CAT devant une fièvre de l’enfant

Dr I. Ali Pacha Bejaia 30 Novembre 2012

Définitions o Température rectale > 38°Co Au niveau cérébral : point d’équilibre thermique déplacé vers le haut o Pas de classification selon le niveau de la fièvre ,on

distingue: • Fièvre aiguë < 5 jours • Fièvre prolongée:

– Nourrisson > 5 j – Enfant 7 à 14 j – Adulte 21 j

Méthodes de mesure

o Méthode de référence• thermomètre électronique par voie rectale

o Méthodes de dépistage• thermomètre à infrarouge• thermomètre électronique par voie buccale ou axillaire• bandeaux à cristaux liquides

-> évitent le stress, voire les traumatismes

o Principal motif de consultation accompagnant de très nombreuses infections, le plus souvent virales, rarement des pathologies purement inflammatoires . o La fièvre n’est qu’un symptôme• elle nécessite toujours une recherche de sa cause• elle n’entraîne que très rarement des complications• il n’existe pas de traitement préventif des convulsions fébriles

o La fièvre peut s’accompagner d’un inconfort important • Il convient de traiter l’inconfort de l’enfant sans trop se préoccuper du

thermomètre ; pas de traitement antipyrétique systématique

o La « Phobie de la fièvre » toujours présente chez les parents

Le Contexte

o Pour 50% des parents une T°< à 38° = fièvre et tout doit être mis en œuvre pour la réduire

o 25 % des soignants admettent prescrire un antipyrétique pour une T° < à 37°8

o 80% des parents réveillent leur enfant fébrile pour lui administrer son médicament

o 85% des médecins pensent qu’il n’est pas nécessaire de réveiller un enfant fébrile pour lui administrer son traitement

o 13% des médecins considèrent l’inconfort du malade comme étant une indication à la prescription d’antipyrétiques

o Pas de distinction entre fièvre et hyperthermie

Physiologie

Physiopathologie

Infection –toxine – complexes immuns - médiateurs inflammation

Monocytes-macrophage –cellules endothéliales- autres

Cytokines Pyrogènes: IL 1-IL 6 -TNF

Toxines microbiennes

Hypothalamus

Fièvre

Elévation set point thermorégulation

circulation

PGE2

AMPc

Rôle de la Fièvre o Fièvre = témoin de l’activation de la défense immunitaire

de l’enfant o Quelques études suggèrent :

• un rôle protecteur de la fièvre : Retarde la croissance et reproduction des bactéries et virus Améliore la production PN et la prolifération lymphocytes T

• Les Antipyrétiques prolongent le temps de portage viral • Défervescence peut retarder l’identification d’un germe et la

mise en route du traitement approprié

Rôle Bénéfique de la fièvre

o Interrogatoire o Examen clinique initial Rapidement…

Tolérance de la fièvre Origine de la fièvre

Infection potentiellement sévère ? 1 élément essentiel l’ âge +++ < ou > 2 mois

La démarche clinique

La première étape est la détermination de la prévalence de l’IBS

o Type de recrutement +++

• Études hospitalières : Jusqu’à 1/5 (risque < 20%)• Etudes en soins primaires : 1/150 (risque < 1%)

o Age +++• < 2 mois• 2 à 24/36 mois : bactériémies occultes• > 3 ans

La seconde étape est clinique

30 études- Cyanose - Polypnée - Faible perfusion périphérique - Pétéchies - Comportement parental et instinct clinicien.- Comportement enfant- ( Température 40°C )

Lancet 2010;375:834-45

CyanoseMauvaisehémodynamique

TachypnéePétéchies

Ces signes - quand ils sont présents sont des drapeaux rouges foncés

- Leur absence ne constitue pas un drapeau vert

Critères de Gravité

Inquiétude parentale

Instinct du clinicien

Enfant inconsolable

Critères de Gravité

Ces signes - quand ils sont présents sont des drapeaux rouges moins foncés - Leur absence constitue pas un drapeau vert clair

Tout Nouveau-né (Gomez 2010 , Claudius 2010 , Baraff 2008 , Ishimine 2007 , Sur 2007 ).

