UNIVERSIDAD LATINACASOS CLINICOS DE INVESTIGACION DE EXCITABILIDAD

Caso N°1. Paciente de 46 años, masculino que labora como leñador y, mientras se encontraba talando un árbol, sufrió picaduras por enjambre de abejas africanizadas (>500 abejas), las cuales tenían su colmena en dicho árbol. Inmediatamente es socorrido por sus compañeros quienes lo sumergieron en un río cercano. El paciente comenzó con dificultad respiratoria por lo cual fue trasladado al Servicio de Emergencias del hospital más cercano. Ingresó en regulares condiciones generales, Presión arterial: 80/50 mmHg, frecuencia cardíaca 100cpm, frecuencia respiratoria 28 cpm, con agitación psicomotora, dificultad respiratoria marcada y rash cutáneo generalizado, observándose la impronta de innumerables picaduras (> 500). Adicionalmente, se extrajeron por raspado, aproximadamente 350 aguijones de abeja localizados en todo el cuerpo, principalmente cara y torso. El paciente se queja de dolor y comezón a nivel de la piel y siente náuseas y dolor abdominal. Ha vomitado en dos ocasiones.

Exámenes de Laboratorio de ingreso:

Gases arteriales: pH 7.14, PaCO2 32 mmHg, PaO2 105 mmHg, HCO3: 11 mEq/l.

Hemograma: Hb: 11.0 g/dl, Hcto: 33%. Leucocitos 12.300 por mm3, neutrófilos 70%, linfocitos 20%, Eosinófilos 10%, plaquetas 187.000 por mm3.

Química sanguínea: Creatinina 2,00 mg/dl, Na+ 144 mEq/l, K+ 5,8 mEq/l, Cl- 96 mEq/l, Aspartato amino transferasa (AST) 16 U/L, Alanina aminotransferasa (ALT) 18 U/L, Fosfatasa alcalina 312 U/L, Ácido láctico 5,3 mg/dl, Glicemia 112 mg/dl, creatín fosfocinasa (CPK) total 16.600 U/L, deshidrogenasa láctica (DHL) 673 U/L, rango internacional normatizado (INR) 1,07, tiempo de tromboplastina parcial activado (PTT) 26 segundos.

Urinálisis: esterasas leucocitarias negativas, nitritos negativos, leucocitos 0 a 3 por campo, hematíes dimórficos 30 a 40 por campo, bacterias escasas.

A- Mencione a qué especie pertenece la abeja africanizada.Son hibridas (entre Africana Apis mellifera scutellata y Apis mellifera o Apis melífera ibérica.

B- ¿Qué factores predisponen al ataque por abejas africanizadas? ¿Qué diferencia fundamental hay entre la picadura de abeja y la de avispa?

NOTA: Atacan cuando se siente amenazadas.

Perturbar la Colmena. Ruidos y/o olores, fragancias artificiales. Uso de objetos brillantes (joyería), ropa oscura. Movimientos bruscos.

Característica Abeja Avispa

Forma de aguijón Acerrado Liso

Número de picadas

Una sola vez.Al hacerlo pierde su aguijón (con un saco de veneno adherido a él). Luego muere.

Varias veces

C- Explique el mecanismo de la picadura por la abeja africanizada y la acción de las sustancias presentes en el veneno.

Picadura

El veneno está formado por una mezcla compleja: fosfolípido; hialuronidasa; melitina; fosfatasa ácida; alérgeno C; además de histidina, histamina y otros componente menores.

La gravedad del envenenamiento depende de la sensibilidad individual y del número de picaduras infligidas. Así, en un sujeto hipersensible puede ocurrir la muerte con una sola picadura como resultado de choque anafiláctico. Ha habido supervivientes de 500 picaduras. El veneno causa reacciones alérgicas y efectos tóxicos.

Sustancias presentes en el veneno (Composición Química)

La apitoxina o veneno de abejas que producen las obreras, es extremadamente complejo, tiene tres características: una inflamatoria, otra convulsionante y una tercera paralizadora, según el Profesor Ernesto Uturbey es una mezcla de 5 sustancias enzimáticas, 11polipétidos, 3 componentes no-péptidos de bajo peso molecular y otros componentes en número de 3 a 10 ó más.

