Mayo de 2015

RED TOXICOLÓGICA MEXICANA

Caso Clínico 10: “Paciente femenino de 6 años presenta dolor con edema

en codo y fiebre no cuantificada”. Dra. Bertha Elizabeth Lara García

Centro Regional de Toxicología de Nayarit Dirección de Regulación Sanitaria

Servicios de Salud de Nayarit

www.retomex.org.mx

Contenido Presentación del caso ........................................................................................................ 1

Antecedentes ..................................................................................................................... 1

El 15 de mayo del 2013 ..................................................................................................... 1

El día 16 ............................................................................................................................ 1

El día 17, a las 16 hrs. ....................................................................................................... 1

Es ingresada a Urgencias Pediatría con los siguientes Diagnósticos: ................................ 1

Se indica tratamiento: ........................................................................................................ 2

A las 20 hrs. Primera valoración de T y O. ......................................................................... 2

Se agrega tratamiento para Serpiente ............................................................................... 2

El día 18, a las 02:30hrs. ................................................................................................... 2

A las 10:30 hrs. .................................................................................................................. 2

A las 15 hrs. Revaloración por Traumatología y Ortopedia ................................................ 3

Ingreso a Pediatría. (No se especifica hora). .................................................................... 3

A las 22:50 hrs. Valoración de Cirugía General ................................................................. 3

Diagnostico agregado: ....................................................................................................... 3

El dia19, a las 8 hrs. .......................................................................................................... 3

El día 19 a las 10hrs. Valoración por Toxicología .............................................................. 3

Diagnóstico de Toxicología: ............................................................................................... 4

Tratamiento para Araña Loxosceles: ................................................................................. 4

Día 20 de Mayo ................................................................................................................. 4

Día 21 de Mayo, 02:13hrs. ................................................................................................. 5

Día 22 de Mayo, 10 hrs. ..................................................................................................... 5

Día 23 de Mayo, 11 hrs. ..................................................................................................... 5

Día 24 de Mayo. ................................................................................................................ 5

31 de mayo ........................................................................................................................ 5

5 de junio. .......................................................................................................................... 5

Laboratoriales: ................................................................................................................... 6

Diagnóstico Diferencial ...................................................................................................... 7

Bibliografía: ........................................................................................................................ 8

Análisis y Experiencias del Centro Regional de Toxicología de Nayarit. .......................... 10

1

Presentación del caso

Antecedentes

Se trata de femenina, de 6 años de edad, la cual es residente de Medio Urbano, habita casa rural prestada, construida de adobe, con piso de cemento y techo de asbesto, cuenta con 1 cuarto en el cual habitan 5 personas. Dispone de agua potable, luz eléctrica y fosa séptica. Fauna domestica (+) a 2 gatos, un perro y un perico. Fauna nociva (+) a alacranes, choras, cucarachas, arañas, serpientes, hilamas. Con cartilla de vacunación completa.

El 15 de mayo del 2013

Inicia cuadro clínico, a las 3am, despierta llorando por dolor en codo der., a las 5am. presenta edema de 5 a 7 cm, de la zona del dolor agregándose fiebre no cuantificada, y como anteriormente tenía tos, por la mañana la llevan al Centro de Salud de su Comunidad, donde indican tratamiento con paracetamol, ambroxol, loratidina y naproxeno, sin especificar dosis; Solo la fiebre cedió.

El día 16

Acuden a Urgencias de su Municipio, y como la niña menciona que se cayó, se toma Rx. que valora Traumatología y Ortopedia, observando luxación, que amerita tratamiento quirúrgico. La madre dice que necesita hablar con el Padre de la niña y se va a su casa.

El día 17, a las 16 hrs.

Regresa a Urgencias, refiriendo que su hija continua con dolor intenso, edema, cambio de coloración y aumento de la temperatura del brazo der. A la exploración física miembro superior derecho, con dolor a la palpación, edema, hiperemia e hipertermia y arcos de movilización disminuidos.

