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66TROMBOSIS PORTAL NO

CIRRÓTICA

Dr. Julio Montes

CASO CLÍNICO 3 CASO CLÍNICO 3

Casos clínicos ficticios

CASO CLÍNICO - Trombosis portal no cirrótica

MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS

Mujer de 50 años, que va a Urgencias porque desde hace 48 horas presenta fiebre alta (hasta 40ºC).

HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes personales

Hace 2 años se le colocó bypass gástrico por laparoscopia (cirugía bariátrica).

Antecedentes familiares

Su hermana de 52 años con cáncer de colon.

Desde hace 20 días padece estreñimiento pertinaz, por lo que ha acudido en varias ocasio-nes a Urgencias.

En una de ellas, 27 días antes del ingreso actual, se realizó una TAC abdomino-pélvica que mostró lesiones ocupantes de espacio (LOE) hepáticas de pequeño tamaño, hipodensas, con realce periférico sugerentes de hemangiomas. Fecaloma de 6 cm en recto.

Se pautaron laxantes y enemas, mejorando su hábito intestinal. Persistió cierto dolor abdo-minal en hipocondrio derecho. No hubo moco, sangre ni pus en las heces.

No hubo alteraciones urinarias ni tampoco flujo vaginal.

EXPLORACIONES Y PRUEBAS AL INGRESO

Exploración física

Tensión arterial (TA): 95/62 mmHg. Temperatura: 37,6ºC. Fecuencia cardiaca (FC): 115 lpm. Saturación O2: 100%.

Auscultación cardiopulmonar: normal.

Abdomen: blando, doloroso a la palpación de predominio en flanco izquierdo. No defensa peritoneal.


Analítica

• Hemograma: 12 280 leucocitos (polimorfonuclares: 87%), Hb 10,0 g/dl. Normocítica, nor-mocrómica. Plaquetas 359 000. Coagulación: T protrombina: 53%, INR: 1,6.

• Bioquímica: glucosa 128 mg/dl; urea 59 mg/dl; creatinina: 1,0 mg/dl; Na:139 mEq/l; K: 3,3 mEq/l; albúmina 2,0 g/dl; amilasa 21 U/l; alanina transaminasa (ALT): 63 UI/l.

• Radiografía (Rx) de tórax: normal.

TAC abdominal al ingreso

• Cambios postquirúrgicos gástricos en relación con bypass. LOE hepáticas, hipodensas, múltiples. Defecto de repleción intraluminal en origen de vena porta con extensión a esplé-nica en relación con trombosis portal, no presente en la tomografia computarizada (TC) de 27 días antes.

• No hubo líquido libre intraabdominal.

Al día siguiente del ingreso:

• Episodio sugerente de suboclusión intestinal

• Niveles hidroaéreos en Rx de abdomen en decúbito y en bipedestación

TAC abdominal a los dos días de ingreso

• Sospecha de oclusión intestinal, con contraste oral e intravenosa (iv), comparado con TC de 3 días antes:

- Pequeños derrames pleurales bilaterales, no visibles en previo. Atelectasia pasiva par-cial de lóbulos inferiores.

- Pequeña cantidad de líquido libre (gotiera paracólica derecha/pelvis).

- Edema celular subcutáneo.

- Persisten LOE hipodensas múltiples hepáticas, sugestivas de abscesos, con área en seg-mento VI de disminución difusa de la densidad, sugestiva de hipoperfusión (Figura 1).


Signos para el diagnóstico

• Trombosis del tronco porto-esplénico.

• Vesícula biliar distendida, con pared de grosor normal.

• Moderada esplenomegalia, parénquima homogéneo.

• Cambios postcirugía gástrica. No signos de obstrucción intestinal.

FIGURA 1.TAC ABDOMINAL DE PILEFLEBITIS

TAC abdominal al tercer día ingreso. Se observan abscesos hepáticos múltiples. La vena porta y parte de la esplénica no se visualizan por trombosis (flecha verde).


Consulta a Cirugía

Aconseja un tratamiento conservador: piperacilina/tazobactam. (Continúa con iniciada a in-greso). Fluidoterapia. Enoxaparina, 1 mg/12 horas sc. Continúa con la iniciada.

TAC evolutivos (resumen)

• Ingreso

- TAC a las tres semanas tras ingreso, con antibióticos: se observó una reducción de los abscesos hepáticos, pero con persistencias múltiples y desaparición de la trombosis del eje espleno-porto–mesentérico.

