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CASO CLÍNICO
Rebeca Sánchez Salmador
Marta T. García Ascaso
Roi Piñeiro Pérez
María José Cilleruelo Ortega
4 de marzo de 2013
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
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¿Qué serologías se deben hacer durante el embarazo?
1er T
2º T
3er T
VIH TOXOPLASMOSIS RUBEOLA HEPATITIS B Y C SÍFILIS
TOXOPLASMOSIS
VIH TOXOPLASMOSIS HEPATITIS B Y C
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Controlado. Serologías negativas excepto rubeola inmune y SEROCONVERSIÓN TOXOPLASMA EN TERCER TRIMESTRE. - Serología en el primer trimestre: negativa - Serología en el tercer trimestre: IgM positiva e IgG
positiva con baja avidez (sugerente de infección reciente).
Embarazo
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¿Harían algo a la madre?
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Pirimetamina +
Sulfadiazina
Tratamiento
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Eutócico. 37+3 semanas. Apgar 9/10. No precisó reanimación. *Datos de riesgo infeccioso: tiempo de bolsa rota 14h, EGB en exudado vaginal materno positivo profilaxis completa (penicilina, ampicilina o cefazolina ≥4h antes del parto)
Parto
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- BEG. Buen color y buena perfusión. Normoconfigurado. - ACP: normal, no soplos, pulsos centrales palpables y simétricos. - Abdomen: blando, no doloroso. No se palpan masas ni visceromegalias. - Activo y vital. Fontanela anterior a nivel. Buen tono activo y pasivo. Movimientos espontáneos normales. Reflejos primitivos presentes, normales. - Caderas normales. - Resto de la exploración sin hallazgos significativos.
Recién Nacido – Exploración física
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¿Qué pruebas complementarias harían?
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- Hemograma: leucocitos 10.900 (59.8% N; 31.2% L; 7% M; 1.9% E),
hematíes 5.91x106/microL, Hb 20.7 g/dl, Hcto 61.2%, VCM 103.6 fl, HDW
17.6%, plaquetas 234.000/microL, reticulocitos 3.51%, rev manual de
frotis: frecuentes linfocitos activados.
- Bioquímica: glucosa 60 mg/dl, urea 26 mg-7dl, creatinina 0.8 mg/dl,
calcio 10.3 mg/dl, sodio 146 mmol/L, potasio 3.9 mmol/L, cloruro 111
mmol/L, GPT 12 U/L, GOT 41 U/L, gamma-Glutamiltransferasa 146 U/L.
Recién Nacido – Pruebas complementarias (1)
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- Serología para toxoplasma en el RN: IgM positiva (título 18.17 UI/ml) e
IgG positiva (título 440.30 UI/ml).
*PCR para toxoplasma en sangre: pendiente.
- LCR (ligeramente xantocrómico): glucosa 54 mg/dl, proteínas 90.6 mg/dl,
lactato 2.9 (mmol/L), recuento de leucocitos 45 cel/mm3
(polimorfonucleares 2%, linfomononucleares 98%).
*PCR para toxoplasma en LCR: pendiente
Recién Nacido – Pruebas complementarias (2)
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- Ecografía transfontanelar: sin hallazgos significativos.
- Potenciales evocados auditivos: pasan.
- Estudio de fondo de ojo: normal.
Recién Nacido – Pruebas complementarias (3)
DIAGNÓSTICO: INFECCIÓN CONGÉNITA ASINTOMÁTICA POR TOXOPLASMA, transmisión vertical en el 3er trimestre
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CICLO VITAL
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• Prevalencia de la infección (aumenta con edad; importantes diferencias geográficas):
o EEUU: 15,8% entre población general.
o España: desconocida.
o Baquero-Artiago F, et al. Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxopplasmosis congénita. An Pediatr. 2013: 11%-28%
• Incidencia primoinfección materna durante embarazo: 0,5-2 por cada 1.000 embarazos (Volpe,JJ.4ª Ed. 2001).
o Baquero-Artiago F, et al. Guía de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el diagnóstico y tratamiento de la toxopplasmosis congénita. An Pediatr. 2013. 1,9‰
• Tasa toxoplasmosis congénita: 1-10 por 10.000 RNV (Volpe,JJ.4ª Ed. 2001 y Montoya JG. Clin Perinatol 2005; 32: 705-726)
o Estimación incidencia en Europa: 10-50 por 10.000 RNV (Hohfeld P. Arch Pédiatr 1999; 6(suppl 12): 238-40).
o Estimación incidencia en España: 1 por 10.000 RNV (Ortega-Benito JM. Med Clin (Barc) 2001; 116: 385-9.
