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LILIANA PAOLA LARREA FERNNDEZ

Breve Resumen de la Historia Clnica

El presente caso se trata de una Paciente mujer, de 81 aos, viuda, natural y procedente

de Lima, con antecedentes: de Hipertensin Arterial hace 30 aos, en tratamiento

irregular con enalapril, que ingresa el 11 de Junio 2014 con Dx Cncer Gstrico para

una ciruga electiva. Contaba con estudios tomogrficos que evidenciaba ndulos

pulmonares compatibles con secundarismo El da 12-6-14 es sometida a Gastrectoma

Subtotal Billroth II tipo Hoffmeister + Braun Complementario+ DPR permaneciendo

hospitalizada hasta el 21 6 -14.

El da 25-6-14 en su PO 13 ingresa por emergencia por dolor abdominal difuso

progresivo asociado a distensin abdominal, evaluada por Ciruga calificndola como

Abdomen Agudo, es sometida a Laparotoma Exploratoria + Lavado de Cavidad

Peritoneal + Rafia de Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake,

dentro de los hallazgos operatorios se encontr dehiscencia de anastomosis

gastroyeyunal, con salida de contenido gstrico con presencia de restos alimenticios y

lquido libre en cavidad peritoneal 3000 cc, adems presencia de aire.

Paciente evoluciona trpidamente falleciendo el da 26 -6-14 a las 14:50 hr.

1. FILIACIN

Edad: 81 aos Estado civil: Viuda

2. ANTECEDENTES

a. Familiares: Padre fallecido (no indica causa), madre fallecida (no indica

causa), 12 hermanos, 3 fallecidos; 11 con antecedente de Hipertensin

Arterial, 1 hipertiroidismo

b. Patolgicos: No se registra ningn dato

c. Hospitalizacin: No indica datos.

d. Operatorios: Operada de Prolapso genital hace 50 aos

e. Ginecolgicos: G9 P6036, no registra otros datos

f. Alergias: Penicilina Medicacin habitual: Enalapril

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 1 ao No indica forma de inicio, ni tipo de

curso.

Sntomas y Signos Principales: Dolor

Enfermedad Actual: Manifiesta llenura gstrica, distensin abdominal y

flatulencia. (No indica relato cronolgico)

Funciones Biolgicas:

Sed conservada Sueo alterado Apetito disminuido

Peso: prdida de 3 Kg en 1 mes Orina oscura

Deposiciones conservadas.

4. EXAMEN CLNICO

Signos Vitales: PA: 110/70, FC: 85X, FR: 18X

Examen Fsico: Paciente en REG, BEH, REN, LOTEP, piel normotrmica,

ojos y pupilas CIRLAS, cuello sin alteraciones.

Cardiovascular: RCR, no soplos

Respiratorio: MV pasa en ACP, no ruidos agregados.

Abdomen: A la inspeccin Globuloso, no circulacin colateral;

Auscultacin RHA (+) Palpacin: B/D, no doloroso, no visceromegalia.

Aparato Genitourinario: Diferido, Tacto rectal: Diferido.

5. EVOLUCIONES MDICAS

11-6-14 (No indica hora) S: Paciente refiere nuseas, vmitos, orina

cargada

O: LOTEP, Llenado capilar < 2 , mv pasa bien en ACP, no ruidos

Abdomen: B/D, no doloroso a la palpacin, dolor epigstrico

PPL - PRU A: Paciente con Dx Ca Gstrico

P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente

11-6-14 18: 00 Hr

Se procedi a lavado gstrico, obtenindose 600 cc de solucin gstrica y se us

1300cc para lavado con NaCl9% , lquido gstrico color pardo oscuro.

12-6-14 08: 00 Hr INFORME OPERATORIO

Tipo de Anestesia: General

Ayudantes: Figura nombre de mdico asistente, residente e interno de medicina.

Medicacin anestsica usada: (No llenado)

Tiempo Operatorio: 3 horas 40 minutos

Fecha: 12-6-14 Hora: (No llenado)

Auxiliar de Sala (No llenado) , Tipo de Ciruga abierta o endoscpica (No marcado)

Diagnstico Pre operatorio: NM Gstrico

Diagnstico Post operatorio: Confirmado

Operacin Realizada: Gastrectoma Subtotal Billroth II tipo Hoffmeister +

Braun Complementario+ DPR.

Posicin de paciente: DDO

Hallazgos Operatorios: tumoracin gstrica en regin antropilrica en curvatura

menor de aprox 3 x 3 x 4 cm que infiltra mesocolon transverso.

No se aprecia adenomegalias, ni tumoraciones hepticas.

Condicin de la Herida Operatoria: Limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia

(No marcado)

Procedimiento Quirrgico:

1. AA + CCE 2. Incisin mediana supra infraumbilical 3. Apertura de pared por planos. Identificacin de hallazgos 4. Abordaje de transcavidades de epiplones 5. Liberacin de tumoracin de mesocolon transverso. 6. Clamplaje y reseccin gstrica a nivel antropilrico y sutura de muon

duodenal en 2 planos con PDS 3/0

7. Clampaje , reseccin gstrica a nivel de cuerpo gstrico, cierre parcial de mucosa gstrica con PDS 3/0.

8. Anastomisis gstrica y yeyuno a 60 cm con PDS 3/0 en 2 planos. 9. Anastomosis yeyuno yeyunal a 40 cm de anastomosis previa con PDS 3/0 10. Verificacin de hemostasia, lavado de cavidad, recuento de gasas

(completas)

11. Colocacin de Dren pen rose por contravertura en (ilegible) duodeno y gastroyeyuno anastomosis.

12. Cierre de pared por planos.

No cuenta con firma, ni sello de Cirujano principal

Tiempo Operatorio: 3 horas y 40 minutos.

