CASO CLÍNICO

Síndrome do Choque Tóxico

Abril/2006

Hospital Regional da Asa Sul Programa de Residência em Pediatria

DIP: Bruno Vaz Da CostaJefferson P. Pinheiro

Thereza Christina Ribeiro10/9/2009

Caso Clínico

Identificação : K.T.O. , 5 anos e 14 dias , sexo feminino , cor branca , natural e procedente de Pedregal-BA . Peso 15 kg

Queixa principal : “ febre e vômitos “

Caso Clínico

HDA : Mãe refere início do quadro em 14/04/06 com febre não aferida de início súbito , associada a vômitos pós-alimentares ( em torno de 4 episódios diários ) , queda do estado geral e diminuição do apetite . Em 48 horas evoluiu com otalgia esquerda sem otorreia, odinofagia e piora do estado geral.

Caso Clínico

Procurou o serviço de saúde local após 3 dias, sendo prescrito Amoxicilina e paracetamol . Após 2 dias, sem qualquer melhora apresentou diminuição do débito urinário em associação aos demais sintomas. Procurou PSI do HRAS em 19/04/06, sendo levada à Sala de Reanimação.

Caso Clínico

Revisão de sistemas: dor em membro inferior direito com dificuldade de mobilização associada a sinais flogísticos intensos - trauma local há cerca de 4-5 dias - “ queda de bicicleta “ .

Caso Clínico

História Patológica Pregressa e História Perinatal

Calendário Vacinal – atualizadoHistória familiarCondições sanitárias adequadas.

Admissão

Exame FísicoMEG , corada , desidratada +2/+4 , anictérica ,

cianose perioral e de extremidades . Tax: 37,8ºC

Oro/otoscopia : discreta hiperemia de amígdalas , sem hipertrofias ou exsudato purulento / OD normal e OE com conduto interno hiperemiado e membrana timpânica opaca .

ACV e AR sem alterações . FC 150 bpm e FR 32 irpm Sat. 02 98%

Admissão

Abdome: sem alterações.Extremidades frias com tempo de enchimento

capilar de 3 seg.MMII : Lesão necrótica em região

perimaleolar medial D com hiperemia e edema de permeio

SNC : Sem sinais de irritação meníngeaPulsos centrais e periféricos ? Sem diurese há mais de 6 horas !!!

Admissão

Conduta : dieta zero , fase rápida com SF 0,9% 20ml/kg em 30 min , CN 02 a 2l/min , Ampi+Sulbactam 100mg/kg , sinais vitais 4/4 h , controle rigoroso da diurese; colhidos exames

Evolução

Reavaliação após 2ª FR (30 min) : não apresentou diurese , taquipnéica , FR 48 irpm , Sat. 02 97% , FC 160 bpm , TEC 5 seg. , PA 90x40 mmHg , sonolenta , interagindo pouco com ambiente . Observado discreto exantema em MS e tronco .

Evolução

Reavaliação apos 4ª FR : persistência dos sinais de má perfusão periférica - TEC 5 seg. , PA 90x30mmHg. Cd : nova FR e Dopamina 5mcg/kg/min

Após 6ª FR : diurese antes da sondagem , TEC 4 seg. Cd : H.V. manutenção (holliday + 20%) e aumentado a dopamina 7,5mcg/kg/min .

Evolução 6h

Total de 6 FR (120ml/kg) 4 episódios de evacuações semi-líquidas e

fétidas Boa diurese , TEC 3-4 s , PA 90x50 mmHg ,

algo sonolenta e FC 155 bpm . Conduta : aumentado Dopamina

10mcg/kg/min

Exames Laboratoriais

Hb : 11,5Hto : 33,3Leuco : 16.900 (76

seg / 0 bast / 20 linf / 2 mono / 2 eos)

Plaq. : 233.00Glic : 276mg/dlRX MID : edema de

partes moles

Ureia : 34Creatinina : 0,6TGO : 31 e TGP : 16Na : 130 , K : 3,3 e

Cl : 97PCR : 13,34 15,41Hemocultura em

andamento

Evolução 12h

REG , hidratada , boa sat.02 , 2 picos febris 38ºC

DU(9h) 3ml/kg/h , diminuição das evacuações

Pulsos palpáveis e com boa amplitude , TEC 4 s

Gasometria arterial: acidose metabólicaConduta : Iniciado dieta branda , reduzido

Dopamina 7,5mcg/kg/min , mantido Ampicilina+Sulbactam

Evolução 18h

Discreta melhora clinica Rash exantematoso em tronco e MSMantem lesão perimaleolar medial DConduta : Desbridamento químico com

colagenase , elevação do membro e troca de antibiótico para Clindamicina 40mg/kg/dia IV

