case report tumor hipofisis pro removal via transsphenoidal

8/19/2019 Case Report Tumor Hipofisis Pro Removal via Transsphenoidal

1/14

CASE REPORT

Evaluasi Pra AnestesiaAnamnesaRiwayat operasi 1 kali, pembiusan GA post op ICU (selam 24 jam). Riwayat aler i !isan kal.Riwayat "ipertensi, Asma !isan kal. Riwayat #$ !en an terapi met%ormin 2&' m , Riwayatsinusis ( ). Riwayat nyeri !a!a !an sesak na%as !isan kal, *C I. +akit jantun , paru paru,kunin , kejan , pin an !isan kal. +aat ini ti!ak a!a !emam, batuk !an pilek. -i!ak a!a i i

palsu maupun i i oyan . asien men elu" a!anya nyeri kepala berulan , mual !an munta".

emeriksaan *isik /ea!aan Umum 0 -ampak sakit se!an/esa!aran 0 /ompos mentis-an!a ital 0

-ek. #ara" 0 11 3 mm*rek. 5a!i 0 6 & menit*rek. 5a%as 0 13& menit+u"u 0 A%ebris

/epala 0 /onjun ti7a anemis ( ) +klera ikterik ( )- - 0 $alampati II, buka mulut 8 jari, ekstensi kepala maksimal. 9e"er ti!ak pen!ek.:antun 0 ;: I II re uler, murmur !an allop ( )

aru 0 ;5# 7esikuler, ronki !an w"ee


2/14

*oto t"oraks 0 C-R ' , in%iltrat ( )

=/G 0 +R, DR+ rate 6 & menit, +- - B"an e ( ), 9 ( ), ;;; ( )

/esan 0 A+A 2 #$ tipe II G#+ 138, -" Insulin 8&?unit (+C) iponatremi 181

+ikap 0 In%orm Bonsent renBana pembiusan !an persetujuan pembiusan RenBana0 GA

2


3/14

$onitorin 0 5I; , =/G, saturasi @2, urine output, per!ara"an ost operati%0 ICU $o"on Bek ulan elektrolit

Follow up Pre Operatif + 0 -ak a!a kelu"an mual !an munta", makan terak"ir jam .@ 0/ea!aan Umum 0 -ampak sakit se!an/esa!aran 0 /ompos mentis-an!a ital 0

-ek. #ara" 0 12 3 mm*rek. 5a!i 0 6'& menit*rek. 5a%as 0 13& menit+u"u 0 A%ebris

/epala 0 /onjun ti7a anemis ( ) +klera ikterik ( )- - 0 $alampati II,:antun 0 ;: I II re uler, murmur !an allop ( )

aru 0 ;5# 7esikuler, ronki !an w"ee> !en an room air. #ipasan i7 line kristaloi! !i tan an kanan (7aso%i& 2 G)

• ukul 11.2 , asien !iberikan preme!ikasi mi!a 14 ? 3!en an R ? 3 & menit. #en an maintenanBe %entanyl !an roBuronium titrasi serta 7olatiliso%luranBe 1.2 7 . intraoperati%% !itemukan a!anya jamur !i !aera" operasi, !ilakukan

pen an katan jamur !an pemeriksaan A.

3


4/14

• @perasi selesai pukul 18.4', !en an total lama operasi 2 jam 8 menit, !ilakukan ekstubasi.-otal Bairan masuk 1 ml (kristaloi! ), total per!ara"an 1 ml !en an urine 12' ml (uo6.1 BB k jam). -otal pemberian %entanyl 8 mB , roBuronium ' m , 7eBuronium ? m ,7olatil iso%luranBe 1.2 7 titrasi.

• Intraoperati% !iberikan antibiotik Be%a E Ure16 /re .? +G@- 24 +G - 1 E albumin 8.8 G#+ 138E elektrolit 5a 18' / 8.42 /lori!a >3 G#+ 8 1(> >) ; 11, - 8', 9eukosit 63 , -rombosit 8'6 E Ure 2? /re .'elektrolit 5a 183 8.3 >>(1 >) ; 1 .1, - 81, 9eukosit 148 , -rombosit 82' E Ure 8 /re .?elektrolit 5a 183 8.6 1 1 AG# 6.4 23.? 1 .> 1>.> 2.' >3

4


5/14

I" PEN#A $%$AN

@perasi "ipo%isis menimbulkan tantan an unik untuk anestesi !an intensi7is karenamelibatkan prinsip prinsip !an praktek !ari en!okrin !an be!a" sara%. Untuk "asil operasi yansukses maka !iperlukan pen!ekatan multi!isiplin yan melibatkan be!a" sara%, anestesi !an a"li

en!okrin. en eta"uan tentan anatomi !an %isiolo i kelenjar "ipo%isis san at pentin untuk memun kinkan pema"aman tentan e%ek pato%isiolo i yan terkait !en an anestesi !ankomplikasi potensial yan mun kin timbul selama !an setela" operasi. *okus pemeriksaan praanestesia terutama !iara"kan pa!a mani%estasi "iper atau "ipo sekresi "ormon sertakomplikasinya !an e%ek penekanan massa tumor. Cara transsp"enoi! merupakan meto!e

pembe!a"an tumor "ipo%isis yan serin !ilakukan. $anajemen postoperati% membutu"kan pemantauan intensi% untuk e7aluasi !an manajemen komplikasi pasBa be!a".