Epidemiología
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ASINTOMÁTICOS ………………………………………..75% EMBARAZO o Prematuridad, CIR o ambos ................... 0-20%
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL o Convulsiones ........................................ 21-50% o Meningoencefalitis ............................ 51-75% o Calcificaciones intracraneales ……….... 51-75% o Hidrocefalia .......................................... 21-50% o Microcefalia ............................................ 0-20%
Manifestaciones clínicas en el RN (1)
Volpe JJ. 4ª Ed. 2001. p.775-782
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OJOS
o Coriorretinitis ................................... 76-100%
SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
o Hepatoesplenomegalia ......................... 21-50%
o Hiperbilirrubinemia .............................. 21-50%
o Anemia .................................................. 51-75%
o Petequias ................................................. 0-20%
OTROS
o Neumonitis .............................................. 0-20%
Manifestaciones clínicas en el RN (2)
Volpe JJ. 4ª Ed. 2001. p.775-782
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OJOS
o Coriorretinitis ................... 76-100%
SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
o Hepatoesplenomegalia ...................... 21-50%
o Hiperbilirrubinemia ........................... 21-50%
o Anemia .................................................. 51-75%
o Petequias ............................................... 0-20%
OTROS
o Neumonitis ............................................ 0-20%
Manifestaciones clínicas en el RN (2)
Volpe JJ. 4ª Ed. 2001. p.775-782
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¿Qué tratamiento le pautarían?
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• Pirimetamina (2mg/kg/día durante 2 días + 1mg/kg/días 12 meses): 6 meses diaria y
otros 6 meses días alternos.
• Sulfadiacina (100mg/kg/día cada 12 horas durante 12 meses).
• Ácido folínico (10mg 3 días a la semana).
• Espiramicina (100mg/kg/día cada 12h). Puede sustituir a la sulfadiazina y pirimetamina
si se demuestra toxicidad del tratamiento y el RN infección dudosa asintomática.
• Si afectación cerebral (proteinorraquia) o coriorretinitis se añade prednisolona 1-1,5
mg/kg/día en 2 dosis durante 1-2 meses (algunos autores hasta que corirretinitis no
activa).
Infección confirmada
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• Pirimetamina (2mg/kg/día durante 2 días + 1mg/kg/días 12 meses)0: 6 meses diaria y
otros 6 meses días alternos.
• Sulfadiacina (100mg/kg/día cada 12 horas durante 12 meses).
• Ácido folínico (10mg 3 días a la semana).
• Espiramicina (100mg/kg/día cada 12h). Puede sustituir a la sulfadiazina y pirimetamina
si se demuestra toxicidad del tratamiento y el RN infección dudosa asintomática.
• Si afectación cerebral (proteinorraquia) o coriorretinitis se añade prednisolona 1-1,5
mg/kg/día en 2 dosis durante 1-2 meses (algunos autores hasta que corirretinitis no
activa).
Infección confirmada
PIRIMETAMINA SULFADIACINA
FOLINATO CÁLCICO 12 meses
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¿Harían algún control?
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•Control analítico (HG, BQ) cada mes. Tira de orina.
•Controles oftalmológicos cada 3 meses
•Ecografía cerebral y control por neuropediatría
NORMALES excepto ligero aumento de transaminasas
PCR en LCR negativo y positiva en sangre
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• Buena evolución.
• Cuadro de vómitos y deposiciones líquidas desde hace 10 días. Escasa ingesta. La semana previa tuvo 3 días de fiebre de hasta 38.5º C. No fiebre.
• EF: AEG y leve sequedad de mucosa oral. Resto normal.
Revisión 8 meses
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HEMOGRAMA: 9.510 leucocitos (58% N, 38% L), Hb 11.4 g/dl, Hcto 32.5%, plaquetas 504.000/microL
BIOQUÍMICA: glucosa 76 mg/dl, urea 237 mg/dl, creatinina 9.3 mg/dl, colesterol 207 mg/dl, proteínas totales 6.9 g/dl, albúmina 4.7 g/dl, sodio 130 mmol/L, potasio 7.8 mmol/L, cloruro 84 mmol/L, bilirrubina total 0.1 mg/dl, GPT 31 U/L, GOT 55 U/L, fosfatasa alcalina 201 U/L, gamma-glutamiltransferasa 28 U/L
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¿Qué harían?
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• Cuadro de vómitos y deposiciones líquidas desde hace 10 días. Escasa ingesta. La semana previa tuvo 3 días de fiebre de hasta 38.5º C. No fiebre.
• Diuresis disminuida.
• Los padres lo notan más aletargado en los últimos 2 días.
URGENCIAS: Historia Clínica
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BEG. Sequedad de mucosa oral. No edemas. No exantemas.
No signos de dificultad respiratoria. ACP normal.
Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni visceromegalias, no defensa ni signos de irritación peritoneal.
NRL: buen tono, activo y vital, no signos de focalidad.
