Dott.ssa C. Vinci

UOSD Diabetologia

ULSS 4

Noventa di Piave 21/01/2017

CASI CLINICI IN CARDIOLOGIAINTERVENTISTICA

L’ ARTERIOPATIA PERIFERICA DEGLI ARTI INFERIORI NEL PAZIENTE DIABETICO: CARDIOLOGI E DIABETOLOGI SULLO STESSO FRONTE

DIABETE MELLITOComplicanze acute

Complicanze croniche:

Mm. Cardiovascolari

Mm. Renali

Mm. Oculari

Piede diabetico

Patologia comprendente infezione, ulcerazionee/o distruzione dei tessuti profondi, associataad anomalie neurologiche e a vari gradi divasculopatia periferica degli arti inferiori.

(secondo criteri stabiliti dall’ OMS)

Il 50 % delle amputazioni degli arti riguarda i diabetici

Le amputazioni sono precedute per l’85% da ulcere

Il 15 % dei diabetici ha un problema di ulcere agli arti inferiori (40 % genesi ischemica pura, 35 % neuroischemica, 16 % neuropatica e 9 % legata ad infezione locale)

Quattro ulcere su cinque nei soggetti diabetici sono causate da traumi esterni

DiabeteMellito

Neuropatia

Motoria Sensitiva Vegetativa

RidottaMobilitàArticol.

Instabil.posturale.

RiduzioneSensibilità

Propr. e dol.

Angiopatia

RidottaSudoraz.

Alter. Reg.Flusso sang.

Microang.Vascul.Perif.

Ischemia

Amputazione

Ulcera del piede

Deformità del piede,Pressioni verticali,

Stress tangenz.

Callo Trauma Trauma

Cute secca,fessurazioni

Calzature inadeguate,Mancanza di attenzione,Carente educazione del

Paziente e dello staff sanit.

?

Gangrena

Infezione

Vasculopatia

periferica

ULCERA

Iperpressione plantare

Diminuita resistenza alle infezioni

NeuropatiaSensitivo-motoria

Limitata mobilitàarticolare

Nel diabetico spesso manca il sintomo più precoce dell’ arteriopatia periferica e cioè la “ claudicatio intermittens” per la concomitante presenza di neuropatia sensitiva.

Diagnosi vasculopatia

- Es. obiettivo: ricerca dei polsi arteriosi periferici

rilievo di eventuali soffi

- Doppler arti inferiori e I.W.

- Ossimetria transcutanea

- Angiografia

Ossimetria transcutanea

ABI (Ankle Brachial Index)

ABI<0.5 Arteriopatia certa Approfondimento diagnostico

0.5<ABI <0.9 Arteriopatia probabile

Azione sui fattori di rischio e terapia medica

ABI>0.9 Arteriopatia assente

ABI ogni 2 aa.

ABI>1.3 Sospetta calcificazione

ABI ogni 2 aa.

Diagnosi di Ischemia Critica Cronica

Soggetto con ulcera o gangrena o dolore a riposo

Pressione alla caviglia < 50-70 mmHg

Pressione all’ alluce < 30-50 mmHg

Ossimetria Transcutanea < 30-50 mmHg

CASO CLINICO

Paziente maschio di 67 aa.

Diabete mellito dal 2009

Padre diabetico, amputato ad entrambe le gambe

Ha lavorato come muratore

Ex fumatore ( ca. 10 sigarette fino al 2009)

Discreta assunzione di alcolici

Ipertensione arteriosa

Dislipidemia

Viene nell’ ambulatorio del piede diabetico a maggio 2016.

Presenta a destra gangrena umida del 5° dito con esposizione tendinea del 3°-4° e 5° dito.

Tampone positivo per Streptococco agalactiae, si consiglia terapia con piperacillina/tazobactam associato a levofloxacina 500 mg da eseguire e.v. in regime di Ricovero Ospedaliero.

Infezione e vasculopatia

L’ infezione determina iperemia reattiva atta a veicolare, nel sito di infezione cc. immunocompetenti ad azione fagocitaria e battericida

Nel diabetico questo meccanismo è deficitario per la concomitante vasculopatia che riduce l’ iperafflusso di sangue ed ossigeno

Endotossine batteriche causano necrosi cellulare e trombosi vasale con conseguente ipoafflusso tissutale

Necrosi tessutale porta liberazione di enzimi lisosomiali, vasodilatazione, aumento della permeabilità ed edema con conseguente peggioramento dell’ afflusso ematico

Esami ematochimici

Glicemia 184 mg/dl

VES 82 mm / 1° ora

Sideremia 41 mcg/dl

Creatinina 0,90 mg/dl

Na 134 e K 3,7 mmol/L

HbA1c 9,92 % ( 85 mmol/L)

Doppler arterioso arti inferiori Ateromasia lungo asse femorale

bilateralmente specie a sin.

