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L’EMATOLOGIA AMBULATORIALE COME MODELLO DI INTEGRAZIONE FRA MEDICINA DEL
TERRITORIO E SPECIALISTI
Medolla, 14/11/2015
CASICLINICIDo*.L.Pedrazzi
Do*.A.PietramaggioriUnitàdimedicinaoncologica–Osp.DiCarpieMirandola
CASICLINICI:ANEMIAAEAI
• M.A.donnadi67anni• InAPR:diabetemellito:poIIinsulinodipendente,dislipidemia,ipertensionearteriosa,colecistectomia.
• APP:daesamipreceden:sievincelacomparsadianemianormocromica,normoci:cadapprima,poimacroci:caprogressivaapar:redafebbraio2014
CASICLINICI:ANEMIAAEAI
• Infebbraio2014:Hb11.4g/dl,Ht32,MCV90,GB7200/mmc(N4500,L2100),Plt248.000/mmc.SOFnega:vosu3campioni.
• Inluglio2014:colonscopia(micropolipodelsigmabenigno,diver:colosidelcolon).
• Infebbraio2015:Hb9.6g/dl,Ht28,MCV102,GB10900/mmc(N7500,L2470),Plt319.000/mmc.SOFnega:vasu3campioni.Ferro89mcg/dl,ferri:na91ng/ml.
CASICLINICI:ANEMIAAEAI
• Indata6/05/2015:Hb9.3g/dl,Ht28,MCV103,GB9600/mmc(6500,L2270),Plt263.000/mmc.Re:coloci:418.000/mmc,bilirubinatot2.06mg/dl(dir0.38),LDH634U/L,aptoglobina<5.83mg/dl.VitaminaB12eacidofoliconellanorma.ELFsieronellanorma.
• Indata15/05/2015:ecografiaAA(nega:va)• Indata27/05/2015:EGDS(erniajatale,gastritecronicaHP+)
CASICLINICI:ANEMIAAEAI
• Indata29/05/2015lapazientevieneinviatainambulatorioematologico.
• Pazienteinbuonecondizionigenerali,astenia,obie\vita’nega:va
• Indata3/06/2016:Coombsdire^oposi:vo
AEAI
CASICLINICI:ANEMIAAEAI
• Terapiaina^o:Lobidiur5/12.5mg1cpaldi’,Diamicron30mg½-1-1/2,Meboral1000mg1cppranzoecena,Lantus22U/sera.
• BOM,mieloaspirato,striscioSP:nega:vi• TCcollo+TAP:nega:vaaparte“formazioneovalareipodensadica12mmalivellodiun’ansadeltenue,paramediana,apperentementeendoluminale
• Endoscopiaconpillolaendoscopica:nega:va
CASICLINICI:ANEMIAAEAI
• Intraprendeterapiaconprednisone1mg/Kgagiugnous
• Scompensoglucidicoconrela:voaggiustamentodellaterapiainsulinica
• Indata12/11/2015:Hb12g/dl,Ht35,MCV91,GB9000/mmc(N5900,L2400),Plt213.000/mmc.Re:coloci:212.000/mmc.Bilirubina0.9mg/dl(dir0.1),LDH500U/L,aptoglobina20mg/dl.Coombsnega:vo
Algoritmoperladiagnosidifferenzialedell’anemia
Koury MJ and Rhodes M, ASH Education Book 2012
CASICLINICI:ANEMIAAEAI
CONCLUSIONI:anemiaemoli:caautoimmuneidiopa:ca(osecondariaainsulinaLantus?Sos:tuitaconLepidrainagostous).
INTEGRAZIONEtraMEDICINAdelTERRITORIOeSPECIALISTICAadeguata
CASICLINICI:PIASTRINOPENIAITP
• P.F.ragazzodi26anni• InAPR:lussazionespallaposttrauma:ca.Nessunaterapiaina^o.Culturista.Assumeintegratoriproteici/aminoacidiramifica:
• APP:ingennaio2014riscontroadesamidirou:nediPlt83.000/mmc,Hb16g/dl,GB5380/mmc(N2800,L2700).GOT39U/L,GPT77U/L.HCVnega:vo,Vaccinatoperepa:teB.
CASICLINICI:PIASTRINOPENIAITP
• ADAPRILE2015Vieneinviatoall’ambulatorioematologico
• Buonecondizionigenerali,asintoma:coinpar:colarenonevidentediatesiemorragica.Obie\vita’nega:va
• Inaprile2015ripetel’emocromo:Plt43.000/mmc,Hb16g/dl,GB4800/mmc(N2100).AgfecaleHPposi:vo,HCV,HIVnega:vi.Vaccinatoperepa:teB.EBV,CMVnega:vo,ANAnega:vo,Acan:fosfolipidinega:vi.DosaggiovitB12eacidofolico:nds.TSH:nds
• Sieffe^uabiopsiaosteomidollare,mieloaspirato,striscioSP:nega:vi.
