PACIENTE CON

VÉRTIGO

Y

DEBILIDAD

GENERALIZADA

ALICIA SÁNCHEZ AMADOR

ROSA SORANDO SERRA

52 años Mareo con

sensación de giro

de objetos.

Náuseas y algún

vómito. Lumbociática

con Zaldiar.

ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES:

No RAM conocidas.

No HTA, no diabetes, no dislipemia.

Médicos: Depresión neurótica.

IQx: Talón de aquiles derecho.

1 paq/día desde los 13 años.

Dosis acumulada: 40 años/paquete

Profesión: Electricista, y textil.

Tto habitual: Lexatin 1.5mg.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

BEG. Consciente, orientado. Normocoloreado , normohidratado.

TA: 145/89 mmhg. FC: 76lpm. SatO2: 99%

ACP: normal.

Abdomen: blando y depresible, sin masas ni megalias. No doloroso a la palpación. Blumberg y Murphy negativo. No signos de irritación peritoneal.

Exploración neurológica: Nistagmus horizontal. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales conservados. No pérdida de fuerza ni sensibilidad. No dismetrias ni disdiadococinesias. Romberg negativo. Maniobras meníngeas negativas.

No contractura cervicales.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

-Hemograma: 18.000 leucocitos, 14.000 neutrófilos.

-Bioquímica: sin alteraciones.

-Gasometría venosa: sin alteraciones.

-Analítica orina: +1 hemoglobina, 500 leucocitos.

-ECG: Rítmo sinusal a 80 lpm. No alteraciones en la

repolarización. No lesiones de isquemia aguda.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Vértigo periférico

DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS

ITU

Posible intolerancia a Zaldiar

¿CÓMO

DIFERENCIAMOS LOS

DOS TIPOS DE

VÉRTIGO?

VÉRTIGO

PERIFÉRICO

VÉRTIGO

CENTRAL

INICIO Brusco Variable

EVOLUCIÓN Episódico Variable

DURACIÓN Corta – media Progresiva

SENSACIÓN GIRO

OBJETOS

Si

Mareo e inestabilidad

mal definida

DESVIACIÓN

CORPORAL:

-Romberg

-Bárány

Armónica

Disarmónica

SÍNTOMAS

ASOCIADOS

Hipoacusia

Acúfenos

Focalidad neurológica

Ataxia

Disartria

VÉRTIGO

PERIFÉRICO

VÉRTIGO

CENTRAL

DIRECCIÓN

Horizontal

(Unidireccional)

Vertical

Horizontal

(Bidireccional)

FATIGA

Si

No

CON FIJACIÓN

MIRADA

Disminuye

No varía

¿CÓMO ES EL NISTAGMUS?

TRATAMIENTO:

Dogmatil 1 c/8 hs.

Retirar Zaldiar por posible intolerancia.

Zinnat 500mg 1 c/12hs 5 días.

3 semanas después…

…persiste la sintomatología

Otorrinolaringología

OTORRINOLARINGOLOGÍA

VIDEONISTAGMOGRAFÍA:

-Sacadas horizontales: normal

-Sacadas verticales: normal

-Seguimiento lento: normal

-Nistagmus optocinético: normal

-Nistagmus espontáneo: nistagmus vertical inferior

-Head Shaking test: nistagmus verticales y a derecha

-Prueba calórica: normal

Nistagmus vertical

Patología central

Neurología

NEUROLOGÍA

Exploración:

Lenguaje levemente disártrico.

Marcha imposible sin ayuda, e imposibilidad para la marcha

en tamdem.

Ataxia con aumento de la base de sustentación.

Debilidad de predominio proximal en EEII, que precisa ayuda

para levantarse de la silla.

Mejoría pasajera ante el ejercicio

Claudicación mandibular.

¿A QUÉ PUEDE SER

DEBIDA LA DEBILIDAD

MUSCULAR QUE

PRESENTA…?