Es ingresada a Urgencias Pediatría con los siguientes Diagnósticos:

1. Luxación de codo derecho

2. Descartar Síndrome comportamental, y

3. Celulitis en brazo der.

2

Se indica tratamiento:

Cefotaxima 350 mg IV cada 8hrs.

Clindamicina 210 mg. IV cada 8 hrs.

Metamisol 210 mg iv cada 6 hrs.

Prequirúrgica

IC a T y O,

Preparación para quirófano

Vigilar estado circulatorio de MTD y

Se realizan preoperatorios.

A las 20 hrs. Primera valoración de T y O.

T y O, anota que se desconoce antecedente traumático, pero ve necesidad de fasciotomia, y otro médico no permite que se haga, por sospecha de este Diagnóstico.

4. Mordedura de Serpiente

Se agrega tratamiento para Serpiente

Antídoto antiviperino, 7 faboterapicos antiviperinos en bolo para 40 min. DU en 500 ml. de sol. fisiológica 0.9%.

Continuar con 4 para 4 hrs. aforadas en 250 ml. de S.F. al 0.9%, para pasar cada 4 hrs.

Difenhidramina 20 mg. D.U.,

Dicloxacilina 400mg. IV, cada 6 hrs. (Se cambia de antibiótico por no tener clindamicina).

Posteriormente, presenta discreto adema de parpados. (lo más probable, reacción alérgica discreta que no amerito tratamiento.

El día 18, a las 02:30hrs.

Ketorolaco 20 mg. IV cada 8 hrs. (se agrega por el dolor).

A las 10:30 hrs.

La paciente esta afebril, persistiendo con edema importante y con dolor e incapacidad para la movilización del miembro afectado. Extiende el edema al área

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del hombro, continuando con dolor e incapacidad para la movilidad, eritema en codo, brazo y antebrazo, y presencia de ampollas en pliegue anterior del codo.

A las 15 hrs. Revaloración por Traumatología y Ortopedia

Refiere la paciente no presenta lesiones óseas y no requiere tratamiento quirúrgico. Y da el pase a Pediatría Hospital.

Ingreso a Pediatría. (No se especifica hora).

Mencionando que la paciente extiende el edema hasta hombro, sin ninguna otra manifestación agregada y que clínica y paraclínicamente cuenta con signos y síntomas de mordedura de víbora, y clasifica en grado II a III, bajo la clasificación de Chistoper y Rodning, y agregando que la dosis inicial recomendada para este caso es a base de 25 a 30 frascos, ya que en los niños, la superficie corporal es menor y esto nos condiciona una mayor rapidez de la toxicidad, y en este caso, el inicio de la administración de antiviperino, fue retrasado.

A las 22:50 hrs. Valoración de Cirugía General

Anota que a pesar del tratamiento a base de doble esquema, y suero antiviperino no se ha mostrado mejoría, extendiéndose región de edema, así como eritema extenso hasta región deltoidea, con flictenas en cara anterior de muñeca y codo, con adecuado llenado capilar de falanges distales, pulso radial y cubital presentes, por el momento sin datos para realizar fasciotomias, y sin datos activos de rabdomiolisis; Sugiere vigilancia estrecha de pulsos, función renal, diuresis, y CPK, CPKMB, DHL.

Diagnostico agregado:

5. Infección de Tejidos Blandos.

El dia19, a las 8 hrs.

Temperatura 37.3oC., con pulsos distales presentes, llenado capilar de 2 seg. Con movilización adecuada de los dedos con un diámetro de antebrazo de 19 cm. y de brazo de 23 cm. Se solicita aplicación de toxoide tetánico.

