caso clinico 3: paziente wt unfit alessandra dessì filetc torace-addome completo con mdc:...
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Caso clinico 3: PAZIENTE WT UNFIT
Alessandra Dess
Oncologia Medica
Universit degli Studi di Cagliari
AOU Cagliari
G.M.
Uomo, 71 anni Padre deceduto per epatocarcinoma Non fumatore Beve un bicchiere di vino/pasto
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: Ipertensione in trattamento con sartano + idroclorotiazide 2009: evacuazione chirurgica di ematoma subdurale. Successivo follow-
up nella norma
Aprile - Settembre 2013
Nausea, astenia, calo ponderale (circa 8 kg in due mesi), alterazione dellalvo in senso stitico
Ecografia addome completo: Presenza di lesioni multiple ipo-isoecogene, solide eteroplasiche a carico del fegato
EGDS: negativa
Colonscopia: A 9 cm dal margine anale si documenta una neoformazione vegetante,ulcerata, che interessa met della circonferenza del viscere, su cui sono state praticate biopsie.
Esame istologico: adenocarcinoma moderatamente differenziato
TC torace-addome completo con mdc:
Torace: a destra nodulo localizzato al segmento apicale del lobo superiore e uno localizzato al segmento posteriore del lobo superiore di 52 mm. A sinistra due piccoli noduli
Addome: plurime lesioni epatiche che determinano un notevole aumento volumetrico del fegato che appare completamente sovvertito.
Ispessimento neoplastico segmentario delle pareti del sigma esteso per circa 5 cm con parziale stenosi del lume
Ottobre 2013: il paziente giunge alla nostra attenzione
Condizioni cliniche generali scadute
ECOG PS 2-3
Edemi declivi fino al terzo distale di coscia improntabili
Margine epatico palpabile a circa 10 cm dallarcata costale
Il paziente non riesce a spostarsi senza lausilio di una carrozzina. Per arrivare in Ospedale stato necessario ricorrere ad unambulanza
VMG: paziente intermedio
Care-giver affidabile e presente (moglie)
Richiesta valutazione KRAS
Valutazione chirurgica e RT
Esami di laboratorio Ottobre 2013
Hgb 8,7 g/dl Bilirubina diretta 0,66 mg/dl
RBC 4,60x10^6/mmc Bilirubina ind 1,42 mg/dl
WBC 14,3x10^6/mmc Bilirubina tot 2,08 mg/dl
NEU 84,5% Creatininemia 0,52 mg/dl
LINF 6,8% Azotemia 27 mg/dl
MONO 8,5% Sodiemia 135 mEq/L
BAS 0,2% Potassiemia 3,3 mEq/L
AST 163 UI/L Cloremia 94 mg/dl
ALT 60 UI/L Calcemia 8,5 mg/dl
GGT 132 UI/L Albuminemia 3 g/dl
LDH 13887 UI/L CEA 15603 ng/dl
Colinesterasi 1531 UI/L CA 19.9 2795 U/ml
ALP 482 UI/L CA125 289 U/ml
Hgb 8,7 g/dl Bilirubina diretta 0,66 mg/dl
RBC 4,60x10^6/mmc Bilirubina ind 1,42 mg/dl
WBC 14,3x10^6/mmc Bilirubina tot 2,08 mg/dl
NEU 84,5% Creatininemia 0,52 mg/dl
LINF 6,8% Azotemia 27 mg/dl
MONO 8,5% Sodiemia 135 mEq/L
BAS 0,2% Potassiemia 3,3 mEq/L
AST 163 UI/L Cloremia 94 mg/dl
ALT 60 UI/L Calcemia 8,5 mg/dl
GGT 132 UI/L Albuminemia 3 g/dl
LDH 13887 UI/L CEA 15603 ng/dl
Colinesterasi 1531 UI/L CA 19.9 2795 U/ml
ALP 482 UI/L CA125 289 U/ml
Cosa fare?
