case tumor kolon
DESCRIPTION
bedahTRANSCRIPT
TUMOR KOLON DAN REKTUM
Pembimbing : Dr. Bilven Nadeak, Sp.B
Oleh :
Lydiawati.S (2004.61.015)
Yudy ( 2004.61.043 )
Tumor Kolon
ANATOMI DAN EMBRIOLOGI
www.colonrectal.org/ anatomy _ colon .htm
Colon (dari caecum sampai dengan anus) memiliki panjang ± 1,5 m (±1/5
panjang seluruh GIT) dan bagian terlebar dari colon ada di daerah caecum dan
daerah tersempit ada di daerah sigmoid.
Secara embriologik kolon kanan berasal dari usus tengah dan kolon kiri
sampai dengan rektum berasal dari usus belakang.
Taenia colon berasal dari lapisan otot longitudinal yang membentuk 3 buah
pita. Taenia tersebut menyebabkan colon menjadi lebih pendek dan berlipat-lipat
dan berbentuk seperti saculus yang disebut dengan haustrae. Menurut letaknya,
colon dibagi menjadi 2 :
1. ekstra peritoneal (colon ascenden dan colon descenden)
2. intra peritoneal (caecum, sigmoid, colon transversum).
VASKULARISASI
Pendarahan dari colon diatur oleh :
1. Arteri Mesenterika Superior
yang mempendarahi colon ascenden, sebagian colon transversum, dan
caecum.
2. Arteri Mesenterika Inferior
yang mempendarahi colon descenden, sigmoid, dan proksimal rectum.
Antara ke-2 sistem pendarahan colon tersebut dihubungkan dengan Arteri
Marginalis. Aliran vena dan limfe colon mengikuti aliran darah arteri yang
disalurkan ke dalam V.Mesenterika Superior dan V. Mesenterika Inferior
FUNGSI KOLON
Fungsi dari kolon adalah sebagai berikut :
1. menyerap air, vitamin, dan elektrolit
2. ekskresi mukus
3. menyimpan feces kemudian mendorongnya keluar.
Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh colon, hanya 150-200
ml yang dikeluarkan sebagai feces tiap harinya.
Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. O2 dan CO2 di
dalamnya diserap di usus, sedangkan Nitrogen bersama gas hasil pencernaan dan
peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas dalam usus mencapai 500 ml/hari.
Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus, gas
tertimbun di saluran cerna yang menimbulkan flatus.
EPIDEMIOLOGI KARSINOMA KOLON
Insidens karsinoma kolon di Indonesia cukup tinggi. Insidens pada pria
sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orag muda. Sekitar 70 – 75 %
karsinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan sigmoid.
ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Beberapa etiologi dan faktor predisposisi yang dapat meningkatkan insiden
karsinoma kolon adalah :
1. pola makan yang kurang serat
2. polip kolon
3. radang kronik kolon ( kolitis ulserosa atau kolitis amuba kronik )
4. faktor genetik
Lemak hewani juga berpengaruh pada kejadian penyakit tumor colon baik
yang tipe adenoma maupun yang carcinoma. Seseorang mengkonsumsi banyak
lemak hewani akan dapat meningkatkan jumlah bakteri anaerob di dalam usus yang
akan meningkatkan konversi asam empedu yang normal menjadi suatu senyawa
yang bersifat karsinogenik.
KLASIFIKASI
Secara maksroskopik terdapat 3 tipe tumor kolon dan rektum, yaitu :
1. Tipe Polipoid atau vegetatif
tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan
terutama di caecum dan kolon ascendens.
2. Tipe skirus
biasanya mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala
obstruksi, terutama ditemukan di kolon descendens, sigmoid, dan rektum.
3. Tipe ulceratif
terjadi karena nekrosis di bagian sentral dan terletak di daerah rektum. Pada
tahap lanjut, sebagian besar tumor kolon akan mengalami ulcerasi menjadi
tukak yang maligna.