13-6-14 (No indica hora)

S: Paciente refiere dolor abdominal a nivel de ambos hipocondrios, refiere nuseas

O: REG,REN, REH, LOTEP

PA: 113/53 FC: 86X FR 20X SaO2: 95%

Abdomen: B/D, levemente distendido, doloroso a la palpacin en ambos

hipocondrios, RHA disminuidos

PPL - PRU A: Paciente con Dx PO1 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico

P: IC a cardiologa

Firma y sello de asistente


S: Paciente refiere dolor abdominal en zona operatoria, niega nuseas, niega

vmitos


PA: 120/60 FC: 78X FR 18X T: 37C

Abdomen: B/D, doloroso a la palpacin en zona operatoria, RHA disminuidos


P: Seguir indicaciones mdicas



S: Paciente refiere dolor abdominal en zona operatoria, niega nuseas, niega

vmitos


PA: 110/60 FC: 78X FR 19 X T: 36.5C

Abdomen: B/D, doloroso a la palpacin en zona operatoria, RHA (-), H.O no

flogosis,drenaje serohemtico



No Firma , ni sello de asistente


S: Paciente refiere dolor en zona operatoria, adems ha presentado un vmito

borrceo post ingesta de agua de ans.


PA: 140/70 FC: 80X FR 20X T: 37C

CV: RCR, no soplos

Abdomen: B/D, no doloroso a la palpacin profunda, RHA aumentados.

A: Paciente con Dx PO4 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico

P: Alimentacin enteral

Firma y sello de asistente.

17-6-14 8:00 Hr

S: Paciente refiere 02 vmitos biliosos presentados por la maana


PA: 120/70 FC: 80X FR 20 X T: 37C

Ap Resp: MV pasa disminuido en HTI No rales

Abdomen: Distendido, globuloso, B/D, timpnico en hemiabdomen izquierdo,

doloroso a la palpacin profunda en hipogastrio, RHA disminuidos.



Colocacin de Sonda nasoyeyunal


18-6-14 ( No hora)

S: Paciente no refiere vmitos . Enfermera no reporta intercurrencias

O: REG,REN, REH, LOTEP, palidez +/+++

PA: 130/70 FC: 85X FR 20 X T: 36.5C

Ap Resp: MV pasa disminuido en HTI No rales

Abdomen: B/D, distendido, globuloso, doloroso a la palpacin en zona operatoria.

Dolor a la palpacin profunda en lado izquierdo, NO reporta RHA.DPR Sero

hemtico.




19-6-14 ( No hora)

S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea . Enfermera no reporta intercurrencias


PA: 150/80 FC: 80X FR 20 X T: 36.5C

Ap Resp: MV pasa en ACP. No rales

Abdomen: B/D, distendido, globuloso, dolor a la palpacin superficial. H.O no

signos de flogosis. RHA (+).DPR Seroso



20-6-14 ( No hora)

S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea, flatos (+) . Enfermera no reporta

intercurrencias


PA: 120/60 FC: 80X FR 20 X T: 37C

Ap Resp: MV disminuido en ACP a predominio izquierdo

Abdomen: B/D, distendido, dolor a la palpacin en zona operatoria. RHA (+).



21-6-14 ( No hora)

S: Paciente no refiere vmitos, no diarrea, flatos (+), deposiciones (+) . Enfermera

no reporta intercurrencias


PA: 110/60 FC: 80X FR 18 X T: 36.5C

Ap Resp: MV disminuido en ACP a predominio izquierdo

Abdomen: B/D, distendido, dolor a la palpacin en zona operatoria. RHA (+).

A: Paciente con Dx PO9 de gastrectoma subtotal Ca Gstrico

P: Seguir indicaciones mdicas Firma y sello de asistente.

En evolucin mdica no indica que esta de alta, ni en sus indicaciones.

Pero esta formato de epicrisis con fecha del 21-6-14

INTERCONSULTA A UCI (12-6-14)

Hora 12:00 Hr . Paciente con HIPERTENSA, CON NUSEAS Y VMITOS pon M

Gstrico. SS Evaluacin para manejo del medio interno

UCI a las 17:30 hr No tributaria por el momento de cuidados crticos

Plan : Extubacin, continuar indicaciones del servicio. Se reevaluar asolicitud

INTERCONSULTA CARDIOLOGA ( 13 6-14)

Para manejo de HTA con tratamiento irregular

Conclusin HTA Controlada, al momento actual no requiere tratamiento antihipertensivo

Captopril 25 SL PRN 150/90 INTERCONSULTA NUTRICIN ( 16 6-14) Dx Ca Gstrico operado, al momento requiere inicira tolerancia oral con lquidos claros y

posterior nutricin enteral por lo que se solicita bomba de infusin

Conclusin Peso estimado 47 Kg Talla 143 cm IMC 23. Dx Delgadez I

HISTORIA CLNICA DE EMERGENCIA

N Historia: XXX

Fecha de Ingreso: 25-6-14 Hora: 19:09:49

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 8 horas

Hora de Evaluacin Mdica: (No llenado)

Motivo de Ingreso a Emergencia: Hijo de paciente refiere que aprox 8 horas paciente inicia

con dolor abdominal difuso, distensin abdominal, no vmitos, no nauseas, no SAT,

elimina flatos.

Paciente en su PO 13 gastrectoma subtotal.

ANTECEDENTES:

Mdicos: HTA

Quirrgicos: (No llenado)

Medicina Habitual: Enalapril.

Estado basal, FUR, RAM: (No llenado)

FUNCIONES VITALES

PA: 130/60 FC: 114 FR: 34X T: 37 C GLASGOW (No llenado) Sat: 97%

Peso, Talla, SC, HGT: (No llenado)

EXAMEN FSCO

AREG, LOTEP

Cardiolgico: RCR regulares, no soplos.

Respiratorio: MV disminuido en ambas bases de AHT a predominio derecho,

subcrepitantes.