Pervie le poplitee con flusso conservato

A dx flusso postenotico al 3° distale della TA e TP.

A sin. TA disabitata al suo 3° distale con flusso ad alta resistenza all’ origine. Flusso demodulato a livello TP

L’ ortopedico consiglia amputazione sotto il ginocchio destro.

ANGIOGRAFIA Buona la biforcazione aorto-bisiliaca, le ilache comuni e le

iliache int. Ed esterne bilateralmente.

A dx:

Pervio asse femoro-popliteo

Occlusione prossimale TA.

Stenosi critica interossea

A sin:

Pervio asse femoro-popliteo

Subocclusione a corona di rosario della TP ed occlusione prossimale TA

Stenosi critica interossea

PTA

Viene eseguita PTA dell’ arteria interossea dx al tratto prossimale

TERAPIA

Eseguita amputazione del 5° metatarso

Medicazioni con Urgoclean e mepilex Ag.

Terapia insulinica basal- bolus

Ferita più granuleggiante

Terapia insulinica basal-bolus

Tampone positivo per MRSA e Corynebacterium striatum, esegue terapia con teicoplanina 600mg/die.

Una strategia che comprende la prevenzione, l’educazione del paziente e dello staff, il trattamento multidisciplinare delle ulcere del piede ed uno stretto controllo può ridurre il tasso di amputazione del 49-85 %

GRAZIE PER L’ ATTENZIONE

Fattori di rischio generali Malattia che dura da più di 10 anni

Sesso femminile

Inadeguato controllo glicemico

Complicanze cardiovascolari

Complicanze renali

Complicanze retiniche

Fattori di rischio del piede Pressioni plantari elevate

Limitazione movimenti articolari

Deformità ossee

Patologie ungueali

Patologie tegumenti

Pregresse ulcerazioni ed amputazioni

FATTORI ASSOCIATI ALL’ULCERA DEL PIEDE Ulcera/amputazione pregressa

Neuropatia sensitivo/motoria

Traumi

Biomeccanica (limitata mobilità articolare, prominenze ossee, deformità, ipercheratosi)

Vasculopatia periferica

Condizione socio-economica

ULCERE VASCOLARI

ULCERA VASCOLARE

ULCERA VASCOLARE

Deformità Si No

Cute:

Consistenza

Idratazione

Ipercheratosi

Colore

Normale/edema

Secca

Presente

Discromico

Sottile

Normale

Assente

Pallida,cianotica

Tendini del dorso Evidenti Normali

Vene dorso piede Turgide Svuotate

Annessi cutanei:

Peli

Unghie

Normali

Normali/Micotiche

Assenti

Distrofiche

Termotatto Caldo Freddo

Ulcera vascolare e neuropatica

Ulcera Vascolare Neuropatica

Sede Alluce, tallone, spazi interdigitali

Plantare, teste metatarsali

Aspetto A stampo Irregolare, con bordi duri

Cute perilesionale Atrofica Ipercheratosica

Dolore Presente Assente

Infezione Possibile Frequente

INFEZIONEComplica entrambi i tipi di lesioni, neuropatiche

ed arteriopatiche.

Nel piede ischemico può dare subito gangrena poiché aumenta la richiesta di O2 ed ha effetto trombogeno.

Il piede ischemico infetto è sempre un’urgenza

TIPOLOGIA DELLE ULCERE NEUROPATICHE

ISCHEMICHE

NEUROISCHEMICHE

Le lesioni possono essere di vario tipo Flittene ( legate a traumi, abrasioni con le

calzature)

Ulcere (talloni, dita, spazi interdigitali), con bordi delimitati, a stampo, circondate da cute sottile ed atrofica

Gangrena secca od umida

Sindrome del dito blu

ULCERE Importante è valutare la situazione vascolare

Polsi periferici e/o indice di Windsor <0.9 o se un’ulcera non migliora nonostante la terapia adeguata,è opportuno approfondire la situazione vascolare

Se si ipotizza un’amputazione maggiore dovrebbe essere considerata l’opzione della rivascolarizzazione

Localizzazione e profondità delle ulcere

Le ulcere neuropatiche sono spesso plantari o in aree sovrastanti deformità ossee

Può essere difficile determinare la profondità di un’ulcera a causa della presenza di callo sovrastante o di necrosi

Le ulcere neuropatiche con callo e necrosi dovrebbero essere ripulite il più presto possibile

Le ulcere ischemiche e neuroischemiche senza segni di flogosi non dovrebbero essere pulite

CLASSIFICAZIONE DELLE ULCERE(secondo Wagner)

Grado O: assenza di lesioni

deformità strutturali

Grado I : ulcera superficiale

Grado II : ulcera profonda

Grado III : ulcera profonda con ascessi, osteomieliti

Grado IV : gangrena localizzata

Grado V : gangrena estesa a gran parte del piede

CLASSIFICAZIONE DELLE ULCERE

(SECONDO TEXAS )

STADIO A Lesione pre e post ulcerativa completam. epitelizzata

Ulcera superficiale

Ulcera fino a tendine e capsula

Ulcera fino all’ osso o all’articolaz.

