Caso Anatomoclínico

Fourlong Martínez Paulina E.Dra. Marzia Bezzerri Colonna

Julio, 2013

Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de MedicinaHospital General La Villa

Ficha de identificación

• Femenino• 47 años• Originaria y residente del Distrito Federal.• Católica• Escolaridad primaria incompleta• Casada• Ocupación hogar.

Antecedentes heredo-familiares

• Se desconoce sobre todo tipo de antecedentes heredofamiliares.

Antecedentes Personales No Patológicos

• Refiere alimentación mala en calidad y cantidad.

• Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías negados.

Antecedentes Personales Patológicos

• Niega transfusionales, fracturas, alergias y enfermedades infectocontagiosas.

• Qx. Lavado quirúrgico pie diabético hace un año.

• Se refiere con antecedente de ser diabética tipo 2 de 10 años de evolución con tratamiento a base de glibenclamida y metformina de forma irregular.

Antecedentes gineco-obstétricos

• Se desconocen

Padecimiento actual• Paciente femenino que inicia su padecimiento el

1/06/13 con malestar general, presencia de evacuaciones disminuidas en consistencia por lo cual ingiere medicamentos no especificados, sin presentar mejoría.

• Acude al servicio de urgencias el día 06/06/13 manifestando evacuaciones diarreicas, dolor abdominal difuso, así como intolerancia a la vía oral; por lo que se ingresa con diagnóstico de sepsis de origen abdominal secundario a IVU y descontrol metabólico con hiperglucemia.

• Se ingresa a medicina interna donde evoluciona de manera desfavorable, ya que la paciente presenta dolor tipo cólico en hipocondrio izquierdo con irradiación a fosa iliaca izquierda e hipocondrio derecho; presentando disuria, tenesmo, fiebre no cuantificada y vómito de contenido gastrobiliar.

• Se detectó presencia de priuria. Franco descontrol metabólico hiperglucémico 600mg/dl en sangre, deshidratación severa con hipokalemia

• Se solicita valoración por cirugía general por probable abdomen agudo, por lo que se requiere realización de estudios de imagen.

Estudios Complementarios

• El USG: reporta nefromegalia izquierda con un proceso pielonefrósico, lo cual nos estaría hablando del inicio de un probable absceso renal.

• Rx: muestra halo perirrenal izquierdo.

• TAC: reporte alteraciones corticomedular renal izquierda, con nefromegalia en relación a absceso renal, además calcificación vesicular.

Evolución• A la exploración física presenta datos de abdomen agudo,

Plumberg positivo, Giordano positivo izquierdo y puntos ureterales positivos bilaterales.

• Ingresa a quirófano el 13/06/13 en la cual se realiza nefrectomía izquierda.

• Ingresa a Unidad de Terapia Intensiva procedente de quirófano, por presencia de patología aguda, que requiere intervenciones inmediatas con alta posibilidad de reversión de patología de ingreso. La paciente muere transcurridos 30 minutos en el servicio, por complicaciones de tipo metabólico, hemodinámicas y ventilatorios.

MACROFOTOGRAFÍA DEL RIÑÓN AFECTADO. SUPERFICIE EXTERNA

MACROFOTOGRAFÍA DEL RIÑÓN AFECTADO. HEMISECCIONADO

INTENSO PROCESO INFLAMATORIO POLIMORFONUCLEAR Y MONONUCLEAR

ESCLEROSIS GLOMERULAR DIFUSA. TÉCNICA DE PAS

GLOMERULOESCLEROSIS DIFUSA. TÉCNICA DE PAS.

TIROIDIZACIÓN DE LOS TÚBULOS

INFILTRADO LINFOCITARIO INTERSTICIAL

TIROIDIZACIÓN DE LOS TÚBULOS

INTENSO INFILTRADO INFLAMATORIOAGUDO Y CRÓNICO

GLOMERULOESCLEROSIS MÁS INFILTRADO INFLAMATORIO

GLOMERULOESCLEROSISDIFUSA

Diagnósticos

• Pielonefritis aguda y crónica• Múltiples abscesos cortico-medulares• Glomeruloesclerosis nodular y difusa• Datos morfológicos de nefropatía diabética

Revisión bibliográfica.• Nefropatía diabéticaLos riñones son los órganos que principalmente se afectan en

la diabetes. La insuficiencia renal es la segunda causa de muerte en diabéticos.

