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CASO CLÍNICO 13 JULIO 2011
JOAQUÍN LLORENTE GARCÍA R1 MEDICINA INTERNA
COMPLEJO ASISTENCIAL DE LEÓN
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Varón de 56 años, ingresa por fiebre, artralgias y malestar general Antecedentes personales: No AMC. Trabajó como conductor. Soltero, vive solo en medio rural. Contacto con perros, gatos y pollos. Fumador de 30 paquetes año. Bebedor de fin de semana, unos 40 gr. de etanol semanales. Niega criterios de bronquitis crónica. No antecedentes médico-quirúrgicos. No medicación habitual.
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Anamnesis por aparatos: Pirosis ocasional; dolores mecánicos en columna dorsal; desde al menos hace 10 años, lesiones pustulosas recurrentes en piernas.
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Enfermedad actual: Desde hace una semana presenta fiebre, cefalea holocraneal y sudoración profusa de predominio nocturno. Dos dias después comienza con dolor de características mecánicas en hombro izquierdo y ambas rodillas, así como dolor mecánico en costado izquierdo, sobre todo en decúbito izquierdo. Desde el inicio del cuadro intensa astenia, sin pérdida de apetito ni de peso. No tos ni expectoración, no disnea.
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Exploración: TA 100/50, Tª 38,5º. Consciente y colaborador, buen estado general, nutrido e hidratado, normocoloreado, eupnéico. No rigidez de nuca ni signos meníngeos, no puntos craneales dolorosos, boca y faringe sin alteraciones. No bocio. No adenopatías periféricas. AP: espiración alargada, alguna sibilancia. AC: rítmica a 84 lpm, sin soplos. Abdomen: sin alteraciones. Extremidades: no edemas ni signos de TVP, xerosis cutánea y lesiones cicatriciales residuales en piernas. Dolor y tumefacción en ambas rodillas.
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Pruebas complementarias: Hemograma: leucocitos 20000 (82,3 N, 3.4 L, 11 C). Hb 14,3 con índices eritrocitarios normales. Plaquetas 151000. Bioquímica: glucosa 109, urea 49,5, Cr 1,31, FA 472, GGT 89, LDH 515, BT 1,62, BD 0,82, proteínas totales 5,4, albúmina 2,49, resto de parámetros normales. PCR 380,2. Hemocultivos: negativos. Ag de legionella y neumococo: negativos. Serologías respiratorias: negativas.
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Rx tórax: condensación parahiliar izquierda, refuerzo de la trama bronco vascular, hiperclaridad en vértice izquierdo, ocupación de seno costofrénico izquierdo.
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Evolución: Al ingreso se inicia tratamiento con levofloxacino. Ante la persistencia de la clínica y alteraciones radiológicas, se realiza TAC torácico:masa cavitada de unos 3 cm. en LSI, con dudosa infiltración de la pared; pequeño nódulo cavitado en el mismo lóbulo. Pequeño derrame pleural izquierdo. Enfisema centrolobulillar y paraseptal. Bronquiectasias en LSI y lesiones cicatriciales en ambos campos pulmonares
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Resumen: Varón de 56 años que ingresa por fiebre, artralgias y malestar general. Contacto con animales, fumador y bebedor. Cuadro de una semana de evolución de fiebre, sudoración profusa y astenia. Últimos 5 días con poliartritis. 20.000 leucocitos (82,4%N y DI), FA, LDH, BT Y BD elevadas. PCR: 380,2. TAC: masa cavitada de unos 3 cm en LSI y pequeño nódulo cavitado en el mismo lóbulo.