Abdomen: RHA disminuidos, distendido a predominio de hemiabdomen inferior, no

blando, no depresible, dolor difuso a la palpacin, blumberg (+), rovsing (+). Herida

operatoria limpia, afrontada. No signos de flogosis.

Problemas Diagnstico de Ingreso: Sd Doloroso Abdominal

PO13 Gastrectoma Subtotal (No CIE 10)

Hoja firmada y sellada por Interno de medicina, mdico residente y mdico asistente

Plan de Intervenciones Teraputicas Inmediatas

SS: Hemograma, electrolitos, urea, creatinina, PCR

SS: Tomografa con contraste (No especifican rea solicitada)

SS: RQ

Reevaluacin con resultados

25-6-14 (No detalla hora): Se comunica a anestesilogo de turno sobre la gravedad de

cuadro clnico de paciente y la condicin de ser madre de colega, negndose a la aceptacin

de la programacin hasta se complete requerimientos rutinarios.

Nota: Cirujano de turno conversa personalmente con anestesilogo Dr A.

Firma y sello de mdico cirujano asistente.

25-6-14 EVALUACIN PRE ANESTSICA

21:40 hr

Enfermedad actual: TE: 10 hr con evolucin progresiva Sntomas principales: dolor

abdominal, distensin, no vmitos.

Antecedentes: HTA (+) con enalapril, alergia a penicilina, transfusiones 01 unidad.

Niega EPOC, infarto MA, DM, EPOC.

Ingesta de alimentos : a las 13:00 hr ltima ingesta

Examen Clnico: PA: 100/60 Pulso:100 X FR:30X, Peso:48Kg

Grado de deshidratacin: Moderada

Ap respiratorio: MV (+) ACP, disminuido, subcrepitantes en bases de AHT.

Sistema Digestivo: Distendido, RHA (disminuido), doloroso a la palpacin.

Neurolgico: Glasgow: 14/15

Moviliza extremidades

Indicaciones

NPO > 8 horas

Firma de Consentimiento informado

Pagar derecho de sala de operaciones

Pago de paquete quirrgico

Solicitar IC a Medicina por Hipoalbuminemia

Receta de anestesia general N04

Comunicar al completar anlisis, medicinas de anestesia y ciruga:

- Evaluacin por clnico para RQ y creatinina aumentada - Reponer protenas por hipoalbuminemia severa - Realizar pruebas cruzadas - Se otorgar ayuda con paquete de anestesia

- Actualmente SOP con paciente de emergencia. Paciente debe entrar lo pronto posible a SOP

- Coordinar con anestesiologa.

Firma y sello de residente y asistente de anestesiologa.

25-6-14 MEDICINA DE EMERGENCIA

22:06 hr

Paciente mujer de 81 aos, operada hace 13 das de Cncer gstrico, paciente reingresa por

dolor abdominal, asociado a distensin

Con medicacin anti HTA (enalapril). Alergias a penicilina.

PA 80/40, FC 80X, Sa02 98%

Al Examen paciente en MEG, MEH, MEN, piel plida, no signo del pliegue

MV disminuido en ACP, roncantes difusos

CV regulares, no soplos, IY (-),

Abdomen distendido, B/D, doloroso difusamente ,RHA (-),

Paciente con discreta tendencia al sueo.

Impresin Dx:

1. Shock sptico 2. Abdomen agudo 3. D/ Hemoperitoneo 4. IRA 5. Hiperklemia 6. Hipoalbuminemia

EKG FC 78X QRS 0.08 (No legible)

RQ III IV (Firma y sello de asistente) Sugerencias:

1. Fluidoterapia 2. Posibilidad de Inotrpicos 3. IC a UCI 4. Monitorizar diuresis

25-6-14 NOTA DE INGRESO A UNIDAD DE TRAUMA SHOCK

22:15 hr

Indica claramente nombre y apellido de paciente, Lugar de nacimiento: Lima, procedencia:

Lima, grado de instruccin: Primaria completa, estado civil: Viuda, religin: Catlica,

ocupacin: su casa.

Estado basal: Independiente

Antecedentes : HTA (+) Enalapril, RAM PNC

Hospitalizaciones: Junio 2014 por gastrectoma Subtotal por NM Gstrico, Colporrafia ms

15 aos por distopia genital.

Relato de Enfermedad: TE: 2 das

Familiar de paciente refiere que present vmitos tipo alimenticios, espordicos en 2

oportunidades, malestar general, luego dolor abdominal difuso, distensin abdominal, por

lo que acude por emergencia.

Pasa a Ciruga donde la encuentran en MEG, catalogndose con Dx de Sd doloroso

abdominal,a la TAC Abdominal se evidencia segn ciruga lquido en cavidad abdominal.

Paciente presenta encefalopata, palidez con PA 80/40 por lo que pasa UST, donde se le

encuentra:

PA:70/40, FC 122X, FR:32X, T:36C,SaO2: 97%, palidez marcada trpida, somnolienta,

IY (-).

Respiratorio: MV pasa bien en ACP,

CV: RCR, Taquicardicos, No soplos.

Abdomen: Con grapas abundantes en pared abdominal, No signos de flogosis, abdomen

distendido, signos peritoneales a la palpacin.

Neurolgico: RM:6, RO:4, RV:4 (14/15), no signos de focalizacin.

Paciente en mal estado general. Pronstico malo.

Se procede a intubacin endotraqueal para proteccin de va rea y manejo de shock previa

preparacin.y premedicacin.

Se coloca TET 8.0 , se deja a 21 cm

Se procede a colocacin de CVC, acceso a Vena yugular Izquierda para manejo de shock ,

para manejo de vasoactivos.

Se deja Rx trax control.