El día 19 a las 10hrs. Valoración por Toxicología

Se atiende la interconsulta Toxicológica, se interroga a la Mama de la niña, quien dice que su hija duerme en su cama, que ese día despertó al llanto de

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su hija, quien tenía dolor en el codo, le revisa, y dice que no vio ninguna lesión como picadura, o rasguño, y no vio alguna serpiente en su cuarto, la quiere sobar y la niña no tolera que se le toque su brazo, revisa la sabana con la que se tapan y no encuentra ningún animal. Por lo tanto, no se consolida el Diagnóstico de mordedura de serpiente, dado que no se vio a la serpiente, pero sobre todo, no hubo huellas de colmillos, los tiempos de coagulación están normales, la CPK, (se esperaría mayor, por tratarse de una niña, pero es un parámetro que puede variar), y el edema continua su avance, hasta tórax.

Se piensa entonces en Mordedura de Araña Violinista, “loxosceles”, dado que pocas veces se encuentra la araña, puede no haber huella de mordedura, hay edema, dolor intenso, constante y localizado, que no le permite dormir y por lo mismo, no tolera encima la sabana, también presenta pápulas y flictenas de contenido seroso, no vio cambios de la coloración de codo, pero si en brazo y antebrazo. Además de que la Mama el día anterior a iniciar el cuadro, hizo limpieza profunda de la casa, y al hacer eso, se movilizan las arañas que sueles esconderse en los rincones, grietas, detrás de cuadros y lugares oscuros y de poca higiene. Solo me hace dudar que el codo solo tiene una ámpula rugosa, sitio donde empezó el dolor, y las principales lesiones están en la cara anterior del codo y también aunque menores en cara anterior de muñeca. El médico tratante, duda que se trate de araña porque no hay necrosis, y le comento que eso se puede deber, a que la paciente está acudiendo relativamente rápido comparada con la mayoría de pacientes multitratadas que nos llegan más tardíamente, ya con datos de necrosis. El subdirector quien está preocupado del incremento del edema, prefiere se continúe con antiviperino, y por nuestra parte se agrega lo siguiente.

Diagnóstico de Toxicología:

6. Mordedura de Araña Loxosceles

Tratamiento para Araña Loxosceles:

Dapsona 50mg. VO cada 24 hrs e

Hidrocortisona, 100mg. IV cada 8 hrs.

Mantener el miembro elevado y

No romper las ámpulas, ya que la lesión pudiera extenderse.

Día 20 de Mayo

La pacientita se encuentra con mejoría con respecto a los días previos, durmió por la noche, se quejó menos del dolor, puede mover su brazo, y el edema decremento, notándose levemente, blando, continuando igual flictenas en muñeca y codo sobre cara anterior, con líquido claro. La CPK bajo a 111.6. Por la

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respuesta a estos últimos medicamentos se suspende antiviperino, con control de TP, CPK, EGO y estar pendiente de la progresión del edema. Se insiste a familiares mantengan el miembro afectado elevado, se le toman medidas y se reportan antebrazo 20 cm. y brazo 24.5, cm.

Día 21 de Mayo, 02:13hrs.

La CPK se normaliza. La paciente esta con mejoría más franca, con mayor decremento del edema que bajo a tercio medio de brazo, y menor dolor. Flictenas de muñeca y de codo, en menor tamaño que el día anterior. Medidas antebrazo 21cm. y brazo 23cm.

Día 22 de Mayo, 10 hrs.

Continua decremento de edema, con flictenas ya más secas, sin necrosis, sin datos de infección, se recomienda a la mama no retirar costras o escaras y continuar con miembro elevado. Pronóstico reservado a evolución. (Esta fue la última nota con este pronóstico).

Día 23 de Mayo, 11 hrs.

Disminución notable del edema y del dolor. Flictenas ya reabsorbidas. Continúa administración de medicamentos vía IV. Paciente Estable.

Día 24 de Mayo.

Se egresa la paciente, con el siguiente Tratamiento.

Cefixima susp. De 100mg./5ml dar 4.2 ml. c/12hrs por 7 días,

Paracetamol tab. 500 mg. ½ tab. c/8 hrs.,

cita en 1 semana a Pediatría y

Cita en 2 semanas a Toxicología

31 de mayo

Cita de Pediatría, aun con lesión local y edema localizado, se da nueva cita.