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ARTRITIS-ETIOLOGÍA
MONOARTICULAR AGUDA MONOARTICULAR CRÓNICA POLIARTRITIS
S.Aureus TBC N. meningitidis
S. Pneumoniae M. no tuberculosas N. gonorrhoeae
S. Hemolítico beta Borrelia Burgdorferi Artritis Bacteriana no gonocócica
Bacilos gramnegativos Treponema Pallidum Endocarditis bacteriana
N. Gonorrhoeae Especies de Candida Especies de Candida
Artritis por cristales Sporothrix schenckii Enfermedad de Poncet
Fracturas Coccidioides immitis Virus de la hepatits b
Hemartrosis Blastomyces dermatitidis Parvovirus B19
Cuerpos Extraños Especies de Aspergillus VIH
Artrosis Cryptococcus neoformans LTHV-1
Necrosis Isquémica Especies de Nocaridia Virus de la Rubeola
Artritis reumatoide monoarticular Especies de Brucella Virus transmitidos por artrópodos
Enfermedad de Legg-Calve-Perthes Brotes de depranocitosis
Artrosis Artritis Reactiva
Enfermedad del suero
Fiebre Reumática Aguda
EII
Lupus Eritematoso Diseminado
AR- Enfermedad de STiLL
Vasculitis
Sarcoidosis
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AGUDAS ASIMÉTRICAS:
Infecciosas Artritis Reactiva Sd de Behcet Fiebre Reumática Artropatías enteropáticas Vasculitis sistémicas
SIMÉTRICAS: Víricas
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Artritis Séptica-Etiología Gonocócicas Bacterianas no gonocócicas Artritis Tuberculosa Artritis Brucelósica Artritis por Espiroquetas Artritis víricas Artritis micóticas
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ARTRITIS GONOCOCICA En infección gonocócica diseminada (bacteriemia) Factores predisponentes: Déficit de factores del complemento, embarazo, menstruación,… Clínica: Fiebre, escalofríos, exantema y síntomas articulares (tenosinovitis y artritis migratorias). Hemocultivos suelen ser negativos Líquido sinovial: Gram y cultivo suelen ser negativos
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ARTRITIS BACTERIANAS S. Aureus: + frec en todas las edades Vía mas frecuente: hematógena Fx predisponentes:
AR: S. Aureus ADVP: S. Aureus, Streptococos de su piel, Pseudomona,… Inmunodeprimidos: Gram – Prótesis Quirúrguicas: S. Epidermidis, S.Aureus,… Postquirúrguica: S. Aureus
Clínica: Afectación articular + Síndromes generales. Predominio sobre articulaciones de carga ( rodillas + frec) Articulación caliente, eritematosa, dolorosa, edematosa,…
Los gram+ producen mas dolor y síntomas generales mayores.
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Diagnóstico:
Líquido Sinovial inflamatorio / séptico e identificación del agente (frotis y cultivo). Hemocultivos positivos. Leucocitosis con desviación a la izquierda y RFA aumentados. Rx: Distensión de cápsula articular y aumento de partes blandas periarticulares. RMN /TAC: Deteccion de focos de infección (abscesos purulentos) Ser
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ARTRITIS BRUCELÓSICA Zoonosis Afectación más frecuente del esqueleto axial. Fiebre ondulante, sudores, astenia, estreñimiento, esplenomegalia, orquitis,… Diagnóstico: Hemocultivos, pruebas de aglutinación. ARTRITIS TUBERCULOSA Clínica Insidiosa Poca clínica general Diagnóstico: biopsia sinovial, cultivos,…
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ENFERMEDAD DE LYME Producida por Borrelia Burgdorferi Picadura de Garrapata ( Ixodes ) Clínica en fases Afectación cutánea, articular, neurológica y cardíaca. Artralgias en días/semanas siguientes a la picadura (produce artritis en fase tardía, años despues) Diagnóstico: clínica y serología
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ARTRITIS VÍRICAS Por infección del tejido sinovial o reacción inmunológica durante una infección sistémica. Suelen ser autolimitadas, poliarticulares, con fiebre y exantema cutáneo. + frec: VHB y Rubeola Otras: Parvovirus B19, parotiditis, enterovirus, arbovirus,…
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ARTRITIS- VHB Poliartritis aguda simétrica (generalmente) Suele afectar primero a articulaciones pequeñas y respetar las articulaciones de los pies. Mediada por mecanismo inmunológico. Se suele acompañar de exantema y preceder a clínica hepática. Diagnóstico: Pruebas de función hepática y serología de VHB. ARTRITIS- RUBEOLA Poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones. Se asocia al exantema. Diagnóstico: clínica y serología.
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ARTRITIS POR PARVOVIRUS El que afecta al hombre es el B19. Causa la quinta enfermedad, exantema en mejillas, eritema en extremidades y tronco y artritis o artralgias. Poliarticular Diagnóstico clínico y serológico Puede asociar alteraciones hematológicas. ARTRITIS MICÓTICAS Cándida Afecta a la rodilla preferentemente secundarias a ADVP y IQ.