Intervento chirurgico?
Trattamento locoregionale?
Terapia medica?
Consulenza chirurgica
Consulenza radioterapicaNo indicazione a trattamento del tumore primitivo
e delle lesioni secondarie
Quale trattamento?
Doppietta + antiVEGF?
Doppietta + antiEGFR?
Monoterapia antiangiogenetico?
BSC?
Doppietta?
Novembre 2013: FOLFOX + BEVACIZUMAB
Beneficio clinico e soggettivo a partire gi dal II ciclo
Disestesie G1
No tossicit G3-G4
Buon controllo della pressione arteriosa
No sanguinamento
6 cicli di terapia fino a Febbraio 2014
ECOG-PS 0
NRS 0/10
Esami ematologici Febbraio 2014
Hgb 10,1 g/dl Bilirubina diretta 0,16 mg/dl
RBC 4,78x10^6/mmc Bilirubina ind 1,62 mg/dl
WBC 8,9x10^6/mmc Bilirubina tot 0,8 mg/dl
NEU 63,8% Creatininemia 0,61 mg/dl
LINF 16,9% Azotemia 17 mg/dl
MONO 18,9% Sodiemia 140 mEq/L
BAS 0,3% Potassiemia 4,2 mEq/L
AST 13 UI/L Cloremia 100 mg/dl
ALT 13 UI/L Calcemia 8,8 mg/dl
GGT 55 UI/L Albuminemia 4 g/dl
LDH 326 UI/L CEA 956 ng/dl
Colinesterasi 4440 UI/L CA 19.9 589 U/ml
ALP 358 UI/L CA125 33,8 U/ml
CA 19.9
0
500
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1500
2000
2500
3000
ott-13 nov-13 dic-13 gen-14 feb-14
CA 19.9
CEA
02000400060008000
1000012000140001600018000
ott-13 nov-13 dic-13 gen-14 feb-14
CEA
Grafico3
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41671
CA 19.9
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Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
Grafico4
41548
41579
41609
41640
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CEA
15603
10900
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Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
Marzo 2014: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: a destra non pi evidente il nodulo localizzato al segmento apicale del
superiore e quello localizzato al segmento posteriore del superiore appare di dimensioni ridotte (38 mm vs 52 mm). Invariati i reperti a sinistra.
Addome-pelvi: riduzione dimensionale delle lesioni secondarie di aspetto confluente (circa 40%) con consensuale riduzione volumetrica del fegato.
Riduzione dimensionale (circa 30 %) del noto ispessimento neoplastico di retto-sigma associata a minor disomogeneit del grasso perirettale
Marzo 2014: Capecitabina + BevacizumabECOG-PS 0
Tossicit cutanea G1
3 mesi di terapia CEA
0
200
400
600
800
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1200
feb-14 mar-14 apr-14 mag-14 giu-14 lug-14
CEA
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CA19.9
Grafico5
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41699
41730
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41791
41821
CEA
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850
622
650
750
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Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CEA956850622650750920
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
CEA
Grafico6
41671
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41760
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595
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Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CEA956850622650750920
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CA19.9589595615700715730
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
CEA
CA19.9
Luglio 2014: TC torace-addome-pelvi Torace: stabilit di malattia
Addome: aumento dimensionale delle lesioni epatiche di circa il 25-30%
stabilit del noto ispessimento rettale
Cosa fare?
Nuova doppietta antiVEGF?
Nuova doppietta antiEGFR?
Reintroduzione Oxaliplatino?