Hay tres lesiones: – 1) lesiones glomerulares.- 2) lesiones vasculares renales, principalmente aterosclerosis.– 3) pielonefritis, incluso papilitis necrosante.

Las lesiones glomerulares más importantes son:-El engrosamiento de la membrana basal capilar-La esclerosis mesangial difusa -La glomeruloesclerosis nodular

• Engrosamiento de la membrana basal capilar . El engrosamiento generalizado de la membrana basal

capilar glomerular afecta a casi todos los pacientes con nefropatía diabética y forma parte de la microangiopatía diabética.

Estudios demuestran que este engrosamiento comienza a los 2 años del inicio de la diabetes y a los 5 años ha aumentado un 30% aproximadamente. El engrosamiento continúa de modo progresivo y habitualmente asociado a ensanchamiento mesangial.

• Esclerosis mesangial difusa . Esta lesión consiste en un aumento difuso de la

matriz mesangial. Puede haber una ligera proliferación de las células mesangiales al principio, aunque la proliferación celular no es un elemento prominente de esta lesión.

El aumento mesangial se asocia habitualmente a un engrosamiento global de la membrana basal capilar glomerular.

Al avanzar la enfermedad, la expansión de las áreas mesangiales puede extenderse con configuraciones nodulares.

• Glomeruloesclerosis nodular. Las lesiones glomerulares son nódulos de matriz

ovoides o esféricos, a menudo laminados en la periferia del glomérulo. Los nódulos son PAS positivos. Están en el eje mesangial de los lóbulos glomerulares y pueden estar rodeados por asas capilares periféricas permeables.

Habitualmente no hay lesiones nodulares en todos los lóbulos del glomérulo individual, pero incluso los lóbulos y glomérulos no afectados tienen una esclerosis mesangial difusa llamativa.

Conforme avanza el proceso los nódulos individuales crecen y pueden llegar a comprimir y englobar los capilares obliterando el penacho glomerular. Estas lesiones nodulares se acompañan a menudo de acumulaciones prominentes de material hialino en asas capilares o en las cápsulas de Bowman adherentes.

El riñón sufre isquemia como consecuencia de las lesiones glomerulares y arteriolares, presenta atrofia tubular y fibrosis intersticial y habitualmente presenta una reducción global de tamaño.

Las personas con diabetes de larga evolución presentan glomeruloesclerosis nodular y en la mayoría se asocia a insuficiencia renal.

La aterosclerosis y arterioloesclerosis renal.

Forman parte de la macroangiopatía diabética. El riñón es uno de los órganos afectados con más frecuencia e intensidad aunque los cambios en las arterias y arteriolas son similares a los del resto del cuerpo.

La arterioloesclerosis hialina afecta no sólo a la arteriola aferente sino también a la eferente. Dicha arterioloesclerosis eferente es infrecuente, o inexistente, en personas sin diabetes.

Pielonefritis

Es un trastorno renal que afecta a los túbulos, el intersticio y la pelvis renal y es una de las enfermedades más frecuentes en el riñón. Se presenta en dos formas.

La pielonefritis aguda se debe a una infección bacteriana y es la lesión renal asociada a la infección de vías urinarias.

La pielonefritis crónica es un trastorno más complejo.

• La pielonefritis es una complicación grave de las infecciones de vías urinarias que afectan a la vejiga (cistitis) o a los riñones y sistemas colectores (pielonefritis), o a ambos.

• La infección bacteriana de vías urinarias bajas puede ser completamente sintomática y permanece localizada en la vejiga sin desarrollarse una infección renal.