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ARTRITIS REACTIVA Artritis Seronegativas secundarias a un proceso infeccioso (infección entérica o genitourinaria) TRIADA CLÁSICA: Artritis + Uretritis + Conjuntivitis Clínica: Artritis aguda oligoarticular asimétrica (localización más frecuente en rodilla) Entesitis Lesiones urogenitales Alteraciones oculares Lesiones mucocutáneas Diagnóstico:
Elevación de reactantes de fase aguda, leucocitosis moderada y anemia leve. Rx torax: lesiones erosivas
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FIEBRE REUMÁTICA Secundaria a infección por S. beta hemolítico del grupo A Latencia de 1-4 semanas Autolimitada y recidivante Diagnóstico: criterios de FR
MAYORES: Artritis Carditis Eritema Marginado Nódulos subcutáneos Corea de Sydenham
MENORES: Fiebre Artralgias Aumento de VSG o PCR Alargamiento del PR Fiebre Reumática o cardiopatía reumática previa Leucocitosis
2 mayores o 1 mayor+2 menores + datos de infección estreptococica previa ( ASLO, Cultivo, Escarlatina, Anticuerpos,…)
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ARTROPATÍAS ENTEROPÁTICAS EII: Artritis periférica aguda. Suele ser precedida de la clínica intestinal. Poliarticular y migratoria. Se correlaciona con la gravedad de la enteropatía. ENF DE WHIPPLE: Artritis aguda en rodilla y tobillo. Aguda, migratoria y transitoria. Evolución independiente del cuadro intestinal.
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SÍNDROME DE BEHCET Etiopatogenia desconocida. Afecta a múltiples órganos y se caracteriza por úlceras recurrentes en la boca (dolorosas) y uveitis. Oligoartritis o monoartritis en EEII. Autolimitada y no destructiva. Diagnóstico:
Ulceración oral recurrente + 2 de Ulceración genital Lesiones oculares Lesiones cutáneas Prueba de Patergia
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RESUMEN-ARTRITIS 5 días de evolución Poli-oligoarticular Fiebre Astenia Leucocitosis con desviación a la izquierda Acompañada de lesiones pulmonares SOSPECHA DIAGNÓSTICA:
BACTERIANA secundaria a una bacteriemia ( foco primario pulmonar??) VÍRICA REUMATOLÓGICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Estudio de líquido sinovial Hemocultivos ya realizados (negativos) Serologías virales (VHB, Rubeola y Parvovirus B19) VSG, FR, anticuerpos
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MASAS PULMONARES
MASAS PULMONARES TAC torácico: Masa cavitada de unos 3 cm. en LSI, con dudosa infiltración de la pared; pequeño nódulo cavitado en el mismo lóbulo. Pequeño derrame pleural izquierdo. Enfisema centrolobulillar y paraseptal. Bronquiectasias en LSI y lesiones cicatriciales en ambos campos pulmonares Diagnóstico diferencial de masas/nódulos pulmonares cavitados
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ETIOLOGÍA DE NÓDULOS PULMONARES CAVITADOS NEOPLÁSICA:
Carcinoma Enfermedad metastásica Linfomas
INMUNOLÓGICA: Wegener Enf. Reumatológicas Sarcoidosis
ENF. PROFESIONALES: Silicosis Beriliosis
INFECCIONES Abscesos Embolismos Sépticos Micobacterias Hongos
ENFERMEDADES VASCULARES Fístula arterio-venosa Hematoma pulmonar
OTRAS Talcosis iv Amiloidosis
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CRITERIOS DE MALIGNIDAD DE UN NÓDULO Una única lesión Edad superior a 35 años Fumador o contacto con sustancias cancerígenas Márgenes mal definidos Tamaño mayor de 2 centímetros Ausencia de patrones de calcificación específicos Crecimiento acelerado en últimos años Asociación de adenopatías, atelectasias o neumonitis Asociación a síndrome general
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CARCINOMA Nódulos neoplásicos se cavitan en un 5% de las veces, con mas frecuencia el carcinoma escamoso. Antecedentes de fumador Sd general, cuadro insidioso, tos, esputos sanguinolientos, dolor pleurítico,… Único nódulo De localización central preferentemente METÁSTASIS Tumor primario y síntomas generales Imagen típica en suelta de globos
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LINFOMAS + frec: linfomas no hodgkin Múltiples nódulos pulmonares Cavitan en un 4% de los casos No suelen ir acompañados de adenopatías mediastínicas e hiliares.