Se brinda. Apoyo de oxigenoterapia, vasoactivos

26-6-14 PA: 104/58, FC:120X, SaO2: 95%

00:35 hr Al momento va a ir a SOP

Firma y sello de mdico asistente de emergencia y desastre

INFORME OPERATORIO

HC: XXXXX

Servicio : Ciruga

Piso: (No llenado)

Cirujano: N Nombre de Anestesiologo: L

Tipo de Anestesia: General

Ayudantes: Figura nombre de mdico residente e interno de medicina.

Medicacin anestsica usada: (No llenado)

Tiempo Operatorio: 2 horas 50 minutos

Fecha: 26-6-14 Hora: 01: 20 hr

Auxiliar de Sala (No llenado) , Tipo de Ciruga. Abierta

Diagnstico Pre operatorio: Abdomen Agudo Quirrgico : D/ Dehiscencia de

Anastomosis

Diagnstico Post operatorio: Confirmado + Peritonitis Qumica Generalizada+ Sd

Adherencial

Operacin Realizada: Laparatoma Exploradora + Lavado de Cavidad Peritoneal +

Rafia de Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake.

Posicin de paciente: (No llenado)

Hallazgos Operatorios: 1. Dehiscencia de anastomosis cara anterior gastroyeyunal 3 cm a travs de la cual se

evidencia salida de contenido gstrico con presencia de restos alimenticios.

2. Lquido libre en cavidad peritoneal 3000 cc de apariencia griscea, con presencia de

restos alimenticios en cuatro cuadrantes, adems presencia de aire.

3. Adherencias firmes y laxas de epipln a estmago , pared anterior e interasas.

Condicin de la Herida Operatoria: Limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia (No

marcado)

Procedimiento Quirrgico:

1. AA + CCE 2. Apertura de cavidad peritoneal a travs de incisin anterior 3. Identificacin de hallazgos, liberacin de adherencias, aspiracin de aire y lquido

libre en cavidad.

4. Lavado con 35 litros de SF 5. Rafia de Dehiscencia con puntos separados de PDS 3/0 + refuerzo, colocacin de

SNY.

6. Revisin de hemostasia, conteo de gasas completas, colocacin de dren Blake en trayecto que va desde PCD, subheptico hasta la zona de rafia de dehiscencia.

Cuenta con firma y sello de Cirujano principal

Tiempo Operatorio: 2 horas y 50 minutos.

HOJA DE ANESTESIOLOGA

Indica sexo femenino, peso de 48 kg, Glicemia 171.8, ASA III, RQCV: III

PA: 100/60 P: 130 X, R: VM, Hb: 10.1, Hto: 28.4 , Grupo sanguneo y factor Rh: No

llenado.

Diagnstico: Abdomen Agudo Quirrgico

Procedimiento: LE

Complicaciones Pre Operatorias: Paciente ingresa con noradrenalina + TET c/ amb

Monitorizacin

ECG visto

SP02 Flucta de 90, 95 , 99 y 100%

C02 No llenado

PAM Flucta entre 80,75,70 y 85.

Premedicacin Fentanilo 100 mg EV 1: 10 hr

Mtodos de anestesia: General balanceada

Inhalacin de Sevorane 2%

Endovenosos: Racuronio, Metoclopramida 10 mg, Ranitidina 50 mg, Tramadol 150 mg.

Contina con noradrenalina

Se utiliz 300cc de Sangre (PG)

Hidratacin con, Solucin salina 1000 cc, Poligelina 1000 cc.

Observaciones de Induccin: Satisfactoria, tranquila, apnea

Posicin decbito dorsal

BHE: Ingresos 2300 cc egresos 2200 cc, dficit: 800 , PI AM: 600+300, Diuresis: 300cc, Sangrado: 100 cc Total 100 cc ALDRETE AL SALIR: Score 7/10

Tiempo operatorio: 2 h 50 min

Tiempo Anestesia: 3 h 20 min

Se registra nombre y apellidos de mdico asistente anestesilogo, asi como de dos

residentes de anestesiologa.

Toda la hoja ocupada con anotaciones.

HOJA DE UNIDAD DE RECUPERACIN POST ANESTSICO

Fecha: 26-6-14

Hora de Ingreso: 4:20 hr

No indica UR Emergencia

Diagnstico Pre Operatorio: Abdomen Agudo Quirrgico

Intervencin Realizada: LE+ lavado de cavidad peritoneal + rafia C/C+ SNY+ SNG+ Dren

Blake

Indica Cirujano principal, anestesilogo, y Tipo de Anestesia.

Evaluacin Al Ingreso a la unidad

Anestesiologo de Turno: No llenado CMP: No llenado Enfermera: No llenado CEP: No

llenado

Aldrete : Conciencia : 0, respiracin:1, Mov Muscular: 0, Circulacin:1, Color:1, Total

3/10.

Va Area : tubo Endotraqueal

Apoyo ventilatorio: Ventilacin Mecnica

Escalofros como sntoma llenado en el cuadro de Signos y Sntomas.

Controles Vitales Seriados En La Unidad De Recuperacin

Hora PA PAI FC FR T NAD

cc/h

Sp02

%

Teraputica Observaciones

4:30 hr 132/35 54 110 12 35.6 13 cc 95 200cc de Paquete

Globular I

haemacell 800 cc

Ciprofloxacino 200mg Metronidazol 500mg

Omeprazol 40 mg

Paciente ingresa dormida de POI de LPE de cavidad

peritoneal + rafia de deshicencia, portadora de SNY +

SNG a gravedad con tubo traqueal, se conecta a

Ventilacin Mecnica Modo Volumen A/L FR 12 PEEP 5

Herida operatoria con apsitos secos, Infusin de

NAD 13 cc /h por bomba Lnea Arterial Izquierda

Se indica Monitorizacin Continua

4:45 hr 123/47 78 120 12 NR 13 cc 98

5:00 hr 119/46 76 119 12 NR 15 98

5:10 hr 118/45 74 120 12/12 NR 15 98

5:20 hr 114/43 72 120 12/12 NR 15 98

5:30 hr 112/42 69 121 12/12 NR 15 98

6:20 hr 139/38 65 123 12/12 35.5 13 100 Tramadol 100 mg

Metoclopramida 10

mg EV volutrol

6:30 hr 182/14

8

79 121 12/12 NR 10 100

7:00 hr 121/47 77 120 100? 35.6 12 100 Contina con vasoactivos y VM Evolucin estacionaria