Enzimas

• Fosfolipasa A2 (lecitinasa A): Evita la coagulación de la sangre e induce la liberación de prostaglandinas

• Fosfolipasa B o Lisofosfolipasa: El sustrato que ella ataca o sobre el que actúa es la Lisolecitina. Actúan sobre las células atípicas, permitiendo que el ataque a sus membranas sea duradero y efectivo.

• Hialuronidasa: cataliza la hidrólisis del ácido hialurónico. Reblandece los tejidos de las cicatrices (acción antifibrosas)

• Fosfomonoesterasa ácida: sus niveles se incrementan cuando hay muerte celular, es la parte alérgena del veneno de las abejas, conjuntamente con la fosfolipasa y la hialuronidasa.

• alfa - D – Glucoxidasa: está asociada con el complejo enzimático que las abejas utilizan para transformar el néctar de las flores en miel.

Péptidos

• Melittina: Polipéptido de acción hemolítica (factor lítico directo) a nivel de las células, actúa en las mitocondrias, glóbulos blancos, células obesas, lisosomas, disuelve los eritrocitos, produce la contracción de la musculatura lisa, estimula la actividad de la hipófisis y glándulas suprarrenales que segregan cortisona con efecto antiinflamatorio.

• Apamina: Estimula la secreción de la heparina y produce neurotoxicidad sistémica, en dosis pequeñas tiene una acción analgésica, actúa excitando el sistema nervioso central y en dosis grande produce intoxicaciones, espasmos y la muerte.

• MCD-Péptido 401 (péptido degranulador de mastocitos): Su acción es antiinflamatoria, superando todos los preparados conocidos, es 100 veces más activo que la hidrocortisona, tiene estructura similar a la apamina, daña los mastocitos, libera la histamina e incrementa la permeabilidad capilar.

• Adolapina: Acciona como antiinflamatoria y anestésico.

• Secapina: Acción calmante, baja la temperatura corporal

Componentes no pépticos

• Histamina: Inducen dolor y producen dilatación e incremento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos, lo que facilita la penetración de las toxinas en el tejido; por esto pueden considerarse «factor de extensión». Contribuye a la penetración del veneno igualmente que la fosfolipasa A2 y la hialuronidasa.

• Dopamina: Posee una acción directa sobre el sistema circulatorio y sistema nervioso central de los insectos víctimas de las abejas, desregulándolos dramáticamente.

Componentes del Veneno

Efecto

Hialuronidasa Degrada el ácido hialurónico presente en la matriz extracelular -> ↑permeabilidad

Produce isolectinas -> hemolisisFosfolipasa Degrada los fosfolípidos presentes en la

membrana celular -> lisis celular Induce la liberación de histamina (rompe

gránulos de mastocitos)Histamina Vasoactiva

Triple respuesta de Lewis

Melitina(Apitoxina)

Es una toxina (componente más letal del veneno)

Hemolítico Induce la liberación de histamina(rompe

gránulos de mastocitos)

Apamina

Neurotóxica de acción motora Produce excitabilidad (hiperactividad y

espasmo muscular) -> agitación psicomotora.

Atraviesa BHE Como es un péptido muy pequeño atraviesa

la barrera glomerular -> excreción renal

Péptido degranulador de mastocitos

Está en bajas concentraciones, pero es muy potente

Induce la liberación de HistaminaPéptido no tóxico (cardiopeptido)

Agonista -adrenérgico

Quininas Hipotensoras

Ach, histamina, serotonina, y catecolaminas.

Sustancias vaso activas que precipitan la absorción del veneno

D- De la histamina indique:• Síntesis.

Se forma por la descarboxilación del aminoácido histidina debido a la acción de la histidina descarboxilaza.

• Receptores

Receptores Localización y efectos

HI Musculo liso (respiratorio y GI) -> Contracción Endotelio -> Producción de NO. El NO difunde y

actúa sobre el musculo liso del vaso -> Vaso dilatación.

