castelnuovo - progetto tecnob

Progetto TecnObTeleassistenza per l’obesità e per i

disturbi del comportamento alimentare

Le nuove tecnologie nella professione dello psicologo – Milano – Università Cattolica / OPL - 25 maggio 2013

Laboratorio di Psicologia Clinica

Università Cattolica del Sacro Cuore Milano

Gianluca Castelnuovo

L’obesità è il risultato di una risposta normale di persone normali ad una situazione anormale.

(Swinburn B The Lancet, Vol 378 Agosto 2011)



Antichi e moderni idoli…

30 40 60

BMI Le nuove tecnologie nella professione dello psicologo – Milano – Università Cattolica / OPL - 25 maggio 2013

OBESITA’: NECESSARIO UN APPROCCIO INTEGRATO

Nel Cochrane Database of Systematic Reviews si afferma nel 2006 che l’intervento psicologico-psicoterapeutico è necessario insieme alla dieta ed alla attività fisica per la riduzione dell’obesità.

When behaviour therapy was combined with a diet / exercise approach and compared with diet / exercise alone, the combined intervention resulted in a greater weight reduction.Cognitive-behaviour therapy, when combined with a diet / exercise intervention, was found to increase weight loss compared with diet / exercise alone (WMD -4.9 kg; 95% CI -7.3 to - 2.4).


OBESITA’: NECESSARIO UN APPROCCIO INTEGRATO


Quaderni del Ministero della Salute n. 10 Obesità e Diabete – 2011 – pag. 7


Quaderni del Ministero della Salute n. 10 Obesità e Diabete – 2011 – pag. 86


Problemi di efficacia clinica a lungo termine

Numerose linee guida, promosse da diverse agenzie governative Numerose linee guida, promosse da diverse agenzie governative (NHLBI, 1998; USDHHS, 1998; NHMRC, 2003) concordano sul (NHLBI, 1998; USDHHS, 1998; NHMRC, 2003) concordano sul fatto che fatto che i trattamenti esistenti, a prevalenza cognitivo-i trattamenti esistenti, a prevalenza cognitivo-comportamentale, sono efficaci nel promuovere la riduzione comportamentale, sono efficaci nel promuovere la riduzione del peso nel breve termine (1-2 anni),del peso nel breve termine (1-2 anni), ma il loro effetto sfuma ma il loro effetto sfuma col passare del tempo, fino a scomparire, con la ripresa (a volte col passare del tempo, fino a scomparire, con la ripresa (a volte anche l’aumento) del peso iniziale.anche l’aumento) del peso iniziale.

Oggi la terapia dell’obesità non è più finalizzata a portare i Oggi la terapia dell’obesità non è più finalizzata a portare i soggetti obesi in un range di peso corporeo normale, il cosiddetto soggetti obesi in un range di peso corporeo normale, il cosiddetto “peso ideale”, ma ad aiutarli ad ottenere un decremento “peso ideale”, ma ad aiutarli ad ottenere un decremento ponderale moderato del 10%.ponderale moderato del 10%.

Castelnuovo G, Manzoni GM, Villa V, Cesa GL, Molinari E.Castelnuovo G, Manzoni GM, Villa V, Cesa GL, Molinari E. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2011 Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2011 Mar 4;7:29-37;Mar 4;7:29-37;Tsiros MD, Sinn N, Brennan L, Coates AM, Walkley JW, Petkov J, Howe PR, Buckley JD.Tsiros MD, Sinn N, Brennan L, Coates AM, Walkley JW, Petkov J, Howe PR, Buckley JD.Am J Clin Nutr. 2008 May;87(5):1134-40.;Am J Clin Nutr. 2008 May;87(5):1134-40.;Munsch S, Biedert E, Meyer A, Michael T, Schlup B, Tuch A, Margraf J. Int J Eat Disord. 2007 Mar;40(2):102-13.


I Disturbi del Comportamento Alimentare

Classificazione degli eating disorder

ASSE I

Anoressia nervosa

Bulimia nervosa

Eating disorders atipici (non altrimenti specificati)

CRITERI ED ASSI UTILIZZABILIPER ULTERIORI STUDI

Disturbo da Alimentazione Incontrollata o BED

CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16



Criteri di ricerca per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (1)

A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi:1) mangiare, in un periodo definito di tempo (per es., entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l’episodio (per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando).B. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi: 1) mangiare molto più rapidamente del normale2)mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni 3) mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati 4)mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando5) sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate.