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WEGENER Vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta a arterias y venas de pequeño calibre. Afecta pulmón, tracto respiratorio superior y riñones. Forma Granulomas epitelioides Presenta múltiples nódulos bilaterales con tendencia a cavitar, derrame pulmonar, hemorragia pulmonar, atelectasia, … Diagnóstico:
Biopsia pulmonar ANCA-C
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SARCOIDOSIS Etiología desconocida Fumar es un factor protector Lesiones granulomatosas Clínica insidiosa y multisitémica ( artritis, nódulos subcutáneos, uveitis, afectación renal,…) La lesión pulmonar es rara, mas frecuente en lóbulos superiores,lo normal son adenopatías hiliares bilaterales. Se asocia a derrame pleural. Diagnóstico:
Biopsia Aumento de ECA, del VSG, hipercalcemia,…
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ARTRITIS REUMATOIDE Nódulos reumatoideos, su origen es una vasculitis focal. Son infrecuentes en el plumón Se pueden asociar a derrame pleural SD DE CAPLAN: Asociación de silicosis, factor reumatoide positivo y nódulos fibroides pulmonares. También asocia artritis crónica. Diagnóstico:
Rigidez matinal de mas de 1 hora Artritis de 3 o mas articulaciones Artritis de manos Artritis simétrica Nódulos reumatoides Factor reumatoide sérico Cambios Rx típicos: erosiones u osteoporosis yuxtaarticular
4 criterios al menos, los 4 primeros deben de perdurar al menos 6 semanas
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SILICOSIS Inhalación de polvo de sílice Nódulos silicótico: granuloma fibroso concéntrico alrededor de una arteria Predominio en campos superiores Cavitan en un porcentaje pequeño de casos Se asocian a fibrosis masiva progresiva en campos superiores y a calcificación de ganglios linfáticos hiliares. Asintomáticos durante años, luego pérdida de capacidad pulmonar. Complicar con la asociación de silicotuberculosis. BERILIOSIS Múltiples nódulos pulmonares, similares a la sarcoidosis.
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ABSCESOS PULMONARES
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ABSCESOS PULMONARES Se suelen producir por aspiración o por bacteriemia. Suelen ser bien definidas y de unos 0,5-3 mm. Por aspiración tienen predilección por las bases ( + frec la derecha) Frecuentemente se forman cavidades en su interior, con un centro necrótico. En caso de sospecha de bacteriemia se debe buscar el foco primario: endocarditis, abscesos,…
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EMBOLISMOS SÉPTICOS Lesiones de 3-5 mm Localización más frecuente en parte superior de lóbulos inferiores Suele cavitarse formando nódulos de pared delgada El foco primario más frecuente es una endocarditis Predispone drogadictos, sepsis puerperal o abortos sépticos. Vía hematógena
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CRIPTOCOCOSIS, HISTOPLASMOSIS Y COCCIDIOMICOSIS Múltiples nódulos pulmonares de 0,5-3mm Sin predilección por ningún area específica de los pulmones El criptococo produce en VIH un patrón de nódulos grandes ASPERGILLUS y NOCARDIA Infecciones oportunistas Frecuentes en pacientes VIH Forman nódulos que cavitan en un alto porcentaje
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MICOBACTERIAS M. Tuberculosis y otras micobacterias atípicas 2 patrones:
Nódulo solitario Patrón Miliar
Suele tener un tamaño mayor de 5 mm Puede ser asintomático Lesión residual de tuberculosis previa Frecuente en lóbulos superiores Predominio en TBC
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ENFERMEDADES VASCULARES Fístulas A-V pueden dar un patrón de un solo nódulo o de múltiples nódulos. Un 30 % van a presentar múltiples nódulos Muchos se asocian a la ENF DE RENDU-OSLER Suelen ser nódulos bien definidos, ovalados y de 1-5cm de diámetro Preferencia por lóbulos inferiores y medios HAMARTOMA: nódulo calcificado, no suele cavitar
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RESUMEN-MASAS PULMONARES Masa cavitada de unos 3 cm en LSI y pequeño nódulo cavitado en el mismo lóbulo Fiebre Leucocitosis con desviación a la izquierda Cuadro Agudo PCR alta Relación con poliartritis aguda SOSPECHA DIAGNÓSTICA:
Nódulos cavitados en relación con etiología infecciosa, con posible vía de entrada hematógena. Enfermedades Reumatológicas (AR) Enfermedades infecciosas oportunistas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cultivo de esputo (si es posible), cultivo de orina, ECO-cardio, Punción y cultivo del nódulo FR, C-ANCA Serología de VIH
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RESUMEN
NÓDULOS PULMONARES + OLIGOARTRITIS AGUDA JC: BACTERIEMIA/ARTRITIS REUMATOIDE PC INICIALES:
Cultivo de esputo, cultivo de orina Artrocentesis diagnóstica Punción de nódulo pulmonar ECO-cardio VSG, FR, anticuerpos Serología de virus hepatitis y VIH
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