Terminaciones nerviosas sensoriales -> triple respuesta de Lewis (dolor, rubor edema) y comezón.

H2 Células Parietales -> Aumenta la secreción de ácido gástrico.

Corazón (Células nodales) -> aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) y aumento de la contractilidad.

Músculo liso bronquial -> relajaciónH3 Autoreceptor

Activación PLA2 -> producción de ác. Araquidónico (inflamación)

Activación de MAPK (relacionados con mitosis y

apoptosis). Inhibición de HVA (Canales de Ca2+ activados por

voltaje de alto umbral)H4 Eosinófilos y neutrófilos -> Quimiotaxis

Activación de MAPK (relacionados con mitosis y apoptosis)

• Mecanismo de transducción a nivel de cada uno de sus receptores.

Mx de transducción (completo)

Lo más Importante

H1

Receptor: HI Acoplados a proteína: Gq Enzima: Fosfolipasa C (PLC) -> (activación) 2° mensajeros: IP3, DAG. El IP3 induce la liberación de

Ca++ de los depósitos intracelulares mientras que el DGA activa la cinasa C de proteínas (PKC), dependiente de Ca++ y fosfolípidos.

H2 Receptor: H2 Acoplado a proteína: Gs Enzima: Adenil Ciclasa -> AC* (Activación), las cuales

catalizan la conversión de ATP a AMPc 2° mensajeros: AMPc (aumento), este activa ala cinasa A

de proteína (PKA), que fosforila a otras proteínas como la proteína de unión a CRE (CREB)

H3

Receptor: H3 Acoplado a proteína Gi Enzima: AC (inactivación) 2° mensajeros: AMPc (disminución)

La activación del receptor induce también a la formación de ácido araquidónico (AA) por activación de la fosfolipasa A2 (PLA2), la inhibición de los canales de Ca2+ activados por voltaje de alto umbral.

H4

Recetor: H4 Acoplado a proteína: Gi Enzima: AC(inactivación)

2° mensajeros: AMPc(disminución)La activación del receptor resulta también en la estimulación de cinasas de proteína activadas por mitógenos (MAPKs)

• Correlacione los hallazgos clínicos del paciente con los respectivos receptores de histamina estimulados.

Receptor Hallazgo Clínico

H1 ↓ Pa- Hipotensión (por la vasodilatación por acción del NO)

Dolor abdominal (por ↑motilidad en músculo Liso Gl)

Dificultad respiratoria (por contracción del músc. Liso bronquial)

H2 Náuseas y vómitos ( por ↑secreción gástrica)

H4 Leucocitosis ( hay ↑síntesis de neutrófilos→ Quimiotaxis)

E- ¿Qué efectos tendrá sobre la excitabilidad celular el estado ácido base y la rabdomiólisis y lisis de membranas celulares que ocurren también en estos pacientes?

1. Efectos sobre la excitabilidad celular2. Efectos sobre el estado acido–base (Acidemia metabólica)

pH: 7,14 HCO3: 11 mEq/L (componente metabólico) PaCO2: 32mmHg (componente respiratorio)

Acidemia (7,14) -> Aumenta el umbral de excitabilidad (Célula menos excitable)

El sujeto tiene acidemia (por su pH está por debajo del rango normal) metabólica (el componente alterado es el HCO3-).

La acidemia se comporta como una hipercalcemia pues cuando ↑ [H+] en LEC, las proteínas plasmáticas aceptan H* y donan Ca2+ -> ↑ [Ca2+] libre en sangre. Por lo tanto ocurre lo siguiente:

La apertura de los canales de Na+ se realiza con mayores voltajes.

↓ Eu (más alejado del valor del Es) -> más Ca2+ se une a la superficie externa de los canales Na+ -> más cargas eléctricas alteran el estado eléctrico del canal -> ↑voltaje para abrir los canales.