STADIO B Con infezione

Con infezione

Con infezione

Con infezione

STADIO C Con ischemia

Con ischemia

Con ischemia

Con ischemia

STADIO D Con infezione ed ischemia

Con infezione ed ischemia

Con infezione ed ischemia

Con infezione ed ischemia

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SEGNI DI INFEZIONE L’ infezione è una seria minaccia per l’arto interessato

Segni e/o sintomi di infezione come febbre, dolore od aumento di leucociti/Ves sono spesso assenti. Se presenti sono spesso segno di danno consistente o di ascesso

L’ infezione superficiale è in genere causata da batteri Gram+

L’infezione profonda ha spesso una flora polimicrobica (batteri anaerobi, e Gram+ o - )

Trattamento dell’infezioneUlcera superficiale con cellulite diffusa:

Toilette chirurgica e terapia antibiotica orale mirata; evitare gli antibiotici per uso topico

Ulcera profonda:

Drenaggio chirurgico il più presto possibile con rimozione della necrosi e osso infetto incluso

rivascolarizzazione, se necessaria; antibiotici a largo spettro e.v. mirati a microrganismi Gram + 0 –compresi gli anaerobi

Piede infetto

Un’ ulcera infetta inoltre può causare fenomeni sistemici che possono mettere a repentaglio non solo il salvataggio d’arto ma la vita stessa del paziente.

Piede vascolare con gangrena

Trattamento dell’ulcera Controllo metabolico e trattamento della

comorbidità (retinopatia/nefropatia; abolizione del fumo)

Controllo ottimale del diabete, se necessaria insulina specie se glicemie sono > 180 mg/dl

Trattamento dell’ edema e della malnutrizione Radiografia, TAC, Scintigrafia ossea, RMN Coltura, biopsia

Trattamento dell’ulceraScarico della pressione: - limitazione deambulazione

- gessi a contatto totale- calzature provvisorie - plantari confezionati su misura

Ripristino perfusione cute: - rivascolarizzazione arteriosa (PTA, by-

pass)-trattamento farmacologico

- trattamento della PA, dislipidemia, sospensione fumo, compenso glicemico

Trattamento locale della lesione Frequenti detersioni della lesione (con bisturi

es. 1 vv./settimana) Frequente ispezione della lesione Bendaggi assorbenti, non adesivi, non

occlusivi Trattamenti sperimentali: bioingegneria,

ossigeno iperbarico Controindicati i pediluvi che macerano la cute

e favoriscono il propagarsi dell’infezione

Infezioni Da anaerobi : gangrena gassosa

Compartimentali: ascesso

Da germi misti: cellulite

Sono la causa maggiore di amputazioni di gamba o di coscia

Lesioni infette Acute: possono portare a shock settico od

altre complicanze infettive

necessitano di rapidità d’ intervento

( trattamento chirurgico per drenaggio del pus)

Sono di tre tipi: Ascesso e flemmone

Fascite necrotizzante

Gangrena umida o gassosa

Croniche: Superficiali (cellulite)

Profonde (osteomielite)

Terapia antibiotica long –time e trattamento chirurgico

Alginati

Collagene

Garze impregnate

Idrocolloidi

Idrofibre

Idrogel

Medicazioni non aderenti

Paste-polveri

Pellicole trasparenti (films)

Schiume

MedicazioneCapacità

assorbente

Capacità

idratanteAdesività Conformabilità

Pellicola trasparente Assente Bassa-media Media Alta

Schiume Alta Bassa Assente Bassa

Schiume sottili Bassa Bassa Media Media-alta

Idrogeli in placca Bassa Media Assente Media-alta

Idrogel amorfi Bassa Alta Assente Molto alta

Idrocolloidi Bassa-media Media-alta Alta Media

Idrocolloidi extra sottili Bassa-media Media Alta Alta

Alginati Media-alta Media Assente Alta

Collagene Bassa Bassa Assente Alta

Sperando in una reazione diversa da questa… e di non avervi troppo annoiato, Vi ringrazio per la cortese attenzione