- Última ecografía (un mes tras ingreso), algunas LOE ecogénicas compatibles, con he-mangiomas.

- El resto: hipoecoicas, en relación con abscesos ya conocidos y mejoría. Vena porta per-meable en el estudio actual. Bazo globuloso, de tamaño y ecogenicidad normal. Cambios postcirugía de bypass.

• Ambulatorios

- A los tres meses: ecografía. Persisten abscesos hepáticos, de menor tamaño.

- A los seis meses: ecografía. Desaparición de abscesos. No trombosis portal. LOE de 1,5 cm, previa: hemangioma.

- A los diez meses: TAC. Desaparición de los abscesos hepáticos. Hemangiomas ya presentes.

Evolución en ingreso

• Hemocultivos del día de ingreso: Gemella morbillorum sensible a penicilina y cefalosporinas.

• Tras dos tandas de hemocultivos posteriores de control, en tratamiento con antibióticos: negativos.

• Colonoscopia: normal. No hubo divertículos.

• Ecocardiograma transesofágico: No hubo datos de endocarditis.

Se cambió tratamiento a ceftriaxona completándose 3 semanas más.

• Estudio de trombofilia (FV Leiden, mutación protrombina, proteínas C y S, anticardiolipina y B2 glicoproteína): normal.


SEGUIMIENTO

A los 15 días del ingreso

• Episodio febril (15 días de ingreso, con AB): flebitis del MSI. Hemocultivos: Staphilococcus epidermidis. Se pauta vacomicina 15 días (añadida a ceftriaxona previa). Se monitorizaron niveles.

• Ecocardiograma: no vegetaciones. Hemocultivos posteriores: negativos.

• Toxicidad renal, en relación con vancomicina, con Cr pico: 3,6 mg/dl.

Suspensión de vancomicina. Hidratación con normalización de función renal (Cr. 1,0 mg/dl).

• Anemización a las 3 semanas hasta Hb: 7,7 mg/l. Trasfusión de 2 concentrados de he-matíes. Análisis seriados, manteniéndose Hb en torno a 9,7 mg/l.

Alta

• Analítica. Leucocitos 7,940 (PMF: 66%). Hb: 9,7 mg/dl. Cr: 1,0 mg/dl, albúmina 2,0 mg/dl, bi-lirrubina total: 0,2 mg/dl, ALT: 24 UI/L.

A los 10 meses

A los 10 meses, TAC evolutivo. Han desaparecido los abscesos.

LOE hepática previa sugerente de hemangioma.

FIGURA 2.TAC EVOLUTIVO


EVOLUCIÓN

Dada etiología infecciosa > prolongado tratamiento antibiótico con cefuroxima oral 3 sema-nas más.

Tratamiento con HBPM 6 meses, ante peresistenica de abscesos, aunque ya se había ob-servado recanalizacion del eje espleno-portal.

• Evolución a 3 meses. Ecografía abdominal: seguían persistiendo los abscesos hepáticos, de menor tamaño. ALT: 79 U/l, GGT: 70 u/l, FA: 702 UI/l. VSG: 54 mm/h.

Cefuroxima 2 meses más (hasta completar 4 meses).

• Evolución a 6 meses. Ecografía abdominal: desaparición de abscesos hepáticos en la eco-grafía. No se visualiza trombosis portal. LOE de 1,5 cm, presente previamente y compatible con hemangioma. No hay leucocitosis. VSG: 13 mm/h, transaminasas y FA normales.

• Se suspendió HBPM.

• Evolución a los 10 meses. TAC: desaparecidos los abscesos hepáticos. Hemangiomas (ya presentes).

• Evolución 3 años después. Seguimiento en Endocrinología por cirugía bariátrica > Asintomática.

TROMBOSIS VENOSA PORTAL. DEFINICIÓN

• Trombosis venosa portal (TVP) > compresión extrínseca, invasión tumoral, cirrosis, etc.

• 30% Adultos y 75% niños de hipertensión portal

Frecuente: múltiple

• TV esplácnica: porta, esplénica, mesentérica superior, intrahepáticas, suprahepáticas y cava inferior (Budd-Chiari)

• Distinguir:

- TVP aguda y crónica.

- Estados sucesivos de la misma enfermedad.

- Causas similares.

- Diferencias en aproximación diagnóstica y terapéutica.


TROMBOSIS VENOSA ESPLÁCNICA

Anatomía

• Sindrome de Budd-Chiari.