Hipercalcemia (5,8 mEq/L) -> Disminuye el umbral de excitabilidad (Célula más excitable)

↓ Es -> hay más K+ en LEC -> menos fuga de K+ (por canales pasivos) por gradientes de concentración -> hipopolarización ->afecta función neuromuscular. La conducción nerviosa y contracción muscular se desencadenan con estímulos < al estímulo umbral.

3. Efectos sobre la rabdomiólisis y lisis de membranas celulares Rabdomiólisis: patología producto de la rápida destrucción de fibras

musculares estriadas. Como consecuencia hay liberación de mioglobina y CPK al torrente sanguíneo.*La mioglobina y la CPK al ser liberadas al torrente sanguíneo llega al riñón donde producen daño renal (la mioglobina se precipita en los túbulos renales).Uno de los signo es la presencia de sangre en la orina.

F- ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado para estos pacientes?

1. Remoción de los aguijones por técnica de raspado.

2. Una vez que se sospecha que el paciente presenta una reacción anafiláctica es necesario administrar de manera inmediata adrenalina. No existen contraindicaciones absolutas para utilizar adrenalina en el contexto del shock anafiláctico y la demora en la administración de ella genera complicaciones en el manejo del paciente.

En adultos la dosis indicada de adrenalina vía intramuscular es de 0,3 a 0,5 ml de una solución de 1:1000, es decir, 0,3 a 0,5 mg de la misma dilución. Algunos autores mencionan la utilización de dosis de 0,1 ml vía endovenosa de una solución de 1:1000 de adrenalina para el manejo de pacientes con hipotensión o para aquellos que hayan sido refractarios al medicamento intramuscular, sin embargo, la administración de medicamento endovenoso se ha relacionado con mayores efectos secundarios y sólo debe considerarse en un paciente con un compromiso sistémico severo.

Ya que el shock anafiláctico puede generar un colapso cardiovascular, es importante que el equipo de salud esté atento y preparado ante cualquier signo de deterioro que requiera apoyo vital, por lo tanto una evaluación inicial y re-

evaluaciones posteriores con énfasis en el ABC (vía aérea, ventilación, circulación) son fundamentales.

Medicamentos coadyuvantes

• Antihistamínicos: se administran por vía endovenosa o intramuscular. Antagoniza las acciones de la histamina.

• Bloqueadores H2: buscando un bloqueo dual de los receptores de histamina.

• b2 agonistas: la administración de b2 agonistas es benéfica para los pacientes que cursan con obstrucción severa de la vía aérea inferior; en los pacientes medicados con b-bloqueadores se recomienda la utilización del bromuro de ipratropio.

• Esteroides: buscando un efecto inmunosupresor, pero su acción no aparece hasta transcurridas 4 a 6 horas posteriores a su administración.

• Vasopresina: para el manejo de la hipotensión severa, hasta el momento la evidencia que la soporta se base solamente en reporte de casos anecdóticos.

• Atropina: para el manejo de pacientes con bradicardia sintomática (escasa evidencia de su utilización hasta el momento)

• Glucocorticoides: disminuyen la Inflamación.

• Analgésicos: Para disminuir el dolor.

Caso N°2:

Al servicio de emergencias los paramédicos traen a un paciente varón de 40 años de edad que luego de haber fumigado su jardín con Paration presentó vómitos, dolor abdominal y aumento de salivación. Al examen físico Ud encuentra que el paciente está ansioso, tiene pupilas puntiformes que responden poco a la luz presenta bradicardia y temblores musculares. En base a lo anterior investigue:

a- Qué tipo de insecticida es el paration? Explique.R: El Parathion (PT) (dietil p-nitrofenil fosfotioato) es un insecticida organosfosforado de contacto, de amplio espectro, que se absorbe por la piel, tracto digestivo y sistema respiratorio. Ha sido prohibido en todas sus formulaciones y usos por ser dañino para la salud humana; animal y el ambiente.

En las últimas décadas el uso masivo de agropesticidas órganofosforados, como el parathion ha permitido el control de plagas en las plantas. Sin embargo, pese a su efectividad, estos compuestos químicos son potenciales causantes de daños morfológicos y genéticos, de alto riesgo para la Salud Humana y animal.