NRS 29 - 60 jours si : -Absence de critères cliniques et biologiques de faible risque de SBI

-Et/ou condition sociale difficile ( pas de transport ,manque de ressource pour un suivi médical rapide (Ishimine 2007)

Critères d’ hospitalisation

NRS < 2 mois peut être pris en charge en ambulatoire si toutes les conditions suivantes sont présentes : -Faible risque clinique et biologique

-Assurance d’un suivi médical dans les 12-24 heures

-Certitude du respect des consignes de surveillance par les parents

(Huppler 2010 , Condra 2010 , Baraff 2008

Critères pour un suivi ambulatoire

critères cliniques :Antérieurement en bonne santé Apparence clinique non toxique Pas de foyer infectieux bactérien

critères biologiques : Analyse urine <10 leucocytes /champ NFS GB 5000 à 15000/mm3 <1500 PN/mm3 Radio du thorax (si exigé) Pas d’anomalies

Selles (si diarrhée présente) Pas sang <5 GB/champ

Critères pour faible risque

- Né à terme (> 37 SA)

- Non suivi pour hyper bilirubinémie

- Pas de séjour prolongé en maternité

- Pas d’ antibiothérapie en cours

- Pas atcd d’hospitalisation

-Pas d’affections sous jacentes (Gomez 2010 )

Antérieurement en bonne santé

Faible risque: suivi ambulatoire

• Etude prospective espagnole Septembre 2003 à Aout 2010 chez 1575 enfants < 3mois avec fièvre (SBI 19.7%; Hemoc+ 1.9%)

o Enfants avec faible risque 599/988(60%) 449 (75%)ont été suivi en ambulatoire sans PL et sans prescription d’ATB

o Après retour des résultats des cultures 17 /449 (3.7%) ont une SBI:16 Infection urinaire 2 bactériémie occulte (E.coli ,E.faecalis

o 50 ont reconsulté : 4 avec méningite lymphocytaire (1 culture positive à entérovirus) .Aucun cas de méningite bactérienne .10 (2,2%)ont du être hospitalisé

B. Gómez, J. Sánchez, J. Benito, E. Astobiza, S. García, S. Mintegi outpatient management of febrile infants under 3 months with low riskcriteria without systematic lumbar puncture or empirical antibiotic ESPID 2011

NRS 1-2mois T° >38°

Critères Faible Risque

Suivi en ambulatoire Option 1 Option 2Hémoculture HémocultureUriculture + PL Uriculture 1ere dose Ceftriaxone surveillance ++ pas ATB Contrôle médical H24

Nné < 28j T° > 38°

HospitaliserHémoculture ,uriculturePL Antibiothérapie

Cultures nég. Afébrile : Surveillance

Follow up

Hémoculture positiveHospitalisation + ATB IV

Uriculture positiveSi Fièvre persiste Hospitalisation +ATB IVSi afébrile et va bien ATB en ambulatoire

Culture nég. Fébrile :surveillance 2eme dose ceftriaxone ?

OUINON

Algorithme

Enfant 2 à 36 mois

o Forte incidence de fièvre isolée o Prédominance des viroseso Infection bactérienne sévère occulte 7,2%

• Infection urinaire 3,4%• Bactériémie 0,4%• Pneumonie 3,4%• Méningite 0,1%

o Evolution de la bactériémie si suivi au domicile sans ATB• Risque fièvre persistante 56%• Risque méningite 9%

o La règle de prudence devant une fièvre isolée est la suivante : surveillance attentive, bilan biologique au moindre doute, pas d’antibiotique sans bilan

Craig JC, BMJ 2010; 340:c1594

.