• Trombosis venosa portal

a

b

(a) Intrahepática, (b) extrahepática


a

b

Etiología

• La TVP se origina habitualmente por una combinación de factores de riesgo locales y sisté-micos. En un 7-22% no se identifica condición protrombótica (idiopática). Sobre el resto, en un 30% se identifica un factor de riesgo local y en un 70% uno sistémico.

• Las cirrosis y los tumores suponen el 70% de casos.

Etiopatogenia (Triada de Virchow)

En su patogenia sigue vigente la clásica triada de Virchow para trombosis venosa:

- Trastorno del flujo portal.

- Alteración endotelial.

- Trastorno de hipercoagulabilidad.

Matizadas por los factores anatómicos y locales de dicho territorio.

(a) Trombosis esplénica; (b) trombosis mesentérica


Factores de riesgo

Reducción de velocidad de flujo portal

• La cirrosis produce cambios estructurales que aumentan la resistencias a flujo portal y hacen enlentecer la sangre (fenómeno mayor en avanzada). La trombina activa generada, no aclarada y el déficit de inhibidores de proteasas favorecen la trombosis local.

• Un tumor en la porta produce la denominada ‘trombosis blanda”, que puede ser sin invasión tumoral o una “trombosis tumoral por invasión”. Las pruebas de imagen se utilizan para diferen-ciarlas, las más comunes son: US, RNM, CT con contraste, PETTAC, etc.

• El síndrome de Budd–Chiari produce un aumento de presión posportal y favorece un estado pro-trombótico subyacente.

Mecanismo fisiopatológico Condición Factor de riesgo Disminución de la velocidad de flujo portal Obstrucción al flujo portal Cirrosis

Tumor obstruyendo vena porta sin invasión (tumor blando)Síndrome de Budd-Chiari

TABLA 1.REDUCCIÓN DE VELOCIDAD DE FLUJO PORTAL

Kumar A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015.

Tendencia a hipercoagulabilidad

a) Tendencia hereditaria

• En cerca del 60% puede identificarse una condición trombofílica. Además los congénitos dan lugar a disfunciones adquiridas proteína C, S, AT, F VIIII, etc. en hepatopatías.

• En conjunto, los defectos congénitos en coagulación aumentan en de 9 a 18 veces la posibilidad de TVP. Actualmente existe una activa investigación que se esfuerza por describir las mutacio-nes en los genes inhibidos en la fibrinólisis activada por el factor II.

• Síndrome mieloproliferativos crónicos (comosoma Philadelphia, trombocitemia esencial, policitemia vera, mielofibrosis/metaplasia): mutación del gen JAK2 >50%.


b) Tendencias adquiridas:

En TVP idiopática hay ≈58% de JAK2.

- Síndrome mieloproliferativo (SMP) franco, nuchas veces sin él aunque se desarrolla duran-te el seguimiento.

- SMC tipo trombocitemia, la hidroxiurea favorece la disminución de complicaciones anti-trombóticas (3,6% vs. 24%)*.

- Contraceptivos orales.

- Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).

- Enfermedades inflamatorias intestinale.

- Enfermedades autoinmunes (Behçet, síndrome antifosfolípido, etc.).

Mecanismo fisiopatológico Condición Factor de riesgo Tendencia a hipercoagulabilidad Trombofilia adquirida Síndrome mieloproliferativo

Mutación JAK2Síndrome antifosfolípidoHiperhomocistinemiaHemoglobinuria paroxítica nocturnaNeoplasia distanteEmbarazo/puerperioContracepción oralSepsis/Bacteriemia esp. Bacteroides fragilisCirrosis

TABLA 3.TENDENCIA A LA HIPERCOAGULABILIDAD ADQUIRIDA

Kumar, A et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015.

Kumar A et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015.

TABLA 2. TENDENCIA A LA HIPERCOAGULABILIDAD HEREDITARIA

Mecanismo fisiopatológico Condición Factor de riesgo Tendencia a hipercoagulabilidad Trombofilia hereditaria Deficiencia de proteínas C, S

Mutación de protrombina(G20210A)Deficiencia de AT IIIFactor V LeidenMutación de gen MTHFR, otras

*Tefferi A et al. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2012 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 2012;87:285-93


• Cirrosis: frecuentes infecciones.

• Traumas o agresiones. También terapia ablativa por HCC. PAAF de masas pancreáticas.

• Esclerosis de varices > TVP sobre todo en cirrosis con trombofilias congénitas.

• Trombofilia en 60%.

TABLA 4.DAÑO VASCULAR

Kumar A et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):276292.