Criteri di ricerca per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (2)

C. È presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato.D. Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi.

Nota Il metodo per determinare la frequenza è diverso da quello usato per la Bulimia Nervosa; la ricerca futura dovrebbe indicare se il metodo preferibile per individuare una frequenza-soglia sia quello di contare il numero di giorni in cui si verificano le abbuffate, oppure quello di contare il numero di episodi di alimentazione incontrollata.

E. L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (per es., uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa.


BED: la teleassistenza è possibile

Elettiva è la scelta di un contesto outpatient, anche tramite programmi di teleassistenza e self-help supervisionati da uno psicoterapeuta.

Situazioni di intervento inpatient o ambulatoriale sono da limitare.


Efficienza economica degli interventi psicologici

I risultati della meta-analisi (2006) hanno mostrato che agli I risultati della meta-analisi (2006) hanno mostrato che agli interventi psicologici era associata una interventi psicologici era associata una significativa riduzione significativa riduzione dei successivi accessi ai servizi medico-sanitaridei successivi accessi ai servizi medico-sanitari..

Gli autori hanno stimato un Gli autori hanno stimato un risparmio economico medio del risparmio economico medio del 20% 20% e hanno osservato che nella maggioranza degli studi e hanno osservato che nella maggioranza degli studi analizzati (più di due terzi) il risparmio economico continuava analizzati (più di due terzi) il risparmio economico continuava ad essere sostanziale anche dopo aver sottratto il costo degli ad essere sostanziale anche dopo aver sottratto il costo degli interventi psicologici.interventi psicologici.


Possibili tendenze future della sanità. (Adapted from Candace Imison, Strategy Unit)

5 – 10 anni

Nei prossimi 5-10 anni, “tecnologie intelligenti”, quali processi di analisi automatiche, apparecchiature mediche sempre più piccole e poco invasive in grado di automonitorarsi e fornire automaticamente aiuto/supporto professionale assumeranno un ruolo sempre più rilevante nell’ambito della cura alla persona.

10 – 15 anni

In 10-15 anni, l’invecchiamento della forza lavoro e della popolazione potrebbe creare significative problematiche ai servizi. Le patologie croniche aumenteranno. Potremmo assistere alla (ri)comparsa di malattie infettive a causa del riscaldamento globale nonché ad un incremento degli spostamenti della popolazione. Ci potrà essere una focalizzazione maggiore sulle terapie genetiche e le innovazioni farmacologiche.

15 – 20 anni

In 15-20 anni, potremmo assistere ad uno sviluppo della medicina, come quanto riguarda l’uso delle cellule staminali per ricostruire parti del corpo e/o correggere/riparare lesioni.


Linee di ricerca sulla teleassistenza

Servizio e Laboratorio di Psicologia Clinica

IRCCS Istituto Auxologico ItalianoOspedale San Giuseppe

Interventi di telemedicina e Interventi di telemedicina e continuità assistenziale con continuità assistenziale con

l’ausilio di nuove tecnologie che l’ausilio di nuove tecnologie che permettono di proseguire la permettono di proseguire la cura, il monitoraggio ed il cura, il monitoraggio ed il

supporto psicologico dopo il supporto psicologico dopo il ricovero (progetto TecnOb).ricovero (progetto TecnOb).


Telemedicina per l’obesità: lo stato dell’arte (1)

Questa revisione sistematica aggiorna le evidenze circa l’efficacia degli interventi che si avvalgono dell’uso della teleassistenza per la perdita di peso ed il mantenimento nel tempo dei risultati conseguiti.

In sintesi, recenti aggiornamenti mostrano che, per quanto concerne la perdita di peso, interventi comportamentali di teleassistenza sono più efficaci se potenziati da feedback di professionisti forniti tramite web.



Gli studi condotti sino ad oggi su questo argomento sono talmente eterogenei che avviare una meta-analisi risulta un compito non opportuno.