5 de junio.

Cita a pediatría y toxicología, ya sin alteración local.

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Laboratoriales:

16 de mayo a las 16:58 hrs. BHC: formula roja: Eritrocitos 4.40, Hb, 11.9, volumen

globular medio 79.3. Plaquetas 354, Formula blanca: leucocitos 26.59 linfocitos

7.1, monocitos 4.2, neutrófilos 83.4. Linfositos# 1.90, Monocitos# 1.13,

eosinofilos# 1.33, Basofilos# 0.07, Neutrofilos# 22.16. resto normal. Grupo

sanguíneo A positivo.

17 de mayo a las 23:31hrs. Se reportan Laboratoriales: QS: Glucosa 85, Urea 59.0, Nitrógeno Ureico 27.6, Creatinina, 0.4. PFH: BD 0.12, BI 0.21, BT 0.33, PT 5.6, TGO 41, TGP 24, FA 153, Albumina 2.8, Globulina 2.8, Relación A/G 1, Gama Glutamiltransferasa 9.7. PC: CPK 685.7, CK-MB 40.3, DHL 456.8, TGO 41. ES: Sodio 133.6, Potasio 3.30, Cloro 102.8. TP 13.1, % de actividad 102, INR 0.99, Testigo TP 13.2, Fibrinógeno 98.3, TPT 36.8, TESTIGO TTP 26.8.

18/05/2013 10:51hrs. PERFIL CARDIACO: CPK 532.1, CK-MB 36.6, DHL 501.6,

TGO 43. TIEMPOS TP 12.9, % de actividad 104, INR 0.97, Testigo TP 13.2,

Fibrinogeno 830, TPT 30.5, TESTIGO TTP 26.8. 11:32hrs. QS: Glucosa 42, Urea

19.6, Nitrógeno Ureico 9.2, Creatinina, 0.3.

19/05/2013 11:32hrs. PERFIL CARDIACO: CPK 204.6, CK-MB 31.5, DHL 622.9.

TGO 35. ES: Sodio 147.1, Potasio 3.18, Cloro 104.0. ES2: Calcio 8.1, Fosforo 3.3,

magnesio 2.0. Albumina 2.4. Ca corregido 10.18, Ca ionico 5.09. BH: HB 10.4,

Plaquetas 373, leucocitos 31.84, linfocitos 14.2, monocitos 5.1, eosinofilos 5.1,

basófilos 0.5, neutrófilos 74.3, Linfositos# 4.51, Monocitos# 1.88, eosinofilos# 1.62,

Basofilos# 0.17, Neutrofilos# 23.66. 20 de mayo, La CPK bajo a 111.6, CKMB 30.4, DHL 524.2 el EGO normal, la BH

con Hb 10.5, HC 32.3, Plaquetas 390. Leucocito 28.83, linfocitos 12.3 monocitos

3.4, y neutrófilos 83.9, monocitos# 0.99, neutrófilos# 24.16.

Dia 21 de Mayo, 02:13hrs. Martes, la CPK baja a 65.0, CKMB 21.8 DHL

496.7;. TPs normales

12:39hrs. CPK 53.2, CKMB 25, DHL 486.1, TGO 21. Tiempos normales. EGO:

Color amarillo, Aspecto turbio, Sedimento abundante, Densidad 1.025, PH 6,

Glucosa 100, Proteínas 30, Leucocitos 10 a 12, piocitos 40, (se observan escasos

cúmulos de leucocitos), Eritrocitos dimorfos 0-1 x campo, cel. Ureterales escasas,

cel. Uroteliales moderadas, bacterias escasas, cristales: escasos uratos amorfos y

abundantes cristales de biurato de amonio, cilindros: 1 granulosos X 10 campos, 1

cilindro celular X 10 campos, y 1 cilindro leucocitario X 10 campos. Y filamento de

moco abundante.