GAMBARAN KLINIK
Faktor yang menentukan gejala dan tanda :
Kolon kanan Kolon kiri Rektum
Tipe tumor
Diameter
Isi viskus
Fungsi utama
Polipoid
Lebar
Setengah cair
Absorpsi
Skirus, ulceratif
Sempit
Setengah padat
Penyimpanan
Ulseratif
Lebar
Padat
Defekasi
Gambaran klinik karsinoma kolon akan ditampilkan pada tabel berikut :
Kolon kanan Kolon kiri Rektum
Obstruksi
Feses
Defekasi
Darah pada feses
Nyeri
Anemia
Jarang
Normal atau diare
Diare atau diare berkala
Occult blood
Ulu hati dan di atas
umbilikus
Hampir selalu
Hampir selalu
Normal
Konstipasi progresif
Occult atau
makroskopik
Perut bawah
Lambat
Tidak jarang
Perubahan bentuk
Tenesmus
Makroskopik
Perut bawah, Panggul
dalam, dasar panggul,
daerah anus
Lambat
Obstruksi
Tumor kolon yang terletak pada daerah caecum dan colon ascendens akan jarang
memberikan gejala, karena feces yang melewati daerah tersebut masih berada dalam
bentuk cair. Selain itu, luas daerah caecum adalah yang terluas dibandingkan dengan
daerah pada colon kiri (sigmoid), hal ini menyebabkan tumor dapat tumbuh terus
sampai besar dan tidak memberikan tanda dan gejala apapun, juga tidak ada
perubahan pada pola buang air besar serta pada penampilan fisik dari feces. Tumor
colon yang berada di sebelah kiri biasanya akan cepat menimbulkan keluhan karena
desakan tumor dan juga daerah colon kiri yang relatif sempit dibandingkan dengan
colon kanan, gejala yang muncul adalah adanya kram abdomen, sumbatan, dan
bahkan perforasi
Anemia
Pada tumor colon yang terletak pada daerah kanan (caecum) ini akan disertai
kehilangan darah secara kronik dan sedikit-sedikit, darah tidak akan terlihat dengan
mata biasa tetapi dapat dapat dilihat dengan percobaan tertentu seperti Benzidin test,
hal demikian dinamakan occult blood loss. Gejala yang mungkin dapat dilihat pada
pasien ini adalah kelelahan, palpitasi dan bahkan dapat terdapat angina pectoris. Pada
pemeriksaan darah tepi didapatkan eritrosit yang hipokrom mikrositik karena
kekurangan zat besi (Fe).
Nyeri
Tempat yang dirasakan sakit berbeda karena asal embriogenik yang berlainan, yaitu
dari usus tengah dan belakang. Kolon yang berasal dari usus tengah akan
menimbulkan nyeri di daerah ulu hati dan daerah kranial umbilikus. Kolon yang
bersal dari usus belakang akan menimbulkan keluhan bermula di bawah umbilikus.
STAGING
Stadium Keterangan Prognosis 5-years
Dukes TNM Numerical survival rate (%)
A T1N0M0 I Masih terbatas pada mukosa >90
dan sub-mukosa.
B T2N0M0 I Meluas ke tunika muskularis 85
C T3N0M0 II Sampai ke serosa atau menem- 70-80
busnya
D TxN1M0 III Sampai ke KGB regional 35-65
E TxNxM1 IV Metastasis jauh (paru, hepar, 5
dsb).
Tumor :
T Tumor Primer
Tx Tumor Primer tidak dapat ditaksir
T0 Tidak terdapat bukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma in situ
T1,2,3 Dari T1-T3 tumor primer makin besar dan makin jauh infiltrasi di
jaringan dan alat yang berdampingan
Nodus:
N Kelenjar Limfe Regional
Nx Kelenjar limfe tidak dapat ditaksir atau diperiksa
N0 Tidak ada bukti penyebaran ke kelenjar limfe regional
N1,2,3,4 Menunjukan banyaknya kelenjar regional yang dihinggapi, dan ada/
tidaknya infiltrasi di alat dan struktur yang berdampingan
Metastase:
M Anak Sebar Jauh (Distant Metastasis)
Mx Tidak dapat diperkirakan adanya anak sebar
M0 Tidak ada bukti metastasis jauh
M1 Ada metastasis jauh
Berdasarkan klasifikasi UICC, P : Union Internationale Contre le Cancer =
Perserikatan International melawan kanker
DIAGNOSIS
Diagnosa dari tumor kolon dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik.
1. Anamnesa
dapat ditanyakan tentang perubahan pola defekasi, frekuensi dari defekasi, dan
konsistensi dari tinja. Nyeri perut yang hilang timbul (kolik) atau menetap juga
perlu ditanyakan. Hal-hal tentang tinja juga perlu ditanyakan seperti warna tinja,
ada tidaknya lendir, ada darah atau tidak, bagaimana darah yang ada apakah
hitam atau merah segar. Nafsu makan pasien, apakah menurun atau tidak, dan
apakah berat badan menurun serta rasa lelah. Gejala dan tanda yang dapat
ditemukan pada tumor kolon adalah adanya hematoskezia, anemia, benjolan,
obstruksi, feces yang kecil-kecil seperti feces kambing, mual, muntah,
penurunan berat badan, rasa sakit pada daerah tumor di colon yang terus
menerus.
2. Pemeriksaan Fisik
Ditemukan massa di daerah abdomen, gejala – gejala anemia
3. Pemeriksaan colok dubur.
Pada pemeriksaan ini akan teraba massa tumor.