El parathion" (PT), es un inhibidor de la acetilcolinesterasa, se metaboliza en hígado, pulmón y cerebro. El efecto tóxico se debe a un proceso de desulfuración oxidativa hepática, que transforma el PT en paraoxon (PO), siendo éste su metabolito activo.

Su acción tóxica se explica por la desulfuración oxidativa vía oxidasas microsomales hepáticas, mediada por citocromos P-450, y su activación a Paraoxon (PO) y otros metabolitos.

El paraoxon (PO) inhibe irreversiblemente la actividad de la enzima acetilcolinesterasa, acumulándose así, acetilcolina que es responsable de las manifestaciones clínicas de la intoxicación.

b- Qué efecto produce en el organismo la intoxicación por Paration?

R: La sustancia puede ser absorbida en el cuerpo por inhalación de sus aerosoles, a través de la piel, por ingestión y a través de los ojos

La evaporación a 20 °C es insignificante; una concentración peligrosa de partículas suspendidas en el aire puede, sin embargo, alcanzarse rápidamente al rociar

Cuando la intoxicación por parathion es aguda y grave, los síntomas corresponden a una hiperactividad parasimpaticomimética (efecto colinérgico). En una primera fase aparecen los síntomas del grupo "muscarínico", tales como hipersalivación (sialorrea), diarreas como cólicas, brosancopasmo con sensación de opresión torácica, miosis, náuseas y vómitos.

Luego siguen los síntomas del grupo "nicotínico", constituido por fibrilación y contracturas musculares; finalmente se presenta una coma profunda con miosis y a veces nistagmo, hipertermia y edema agudo pulmonar, en ocasiones muy aparatoso; puede seguir en cuadro convulsivo, paro respiratorio y, por último, la muerte.

La manifestación más grave y la causa más frecuente de muerte es la insuficiencia respiratoria aguda, que se produce por broncoconstricción, depresión del centro respiratorio y parálisis de los músculos respiratorios.

La función cardiovascular generalmente se mantiene hasta la fase terminal, cuando la intoxicación aguda es ligera o de mediana intensidad, el cuadro clínico remeda el de una intoxicación alimentaria con malestar, astenia, cefalea, lipotimia, náuseas, vómitos y cólicos abdominales con diarreas.

También puede presentarse una polineuropatía periférica que afecta fundamentalmente a los nervios motores, y que puede conducir a la atrofia muscular con parálisis permanente capaz de llegar a la invalidez.

El conjunto sintomático que se produce en la intoxicación crónica es con frecuencia complejo. La exposición prolongada a pequeñas dosis puede ocasionar síntomas atribuibles al sistema nervioso central y al periférico, así como trastornos psíquicos y digestivos.

Efectos de exposición a corto plazo: sustancia irritante para los ojos, la piel y el tramo respiratorio. Puede causar efectos al sistema nervioso, resultando en convulsiones, fallos respiratorios y debilidad muscular. Inhibición de la colinesterasa. La exposición puede resultar en el deceso. Los efectos pueden estar retardados. Se aconseja observación médica.

Efectos de exposición a largo plazo o repetida: inhibidor de la colinesterasa; es posible un efecto cumulativo: ver síntomas/peligros agudos.

Efectos agudos Efectos crónicosContacto con la piel

PUEDE ABSORBERSE Ver Otros

Contacto con los ojos

PUEDE SER ABSORBIDO Enrojecimiento, dolor, visión borrosa

Ver Otros

Inhalación Dolor de cabeza, vómitos, diarrea, vértigo, dificultad respiratoria, contracción de las pupilas, calambres musculares, excesiva salivación, pérdida del conocimiento.