MIASTENIA

GRAVIS

EATON-

LAMBERT

BOTULISMO GUILLAIN-

BARRÉ

DEBILIDAD

Extraocular

Facial Proximal MMII

Proximal MMII Extraocular

Extraocular

Descendente

simétrica

Ascendente

simétrica Asocia: afectación

pares craneales

y parestesias

REFLEJOS Normales Arreflexia

DISAUTO-

NOMÍA No Si Si Si

MEJORA Reposo, sueño

Anticolineste-

rásicos

Ejercicio

-

-

EMPEORA Ejercicio

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se solicita:

Vértigo central TAC y RNM

Debilidad Electromiografía

muscular

RESULTADOS

TAC cerebral: sin hallazgos patológicos.

RNM cerebral: no alteraciones patológicas

valorables, visualizandose las estructuras

encefálicas y cerebelosas normales, sin áreas de

captación anómala del contraste

Electromiografía:

Disminución de amplitud de los potenciales en situación basal.

Aumento de la amplitud del potencial tras tetanización, en

todos los músculos explorados en más del 10%.

Estimulación repetitiva basal alterada.

Trastorno de la transmisión neuromuscular

pre-sináptica compatible

con Eaton-Lambert

RESULTADOS

Ataxia

Disartria

Nistagmus vertical

TAC normal

RNM normal

+

…

RESULTADOS

Degeneración

cerebelosa

subaguda

…

RESULTADOS

SÍNDROMES

NEUROLÓGICOS

PARANEOPLÁSICOS

Entidades que resultan de efectos distantes al tumor.

Independientes de las manifestaciones dadas por el

tumor o por sus metástasis.

Baja frecuencia.

Preceden al tumor.

Etiologías inmunomediadas.

CARACTERÍSTICAS

SDM DE EATON LAMBERT

PARANEOPLÁSICO

Etiología: CÁNCER PULMONAR

Carcinoma rectal, mamario, renal, gástrico,

cutáneo, timoma y leucemia

Frecuencia: 6% de los pacientes con cáncer.

60% de los pacientes con Sdm Eaton Lambert

tiene cáncer.

Clínica: Déficit motor proximal MMII.

Ptosis y disatria.

50% presentan síntomas de disautonomía.

Mejora con el ejercicio.

Diagnóstico:

Anticuerpos contra canales de calcio presináptico.

Electromiografía: - Potenciales de baja amplitud.

- Tras ejercicio mejora amplitud.

- Tras tetanización, aumenta potencial.

Tratamiento: 3,4 diaminopiridina.

Mejora con el tratamiento del tumor primario.

SDM DE EATON LAMBERT

PARANEOPLÁSICO

DEGENERACIÓN CEREBELOSA

SUBAGUDA PARANEOPLÁSICA

Etiología: CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN

Cáncer ginecológico

Enfermedad de Hodgkin

Frecuencia: < 1% de los pacientes con cáncer.

50% de los pacientes con degeneración

cerebelosa presenta cáncer.

Clínica: Ataxia de la marcha, dismetría, disartria y

nistagmo vertical.

TAC y RNM: normales al inicio.

Análisis suero y LCR: anticuerpos antineuronales

(anti-Yo, anti-Ri, anti-Tr, anti-Hu).

Evolución independiente.

DEGENERACIÓN CEREBELOSA

SUBAGUDA PARANEOPLÁSICA

¿CUÁL ES LA CLAVE

DIAGNÓSTICA DE

ESTE CASO CLÍNICO?

DX DEFINITIVO

CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN

(T2N2M0)

DX SECUNDARIOS

DEGENERACIÓN

CEREBELOSA

PARANEOPLÁSICA

SINDROME DE

EATON LAMBERT

PARANEOPLÁSICO

¿POR QUÉ HEMOS

ELEGIDO ESTE

CASO?

BIBLIOGRAFÍA

Ayuso, T y Jerico.. Urgencias en patología neuromusuclar. Anales Sis.

San. Navarra. [online]. 2008, vol.31, suppl.1, pp. 115-126. ISSN 1137-

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GAZQUEZ SISTERE, I. et al. Degeneración cerebelosa paraneoplásica

como presentación de una recidiva de carcinoma de mama. An. Med.

Interna (Madrid) [online]. 2007, vol.24, n.3, pp. 132-134. ISSN 0212-

7199.

Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J,

editores. Harrison principios de medicina interna. McGraw-Hill; 2012.

http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/1994/pub_09_94.html

http://www.coba.org.ar/archivos/sindrome_paraneoplasico.pdf