8:00 hr 132/53 84 122 12/12 35.5 11 91 NAD = 60 Paciente postoperado de LPE de cavidad peritoneal +

rafia de deshicencia, portadora de SNY + SNG a gravedad con tubo traqueal

8:30 hr 100/44 65 123 12/12 NR 11 99

9:00 hr 90/42 61 122 12/12 NR 11 99 Se le toma muestra de

sangre para hemograma


rafia de deshicencia, portadora de SNY + SNG a gravedad con tubo traqueal

8:30 hr 100/44 65 123 12/12 NR 11 99


sangre para

hemograma


rafia de deshicencia, portadora de SNY + SNG a

gravedad con tubo traqueal

8:30 hr 100/44 65 123 12/12 NR 11 99


sangre para

hemograma

10:00

hr

91/42 62 120 12/12 NR 15 98

10:30

hr

96/43 69 118 12/12 NR 15 100

11:00

hr

100/43 61 110 12/12 NR 15 88 Se toma AGA Paciente presenta cianosis distal en MMSS

11:30

hr

93/42 62 109 12/12 NR 18 86 Imipenem 250 mg

volutrol Vancomicina 1g

Metronidazol 500 mg

12:00 hr

93/41 62 107 12/12 NR 25 99

12:30

hr

88/37 56 105 12/12 NR 25 86 Paciente pasa a UCI cama 02 en MEG, con VMcon

va permeable con vasoactivo Nad

13:00 hr

78/35 46 166 12/12 NR 25 84

13:30

hr

76/38 52 106 12/12 NR 25 80

14:20 hr

86/70 69 106 12/12 NR 25 80

BHE: Ingresos (Tratamiento: 300cc, Dextrosa 5%: 300 cc, Reto de NaCl 9% 500 cc ,NAD: 218) Egresos (

Diuresis: 30 cc, Apsitos: -, SNG: -, Dren: 75 cc, No calculado prdidas insensibles, No BHE total )

Observaciones: Impresiona modificacin de Sp02 a las 11:00 hr 98 a 88; 11:30 hr de 96 a 86% y 12:30 hr de

96 a las 86 %, asi como de FC a las 13:00 hr de 106 a 166. Letra ilegible en observaciones.

No se registra BHE en cuadro de formato, sino en otra zona con letra ilegible.

I Hoja de recuperacin Postanestsica no cuenta con firma, ni sello de anestesilogo

II Hoja de recuperacin Postanestsica s cuenta con firma y sello de anestesilogo

INTERCONSULTA DE SERVICIO DE CIRUGA DE EMERGENCIA A UCI

Fecha 26-6-14 Hora 8:00 Hr . Paciente con Shock sptico de foco abdominal. SS

Transferencia a UCI.

UCI a las 06:00 hr (No concordancia en hora de pedido y contestacin de IC)

Se reevala a paciente vista anteriormente en Trauma Shock. En su PO inmediato de LE+

rfaia de gatroeneteroanastomosis (PO14) + lavado de cavidad + DPR.

Al momento Shock Distributivo, sptica, estabilizada con NAD 0.24 mgr/kg/min con TOT

y VM.

Al Examen: PA: 100/60, FC 90X, T: ? SaO2: 97% FiO2: 40%

Bajo efecto residual de sedoanalgesia, con TOT y VM estabilizado, RASS -4 -5

Diuresis 40cc/h

Plan: Pasar a UCI segn disponibilidad de camas

Firma y CMP, no cuenta con sello

NOTA DE INGRESO DE DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA SERVICIOS

CRTICOS

Fecha de ingreso a UCI: 26-6-14 Hora : 14:50 hr

Procedencia: Sala de Recuperacin postanestesica central

Persona Responsable (No llenado) Telefono: (No llenado)

ANTECEDENTES NM Gstrico

ENFERMEDAD ACTUAL

Procedente de sala de recuperacin central postanestesica.

Ciruga realizada por Dehiscencia de anastomosis + Peritonitis Qumica

generalizado+ Sd Adherencial.

EVALUACIN CLNICA POR SISTEMAS

PA: 0 FC : 0 FR VM T (No llenado)

Neurolgico:

GCS:3

Hemodinmico: P: 0/0

Digestivo: SNG a gravedad

Hematolgico: (No llenado)

Medio Interno: (No llenado)

SISTEMAS PRONSTICOS: (a las 24 horas)

APACHE III (No llenado) TISS (No llenado) SOFA (No llenado)

PROBLEMAS

Parada Cardiaca C/ Soporte VM

PLAN DE TRABAJO

RCP Avanzado x equipo UCI

14:50 HR UCI (No se consigna fecha)

REPORTE DE EQUIPO DE UCI AISLADO

Paciente ingresa trada por personal de enfermera y mdico anestesilogo desde sala de

recuperacin postanestesia central.

Antes de ser trasladada a cubculo de UCI personal de enfermera de UCI reporta que

paciente presenta ausencia de pulso y cianosis.

Se procede a ofertar reanimacin cardiaca bsica avanzada, segn protocolo de RCP avanzado cardiaco internacional (adrenalina bicarbonato - atropina). Se objetiva asistolia persistente a pesar de RCP pasados 20 minutos aproximadamente.

Equipo de reanimacin suspende trabajo respectivo en presencia de Jefe de UCI.

Se constata fallecimiento 15:20 hr.

Jefe del Servicio UCI comunica a familiares el deceso, se hace pase al mortuorio.

