=> repartitia cazurilor în functie dfe locul opririi corpilor

straini în esofag arat doua sitatii distincte L

- oprirea la nivelul strâmtorii fiziologice, în ordine

descrescatoare a frecventei fiind situate strâmtoarea superioara

(25%), strâmtoarea bronho - aortica (19 %) si strâmtoarea

inferioara (2,3 %).

105

- oprirea la nivelul unor zone stenozate anterior ( stenoze

postcaustice, stenoze neoplazice, diverticului esofagieni)

=> repartitia cazurilor în functie de simptomatologia clinica

aparuta. Se observa urmatoarele aspecte :

- disfagia, prezinta în 100 % din cazuri, a fost în 86,8%

din cazuri imediata, postingestie, în 59,9% din cazuri a fost

partiala, iar în 42.1% din cazuri totala, fiind principalul

simptom revelator pentru o suspiciune de corpi straini

esofagieni.

- durerea, de asemenea prezenta într-un procent foarte

mare de cazuri (82,7%), a avut în majoritatea cazurilor

(63,1%) un debut imediat, în special sub forma de adinofagie

(70,1%), urmata ca frecventa de durerea retrosternala (23,9%)

si de cea interscapulovertebrala (29,9%). În 80,1 % din cazuri

durerile au fost intermitente iar în 19,9% din cazuri au fost

permanente.

- în 44,7% din cazuri a aparut ca simptom de însotire

sialoreea, urmata de frecventa de greturi si varsaturi (7,3%),

febra sau subfebra (4,1%).Simptome cum ar fi alterarea starii

generale, dispneea sau insuficienta respiratorie au aparut într-

un procent mic de cazuri, respectiv în cele complicate.

106

- examenul radilogic a confirmat suspiciunea de corp

strain esofagian într-un procent de 56,72% din cazurile în care

s-a efectuat, ceea ce denota obligativitatea investitiilor

endoscopice în cazul unui examen radiologic negativ, dar cu

simptomatologie clinica pozitiva

- din cele 342 cazuri, 93,8% din cazuri nu au fost

complicate si doar 21 cazuri au prezentat complicatii, cea mai

frecventa fiind perforatia peretelui esofagian (2% ).Au existat

5 cazuri de complicatii hemoragice în cursul extragerii

endoscopice a corpului strain si 2 cazuri de mediastinita acuta

care a necesitat trasferul bolnavilor la sectia ATI, datorita

instalarii fenomenelor de insuficienta respiratorie acuta. În

general, cazurile complicate au fost frecvent neglijate de

pacient, aceasta prezentandu-se tardiv la medic sau pacientul a

încercat sa se trateze singur.

- din cele 342 cazuri :

- în 101cazuri (29,5%) simptomatologia a cedat la

tratamentul medical antispastic, antiinflamator, sedativ

- în 220 cazuri (64,3%) tratamentul cu succes a fost

esofagoscopia

- în 21 cazuri (6,2%) a fost necesara interventia

chirurgicala

107

Din cele 342 cazuri , în 197 cazuri s-a încercat

tratamentul esofagoscopic, din care procentul de reusite

terapeutice a fost de 87,9%. Ca urmare , se poate afirma ca

esofagoscopia se detaseaza ca cea mai valoroasa metoda de

diagnostic si tratament a corpilor straini esofagieni .

BIBLIOGRAFIE

108

1. Anghel I., Ionescu N. - Consideratii asupra unui caz clinic deosebit de corp strain esofagian - Otorinolaringologia nr.1-2, iunie 1996

2. Anghelide R.,L. Sbenghe Tetu- Aspecte de patologie ORL, Ed. Medicala 1986

3. Ansari I. - Tratamentul perforatiilor neglijate ale esofagului cervical, datorate unor corpi straini esofagieni

4. Bergreen P. si colaboratori- Tehnici si complicatii ale extragerii corpilor straini esofagieni la copii si adulti- GastrointestinalEndoscopy, sep.-oct., 1993