I programmi di telemedicina usati nei diversi trial sono spesso non confrontabili per molteplici caratteristiche (lunghezza dell’intervento, tipo e la frequenza di feedback, utilizzo di strumenti di supporto sociale, ecc.) con l’impossibilità di avere condizioni di controllo realmente paragonabili.



Circa il costo del trattamento, solo 2 di 26 studi mostrano un soddisfacente rapporto costi-benefici per quanto concerne interventi di telemedicina. Secondo Booth et al., mentre la costruzione dei website è relativamente dispendiosa, i costi del trattamento risultano abbastanza minimi.

Un’ora di consultazione ($70) e 30 min di sessioni di supporto ripetute al follow-up ($35) costerebbero $280 per un periodo di 12 settimane.Invece, 30 min di colloquio iniziale ($35), seguiti da altri 15 min alla settimana ($30 all’ora) di consigli nutrizionali mediante piattaforma internet, ammonterebbe solo a $125 per un periodo di 12 settimane.

Il risparmio complessivo, comprenderebbe, inoltre, costi addizionali dei partecipanti quali quelli di viaggio, in termini sia economici che temporali.



A partire dal’analisi di 21 studi sul’argomento, sono stati identificate cinque componenti che consideriamo essere cruciali per quanto riguarda l’implementazione di interventi per la perdita di peso mediante telemedicina.



1.AUTO-MONITORAGGIO: processo mediante cui gli individui regolano e monitorano il proprio comportamento.

La tecnologia può semplificare tale operazione consentendo la registrazione dei progressi di ciascuno nell’assunzione di cibo e nell’attività fisica, mediante l’utilizzo di dispositivi on line. Queste tecnologie risultano, infatti, particolarmente efficaci in quanto sistemi di controllo corporeo, pedometri, palmari, essendo apparecchiature portatili, consentono un continuo auto-monitoraggio.



2.FEEDBACK e COMUNICAZIONE con PROFESSIONISTI feedback forniti da esperti circa obiettivi, progressi e risultati ottenuti possono incoraggiare, motivare ed aiutare i pazienti nel condurre con successo un programma di perdita di peso.

Funzionale è fornire interventi online mediante brevi consultazioni o visite specialistiche implementate settimanalmente o mensilmente. I pazienti, solitamente, comunicano il loro andamento circa cibo ed esercizio fisico, ricevendo feedback, rinforzi e raccomandazioni da parte dell’esperto.



3.SUPPORTO SOCIALE: interventi comportamentali per la perdita di peso sono solitamente implementati per GRUPPI di soggetti.

Ciò rappresenta una modalità economica vantaggiosa e permette anche di far leva sul supporto sociale, importante fattore facilitante del cambiamento comportamentale. Il supporto del gruppo può incrementare motivazione, sostegno e condivisione di esperienze. Sono utili anche bacheche virtuali, forum, chat di gruppo in tempo reale o riunioni online.



4.PROGRAMMI e PROTOCOLLI STRUTTURATI:

Programmi di teleassistenza finalizzati alla perdita di peso si configurano come interventi strutturati che includono principi propri della terapia comportamentale e del cambiamento.

Essi includono interventi psicoeducativi settimanali inerenti vari argomenti, tra cui alimentazione, esercizio fisico, controllo degli stimoli, strategie di auto-regolazione e definizione degli obiettivi.



5. PROGRAMMI PERSONALIZZATI-DIFFERENZIATI:

Interventi personalizzati in base agli obiettivi e alle caratteristiche dei partecipanti mostrano maggiori tassi di aderenza e perdita di peso. Ad esempio i partecipanti incontrano un esperto al fine di ricevere un intervento, stabilendo coi lui obiettivi prioritari di cambiamento, monitorati e perseguiti mediante l’implementazione di competenze a livello psicologico.


Telemedicina per l’obesità: Il progetto TECNOB (1)

TECNOB (TEChnology for OBesity) rappresenta un programma di trattamento a lungo termine, per soggetti obesi con diabete di tipo 2 che necessitano di interventi per la riduzione ponderale, che si avvale del supporto della teleassistenza.