Se rellenar certificado de defuncin.

6. HOJA TERAPUTICA

11-6-14 (Ingreso)

Firma y Sello de Asistente 11-6-14 18: 00 hr

Firma y Sello de Asistente 12-6-14 12:10 hr PO INMEDIATO

Firma y Sello de Asistente

1. Lquidos claros 2. Enalapril 10 mg VO c/24 h 3. Lanzoprazol 15 mg VO c/24 h 4. Ensure 2 medidas VO c/12 h 5. CFV

1. NPO 2. Cefazolina 1 gr EV 30 minutos Pre

SOP

3. Ranitidina 150 mg VO 8 pm y 6 am Pre SOP

4. Alprazolam 0.5 mg VO 8 pm y 6 am Pre SOP

5. Metoclopramida 10 mg VO 8 pm 6am Pre SOP

6. CFV

Por alergia a penicilina se modifica por

Ciprofloxacino 500 mg VO 8pm y 8

am Pre SOP

1. NPO+SNY 2. CFV+BHE 3. Dext 5% AD 1000cc+ H(1)}

I,II,III

4. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 5. Metronidazol 500 mg EV c/8h 6. Tramadol 100 mg +

metoclopramida 10mg+ NaCl 9%

100cc} EV c/8h

7. Ranitidina 50 mg EV C/8h 8. Captopril 25 mg SL PRN PA

150/100

19:00 Hr

9. Peptidina 50 mg en 100cc SF pasar en 30 cc PRN Dolor EVA > 5


Firma y Sello de Asistente 14-6-14 (No indica hora)



1. NPO+SNY 2. CFV+BHE 3. Dext 5% AD 1000cc+ H(1)}

I,II,III

4. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 5. Metronidazol 500 mg EV c/8h 6. Tramadol 100 mg +

metoclopramida 10mg+ NaCl

9% 100cc} EV c/8h

7. Omeprazol 40 mg EV c/24 h 8. Nebulizacin 10 cc SF 9. Ejercicios respiratorios con

espirmetro

10. Petidna 20 mg PRN dolor

1. SNY + Lquidos claros 500 cc/24 h

2. Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I, II 3. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 4. Metronidazol 500 mg EV c/8h 5. Tramadol 100 mg +

metoclopramida 10 mg + NaCl

100cc}

6. Omeprazol 40mg EV c/24h 7. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h 8. Captopril 25 mg SL PRN PA >

150/100

9. Petidina 20 mcg PRN Dolor 10. Ejercicios respiratorios

1. SNY + Lquidos claros 500 cc/24 h 2. Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I, II 3. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 4. Metronidazol 500 mg EV c/8h 5. Tramadol 100 mg +

metoclopramida 10 mg + NaCl

100cc}

6. Ketoprofeno 100mg EV c/8h 7. Omeprazol 40mg EV c/24h 8. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h 9. Captopril 25 mg SL PRN PA >

150/100

10. Petidina 20 mcg PRN Dolor 11. Metoclopramida 10 mg EV c/ 8h

11. Captopril 25 mg SL PRN PA 150/100

11. Retirar sonda foley 12. CFV + BHE

12. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN vmitos

13. Ejercicios respiratorios 14. Deambulacin asistida 15. CFV + BHE





1. Tolerancia oral 200 cc SNG + Lquidos claros 500 cc/24 h

2. Dextrosa 15% + H(2) + K(1)} I, II

3. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 4. Ketoprofeno 100 mg EV c/8h 5. Metoclopramida 10 mg EV c/8h 6. Omeprazol 40mg EV c/24h 7. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h 8. Captopril 25 mg SL PRN PA >

150/100

9. Petidina 20 mcg PRN Dolor 10. Ejercicios respiratorios 11. Iniciar deambulacin 12. CFV + BHE

1. NPO 2. Dextrosa 10% + H(2) + K(1)} I, II 3. Aminoplasmal 10% 1000 cc EV 4. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 5. Metronidazol 500 mg EV c/8h 6. Ketoprofeno 100mg EV c/8h 7. Omeprazol 40mg EV c/24h 8. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h 9. Captopril 25 mg SL PRN PA >

150/100

10. Metoclopramida 10 mg EV c/ 8h 11. Dimenhidrinato 50 mg EV PRN

vmitos


1. Tolerancia oral c/ 300 cc si tolera dieta lquida amplia

2. Dextrosa 10% + H(2) + K(1)} I, II 3. Aminoplasmal 10% 1000 cc EV 4. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 5. Ketoprofeno 100mg EV c/8h 6. Omprazol 40mg EV c/24h 7. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h 8. Captopril 25 mg SL PRN PA >

150/100


vmitos


19-6-14 (19:20 hr) Firma y Sello de Asistente


Firma y Sello de Asistente 21-6-14 (No indica hora, no firma , ni

sello)

1. Dieta lquida + vital 300 cc 2. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 3. Ketoprofeno 100mg EV c/8h 4. Omeprazol 40mg EV c/24h 5. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h 6. Captopril 25 mg SL PRN PA >

150/100


vmitos

9. Ejercicios respiratorios 10. Deambulacin asistida

11. CFV + BHE

1. Dieta blanda + vital 600 cc en 6 tomas

2. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h 3. Ketoprofeno 100mg EV c/8h 4. Omeprazol 40mg EV c/24h 5. Nebulizacin con 10 cc SF c/8h 6. Captopril 25 mg SL PRN PA >

150/100


vmitos


Alta mdica

25-6-14 (19:20 hr)

Firma y Sello de Asistente 25-6-14 Reevaluacin (No indica

hora) Firma y sello de Residente 25-6-14 (22:15 hr)

