caso interesante ucim dr. menéndez jefe de servicio dra.mónica arriola residente ii pediatria...
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Caso InteresanteUCIM
Dr. MenéndezJefe de servicio
Dra.Mónica ArriolaResidente II Pediatria
Hospital Roosevelt
DATOS GENERALES
• NOMBRE: B.E.P.H• SEXO: femenino• EDAD: 5 años• ORIGINARIA: capital• FECHA NACIMIENTO: 10 MAYO
2006• FECHA INGRESO: 19 NOVIEMBRE
2011
Motivo de consulta
• DESMAYO DE +/- 1 HORA DE EVOLUCION
Historia de la enfermedad
• “ Madre refiere que hace mas o menos 1 mes sufre de infección viral tx con diclofenaco y antitusivo, cuadro de tos persiste, el dia de ayer por la mañana nota decaída y sufre aparente desmayo, el cual dura aprox. 1 minuto asociado a dolor abdominal y FNCXT sin mejoría, inicia con vómitos de cont. Alimenticio y diarrea liquida en dos ocasiones por lo que consulta”.
Antecedentes
• Antecedentes maternos:PES, CUILAPA , apgar 9-9; PAN. 7LBS; EG: 39G:2 P:1 AB:01 HV:1 HM:0
• Alimentación: LM SI, L. Artificial NAN1, ANCHOR
• Antecedentes familiares: no refiere• Antecedentes del embarazo : no
refiere• Complicaciones RN: no refiere
• CRECIMIENTO Y DESARROLLO– Sonrie : 1 m– Fija la mirada 2 m– Se sienta 6 m– Sostiene la cabeza 3 m– Lenguaje al año : mama, papa– Lenguaje a los dos años :frases
• Antecedentes mx:• ITU a los 3 años tx en HR
• INMUNIZACIONES: “ esquema Completo para edad”
EXAMEN FISICO DE INGRESO
PESO TALLA
FC FR TEMP
P/A P/T T/E CC
17kg 1.08cm
140x’ 30x´ 38°c 110/60
96% 96% 52
“Luce deshidratada, se observa en MI purpura palpable así como en gluteos ,Cara, torax anterior y posterior, se observan lesiones petequiales “
NUEVOS DATOSLEU 22.85
K/UL
NEU 92.3%
LINF 6.8%
HB 10.4
HTC 29
PQT 192,000
VS 65
GLU 98 mg/dl
CREAT 0.58 mg/dl
BUN 18.9 mg/dl
NA 133 meq/l
K 3.34 meq/l
TGO 23 u/l
TGP 11 u/l
Ph 7.34
Pco2 27.1 mmHg
Po2 43.5 mmHg
HCO3 14.3 mmol/l
EB -10.1 mmol/l
LACT 5.9 mmol/L
SATO2 74.2%
Tp 14.5
Tpt 35
INR 1.2
Orina
Ph 8
Eritrocitos 2-5 x campo
Bacterias 1+
IMPRESIÓN CLINICA INGRESO
1. Púrpura de Schönlein Henoch2. Angina abdominal secundaria
Ordenes de ingreso
• Ingresa a UCIM• NPO• Sols mantenimiento• Medicamentos:
– Metilprednisolona (2)– Ranitidina (1)
19/11/11
Consultan via telefónica con reumatología indicando inicio de metilprednisolona iv, al re interrogatorio pte con TCE hace 5 meses a EF con hematoma subgaleal frotal izq +/- 3 cm, refiere cefalea, TAC CEREBRAL : quiste aracnoideo FTP izq. Tx conservador, resuelve dolor abdominal, inician PO (20/12)
21/11/11
Pte con tendencia al sueño ,quejumbrosa , mal estado gral, se considera NTA por acidosis persitente, requieriendo HCO3 en infusión, pte con purpura difusa predomino MI, Disminución pqt, aumento TTSS, jefe de servicio sospecha meningococo e inicia tx con penicilina cristalina (400,000 UI/KG/DIA), Inicia dopamina., se realiza PL
NUEVOS DATOS
HEMATOLOGIA
LEU
16.42 K/UL
NEU
77%
Linf
16.7%
HB 10.8 g/dl
HTC
30.9 %
PQT
58,000
VS 115 mm/hr
LCR CULTIVO
Leucocitos PMN abundantes , abundante fibrina
No se observan microorganismos
Tinta china negativo
DIFERENCIAL SEGMENTADOS 100%
Aspecto Turbio
QQSS LCR
GLU 0
MICROPROTEINAS
255
LATEX POSITIVO PARA MENINGOCOCO TIPO B
21/01/11 se descarta PHS y se omite metilprednisolona, por edema cerebral , se inicia manitol y dexametasona
23/ 01/11 Pte con pupila derecha poco reactiva, leucocoria , secrecion , eritema en ojo derecho, vision conservada, oftalmologia difiere evaluación por riesgo de infección, infectología indica inicia cefotax a dosis de SNC ,
1/12-11 Se traslada a pisos (26/11) evaluada por oftalmologia quienes indican uveitis en ojo derecho indican tx con sophixin y tx con esteroide x reumatologia quienes inician prednisona y azatioprina 50 mg c/24hrs
Pte continua febril luego de 7 dias de tx, inicia con dolor en ambas rodillas, evaluado por reumatologia indicando posible artritis reactiva indicando antiinflamatorio con ibuprofeno , realizan centellograma oseo el cual dentro de limites nls, pcr (4.84) y vs a la disminución, FR nl, rx de rodillas nl
Cumple 10 dias de tx antibiotico, cultivos esteriles pte evoluciona satisfactoriamente remiten picos febriles , egresa el 14/12/11 con tx ambulatorio con seguimiento por coex.