Evolução – 22/04/06

Sem drogas vasoativas há 24h1 pico febril (37,8ºC)Piora da lesão perimaleolar D : extensão da

área necrótica e saída de secreção purulenta , pulsos palpáveis

Rash discreto em tronco e MS com aspecto “ escarlatiforme? ”

Conduta : parecer Cirurgia Pediátrica – desbridamento cirúrgico

Evolução Enfermaria: 24 a 27/04/06

Sem intercorrênciasHemocultura negativaHemograma normal e PCR 0,74 (25/04)Clindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 diasAlta hospitalar em 27/04/06 com Cefalexina

50mg/kg/dia VO (3 dias)Retorno ambulatorial em 03/05/06

Síndrome do Choque Tóxico

Definicão e Etiologia

Doença aguda, multissistêmica ,caracterizada por febre, rash cutâneo, hipotensão, falência de múltiplos órgãos e descamação.

Complicações pulmonares, cardíacas e renais.

Mortalidade: 10 – 50%Etiologia: cepas de Staphylococcus aureus e

Streptococcus pyogenes produtores de toxinas e BGN

Histórico

1978 – Tood e cols – 7 crianças (8 a 17 anos) – febre, hiperemia conjuntival, cefaléia, confusão mental, exantema escarlatiniforme, edema subcutâneo, vômitos, diarréia, insuficiência renal , CIVD e choque

1980 - Sintomatologia semelhante em mulheres em uso de tampão vaginal

1987 – Doença semelhante causada por estreptococos.

Epidemiologia

Sínd. do Choque Tóxico Estafilocócico- casos menstruais – 90% 50% - uso de tampões - casos não menstruais – 50% - infecções de ferida

cirúrgica, mastite, osteomilelite, artrite, queimaduras, infecções de subcutâneo e infecções de vias aéreas.

Sínd. Do Choque Tóxico Estreptocócico- Extremos de idades, portadores de doenças

crônicas;- Uso de AINES (?)

Patogênese

hospedeiro não imune

colonização por germe produtor de toxina

Condições de crescimento focais

- pH neutro- pCO2 alta- pO2 “aeróbica”

Patogênese

Ação das toxinas manifestações clínicas- estafilocócicas: TSCT 1; enterotoxinas ( A, B,

C, D e E)- Estreptocócicas: toxinas pirogênicas A e B- BGN: endotoxinasAtuação como superantígenos

Patogênese

Manifestações Clínicas

Infecção de partes moles

Critérios Diagnósticos - SCT Estafilocócico

Febre - Tax > 38,9º C

Rash cutâneo: eritrodermia macular difusa

Descamação: 1 a 2 semanas após o início da doença – palmo plantar

Hipotensão: PAS < 90 mmHg (adultos) ou < p50 p/ idade em menores de 16 anos OU queda da PAD > a 15 mmHg com a mudança de decúbito

Envolvimento de 3 ou mais órgãos e sistemas:

-gastrointestinal: vômitos ou diarréia

- muscular: mialgia ou aumento de CPK 2x acima do limite

- mucosas: orofaringe, vagina e conjuntiva

- renal: uréia e creatinina > 2x o limite OU leucocitúria > 5 p/c

- hepático: BT, TGO ou TGP > 2x o limite

- hematológico: plaquetas < 100.000

- SNC: alterações no nível de consciência - ausência de febre e hipotensão

Critérios laboratoriais:- Culturas negativas- Sorologias neg: sarampo, rubéola e febre das Montanhas Rochosas

Critérios laboratoriais:- Culturas negativas- Sorologias neg: sarampo, rubéola e febre das Montanhas Rochosas

Critérios Diagnósticos

Critérios Diagnósticos – SCT Estreptocócico

Quadro com as seguintes manifestações nas primeiras 48h de evolução

Hipotensão

Envolvimento de 2 ou mais órgãos e sintomas:

- renal: creatinina 2x o limite superior

- hematológico: plaquetas < 100.000 ou CIVD

- hepático: BT, TGO ou TGP > 2x o limite

- necrose de partes moles

- exantema macular

Critérios laboratoriais:- Isolamento do germeCritérios laboratoriais:- Isolamento do germe

Diagnóstico Diferencial

DengueDoença de KawasakiMeningococemiaReações cutâneas a drogasLeptospiroseFebre tifóide

Tratamento

Terapia de Suporte - tratamento do choque Tratamento Cirúrgico Antibioticoterapia:- oxacilina/ vancomicina; clindamicina- penicilina cristalina; clindamicina Imunoglobulina (?) Erradicação do S. aureus

Prognóstico

FavorávelDependente da idade e das comorbidadesRisco de recidivas – menor gravidade