CASICLINICI:PIASTRINOPENIAITP
• Ecografiaaddome:nega:va• Effe^uaterapiaeradicantexHPefficace,maivaloridiPltrestano<100.000/mmc
• Indata29/09/2015:Plt51.000/mmc,Hb16g/dl,Ht48,MCV91,GB5800/mmc(N2500)GOT53U/L,GPT108U/L,gamma,GT73U/L
! Conta piastrinica 100-150 x109/L
─ Soggetti sani con conta piastrinica fisiologicamente <150 x109/L
─ Variabilità della conta piastrinica per età, sesso, background genetico
─ Etnie non occidentali
Se il dato è di nuovo riscontro, in soggetto adulto asintomatico, utile controllo emocromocitometrico a 6 mesi, salvo modificazioni cliniche, per decidere il follow-up successivo
! Conta piastrinica <100 x109/L
PIASTRINOPENIA ISOLATA (dopo avere escluso pseudopiastrinopenia)
Ricordare la PIASTRINOPENIA GESTAZIONALE Riduzione fisiologica della conta piastrinica in gravidanza, prevalentemente nel terzo trimestre. Il cut-off piastrinico suggerito per iniziare approfondimenti diagnostici è <80 x109/L, salvo la presenza di altri parametri clinico-laboratoristici sospetti.
VISITA EMATOLOGICA con eventuale esame del midollo osseo
" Piastrinopenia immune (ITP), primaria o secondaria
" Piastrinopenia da farmaci " Piastrinopenia da eparina " Piastrinopenie ereditarie
" Anamnesi, esame obiettivo " Striscio di sangue periferico " Dosaggio quantitativo Immunoglobuline " Indagini infettivologiche per HIV, HCV,
Helicobacter pylori " Test di Coombs " Potenzialmente utili ANA test, anticorpi
anti-fosfolipidi, anticorpi anti-tiroide e profilo fz tiroidea, viremia plasmatica per CMV e parvovirus B19, test di gravidanza
" Ecografia addome completo
CASICLINICI:PIASTRINOPENIAITP
CONCLUSIONI:ITPIDIOPATICACRONICA(durata>12mesi)associataaHP+.Nessunaterapia(Plt>30.000/mmc)
INTEGRAZIONEtraMEDICINAdelTERRITORIOeSPECIALISTICAadeguata
CASICLINICI:PIASTRINOPENIAepatopa:a
• A.L.donnadi79anni• InAPR:ipertensionearteriosa.• APP:CirrosiHCVrelatada30anninoncomplicatadavarici,ne’ascite.Epatosplenomegalia.Tra^ataconIFNricombinante,IFNpegilato+Ribavirina.InprimaverausconSimeprevir+Olysio
• Nel2007:Plt62.000?mmc,Hb14g/dl,Ht42,MCV100,GB4400/mmc(44%,L42%)
CASICLINICI:PIASTRINOPENIAepatopa:a
• Nel2010:Plt40.000/mmc,Hb14,Ht39,MCV100,GB4400(N44%,L42%)
• Se^embre2015:Plt56.000/mmc,Hb12g/dl,Ht37,MCV91,GB6000%mmc(N62%,L29%)
Lapazientevieneinviataall’ambulatorioematologicopervisitaurgente
CASICLINICI:PIASTRINOPENIAepatopa:a
• O.P.48anni• InAPR:nds• APP:epatopa:aalcolicaconcirrosiconclamatacomplicatadascompensiasci:ci,ricorren:pancrea::.Epatosplenomegalia.Candidatoaltrapianto(nonbevedaunanno)
• Novembre2015:Plt71.000/mmc,Hb12g/dl,Ht35,MCV99,GB5700(N49%,L36%)
CASICLINICI:LINFOCITOSIMBL
• L.L.uomodi80anni• InAPR:IPB,s.dellegambesenzariposo,dislipidemia.
• APP:nel2013comparsadilinfocitosimodestaclonaleconimmunofeno:poCD20+,CD19+,CD5+,CD23+(<5000/mmc).
• Ino^obre2015:GB7300/mmc(N1800,L4450,presenzadilinfoci:a:pici),Hb13.8g/dl,Plt225.000/mmc.
CASICLINICI:LINFOCITOSIMBL
CASICLINICI:LINFOCITOSIMBL
• Linfocitosiclonaledamonitorareconunemocromoogni6mesi,:pizzazionelinfocitariaannuale.Dopoilprimoinquadramentoindicatoilreinvioall’ematologoincasodi:incrementodellaquotalinfocitariaclonale>5000/mmc,anemia<10g/dl,piastrinopenia(<100.000/mmc)linfoadenomegalie,sintomisistemici(iperpiressia,caloponderale,astenia,sintomatologiapruriginosa)
CASICLINICI:LINFOCITOSIlinfoci:a\va:
• B.F.uomodi39anni• InAPR>:ictuscerebri(2002)conesi:sx,plurimeerniediscalicervicali,alterazionidegenera:vecervicaliseguitoinambualtorioantalgico.
• Marzo2015:GB9800/mmc(N3760,L4880,alcunilinfoci:a\va:),Hb15.7g/dl,Ht44,MCV89,Plt256.000/mmc.
• Ilpazientee‘statoinviatoinambulatorioematologico,matalequadroe’rea\vo,nonevidenziapatologiaematologicainsensostre^o.Ilvaloreandrebbericontrollatoamedioterminepreviavalutazioneclinicadelpaziente(infezioni?Flogosi?)