• La infección de vías urinarias bajas siempre se puede diseminar hacia el riñón

• El germen más frecuente es Escherichia coli , seguido por Proteus, Klebsiella y Enterobacter. prácticamente cualquier otro agente bacteriano y micótico pueden causar infección de vías urinarias bajas y renal.

Pielonefritis aguda

• Las características: inflamación supurativa intersticial parcheada, agregados intratubulares de neutrófilos y la necrosis tubular.

• La supuración se produce como abscesos focales delimitados que afectan a uno o ambos riñones, que se pueden extender hasta zonas grandes de supuración en forma de cuña

• En los primeros estadios, el infiltrado neutrofílico se limita al tejido pero la reacción afecta pronto a los túbulos y se produce un absceso característico, con destrucción de los túbulos incluidos.

• La luz tubular representa una vía rápida para la extensión de la infección, por lo que se observan grandes masas de neutrófilos intraluminales que se extienden siguiendo la nefrona afectada hacia los conductos colectores.

• Típicamente, los glomérulos parecen ser relativamente resistentes a la infección pero, finalmente, zonas extensas de necrosis intensa destruyen los glomérulos.

• Las complicaciones de la pielonefritis aguda:La necrosis papilar.

-La necrosis papilar es normalmente bilateral, pero puede ser unilateral. Se pueden afectar una o todas las pirámides del riñón afectado. Al corte, las puntas o los dos tercios distales de las pirámides muestran áreas de necrosis blanca grisácea o amarilla.

-El tejido necrótico muestra necrosis coagulativa característica con conservación de los esbozos de los túbulos. La respuesta leucocitaria se limita a los límites entre el tejido conservado y destruido.

La pionefrosis, se ve cuando la obstrucción es total o casi completa, en particular cuando es alta en las vías urinarias. El exudado supurativo no puede drenarse y, por tanto, la pelvis renal los cálices y el uréter se llenan de pus.

El absceso perinéfrico es una extensión de una inflamación supurada a través de la cápsula renal en el tejido perinéfrico.

Estas imágenes no corresponden al caso. Su colocación tiene fines didácticos.

PIELONEFRITIS AGUDA

• Después de la fase aguda de la pielonefritis, la lesión cicatriza y el infiltrado neutrofílico es reemplazado por por macrofagos, células plasmáticas y linfocitos.

• Los focos inflamatorios se reemplazan finalmente con cicatrices irregulares que se pueden ver en la superficie cortical como depresiones fibrosas.

Pielonefritis crónica

• La pielonefritis crónica es un trastorno en el que la inflamación tubulointersticial crónica y la cicatrización renal se asocian a la afectación patológica de los cálices y la pelvis.

• La pielonefritis crónica es una causa importante de nefropatía terminal.

• Los cambios característicos de la pielonefritis crónica se pueden ver en el estudio macroscópico. Los riñones muestran cicatrices irregulares.

• Las principales características de la pielonefritis crónica son las cicatrices corticomedulares groseras y definidas, que recubren los cálices dilatados, cortados o deformados con aplanamiento de las papilas.

• Las cicatrices varían de una a varias, y pueden afectar a uno o ambos riñones.

• La mayoría se encuentra en los polos superior e inferior, lo que concuerda con la frecuencia del reflujo en esas localizaciones.

• Los cambios microscópicos afectan predominantemente a los túbulos y al intersticio. Los túbulos muestran atrofia en algunas áreas e hipertrofia o dilatación en otras.

• Los túbulos dilatados con epitelio aplanado pueden estar llenos de cilindros coloides (tiroidización). Hay grados variables de inflamación intersticial crónica y fibrosis en la corteza y la médula.

• En presencia de infección activa pueden verse neutrófilos en el intersticio y cilindros de pus en los túbulos.

• Los vasos arciformes e interlobulillares muestran una esclerosis obliterante de la íntima en las zonas cicatriciales, y en presencia de hipertensión puede verse una arterioesclerosis hialina en todo el riñón

Éstas imágenes no correspon-den al caso. Su colocación tiene fines didácticos.

PIELONEFRITIS CRÓNICA