caso clinico polmonite paziente di 60 anni inizia febbre, tosse e diarrea il medico curante...
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Caso clinico polmonite
• Paziente di 60 anni
• Inizia febbre, tosse e diarrea
• Il medico curante prescrive ceftibuten
• Dopo 5 gg per dispnea ingravescente si reca al PS, PaO2 50 mm Hg
Caso clinico polmonite• RX torace al PS• Valutazione rianimatore:
no UTI• Viene a Malattie Infettive:
dopo5’ diagnosi
Caso clinico polmonite
• La legionella è facile da diagnosticare
• Non lasciare il caso all’inerzia
Caso Clinico polmonite
• Paziente trasferito in rianimazione• CPAP per 5 giorni• Esito positivo• Levofloxacina ev• Chinolone + rifampicina?• Quale chinolone?• Ecocardiografia, ecografia addome?• Isolamento?
Caso clinico polmonite 2
• Paziente di 69 anni operato per nodulo polmonare nel 2000: diagnosi istologica, granuloma con caseosi
• Viene trattato con isoniazide e rifampicina per 3 mesi e poi con rifampicina e ciprofloxacina per altri 2 mesi
• Episodi di riacutizzazione di BPCO trattati con ciprofloxacina da sola
Caso clinico polmonite 2
• Luglio 2001 emoftoe per cui si ricovera in Pneumologia: polmonite escavata, viene trasferito in M.I.: tubercolosi da Mt MDR (resistenza ad INI e RIFA)
• Inizia terapia con etambutolo, pirazinamide, ciprofloxacina ed amikacina (per 4 mesi)
• Dopo circa 1 anno, cambia ciprofloxacina con levofloxacina 500 x2 die per episodi ricorrenti di bronchite
Caso clinico polmonite 2
• Sett 2002 TC torace per febbre, tosse e dispnea: addensamento in sede non tipica, bronchiectasie
• BAL: Isolamento di Haemophilus influenzae resistente a tutti i chinoloni
• Terapia con Amoxi/Clav risoluzione del processo broncopneumonico
Resistenza acquisita ai fluorochinoloni
• Meccanismi di resistenza molteplici:
Modificazione del bersaglio Protezione del bersaglio
Efflusso attivo
Inattivazione del farmaco
• Riportata in tutte le principali specie patogene sensibili
• Impatto rilevante, trend in aumento
Cortesia del prof. Rossolini
Definizioni
– MIC dei cloni portatori di una mutazione first-step all’interno di una popolazione batterica eterogenea
– Concentrazione oltre la quale per crescere i microrganismi necessitano di due o più mutazioni
– Concentrazione minima di antibiotico in grado di prevenire la crescita di ceppi batterici resistenti in un inoculo con carica batterica pari a 1 x 1010
– Ha potere predittivo nei confronti della capacitàdi un antibiotico di prevenire la selezione di resistenze
MPC = Concentrazione che previene la comparsa di ceppi resistenti
Drlica K e Schmitz FJ 2002
La Mutant Prevention Concentration (MPC)
La resistenza acquisita ai fluorochinoloniper modificazione del bersaglio
• Il più comune meccanismo di resistenza acquisita ai fluorochinoloni
• Dovuta a mutazioni cromosomiche che alterano le QRDR delle topoisomerasi (GyrA/B e ParC/E)
• Nel caso di due bersagli con affinità diversa (maggioranza delle specie) la resistenza evolve stepwise
Cortesia del prof. Rossolini
La resistenza acquisita ai fluorochinoloniper protezione del bersaglio
• Scoperta molto più recentemente
• Dovuta a proteine Qnr che legano le topoisomerasi batteriche
Jacoby et al. AAC 2008
QnrA1-6QnrB1-19
QnrS1-3
• Codificate da plasmidi (resistenze trasferibili)
La resistenza acquisita ai fluorochinoloniper inattivazione del farmaco
• Ultimo meccanismo di resistenza scoperto
• L’inattivazione è mediata da acetilazione di azoto aminico dell’anello piperazinico presente in alcuni chinoloni
• L’enzima responsabile è un mutante di una aminoglicoside acetil-transferasi largamente diffusa in ambito clinico e codificata da plasmidi (trasferibile)
Cortesia del Prof. Rossolini
Polmonite e broncopolmonite
• Esame microscopico dell’espettorato e del broncoaspirato dopo colorazione di gram (flogosi e flora)
• Test immunocromatografico per Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila
Limiti del test per la diagnosi d’infezione da pneumococco
• Il test non deve essere usato per soggetti vaccinati contro lo pneumococco perché può risultare positivo fino a 5 giorni dalla vaccinazione
• Non è attendibile su soggetti in età pediatrica (maggiore prevalenza di soggetti portatori)
• La sua negatività non esclude la presenza dell’infezione
Limiti del test per la diagnosi di Legionellosi
• Identifica solo il sierogruppo 1 di Legionella pneumoniae (responsabile d’infezioni respiratorie in più del 70% di tutte le legionellosi)
• L’escrezione dell’antigene varia a seconda del paziente
• Il test può essere positivo dal terzo giorno dall’inizio dei sintomi, ma fino a un anno dall’infezione
• La sua negativtà non esclude l’infezione• Il test sembra non essere influenzato dalla
presenza di acido borico nel campione d’urina