HEMATOLOGIA
LEU 9.10 K/ UL
NEU 43.4%
LINF
41.20 %
HB 10.6 g/dl
HTC 31.4 %
PQT 482,000
VS 75PCR: 0.66
QQSS
GLU 99 mg/dl
CREAT 0.31mg/dl
BUN 10 mg/dl
NA 140 meq/l
K 4.1 meq/l
TGO 17 U/L
TGP 18 U/
GRACIAS
ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA
Etiología
• NEISSERIA MENINGITIDIS o MENINGOCOCO
• Diplococo gramnegativo aerobio, capaz de actuar como anaerobio facultativo
• No movil• Catalasa y oxidasa positivo • No esporulado • encapsulado
• SEROGRUPOS, SEROTIPOS, SUBTIPOS , INMUNOTIPOS Y TIPOS • DIFERENCIAS EN LOS POLISACÁRIDOS
CAPSULARES Y PROTEÍNAS DE MEMBRANA , CARACTERÍSTICAS ANTIGÉNICAS DE LOS LIPOOLIGOSACÁRIDOS ,DE LAS FIMBRIAS DE CADA CEPA
• 13 SERGOGRUPOS (Polisacárido capsular)– A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, X, Y , W135,
Z
Epidemilogía
• 1-3 / 100,000 habitantes• 10-25/ 100,000 habitantes
• AFRICA SUBSAHARIANA
• Enfermedad invasiva : A, B, C (85-90%)
• 60-90% niños• 46% menores de 2 años
• Seres humanos unico reservorio natural
• Lactantes y niños menor incidencia estados de portador
• 5-10% adultos portadores nasofaringeos asintomaticos.
• Infección viral concurrente vias respiratorias superiores aumenta riesgo
• Período de incubación 4-10 días• Infeccioso después de 24 hrs de tx.• Mortalidad 30% y 1-2% en
meningitis
Transmisión
• Aparato respiratorio superior único reservorio conocido , de persona a persona a través de secreciones nasofaringeas
• Altamente contagiosa 70%
Fisiopatología
Coloniza nasofaringe 5-10%
Transmite por gotitas nasofaringeas
Se adhiere a las cels epiteliales por pili
Fuga capilar
Depleción volumen
intravascular
Vasodilatación y fallo
miocardico
COLAPSO HEMODINAMICO + CID
INSUFICINECIA RENAL
ENCEFALOPATÍA
HIPOXICOISQUEMICA
HEMORRAGIA
SUPRARRENAL
“ Waterhouse Friederichsen
”
HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL, INFARTO
MUSCULAR
EDEMA PULMONAR
“ARDS”
EXANTEMA PURPURICO ,
PETEQUIAL HASTA purpura fulminas
EQUIMOSIS, AMPOLLAS
HEMORRAGICAS
Isquemia extremidades
CUADRO CLINICO
• Meningococcemia y meningitis (80-85%)– Fiebre , vómito, cefalea, signos meningeos ,
letargo, convulsiones.• Bacteremia oculta• Neumonía (5-15% invasiva)• Artritis séptica• Pericarditis, miocarditis• IAM• Faringitis, conjuntivitis • ITU
• Precedida por IRS• Comienzo repentino fiebre 40°c• Escalofrios , malestar gral, mialgias,
artralgias , nauseas, vómitos, artralgias y cefalea.
• Petequias 50-60% predominio tobillos muñecas y axilas, respeta palmas, plantas y cabeza
• Mucosa , conjuntiva bulbar y palpebral
DIAGNÓSTICO
• CLINICO
• Aislamiento en hemocultivo y LCR
• Aglutinación latex ( polisacaridos capsulares)
• PCR
TRATAMIENTO
• PENICILINA G 250,000 -300,000 U/KG/DIA
• CEFALOSPORINA 3ª GENERACIÓN – Ceftriaxona 80-100mg/kg/dia– Cefotaxime 200 mg/kg/dia
• CLORANFENICOL 75-100 mg/kg/dia en 4 dosis
Pronostico
• Mortalidad 15-50% • Signos mal pronostico• Petequias menor de 12 hrs antes del
ingreso• Hipotensión • Ausencia meningitis (<20 leu/Ml en
LCR)• Tasa de eritrosedientación
<10mm/hr• Leucocitos < 10,000
• 1-2 signos anteriores 8%• >3 signos 85%• >4 signos 100%
QUIMIOPROFILAXIS
• RIFAMPICINA en las primeras 24 hrs-10 dias– 10mg/kg (max 600mg) dos veces al dia
x dos dias– <1mes 5mg/kg
• CEFTRIAXONA IM:– Dosis única 125mg <12ª– Dosis única 250 >12ª
• CIPROFLOXACINA – 500mg po dosis única