Exploración Física
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HEMOGRAMA y BIOQUÍMICA: confirma analítica previa
GASOMETRÍA VENOSA: pH 7.32, pCO2 24.7, HCO3 12.6, EB -12.2, K+ 6.8, Na+ 127, Ca iónico 0.89/0.92, Cl- 94, Anión GAP 21.
ECG: ritmo sinusal, FC 133 lpm, eje QRS 60º, PR 110, QTc 410 mseg, no alteraciones en la repolarización. Sin signos de hiperpotasemia (no prolongación de PR ni ondas T picudas)
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HEMOGRAMA y BIOQUÍMICA: confirma analítica previa
GASOMETRÍA VENOSA: pH 7.32, pCO2 24.7, HCO3 12.6, EB -12.2, K+ 6.8, Na+ 127, Ca iónico 0.89/0.92, Cl- 94, Anión GAP 21.
ECG: ritmo sinusal, FC 133 lpm, eje QRS 60º, PR 110, QTc 410 mseg, no alteraciones en la repolarización. Sin signos de hiperpotasemia (no prolongación de PR ni ondas T picudas)
DCO: insuficiencia renal aguda
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HEMOGRAMA y BIOQUÍMICA: confirma analítica previa
GASOMETRÍA VENOSA: pH 7.32, pCO2 24.7, HCO3 12.6, EB -12.2, K+ 6.8, Na+ 127, Ca iónico 0.89/0.92, Cl- 94, Anión GAP 21.
ECG: ritmo sinusal, FC 133 lpm, eje QRS 60º, PR 110, QTc 410 mseg, no alteraciones en la repolarización. Sin signos de hiperpotasemia (no prolongación de PR ni ondas T picudas),
DCO: insuficiencia renal aguda
Tratamiento - Bicarbonato 1 M, Resin calcio, salbutamol *Sondaje vesical SIN ORINA
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¿Qué pruebas le harían?
¿Causas de IRA?
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Pruebas de imagen
OBSTRUCCIÓN URETERAL BILATERAL POR LITIASIS
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Tratamiento
Nefrostomía bilateral urgente
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¿Qué diagnóstico etiológico pensarían?
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• En el estudio metabólico se comprueba que la litiasis está producida por MULTIPLES CRISTALES DE SULFADIACINA.
• Se sustituyó Sulfadiacina por Clindamicina (25 mg/kg/día) para continuar tratamiento hasta los 12 meses
• Evolución posterior buena con recuperación de la función renal
TOXICIDAD GRAVE POR SULFADIACINA: LITIASIS OBSTRUCTIVA BILATERAL CON IRA
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• Otras indicaciones: Profilaxis de fiebre reumática, nocardiosis.
• Reacciones adversas:
– Vómitos, diarrea y dolor de cabeza
– Reacciones de hipersensibilidad (poco frecuentes)
– Cristaluria disuria, cólicos renales, hematuria y obstrucción renal aguda.
– Granulocitopenia, agranulocitosis, anemia aplásica, púrpura trombocitopénica y hepatitis tóxica. Hemólisis (en deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa)
Sulfadiacina
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• Hemograma cada 1-2 semanas para control cifra neutrófilos totales.
• Si neutropenia menos de 1.000/mm3:
– Duplicar dosis de ácido folínico.
– Si no respuesta: interrumpir pirimetamina y sulfadiacina 4-6 días y dar espiramicina (hasta NT>1.000).
• GPT/ALT, creatinina y análisis de orina (sulfadiazina)
• Exploración pediátrica completa (incluida neurológica) cada 1-2 meses.
• Examen fondo ojo cada 3 meses. Potenciales auditivos.
• ECG (espiramicina)
• Serología toxoplasma
Cloherty,JP. Libro verde La Paz
Toxicidad del tratamiento Seguimiento de la enfermedad
Controles intratamiento
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• Todo niño con toxoplasmosis congénita debe ser seguido hasta pasada la pubertad.
• Finalizado el año de tratamiento realizar: fondo de ojo, serología completa y ecografía cerebral o TAC craneal.
o Si signos de curación: fondo de ojo cada 1-2 años hasta la pubertad.
o Durante la pubertad fondo de ojo cada 6 meses por riesgo de recaída a pesar de tratamiento correcto.
o Si signos de reactivación de corioamnionitis: pirimetamina + sulfadiacina + ácido folínico durante 2-3 meses.
Del Castillo F. An Pediatr Contin 2005; 3(3): 163-7
Seguimiento tras el tratamiento
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• Importancia de la prevención 1ª, 2ª y 3ª. Estudios de incidencia y prevalencia de la enfermedad.
• Controles postnatales hasta la pubertad.
• Ante una complicación pensar tanto en la enfermedad de base como en las RAMs.
CONCLUSIONES