5. Bonadio W. - Modificarile calitatii mucoasei la copiii cu ingestie de monede localozate în esofag- Pediatric Emergency Care, dec.1994 6. Bosco G., DiStasi- Fistula eso-aortica datorita unui corp strain esofagian- Minerva Chirurgica, nr.17/1993

7. Brevermann I. , Gomori J. - Rolul utilizarii tomografiei computerizate în evolutia corpilor straii esofagieni- Journal of ORL, aug. 1993

8. Brossard E., Perko D. - Corpi straini ai esofagului- Med et Hyg 1986, Lausanne

9. Brossard E., Perko D. - Corpi straini esofagieni la adulti- Hirurgiya nr.3, 1980

10. Buruiana M. - Compendiu de urgenta ORL, pediatrie- Ed. Med.1994

11. Calarasu R. - Fibroscopia, metoda de diagnostic clinic- Congresul National ORL, Bucuresti. oct.1994

12.Coman C. - Urgenta medico- chirurgicale toracice- Ed. Med., Bucuresti, 1989

13. Costinescu N., Dinu C. - Abordul chirurgical al corpilor straini esofagieni - Rev. Soc. ORL vol XXII, Bucuresti, 1997

109

14. Derowe A. - Esecuri în descoperirea prin esofagoscopie a unor posibili corpi straini - American Journal of ORL, ian. -feb. 1994

15. Dimitriu A. V., Mincu D. - Cervicotomoe stanga pentru un corp strain esofagian- Otorinolaringologia nr.5, Bucuresti, 1974

16. Doolin J. - Stricturile esofagiene, o complicatie neobisnuita a corpilor straini esofagieni-Annals of ORL, nov.1993

17. Elusoji S., Tabovvei B. - Hematemeza fatala datorata unui corp strain esofagian - JPMA, feb.1993

18. Friedberg J. - Corpii straini esofagieni, capcane în tratament- Journal of ORL , apr.1994

19. Gabana T., Linch M. - Insuficienta respiratorie acuta consecutiva ingestiei unui corp strain localizat în esofag- Annals of Emergency Medicine, ianuarie 1992

20. Gavriliu D. - Patologie esofagiana - Ed. Med. Bucuresti 1974

21. Gignoux M., Testart J. - Proteze dentare inclavate în esofagul toracic, trei observatii - Nouvelle Press Med. nr.40 1978

22. Giordano A., Adams G. - Current Management of Esophagial Foreign Bodies - Arch Otolaryngol, apr. 1981

23.Garbea S., Firica D. Dumitriu A.V. - Chirurgie ORL- Ed. Didactica si Ped., Bucuresti 1983

24. Garbea S. si colab. - Orl - Ed. Did. si ped.. Bucuresti 1980

25.Goto S., Ikeda K. -Analiza statistica corpilor straini introdusi în esofag si investigatiile experimentale - Nippon Journal of ORL, mai 1995

26. Grinblat A.I. si colab - Corpii straini esofagieni la adulti Hirurgiya nr.3, 1980

27. Groza P. - Fiziologie- Ed.Med Bucuresti 1991

110

28. Hansen, Grontved - Corpii straini esofagieni - American Journal of Surgery, iul. 1994

29. Ionescu N. - ORL note de curs - Ed. Med Buc.199530.Ionescu N., Anghel I., Popescu C.R.. Visan M.,

Bucovici F., Tomescu L., Mincu D., Dumitrascu N., Vlad D., Blata D. - Experienta Clinicii ORL Coltea privind diagnosticul si tratamentul corpilor straini esofagieni- Otorinolaringologia nr.3-4, 1995.