1. NPO

2. NaCl 9% 1000 cc ] 40 gotas /min

3. Ranitidina 50 mg EV C/ 8 h 4. CFV

1. NPO

2. NaCl 9% 1000 cc ] 40 gotas/ min 3. Ranitidina 50 mg EV c/8h 4. Metronidazol 500 mg EV c/ 8h 5. Aminoplasmal 500 ml EV stat 6. Ketoprofeno 100 mg EV c/ 8h 7. CFV

1. Apoyo de oxigenoterapia, 2. Noradrenalina 2 amp + Dext 100

cc } 10 cc /h

3. Nacl 9%1000cc I- II- III 4. Haemacell 500 cc EV 5. Metronidazol 500 mg EV C/8h 6. Ciprofloxacino 400 mg EV c/12h

8. Se programa para SOP 9. Ciprofloxacino 400 mg EV C/ 12 h

26-6-14 (04:55 hr)

PO inmediato


26-6-14 (08:00 hr)

Firma y sello de Asistente 26-6-14 (09:00 hr)

Firma y sello de Residente

1. NPO 2. Dextrosa5% 1000cc + Cl Na

20% 01 amp ] 40 gtas/min 3. Imipenem 250 mg EV c/6h

(Suspendido)

4. Vancomicina 1g EV c/24 h (Suspendido)

5. Tramadol 100 mg + Metoclopramida 10 mg + Cl Na

9% 100 cc] c/8h EV 6. Ranitidina 50 mg EV c/ 8h

(Suspendido)

7. CFV + BHE 8. IC a UCI 9. Ciprofloxacino 200 mg EV c/12

h

10. Metronidazol 500 mg EV c/8h 11. Omeprazol 40 mg EV c/24h.

12. SS: hma, urea, creatinina, AGA y electrolitos

1. NPO 2. Dext 5% AD 1000 cc + NaCl 20%

01 amp ] 40 gtas/min 3. Ciprofloxacino 200 mg EV c/12h

(Suspendido)

4. Metronidazol 500 mg EV c/8h (Suspendido)

5. Omeprazol 40 mg EV c/24 h 6. Tramadol 100 mg +

Metoclopramida 10 mg + NaCl

9% 100cc ] EV c/8h 7. Noradrenalina titulable 8. CFV+BHE

9. Evaluacin por UCI

Se agrega

Imipenem 250 mg EV c/6h

Vancomicina 1gr EV c/24h.

con sello, ni firma. Kardex de enfermera llenado adecuadamente

HOJA DE ENFERMERA DE SHOCK TRAUMA DEL 25-6-14 (No indica fecha)

20:30 hr Paciente ingresa procedente de Tpico de ciruga en AMEG, hipotensa, chocada.

Se realiza atencin de enfermera: Mdico realiza intubacin, se asiste, mdico coloca CVC

3 lmenes.

23:30 hr Se inicia NAD, se toma muestra para pruebas cruzadas

Con edemas en 4 extremidades, con equiosis en ambos miembros superiores.

Hora PA PAM FC FR T SaO2

22:50 hr 89/40 58 122 32 36 89

23:00 hr 92/46 66 129 31 NR 97

24:00 HR 104/49 72 126 31 NR 96

26-6-14 PA: 104/58, FC:120X, SaO2: 95%

00:35 hr Al momento va a ir a SOP

7. EXMENES DE LABORATORIO

Exmenes Prequirrgicos (10-6-14): Tem Abdomen Completo Con

Contraste (6-6-14):

Endoscopia Alta (7-6-14):

Anatoma

Patolgica

(9-6-14):

TP: 14.4 INR: 1.05.

T. Sangra: 130

TTPA 36.3 seg,

Fibringeno 436 mg/dl

Glucosa 113

Urea 58.46

Creatinina 0.77.

P. Heptico: PT: 6.74 gr/dl, Albmina 4.01 gr/dl,

Globulina 2.73 gr/dl,

BT 0.83, BD 0.27, FAL 80, TGO 27, TGP 24, GGT 12

Hma: Leuc 6850, Hb 10.7, Segm 5950, Plaquetas

211000

Ex Orinal: Normal

ELISA VIH (-)

GS Y Factor RH: O (+)

HVB (-)

Estmago muy distendido, se observa

02 formaciones nodulares de 1.2cm

de dimetro mayor que capta

irregularmente la sustancia de

contraste localizadas en la curvatura

menor comprometiendo la regin

antro pilrica. Se observa adems

pequeas adenopatas menores de 1

cm de dimetro mayor localizadas en

el trayecto de la curvatura menor del

estmago hallazgos sugestivos de

proceso inflamatorio crnico vs NM.

Resto de la evaluacin del abdomen y

pelvis dentro de lo normal.

Esfago:Lquido turbio en luz esofgica, se

aspira desde los 25 cm ADS mucosa

erosionada, UEC 30 cm, plicatura 33

cm

Estmago: lago mucoso con abundante

restos alimentarios que dificulta exploracin,

se aspira parcialmente.

Fondo: mucosa explorada hipermica. A la

retroversin signo de la campana (+).

Antro: En curvatura menor lesin ulcerada

15 mm de dimetro profundo lecho con

fibrina que retrae tejido adyacente, causando

estenosis parcial de canal pilrico, se toma

Biopsia

Duodeno: Normal

Conclusin: Lesin ulcerada Antral D/

Pptica vs NM Gstrico Bormann III

Esofagitis erosiva por reflujo

Hernia Hiatal Tipo I

Pangastritis eritematosa

Estmago retencionista por estenosis

pilrica parcial.

Carcinoma

de clulas en

anillo de

sello

infiltrante de

estmago

TEM TRAX CON CONTRASTE

(11-6-14): Se observa 03

formaciones nodulares de 1.4 cm

1.2cm y 1.1 cm distribuidas en lbulo

inferior de pulmn derecho

compatibles con secundarismo.

Rx Trax (10-6-14): Parnquima pulmonar normal.