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, feses ( benzidine test ), LFT
Pemeriksaan radiologik
Ba enema
protoskopi (melihat kelainan pada anus, kanalis analis, dan
bagian distal rektum)
rektosigmoidoskopi (untuk melihat rektum dan sigmoid)
colonoskopi (untuk melihat anus sampai dengan ileum
terminalis dan dapat juga untuk membiopsi jaringan, evaluasi,
dan tindakan terapi).
5. Biopsi
Ca Rektum metastase ke paru
www.med.uni-jena.de/kim1/Karzinom_Kolon.html
DIAGNOSIS BANDING
Gejala dari tumor kolon dapat menyerupai beberapa penyakit seperti :
1. Divertikulitis
Terutama divertikulitis yang terjadi di daerah sigmoid / colon descendens,
dimana pada colon dan divertikulitis sama-sama ditemukan feces yang
bercampur dengan darah dan lendir.
2. Colitis Ulcerativa
Pada colitis ulcerativa juga ditemukan feces yang berdarah dan berlendir,
tenesmus, mules dan nyeri perut. Tetapi pada C.U terdapat diare sedangkan
pada tumor kolon biasanya feces berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing.
3. Appendicitis Infiltrat
Pada appendicitis infiltrat terasa nyeri dan panas yang mirip dengan tumor
caecum stadium lanjut (tumor caecum pada stadium awal bersifat mobile).
4. Haemoroid
Pada haemoroid, feces juga bercampur darah namun pada haemoroid darah
keluar sesudah feces keluar baru kemudian bercampur. Sedangkan pada tumor
colon darah keluar bersamaan dengan feces.
5. Tumor Ovarium
Pada tumor ovarium dan tumor colon kiri sama-sama sering ditemukan
gangguan konstipasi. Pada tumor ovarium, juga didapati pembesaran abdomen
namun tumor ini tidak menyebabkan keluarnya darah bersama feces. Selain itu
tumor ovarium menyebabkan gangguan pada miksi berupa peningkatan
frekuensi di mana hal ini tidak dijumpai pada tumor colon.
TERAPI
1. Terapi primer
Operasi
a. Hemikolektomi kanan
Untuk tumor colon ascenden. Yang dibuang adalah ileum terminale
sepanjang 10-12 cm dan setengah colon transversum (colon kanan
sampai dengan pangkalnya di mesocolon). Ileum yang sisa di sambung
dengan colon transversum, tindakan ini disebut ileotransversotomy.
b. Hemikolektomi kiri
Untuk tumor kolon descenden. Yang dibuang adalah setengah kolon
transversum sampai kolon ascenden.
c. Sigmoidektomi
Untuk tumor sigmoid
d. Reseksi anterior
Cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 proksimal dan 1/3 tengah.
Bagian colon yang dibuang adalah ½ colon descenden, sigmoid, dan
sebagian rectum. Setengah colon descenden bagian atas disambung
dengan rectum bagian tengah atau bawah.
e. Reseksi abdomino perineal (cara Miles)
Cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 distal. Rectum dan sigmoid
dengan messosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe para rectal
dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe peritoneal. Kemudian
melalui incisi perineal anus di eksisi dan dikeluarkan seluruhnya
dengan rectum melalui abdomen
Adjuvan : radioterapi, kemoterapi, imunoterapi
2. Terapi paliatif
Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi
obstruksi atau menghentikan pendarahan supaya kualitas hidup penderita
lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas
atau anus preternaturalis. Pada metastasis di hepar yang tidak lebih dari 2
atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik
melalui arteri hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai
terapi embolisasi, dapat berhasil menghambat pertumbuhan sel ganas.
KOMPLIKASI
Anemia
Anemia pada tumor colon terutama disebabkan akibat adanya perdarahan.
Anemia yang terjadi adalah anemia hipokrom mikrositik.
Perforasi
Perforasi terjadi karena adanya sumbatan oleh tumor yang akan mengganggu
pasase dari feses.
Ileus obstruksi
Metastasis
Terutama ke hepar, paru, tulang, dan otak.
PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari ada atau tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi
penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor.
Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka
kelangsungan hidup 5 tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran
75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh 1%. Bila
disertai dengan diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.
Daftar Pustaka
1. Jong, Wim de & R. Syamsuhidajat : Buku Ajar Ilmu Bedah ed. 2. Jakarta :
EGC, 2005. 35:658-663.
2. Mayer, Robert J : Harrison’s Principles Of Internal Medicine ed.15th. New
York : Mc. Graw-Hill, 2001. 90:581-586.
3. Fleshman, James W : Schwartz’s Principles of Surgery ed. 7th. New York :
Mc. Graw-Hill, 1999. 26:1373-1374.