Enfant 2 à 36 mois

o Hémoculture :• Doit être considérée si fièvre > 39° • NF peut aider à la prise de décision

o PL :• PL pas nécessaire si présomption d’infection virale supportée par une

apparence de bénignité• Indiquée chez tout suspect de sepsis ou de méningite sur la base des ATCD

, observation et examen physiqueo BU + Culture : nouvelles recommandations o Radio du Thorax

• Habituellement peu contributive si pas de symptômes respiratoireso Coproculture

• seulement si diarrhée invasive

Objectif: déterminer la responsabilité des virus en cas de fièvre sans source apparente (isolée )

Méthode : A=NRS 2 à 36 mois, T° > 38° sans étiologie évidente B= avec infection bactérienne probable ou identifiée C= enfant afébrile virologie avec PCR prélèvements sanguin et nasopharynx Résultats :1 ou plusieurs virus chez 76% des 75 enfants avec fièvre isolée(A) 40% des 15 enfants avec infection (B) 35% des 116 enfants afébriles (C) 4 principaux virus (adénovirus, herpes virus 6, entérovirus, parechovirus) détectés chez 57%

gr A, 13% gr B, 7% gr C. 51% enfants avec infection virale et sans évidence d’infection bactérienne ont reçu une

antibiothérapie

POURQUOI FAUT-IL TRAITER LA FIEVRE?

Soulager l’enfant

Eviter crise convulsive fébrile

Soulager l’ anxiété parental !!

( pas vrai !!)

( surtout pas !!)

1ère révolution :Les moyens physiques revisités

Le bain, souvent inconfortable, ne répond plus à l’objectif efficacité modeste effet qui cesse rapidement inconfort +++

Poche de glace Ne pas surcouvrir Ne pas dénuder completement , surtout en phase

d’installation de la fièvre Faire boire Aérer la pièce:

Ventilateur, brumisateur : cohérant, mais peu validé

Méthodes physiquesMeremikwu & Oyo-Ita. Cochrane Database Syst Rev 2003

Benefits & harms of physical methods

RCT’s; Physical method vs placebo/no Rx; ± antipyretic1 RCT (n=30): physical methods vs placebo 2 RCTs (n=125): physical methods + antipyretic vs antipyretic

RR (% afebrile at 1 hr): 11.76; 95%CI 3.39-40.79

1RCT (n=130): no diff. similar % afebrile at 1 hr AE in 3 trials:

Shivering & goose pimples RR 5.09; 95%CI 1.56-16.60

1 seul médicament antipyrétique…. antalgique

LEQUEL ?

2ème révolution :

Paracétamol (2/3 des prescriptions) AINS : Ibuprofène et kétoprofène Acide acétylsalicylique :Aspirine

Efficacité identique pour l'amélioration de confort , choix de la molécule en fonction des effets secondaires .

Le paracétamol ( acetaminophene)

Posologie :10- 15 mg/kg/prise orale toutes les 4- 6 heures, sans dépasser 80 - 90 mg/kg/j

Privilégier la voie orale = pipettes graduées en kg * Pas d’évidence à donner une dose de charge Effets indésirables

Accidents allergiques Thrombopénie Hépato toxicité

Voie rectale Vs Voie orale Rectal vs. Oral Acataminophen

Scolnick et al. Pediatrics 2002

70 children (6m-6y); ambulatory (T0 ≥ 390C)

Oral ACE (15mg/kg), rectal ACE (15 mg/kg), rectal ACE (30 mg/kg)

3-hr F/U: no diff. in max Δ in temp.