Condición Factor de riesgo Trauma EsplenectomíaCirugía Colectomía

GastrectomíaColecistectomía

Trasplante hepático Colocación de TIPSSAspiración de aguja finaAblación por radiofrecuenciaEscleroterapia de varices esofágicas

Irritación química Instilación de alcoholInfecciones Pileflebitis

Linfadenitis tuberculosaSepsisOnfalitis

Lesiones inflamatorias locales Pancreatitis DiverticulitisApendicitisColecistitis

Daño vascular

- Bacteriemia por Bacteroides fragilis, alta incidencia de TVP, por aparición transitoria de anticuerpos anticardiolipinas (aCL).

- Cirrosis que genera una deficiencia funcional de factores anticoagulantes naturales y dis-función de otros factores de coagulación.

- Procesos vecinos (inflamatorios, infecciosos, irritativos o traumáticos) > trombo reactivo. Por ejemplo, la pancreatitis aguda produce un 23% TVP transitoria y en necrosis pancreática un 57 %.


Invasión maligna vascular

• Tumores > Invasión de VP ocasionando trombo tumoral.

HPC sobre cirrosis ↑ incidencia de TVP en 10-40%. Peor pronóstico.

Importante. Invasión tumoral puede diferenciarse del tumor “blando” o compresivo sin in-vasión. RNM, Eco contraste, PET/TAC o CT con contraste incrementado > Implicaciones pronósticas.

Clínica

• Dolor abdominal o lumbar de aparición súbita o de algunos días. Puede pasar desapercibido.

• Distensión abdominal por íleo, pero sin otros datos de obstrucción intestinal.

• No defensa abdominal, excepto en origen inflamatorio y/o infarto intestinal.

• Frecuente síndrome de respuesta inflamatoria en ausencia de sepsis, con fiebre y ↑ reac-tantes de fase.

• Función hepática: en general conservada o ↑ moderado de las transaminasas.

• Si no afectación de ramas venosas mesentéricas > puede ser reversible.

• Diarrea sanguinolenta, ascitis o dolor persistente más allá de 5-7 días > isquemia intestinal.

- Puede llevar a perforación, peritonitis, shock y fallo multiorgánico.

- Sin tratamiento > mortalidad >50%.

Mecanismo fisiopatológico Condición Factor de riesgo Invasión maligna vascular Invasion tumoral de la porta “trombosis tumoral” Hepatocarcinoma

Cirugía ColangiocarcinomaMetástasis hepáticas

TABLA 5.INVASIÓN MALIGNA VASCULAR


DIAGNÓSTICO DE NUESTRO CASO

Pileflebitis

• Trombosis supurativa de VP.

• Acompaña sepsis de cualquier etiología.

• Lo más frecuente: fiebre y dolor abdominal.

• Inicio como tromboflebitis de pequeñas venas que drenan en el área de infección y se ex-tienden a ramas mayores.

• Causas más comunes:

- Diverticulitis y apendicitis.

- Bacteriemia en 88% de los casos, frecuentemente polimicrobiana, sobre todo: Escherichia coli y Bacteroides fragilis. En nuestro caso: Gemella sp. (habitual de la flora orofaringea).

• TAC abdominal (elección):

- Trombosis venosa portal, mesentérica…

• Origen: abscesos hepáticos, abdomen/pelvis…

TRATAMIENTO

Antibioterapia

• Antibióticos de amplio espectro hasta la identidicación por cultivos. Estos guiarán el trata-miento posterior.

• Inicialmente, uno de los siguientes regímenes iv:

- Metronidazol + ceftriaxona o cefotaxima o ciprofloxacino o levofloxacino.

- Monoterapia con betalactámico/inhibidor de betalactamasa: piperacillin/tazobactam o ticarcilina-clavulanato o ampicillina/sulbactam.

- Monoterapia con imipenem, meropenem o ertapenem.


• La terapia tiene una duración de unas 4-6 semanas. Se mantendrá según respuesta clínica y radiológica. Puede completarse un curso con agentes orales, como metronidazol, fluor-quinolona o un betalactámico.

Spelman D. Pyleplebits. Uptodate, 2015. www.uptodate.com, Last updated: 06/19/2013

Anticoagulación

• No existen estudios aleatorizados sobre la antiocoagulación en pileflebitis.

• Suele utilizarse para prevenir la extensión del trombo y sus secuelas.

- Casos controles parecen sugerir menor mortalidad y mayor tasa de recanalización en anticoagulados.