Ver Otros

Ingestión Calambres abdominales. Ver Otros

 Otros La sustancia irrita los ojos, la piel y el tracto respiratorio. La

sustancia puede causar efectos en el sistema nervioso por inhibición de la colinesterasa, dando lugar a convulsiones, fallo respiratorio, debilidad muscular. La exposición puede producir la muerte. Los efectos pueden aparecer en forma no inmediata. Se recomienda vigilancia médica Los síntomas de edema pulmonar no se ponen de manifiesta menudo hasta pasadas algunas horas y se agravan por el esfuerzo físico. Reposo y vigilancia médica son por ello imprescindibles. En caso de envenenamiento con esta sustancia es necesario realizar un tratamiento específico; así como disponer de los medios adecuados junto con las instrucciones respectivas. La alerta por el olor es insuficiente.

c- ¿A qué se deben los signos y síntomas del paciente? Explique los cambios en base a los receptores activados en los efectores, los mecanismos de transducción activos y los efectos fisiológicos.

R:

Vómitos y dolor abdominal se deben a la estimulación de los receptores M3 a nivel del tracto gastrointestinal, lo que trae como consecuencia un aumento en las secreciones y motilidad. El dolor abdominal se debe al exceso de contracciones de la musculatura lisa de las vísceras que provoca isquemia y estimulación de las fibras sensoriales viscerales.

El aumento de salivación se debe a la activación de los receptores M3 de las glándulas salivales lo que promueve la secreción.

Las pupilas puntiformes se deben a la estimulación de los receptores M3, presentes en el musculo esfínter del iris lo que ocasiona miosis.

La bradicardia se debe a la activación de los receptores M2 del nodo seno auricular (NSA) que inhibe el sistema de adenilciclasa, disminuye el AMPc y disminuye la corriente de entrada de sodio (corriente If) a este nivel. Esto trae como consecuencia que disminuya la pendiente de la fase 4 del potencial de acción de respuesta lenta y se alcanza más lentamente el potencial umbral. Adicionalmente la activación del receptor muscarínico abre canal de potasio lo que aumenta la salida del ión del NSA y aumenta el potencial diastólico máximo (similar al potencial de estado estacionario) alejándolo del valor del potencial umbral. Ambos efectos traen como consecuencia que no se alcance tan rápido el valor del potencial umbral y que disminuya la frecuencia cardiaca.

Los temblores musculares y la ansiedad se deben al aumento de la acetilcolina en la placa motora lo que estimula a los receptores nicotínicos promoviendo que se desencadene el potencial de acción muscular y la contracción muscular esquelética.

d- Qué tipo de síndrome tiene el paciente nicotínico o muscarínico? Indique diferencias.

R: Los síntomas de envenenamiento con plaguicidas de actividad anti-colinesterasa son similares a los de las situaciones en las que la acción colinérgica se mantiene ininterrumpidamente a lo largo del tiempo.

Los receptores de ACh son de dos tipos: nicotínicos y muscarínicos. La estimulación continuada de los receptores muscarínicos (AChR) por la inhibición de la enzima AChEasa, produce síntomas o signos de envenenamiento colinérgico que incluye broncoconstricción y secrecciónes bronquiales, aumento de la salivación y el lagrimeo, aumento del tono gastrointestinal y del peristaltismo, nauseas, vómitos, diarreas, braquicárdias que pueden progresar hasta el bloqueo cardiaco, constricción de pupilas, etc. La estimulación de receptores nicotínicos

(en las uniones neuromusculares) causa debilidad muscular, tick involuntarios, gesticulaciones y calambres.

La acumulación de ACh en el SNC causa tensión, ansiedad, insonnio, inestabilidad emocional, neurosis, apatía, confusión, jaqueca, convulsiones, depresión de los centros respiratorio y circulatorio, pudiendo llegar a coma y muerte.

-Dependiendo de la actividad de los organofosforados, a nivel de los receptores muscarínicos o nicotínicos, los signos y síntomas de la intoxicación pueden agruparse, a su vez, en tres síndromes de base colinérgica, a saber: el muscarínico, el nicotínico y el del sistema nervioso central.