• Absorption :– Irrégulière – Variable– Prolongée

• Pick :3 -5 h• Dose :20- 30mg/kg/6h

Le paracétamol ( acetaminophene)

Posologie :10- 15 mg/kg/prise orale toutes les 4- 6 heures, sans dépasser 80 mg/kg/j

Privilégier la voie orale = pipettes graduées en kg * Pas d’évidence à donner une dose de charge Effets indésirables

Accidents allergiques Thrombopénie Hépato toxicité

LES AINS (ibuprofène )

Ibuprofène =25 % des prescriptions des antipyrétiques Ibuprofène possible > âge de 3 mois Ketoprofène possible > âge de 6 mois

Posologie: 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises, sans dépasser 30 mg/kg/j

Inhibent la synthèse des prostaglandines Effets secondaires plus fréquents

Les AINS (ibuprofène )

Effets indésirables :– Nausées, vomissements, hémorragies digestives– Réactions d’hypersensibilité – Insuffisance rénale aiguë, surtout en cas de diarrhée-

vomissements associés à la fièvre– Infections des tissus mous

A éviter si Varicelle

•Dermo-hypodermite•fasciite nécrosante

traitement alterné paracétamol /ibuprofènePratique habituelle des médecins et des soignants

Mayoral, et al. Pediatrics 2000– 50% des médecins – Juniors en pédiatrie ( phobie de la fièvre !!)

Nabulsi, et al. BMC Medicine 2006- 38.5% des parents

- 84.3%: avis médical - 13.7%: initiative personnelle

- 71.7%: “efficiente”

traitement alterné paracétamol /ibuprofèneSarrell, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006

• 464 children (6-36m), outpatients (T0 ≥ 38.4 0C)• Dose de charge :ACE 25mg/kg, IBU10mg/kg• ACE 12.5mg/kg Q6h, IBU 5mg/kg Q8h, ACE/IBU Q4h (??blinding)• 3-day T, stress score, amount of drug, days absent from day care/work,

fever recurrence, no. ED visits

ACE/IBU (p<0.001): température moyenne plus faible de 0 ,5°

↓T plus rapide mais effet s’estompe > 8hscore de stress moindre

INCONFORT DE L’ENFANT NON PRIS EN CONSIDERATION

Traitement Combiné Ibuprofen-paracétamol

Erlewyn-Lajeunesse, et al. Arch Dis Child 2006• O-L RCT• 123 children (6m-10y); ER (T0 ≥ 38.0 0C)• Tympanic T0, T1, T2 • Paracetamol 15mg/kg, IBU 5mg/kg, both• Δ at T1:

Both>Paracetam. 0.35 0C; 95%CI 0.10-0.60Both=IBU 0.25 0C; 95%CI -0.01-0.50

Étude randomisée traitement combiné paracetamol et ibuprofen dans le but de réduire rapidement la fièvre .Avantage faible < 0.5° après 1 heure pour traitement combiné , pas suffisant pour une recommandation en routine

Traitement alterné/ combiné ?

Renfort d’efficacité non démontré

Cumul des effets secondaires

Fréquence accrue des réactions allergiques

Risque de surdosage L’alternance de principe des antipyrétiques ne repose sur

aucune donnée scientifique démontrée

NON !

L’ASPIRINE

5 % des prescriptionsC’est aussi … un AINSUn risque ?? Le Syndrome de Reye

Toxicité aigue si dose unitaire > 120 mg/kg

Enfant inconfortable avec fièvre >38°5 persistante 3 h après 15mg/kg

de paracétamol ?

Une prise supplémentaire de paracétamol par 24h est possible, après avoir vérifié que l’enfant ne recevait pas une prise d’un autre médicament contenant du paracétamol.

Le recours à un deuxième médicament antipyrétique n’est pas systématique.

Ibuprofène possible, en l’absence de varicelle et de gastroentérite, notamment si ATCD de convulsion fébrile.

DANS TOUS LES CAS …

Troubles de la conscience, du comportement

Mauvaise tolérance

Eruption (Purpura)

Persistance de la fièvre > 3 j

informer les parents sur les signes d’alerte

Conclusion

Une démarche raisonnée devant une fièvre isolée est essentielle

Soulager l’inconfort ne pas se préoccuper du thermomètre Antipyrétique pas systématique

Voie orale >voie rectale

Le guideline n’ écarte pas tous les risques à 100%

Objectif Principal : soulager l’inconfort

Merci pour votre attention