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Diagnóstico Diferencial

Fuente: Bibliografía 5

8

Bibliografía:

1. Loxoscelismo: epidemiología y clínica de una patología endémica en el

país. Loxoscelism: epidemiology and clinical aspects of an endemic

patology in the country. Dra. Silvia Cabrerizoa, Dra. Patricia Cynthia

Docampoa, Dra. Cristina Caria, Dra. María Ortiz de Rozasa, Dr. Mariano

Díaza, Dr. Adolfo de Roodtb y Dr. Osvaldo Curci † Centro Nacional de

Intoxicaciones. Instituto Nacional de Producción de Biológicos-ANLIS.

Ministerio de Salud de la Nación. Arch. argent. pediatr. v.107 n.2 Buenos

Aires mar./abr. 2009.

2. Loxoscelismo cutáneo y cutáneo-visceral: Revisión sistemática. Cutaneous and visceral loxoscelism: A systematic review. Juan J. Manríquez M. y Sergio Silva V. Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Medicina Departamento de Dermatología. Santiago, Chile. Rev Chil Infect 2009; 26(5): 420-432.

3. Envenenamiento por Loxosceles reclusa (araña “parda”) (Spider

envenomation, (Spider envenomation, Loxosceles recluse (Brown recluse

spider)) Jaime G Hurtado Valenzuela,* Norberto Sotelo Cruz,** Rodrigo

Ibarra Silva*** Revista Mexicana de Pediatría. Vol. 72, Núm. 2 • Mar.-Abr.

2005 pp 85-88.

4. Rev. méd. Chile v.133 n.2 Santiago feb. 2005. Desenlace fatal por

loxoscelismo cutáneo visceral Severe loxoscelism with lethal outcome.

Report of one case. Alcides Zambrano F1, Jorge González C2a, Guillermo

Callejas G3.

5. Enfermedades por artrópodos. Parte I: Loxoscelismo cutáneo y cutáneo-

visceral en el perú. Diseases by arthropods Part I: Cutaneous and visceral

cutaneous loxoscelism in Peru. Dres. Ciro Maguiña-Vargas1; Juan C.

Hinojosa2; Raúl Gutiérrez2; César Henríquez3; César Ugarte4.

Dermatología Peruana 2004; vol 14: No 2.

6. ENVENENAMIENTO POR ARAÑAS DEL GENERO LOXOSCELES

ADOLFO R. DE ROODT1, OSCAR D. SALOMÓN2 , SUSANA C.

LLOVERAS3 , TOMÁS A. ORDUNA3 1 Instituto Nacional de Producción de

Biológicos; 2 Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación en

Endemoepidemias, ANLIS. Dr. Carlos G. Malbrán; 3 Centro Municipal de

Patología Regional Argentina y Medicina Tropical (CEMPRA-MT), Hospital

de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muñiz, Buenos Aires. MEDICINA

(Buenos Aires) 2002; 62: 83-94.

7. MEDICINA - Volumen 62 - Nº 1, 2002. MEDICINA (Buenos Aires) 2002;

62: 83-94. ENVENENAMIENTO POR ARAÑAS LOXOSCELES.

ENVENENAMIENTO POR ARAÑAS DEL GENERO LOXOSCELES.

ADOLFO R. DE ROODT1, OSCAR D. SALOMÓN2, SUSANA C.

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LLOVERAS3, TOMÁS A. ORDUNA3. 1Instituto Nacional de Producción de

Biológicos; 2Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación en

Endemoepidemias. ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán; 3 Centro Municipal de

Patología Regional Argentina y Medicina Tropical (CEMPRA-MT), Hospital

de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muñiz, Buenos Aires.

8. Loxoscelismo Local Dermonecrotico en niños mordidos por la araña

loxosceles reclusa, (Arana violinista), Patricia Escalante Galindo, Miguel

Ángel Montoya Cabrera, Víctor Manuel Terroba Larios, Alfonso R. Nava

Juárez, Irma Escalante Flores.1998.