- Otros no muestran influencia sobre supervivencia.

• Se sugiere evitar la anticoagulación > Coagulación normal y TVP aislada.

• Múltiple y/o trombosis venosa mesentérica > anticoagulación > prevenir infarto intestinal.

• Duración desconocida.

• Valorar indefinida en > trombofilia subyacente, incluídas neoplasias.

• Valorar bacteremia por Bacteroides sp. > promotor de trombosis.

• Escasa experiencia con trombolisis.


Dolor abdominal±fiebre ± ileo

Eco-doppler abdominal

Alta sospecha TVP

Afectación mesentérica

No

Si

Laparotomía

Anticoagulación3-6 m

Anticoagulación+ ¿otras alternativas?

Algoritmo diagnóstico y de manejo de la trombosis venosa esplácnica aguda.

HBPM: heparina de bajo peso molecular, AVK: antagonistas de la vitamina K, Pfx: profilaxis, SMC: síndrome mielopro-liferativo crónico, HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna.

TC/RNM ¿Confirmado?

Afectacion esplácnica o ascitis

Si No No

¿Isquemia intestinal? Tratamiento

Si AnticoagulaciónHBPM + AVK

¿Infección?

SiNoTrombofilia o

Trombosis venosa mesentérica

SiNo

Antioagulación permanente+ Pfx. varices

Anticoagulación+ Antibiotico

Si No

Si NoSi

CirrosisNeoplasia

Factores locales

Diagnósticos alternativos

Tratamiento ± Anticoagulación

¿SMC franco o latente?JAK 2

NoNo

Otros: HPN, contraceptivos

Laparotomía

Spelman D. Pyleplebits. Uptodate, 2015. www.uptodate.com, Last updated: 06/19/2013

FIGURA 3.ALGORITMO TROMBOSIS VENOSA ESPLÁCNICA

pruebas diagnósticas entidades tratamientos


• Objetivo de la anticoagulación en TV esplácnica:

- Recanalizar venas obstruidas

- Prevenir infarto intestinal, hipertensión portal, evitar progresión del trombo

• Eficacia de la anticoagulación precoz > Repermeabilización completa en >50%, parcial en 40%.

• Duración:

- No determinada la óptima.

- Repermeabilización retrasada hasta 6 meses (se ha sugerido mantener por dicho perio-do).

- Considerar de forma permanente en condiciones protrombóticas crónicas o TVM.

- No existen diferencias entre los distintos tipos de anticoagulación.

- La pauta más utilizada: HBPM con paso posterior a AVK.

- Escasa experiencia con anticoagulantes orales de acción directa (NACO).

Otras consideraciones

• Antibióticos siempre ante sospecha de infección > pileflebitis t casos resueltos solo con antibióticos.

• Ascitis y/o trombosis de vena esplénica > factores predictivos de fracaso del tratamiento

• Otras terapéuticas (trombolisis sistémica o in situ, trombectomía quirúrgica, angioplastia percutánea transhepática)

- Escasa experiencia. Complicaciones. Alta mortalidad > controvertidas.

- Considerar en ascitis, progresión o persistencia de trombosis tras anticoagulación.


COMENTARIO FINAL A NUESTRO CASO

• Nuestra paciente se consideró con un factor de riesgo transitorio (sepsis con abscesos hepá-ticos por Gemella morbillorum) y pileflebitis pero dada la persistencia de los absceos a los 3 meses se prolongó tratamiento anticoagulante con HBPM durante 6 meses.

• Otra opción razonable hubiera sido el cambio a AVK. En cualquier caso se resolvió completa-mente dicho proceso.

• A menudo se prolonga el tratamiento en la práctica real en las trombosis en sitios inusuales debido a la falta de pautas claras por la carencia de estudios y al temor a las recurrencias.

• Aunque últimamente se alerta de la posibilidad de sobretratamiento y complicaciones en ta-les pacientes con factores de riesgo transitorios*.

*Ageno W et al., RIETE investigators. Duration of anticoagulation after venous thromboembolism in real world clinical practice. Thromb Res. 2015; 135:666-72


• Ageno W, Dentali F, Squizzato A. How I treat splanchnic vein thrombosis. Blood. 2014;124:3685-91.

• Ageno W. Managing unusual presentations of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2015; 39:304–310.

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• Spelman D. Pyleplebitis. Uptodate, 2015 (www.uptodate.com, Last updated: 06/19/2013).

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BIBLIOGRAFÍA

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