RQ Cardiolgico:II

DIA 12-6 12-6 13-6 14-6 15-6 18-6-14

HORA 15:16 20:54 03:42 01:48 21:38 12:44 hr

HB y Hto 11.7/34.6 12.7/36.4 11.7/33.9 10.2/29.9 11.7/32.5 11.4/31.6

Leucocitos 10170 12030 11080 7320 9560 8860

Abastonados 0 360 221 0 0 0

Segmentados 8746 10827 9750 6368 8412 7353

Plaquetas 141000 165000 170000 140000 143000 117000

Ex Orina Leuc 1 2 xC Hemats 16-

20 xC

Na

K

Cl

136.9

3.71

109

140.3

3.64

112

DIA 25-6 25-6

HORA 20:33 21:07

HB y Hto 10.1/28.4 12.7/36.4

Leucocitos 8980 12030

Abastonados 1796 360

Segmentados 6824 10827

Plaquetas 187000 165000

Protenas Totales

Albmina

BT

BD

Fosfatasa Alcalina

TGO

TGP

GGT

3.67

1.61

2.16

1.96

82

34

25

53

Glucosa 171.80

Urea 149.48

TSangria

TProtrombina

Control

INR

TTPA

Fibringeno

No valor

17.7

13.90

1.37

35.1

626

Creatinina 2.56

Protena C Reactiva 479

Na

K

Cl

130

5.19

120

8. HOJA DE ALTA

ANTECEDENTES

NN, Paciente mujer, de 81 aos.

Fue hospitalizada el 11 Junio de 2014 para ciruga electiva por cncer gstrico.

HTA en tratamiento irregular con Enalapril.

De ocupacin ama de casa

Antecedente quirrgico de prolapso genital hace 50 aos.

No se consigna peso, ni talla de paciente.

Sometida a ciruga electiva por cncer Gstrico EC IV: Gastrectoma Subtotal

Billroth II tipo Hoffmeister + Braun Complementario+ DPR permaneciendo

hospitalizada hasta el 21 6 -14.

El 25-6-14 en su PO 13 ingresa por emergencia con Dx Abdomen Agudo, es

sometida a Laparotoma Exploratoria + Lavado de Cavidad Peritoneal + Rafia de

Dehiscencia con reforzamiento + SNY + SNG + Dren Blake,

Paciente evoluciona trpidamente falleciendo el da 26 -6-14 a las 14:50 hr.

reas donde estuvo la paciente: Piso de Ciruga, sala de operaciones, Recuperacin

Anestsica, Tpico de Ciruga de Emergencia, Unidad de Shock Trauma, Sala de

operaciones de emergencia, Recuperacin anestsica de Emergencia, UCI.

1. INFORMACIN CLNICA

PLANIFICACIN

El 06/10/14, se ubic la Historia Clnica y se envi a foliar y fedatear.

El 08/10/14, se pidi los descargos a los profesionales que brindaron la atencin.

El 09/10/14, se envi fotocopias de la Historia Clnica foliada y fedateada al Comit de

Auditora del Hospital.

El 10/10/14, se revis el Libro de Registro de Patologa (pieza operatoria)

El 13/10/14, se revis el Libro de Registro de la Jefatura Ciruga.

El 14/10/14, se revis el Libro de registro de Sala de Operaciones.

El 15/10/14, se revis el Libro de Registro de atenciones de Sala de Recuperacin.

El 15/10/14, se solicit a Laboratorio los resultados de exmenes que se le hicieron a la

paciente.

RESUMEN DE HALLAZGOS

Sobre Exmenes Prequirrgicos realizados:

No se consigna en historia clnica si paciente ingresa por consultorio externo.

Estaba pendiente completar estadiaje con TAC de trax, previo a su hospitalizacin.

Planteamiento de Ciruga de Gastrectoma :

- Se realiz ciruga en una paciente senil, con Cncer Gstrico avanzado EC IV.

- Consentimiento Informado para ciruga realizada no fue firmado por cirujano.

En las evoluciones mdicas Post Gastrectoma:

- Existe incongruencia en los hallazgos fsicos

- No se evalu adecuadamente sintomatologa presentada por paciente el da 17 -6-14

vmitos y nauseas, adems examen fsico indicaba abdomen distendido, timpnico,

doloroso en hemiabdomen izquierdo, MV disminuido en HTI.

- No se solicit estudios de imagen (ni Rx Trax, ni Rx abdomen, ni TAC

abdominal).

En la relacin al Ingreso por Emergencia del 25-6-14:

- No se consigna evoluciones mdicas posteriores por Ciruga de Emergencia pese a

que se trata de una paciente senil postoperada con Dx Abdomen Agudo Quirrgico

- Ciruga de Emergencia no consign en historia clnica resultados de exmenes de

laboratorio solicitados, ni de TAC abdominal solicitada

- No se dio cobertura antibitica amplia desde su ingreso.

- Demora en dar el Pase para Ciruga de Laparatoma Exploratoria por parte de

Anestesiologa.

Ciruga de Laparatoma Exploradora

Consentimiento informado para procedimientos anestsicos e intervencin

quirrgica fueron firmados y sellados por mdicos residentes en formacin.

Se encontr dehiscencia de anastomosis gastroyeyunal donde se evidenciaba salida

de contenido gstrico y lquido libre en cavidad peritoneal con presencia de restos

alimentarios en cuatro cuadrantes y presencia de aire.

Post Ciruga de Laparatoma Exploradora

Pese a hallazgos operatorios encontrados y estado de paciente se continua con

cobertura de ciprofloxacino y metronidazol, cambindose recin 23 hr despus de su

ingreso a emergencia a imipenem y amikacina.

Demora en su pase a UCI, donde finalmente llega fallecida.

caso auditoria concurrente.pdf

Documents

lavado gstrico

paciente mujer

dolor enfermedad actual

dx cncer gstrico

distensin abdominal

ruidos abdomen

salida de contenido

llenado tiempo operatorio