9. Loxoscelismo cutáneo MONTSERRAT ZARAGOZA FERNÁNDEZ1 ,

ROBERTO LÓPEZ ORTIZ2, ELOY DOMÍNGUEZ BUENO1 , JESÚS

SANTOS VELASCO1 , MANUELA GAVIRO GÓMEZ1 1 Servicio de

Urgencias. 2 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 3 Medicina

Familiar y Comunitaria. Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Cáceres,

España. 2007.

10. Guía de diagnóstico y tratamiento de intoxicación por mordedura de

loxosceles (Loxoscelismo). Centro de Información Toxicológica de

Veracruz, (CITVER). Secretaria de Salud del Estado de Veracruz.

11. Loxoscelismo cutáneo MONTSERRAT ZARAGOZA FERNÁNDEZ1 ,

ROBERTO LÓPEZ ORTIZ2 , ELOY DOMÍNGUEZ BUENO1 , JESÚS

SANTOS VELASCO1 , MANUELA GAVIRO GÓMEZ1 1 Servicio de

Urgencias. 2 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 3 Medicina

Familiar y Comunitaria. Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Cáceres,

España.

12. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE

MEDICINA. PARASITOLOGIA. APUNTES. PARASITOSIS PRODUCIDAS

POR ARTROPODOS. Dra. Marisa Torres H.

13. Loxoscelismo Cutáneo y Loxoscelismo Sistémico en Pediatría:

Presentación de 2 Casos Clínicos y Tratamiento. Norberto Gómez-Rivera*

María Guadalupe García-Zárate* Luis Villalobos-García* Elba Vázquez-

Pizaña** Ignacio Fonseca-Chon*** Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2014;

31(1): 46-50.

14. Revista chilena de pediatría. Versión impresa ISSN 0370-4106.

Rev.chil.pediatr. v.72 n.2 Santiago mar. 2001.http://dx.doi.org/10.4067/S037

0. 41062001000200004 Loxoscelismo en pediatría. Región Metropolitana,

Chile. Hugo Schenone F.1, Santiago Rubio A.2, Tirza Saavedra U.3, Antonio

Rojas S.

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Análisis y Experiencias del Centro Regional de Toxicología de

Nayarit.

En esta paciente se retrasó el diagnostico con los primeros contactos médicos, ya que no son muy comunes las mordeduras de estas arañas, y no se piensa en ellas.

Paso por los diagnosticó de luxación de codo derecho, Síndrome Compartamental, Celulitis en brazo der., Mordedura de serpiente, e Infección de tejidos blandos, que son Diagnósticos diferenciales del Diagnóstico de Araña loxosceles, este se concretó, aunque no se encontró la araña, (solo se encuentran aprox. un 5%), ni hubo indicios de la placa livedoide, (lo cual sucede en 75% a 95% de los casos, dependiendo de la bibliografía). La sospecha del cuadro, fue por haber iniciado el cuadro clínico por la noche, momento en que las arañas son más activas, al día siguiente en que su mama hace limpieza a profundidad de su casa, el dolor intenso, que no le permite ni dormir, ni tolera la sabana encima, el edema en aumento, eritema, la fiebre, las ámpulas, flictenas, y cambio de coloración en brazo der. Son indicios suficientes para iniciar tratamiento con Dapsona y corticoides, y la respuesta a este tratamiento también corroboro el diagnostico. Mi duda fue que las principales lesiones, estaban en cara anterior de codo y no en la zona del inicio del dolor, que fue codo. Buscando encontré que loxosceles muerde 2 veces y eso podría explicar los diferentes sitios de lesión, también allí mismo mencionan que el veneno actúa 120 hrs. (5 días), lo que significaría que el dolor dure ese mismo tiempo, la mala noticia es que la fuente no dice de donde procede, por lo que no es muy confiable., lo mismo otra fuente que mencionan que el veneno de esta araña, es 10 veces más fuerte que el acido sulfúrico.

Los exámenes de laboratorio que ayudan al diagnóstico, son leucocitosis, con neutrofilia. (Bibliografía 5 y 9).