Luglio 2014: Reintroduzione OxaliplatinoCAPOX + Bevacizumab
Ben tollerato
Disestesie a carico degli arti inferiori G2
Sindrome mano-piede G1
ECOG-PS 0
3 mesi di terapia fino a Ottobre 2014
CEA
0
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CEA
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0
500
1000
1500
2000
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lug-14 ago-14 set-14 ott-14 nov-14
CA19.9
Grafico7
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41852
41883
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41944
CEA
920
1100
1500
2600
3723
Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CEA956850622650750920
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CA19.9589595615700715730
Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
CEA9201100150026003723
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
CEA
CA19.9
CEA
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41852
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CA19.9
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Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CEA956850622650750920
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CA19.9589595615700715730
Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
CEA9201100150026003723
Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
CA19.973089097514502272
Foglio1
CEA
Foglio2
CA 19.9
Foglio3
CEA
CA19.9
CEA
CA19.9
Ottobre 2014: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: incremento numerico delle lesioni polmonari secondarie bilaterali (7
complessivamente; la maggiore di 22 mm a livello del seno costofrenico sn)
Addome: aumento numerico delle lesioni ripetitive epatiche
aumento della lesione avvolgente a manicotto il sigma-retto che si estende in senso cranio-caudale per circa 60 mm e spessore 45-50 mm.
Cosa fare?
Doppietta Bevacizumab beyond progression?
Doppietta antiEGFR?
Osservazione?
Doppietta + Aflibercept?
Novembre 2014: FOLFIRI + BEVACIZUMABBen tollerato ECOG-PS 16 cicli terapia fino a Febbraio 2015
CEA
0
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nov-14 dic-14 gen-15 feb-15
CA19,9
Grafico10
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Foglio1
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CEA156031090065002100956
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CA 19.927951400960650589
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CEA956850622650750920
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CA19.9589595615700715730
Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
CEA9201100150026003723
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Foglio1
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CEA156031090065002100956
Oct-13Nov-13Dec-13Jan-14Feb-14
CA 19.927951400960650589
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CEA956850622650750920
Feb-14Mar-14Apr-14May-14Jun-14Jul-14
CA19.9589595615700715730
Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
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Jul-14Aug-14Sep-14Oct-14Nov-14
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Nov-14Dec-14Jan-15Feb-15
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CA19,9
Febbraio 2015: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: stabilit dei reperti (nodulo nel seno costo frenico destro 15 mm)
Addome-pelvi: fegato aumentato di dimensioni con incremento numerico e dimensionale (circa del 40%) con aspetti di coalescenza delle lesioni ripetitive epatiche, interessanti attualmente pressoch tutti i segmenti epatici.
A livello rettale, a livello del noto processo eteroplasico, si evidenzia maggior disomogeneit del grasso periviscerale con piccoli linfonodi, subcentimetrici, nel contesto.
Cosa fare adesso?
Nuovo trattamento? BSC?
Marzo 2015: PanitumumabECOG-PS 2
Versamento ascitico
2 cicli di terapia
Tossicit cutanea G2 in trattamento topico
Ricovero in Chirurgia in urgenza per ernia ombelicale strozzata
Aprile 2015: ricovero presso il nostro Repartoscadimento delle condizioni generali
Versamento ascitico, edemi declivi
Ittero sclerale e cutaneo
ECOG-PS 3
Maggio 2015: ricovero presso Struttura Hospice
PAZIENTE UNFIT
VMG
ECOG-PS
PARAMETRI BIOLOGICI
CARE-GIVER
B-FOLFOX B-CAPE
B-CAPOX
B-FOLFIRI PANITUMUMAB BSC
APRILE 2013 MAGGIO 2015
GRAZIE PER LATTENZIONE
Diapositiva numero 1Diapositiva numero 2Diapositiva numero 3Diapositiva numero 4Diapositiva numero 5Diapositiva numero 6Cosa fare?Diapositiva numero 8Quale trattamento?Diapositiva numero 10Diapositiva numero 11Diapositiva numero 12Diapositiva numero 13Diapositiva numero 14Diapositiva numero 15Cosa fare?Diapositiva numero 17Diapositiva numero 18Cosa fare?Novembre 2014: FOLFIRI + BEVACIZUMABDiapositiva numero 21Cosa fare adesso?Diapositiva numero 23Diapositiva numero 24Diapositiva numero 25