31. Kain Z., O’Connor- Rezolvarea extragerii corpilor straini esofagieni- Journal of Clinical Anesthesia, ian-feb 1994

32. Marin I. - Cazuri particulare de corpi straini esofagieni- Otorinolaringologie, Bucuresti nr.3, 1987.

33. Martin, Hirsch - Corpi straini esofagieni însotiti de simptome respiratorii paradoxale- British Journal of Clinical Practice, iul-aug 1994

34. Mincu D., Dimitriu A.V., Timofte D. -Consideratii asupra corpilor straini esofagieni la copii- Revista So. ORL, vol. XXII nr.3 1977

35. Mogos G., Ianculescu A. - Compendiu de anatonie si fiziologie, Ed. Stiintifica, Bucuresti 1978

36. Morante L.,Martin L.- Terapia fibroendoscopica a corpilor straini esofagieni- Rev. española de enfermedades digestivas, feb.1992

37. Mohamed A. - 130 cazuri de corpi straini esofagieni- Bulletin de la Société de Pathologie Exotique, mai 1994

38. Nixon G. W, - Metoda de extragere a corpilor straini esofagieni cu un cateter Foley - American Roentgen Journal 1979

39. O’Flinn R., Simion M.- Oase de peste si alti corpi straini esofagieni - Clinical ORL, ian. 1993

40. Pana I. - Radiodiagnosticul si radioterapie în ORL- Ed. Med. 1973

111

41. Papilian V. - Anatomia omului, vol II-Ed .did. si ped. Bucuresti 1982

42. Pascu O. - Îndrumator practic de endoscopie digestiva superioara- Cluj Napoca 1982

43. Paun R. - Medicina interna, bolile aparatului digestiv- Ed. med. Bucuresti 1984

44. Priscu A. - Chirurgie, vol-II-Ed. did. si ped., Bucuresti, 1994

45. Popovici G. - Corpi straini ai esofagului- Ed. med. 1964

46. Rajesh B. - Fistula eso-traheala urmand ingerarii unei placi dentare - Europeam Journal of Cardio- thoracic Surgery, ian1993

47. Rian J. - Utilizarea unui detector de metale pentru localizarea unui inel metalic înghitit - Journal of Emergency Medicine. mar.1995

48. Rice T., Brian T. - Obstructie esofagiana acuta prin bol alimentar tratata cu substante producatoare de gaz - Radiology nr.2, feb. 1983

49. Robbins M. - Tratamentul impactului acut al alimentelor în esofag cu glucagon, un agent efervescent si apa - American Journal of Roentgenology, feb.1994 .

50. Ross S. - Detectorii de metale, a abordare alternativa a corpilor straini esofagieni metalici- Pediatrie Emergency Care, iun.1992

51.Sarafoleanu D., Chiriac G. - ORL - Ed. med. Bucuresti 1993

52. Savescu A., Cindrea I. - Consideratii în legatura cu cazuistica corpilor straini esofagieni în perioada 1968-1973- Rev. Soc. ORL, vol XXI nr.2 1976 .

53. Sharlang , McCaughan - Perforatia esofaguluio cu un os de peste adus la tamponada cardiaca - Annals of thoracic surgery, oct. 1993

112

54. Sinev, Grunin, Volkov - Diagnostic si extragerea endoscopica a corpilor straini esofagieni obstructivi - Klinicheskaia Meditsina, nov. 1992

55. Soare M. si colab - Corpii straini esofagieni, diagnostic si tratament - Chirurgia, vol XXXVIII nr.2 1989

56. Teracol J. - Bolile esofagului - Ed. Masson, Paris 1951

57. Teracol J. - Perforatiile esofagului prin corpi straini - Ed. Masson, Paris 1951

58. Tibbing A., Jansson E. - Efectul medicamentelor antispastice asupra corpilor straini esofagieni - Disphagia, martie 1995

59. Webb, William A. - Tratamentul corpilor straini din tractul gastro-intestinal superior - Gastroenterology nr.1, ianuarie 1988

60. Willsher P., Clarke C. - Proteze dentare, corpi straini esofagieni dificili - Australian Journal of Surgery, septembrie 1993

113