México comparativamente con Chile, Argentina y Perú, no tiene una casuística importante de estas arañas, el Centro Regional de Toxicología de Nayarit, en los últimos 5 años, (del 2009 al 2014), ha atendido 31 casos. En ninguna ocasión se llevó a la araña y solo unos pocos se pensó en esa posibilidad.

Cuando consultábamos a los pacientes, ya estaba instalada la necrosis y habían sido tratados con otros diagnósticos. Así que una correcta anamnesis, donde hubiera el antecedente de la posible mordedura, o la presencia descrita por el paciente, de la placa livedoide, (estás dos bien podían faltar), y si la placa, no la describían claramente, el dolor quemante, e intenso que no permite conciliar el sueño, es muy importante, además del edema y las flictenas, eran la condición para la aplicación de Dapsona y corticoides y la respuesta a estos medicamentos nos confirmaba el Diagnóstico.

De los casos de loxoscelismo cutáneo, solo 3 hemos tenido edematosos, sin placa livedoide, el primero de ellos un señor afectado en brazo, que al igual que esta paciente, coincidentemente también se diagnosticó como mordedura de

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serpiente, y cuando vi al paciente, recuerdo el brazo con edema importante, y me llamo la atención verlo lleno de flictenas, pequeñas, algunas rotas, al grado que no le quise poner mi cinta métrica para tomar medidas, ya que la zona estaba exudando, (en serpiente lo más común si se presentan son flictenas más bien grandes y el resto de la piel adyacente, no exuda, o si lo hace es más bien localizado a la zona de la mordedura, pero en realidad en la mayoría no las hay). He de confesar que no hice una anamnesis adecuada, dejándome llevar solo por el edema, y mi falta de experiencia en casos edematosos, contribuyo al retraso del Diagnóstico, que se pensó, por la falta de respuesta al antídoto. El otro caso edematoso fue el año pasado, otro joven en cara, ya con edema y una pequeña lesión, y con antibiótico prescrito por 2 médicos, que no pensaron en araña a pesar que el paciente les dijo que al estar sopleteando un nido de arañas, sintió algo en la frente y él dijo que pudo ser una araña, que solo se la quitó con el dorso de la mano, y minutos después inicio con el dolor, al que se agregó edema facial; La Dapsona e hidrocortisona, se indicó al 3er. día y la resolución fue inmediata. Y el 3er. caso, es el revisando.

Otros 3 pacientes que se atendieron en 2014, y han sido los únicos a los que se les aplico antídoto Reclusmyn, de manera tardía, pero no se vio una mejoría franca o una detección de la progresión de la necrosis, y de estos, 2 casos con compromiso sistémico, donde la ayuda fue que el desenlace no fue fatal. Sin embargo en México a diferencia de otros Países, en la cuestión de este antídoto, se recomienda su aplicación tardía según la guía que maneja el laboratorio. (Bibliografía 10). Y si pienso en esto, se debería haber limitado el compromiso sistémico, más rápidamente, pero bueno, habrá que esperar a que lo utilicemos más y de manera temprana, para corroborar su eficacia, Aunque ya hay un caso en la Bibliografía 13.

En algunos de los casos restantes, la respuesta de la Dapsona y corticoides, no fue inmediata, y a uno le agregamos colchicina, pero igual tampoco se vio respuesta franca del edema, y con estos pacientes siempre nos queda alguna duda, si se trató de araña.

Y uno de todos los pacientes termino en Defunción, joven, femenina, con antecedente de Leucemia en tratamiento con anemia severa, en la que no se pudo aplicar Dapsona, ya se estaba transfundiendo para iniciar el tratamiento, pero el cuadro evoluciono rápidamente al desenlace fatal.

No hemos tenido metahemoglobinemia, como consecuencias por el uso de Dapsona.

Bueno compañeros, agradezco su atención y estoy a sus órdenes si tienen alguna duda.

Dra. Bertha Elizabeth Lara García

Centro Regional de Toxicología de Nayarit.