Caratteristiche principali del programma sono il trattamento ospedaliero intensivo (1 mese), rappresentato da dieta, attività fisica e supporto psicologico, e la continuità della cura anche a seguito delle dimissioni mediante l’uso di nuove tecnologie comunicazionali (ICT) quali internet e telefonia mobile.



Presupposto teorico del programma TECNOB è “spostare l’intervento di cura dove è realmente necessario”, avvalendosi di telefoni cellulari e di un’avanzata piattaforma web di telemedicina, di modo che il paziente possa avvalersi di assistenza continua anche una volta dimesso.

Valore aggiunto dell’intervento è aver esteso l’uso clinico dei dispositivi mobili anche nella vita quotidiana del paziente. La connettività mobile permette di portare il trattamento nel reale contesto di vita del pazienti, dove tradizionalmente gli interventi falliscono a causa della bassa compliance con gli usuali programmi di dimagrimento, che non prevedono controllo e sostegno attivo del soggetto. Inoltre, I telefoni cellulari consentono ai pazienti di ricevere SMS e MMS “clinicamente orientati” migliorando l’affidabilità complessiva degli interventi riabilitativi.



L’efficacia del programma TECNOB rispetto al trattamento convenzionale (solo ospedaliero) sarà valutata mediante uno studio clinico controllato e randomizzato (RCT) con 12 mesi di follow-up

L’outcome primario è il peso in chilogrammi.

Misure secondarie sono: spesa energetica misurata utilizzando un bracciale elettronico, emoglobina glicata, Disturbo da Alimentazione Incontrollata (BED), autoefficacia nel mangiare e nel controllo del peso, soddisfazione corporea, formazione di sane abitudini, comportamenti e cognizioni connesse a problematiche alimentari, sintomi psicopatologici e qualità della vita in relazione al peso.


The TECNOB telemedicine platform


DIET ON MOBILE PHONE

SETTING UP THE SPECIFIC FOOD DATABASE

SETTING UP THE SINGLE DAY DIET FOOD DATABASE

Teleassistenza: una valutazione costi-efficacia (1)

Particolare attenzione è stata rivolta, negli ultimi anni, alla valutazione dell’aspetto economico della THC.La maggior parte di questi studi provengono dagli Stati Uniti. La THC risulta essere una valida alternativa dal punto di vista economico nel 91% delle ricerche condotte.



I principali benefici della THC includono:

minor ospedalizzazione miglioramento della compliance del paziente al trattamento miglioramento della soddisfazione del paziente miglioramento della qualità di vita.

La THC favorisce, inoltre, un miglioramento a livello cognitivo e di auto-valutazione dello stato di salute da parte del paziente.

Gli studi hanno rilevato anche svantaggi relativi alla THC, quali problemi tecnici (ad es. standard condivisi) e riluttanza dei pazienti, operatori sanitari, infermieri e medici.


Possibili ostacoli al miglioramento degli approcci di teleassistenza

Dal contatto diretto all’approccio di teleassistenza

ABSENCE of COMMUNICATION and RELATIONSHIP

PRESENCE of COMMUNICATION and RELATIONSHIP

Face to Face Interactions: traditional clinical setting

Traditional telephone calls or Internet-based tools such as e-mail contacts : they could only enhance a basic level of communication

New Instant messaging Tools: they could enhance the level of communication and relationship due to the creation of a virtual therapeutic setting


La terapia online non rappresenta un nuovo paradigma di intervento MA solo un nuovo MEDIUM per condividere tecniche provate e funzionali.


Meglio iniziare prima in un contesto tradizionale…



Rischio di stile di vita sedentario con le nuove tecnologie

Nuovi scenari: monitoraggio continuo


Nuovi scenari: mHealth o mobile health per il diabete


Nuovi scenari per interagire


Nuovi scenari: Google Glass


Nuovi scenari: attenzione !


Per approfondire


Grazie per l’attenzionePer contatti

[email protected]


Laboratorio di Psicologia Clinica

Università Cattolica del Sacro Cuore Milano

Gianluca Castelnuovo

castelnuovo - progetto tecnob

Documents

del peso iniziale

lo stato dellarte

una valutazione costi

con la ripresa

diet exercise

il progetto tecnob

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diabete 2011 pag