A continuación se presentan los signos y síntomas más frecuentes según receptores afectados:

SÍNDROME MUSCARÍNICO

Ojos

Dificultad de acomodaciónEpíforaHiperemia conjuntivalMiosisVisión borrosa

Membranas mucosasHiperemiaRinorrea

Pulmón-bronquios

BroncorreaCianosisDisneaDolor torácicoEspiración difícil por broncoconstricción y broncorreaTos

Tracto digestivo

AnorexiaCólicoIncontinencia fecalDiarreaNáuseasSialorreaTenesmoVómito

Corazón-vasos

Bloqueo cardiacoBradicardiaArritmias Hipotensión

Vejiga DisuriaMicción involuntaria

Piel Diaforesis

Glándulas exocrinasHipersecreciónSudoración

Los receptores muscarínicos tienen la capacidad de ligar tanto acetilcolina como muscarina. La muscarina es un alcaloide que se encuentra presente en algunos hongos venenosos. La transmisión colinérgica (mediada por acetilcolina) tiene lugar principalmente en los ganglios autonómicos, en los órganos inervados por la rama parasimpática del SNA, y el sistema nervioso central.

A diferencia de los receptores muscarínicos, los receptores nicotínicos estructuralmente se encuentran en la familia de los receptores iónicos. Cuando la acetilcolina se liga a receptores nicotínicos, éstos sufren un cambio en su estructura que permite el ingreso de iones Na+, llevando a la despolarización de la célula efectora.

SÍNDROME NICOTÍNICO

Sinapsis ganglionares

CefaleaHipertensión pasajeraMareoPalidezTaquicardia

Músculo esquelético(Placa motora)

CalambresDebilidad generalizada (incl. músculos respiratorios)FasciculacionesMialgiasParálisis flácida

SÍNDROME DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Sistema nervioso central

AnsiedadAtaxiaBabinskiCefaleaComaConfusiónConvulsionesDepresiónDepresión de centros respiratorio y circulatorioPerturbación mentalIrritabilidadSomnolencia

e- ¿Cuál es la base fisiológica del tratamiento de estos pacientes? Explique.

R: Los insecticidas organofosforados se absorben bien por vía cutánea, inhalación e ingestión, inhiben la actividad acetilcolinesterasa.

Se pueden presentar síntomas muscarínicos, neurológicos y nicotínicos.

El tratamiento específico incluye un agente antimuscarínico (atropina) y un reactivador enzimático (obidoxima o pralidoxima).

La atropina tiene un amplio uso como antídoto en caso de intoxicaciones por organofosforados, ya que relaja la musculatura lisa y así evita la muerte por asfixia que producen estas sustancias. Poseen inhibidores de la acetilcolinesterasa, así que perpetúan el efecto de la acetilcolina e inducen un efecto antagónico a la atropina.

La estimulación vagal del corazón es mediada por receptores muscarínicos del tipo M2, así que la atropina la puede inhibir y reducir su acción parasimpática.6 La atropina acelera el ritmo cardíaco y aumenta la velocidad de conducción por el nódulo auriculoventricular, efectos útiles en el tratamiento de ciertas afecciones cardíacas. Se emplea en casos de bradicardia y bloqueo auriculoventricular de tipo I.

Las oximas reactivan la acetilcolinesterasa mediante la eliminación del grupo fosforilo. Gran parte de sus efectos ocurren en el sistema nervioso periférico, ya que posee baja liposolubilidad y un limitado ingreso al SNC.

La atropina ejerce su efecto en las sinapsis muscarínicas, donde actúa como antagonista competitivo de la acetilcolina acumulada.

Se prevé que el principal efecto terapéutico de la pralidoxima sea la recuperación de la transmisión neuromuscular en las sinapsis nicotínicas.

Mientras que el cloruro de Pralidoxina es una sustancia del grupo de las OXIMAS, actúa sobre los efectos nicotínicos. Debe ser efectuado en las primeras 24 horas.

Esta sustancia compite con el insecticida y libera colinesterasa sanguínea y no la neurología.

La desventaja es que es nefrotóxica (por lo tanto no debe usarse en pacientes con trastornos renales).

No utilizar morfina, aminofilina y barbitúrico, porque disminuyen la acción de la colinesterasa.