II" TIN&A$AN P$STA'AA" Ananto(i

/elenjar "ipo%isis ini a!ala" kelenjar en!okrin yan palin pentin !isebut ju a F amaster endocrine gland !an namanya serin ju a !isebut F Pituitary gland atau Pineal Body ./elenjar "ipo%isis merupakan kelenjar keBil, ber!iameter sekitar 1 sentimeter !an beratnya ,'sampai 1 ram, yan terletak !i sela tursika, os sphenoid , ron a tulan pa!a basis otak, !an!i"ubun kan !en an "ipotalamus ole" tan kai "ipo%isis (atau "ipo%isial). ;er!asarkan %isiolo i,kelenjar "ipo%isis !iba i menja!i !ua ba ian yan berbe!a yaitu "ipo%isis anterior, yan ju a!ikenal seba ai a!eno"ipo%isis, !an "ipo%isis posterior, yan ju a !ikenal seba ai neuro"ipo%isis.#i antara ke!ua ba ian ini ter!apat !aera" keBil, yan relati% a7askuler yan !isebut seba ai parsinterme!ia. ipo%isisterletak !i !alam %ossa "ipo%isis atau sella tursiBa, !ilapisis !uramater.9antai !an !in!in anterior sella !ibentuk ole" atap sinus sp"enoi! u!ara, !in!in posterior ole"Bli7us !an !in!in lateral ole" sinus Ba7ernosa yan men an!un arteri Baroti! !an sara% kranialIII, I , I.

5


6/14

Fi)ure 1" *RI (enun+u,,an ,elen+ar -ipofisis .an -u/un)an anato(i

" Fisiolo)i

+eti!aknya ter!apat lima jenis sel yan berbe!a !i !alam lobus anterior. +omatotrop(' sel) men"asilkan "ormon pertumbu"an. rolaktin men "asilkan laBtotrop (1 2' ).a!enoBortiBotrop"iB "ormon (AC- ) mempro!uksi kortikotrop (1' ). $elanosit stimulatin"ormone ($+ ) merupakan analo AC- . -irotrop (' 1 ) men "asilkan tirotropin (-+ ) !an

ona!otrop (1 ) yan ber"ubun an !en an *+ !an 9 . ter!apat ju a sel null !alam kelenjar yan !apat menimbulkan a!enoma non %un sional.

ro!uksi !an pelepasan "ormon "ipo%isis anterior bera!a !i bawa" ken!ali "ipotalamus.elepasan prolaktin !iran san ole" prolaktin-releasing hormone ( R ) !an !i"ambat ole"

prolaktin inhibiting hormone , sekaran !ikenal seba ai !opamin. a!a wanita, prolaktinmenyebabkan sekresi A+I !ari payu!ara setela" estro en !an pro esteron primin . Ini!isekresikan ole" !aera" me!ial "ipotalamus. elepasan "ormon pertumbu"an ole" growthreleasing hormone (GR ) !an !i"ambat ole" somatostatinE ini ke!uanya !ipro!uksi !i"ipotalamus 7entrome!ial. Tiroid releasing hormone (-R ), !ari !aera" "ipotalamus 7entral,meran san pro!uksi !an pelepasan -+ . -+ meran san yo!ium men ikat ole" kelenjar tiroi! !an menin katkan sintesis !an pelepasan triio!ot"yronine (- 8) !an tiroksin (- 4). Aliran

!ara" ke kelenjar tiroi! menin kat !i bawa" pen aru" -+ , !an konsentrasi tin i kronismenyebabkan pembesaran kelenjar #emikian pula, "ormon corticotrophic releasing hormone(CR ) menstimulasi pelepasan AC- . AC- menstimulasi penin katan konsentrasi kolesterolintraseluler, yan !iuba" menja!i kortisol !alam mitokon!ria sebelum masuk ke !alam sirkulasi.

ormon "ipo%isis anterior bera!a !i bawa" kontrol umpan balik. Umpan balik "ormontiroi! men "ambat -R !an -+ , !an kortisol men "ambat CR !an AC- . +ekresi "ormon

6


7/14

ona!otrop"iB *+ !an 9 !iken!alikan ole" luteini


8/14

lain se"in a akan lebi" baik bila pemeriksaan preoperati% berkoor!inasi !en an en!okrinolo isuntuk manajemen en!okrin pasien.

Sin.ro(e se,resi -or(on

a. rolaktinomarolaktinoma (tumor yan men "asilkan "iperprolaktinemia) a!ala" jenis yan

palin umum !ari %un si sekresi kelenjar "ipo%isis. lebi" serin !itemukan pa!a pria, biasanya menyebabkan an uan pen li"atan karena kompresi 5. optikus. untuk men!ia nosa prolaktinoma, !ilakukan pemeriksaan $RI !an serum prolaktin "arus lebi"!ari 2 n m9 (4 mU 9). -umor yan ti!ak %un sional ju a !apat menin katkan

prolaktin karena menekan "ipo%isis (tan kai "ipo%isis e%ek tan kai, H stalk effect" ). Untuk men uran i sekresi prolaktin !iberikan !opamin (a onis bromBriptine) yan merupakan

pen "ambat sekresi "ormon prolaktin. 5amun, bromBriptin !apat menyebabkan "ipotensi

serius selama anestesi !an e%ek sampin lainnya seperti mual, munta" !an e%ek kemukosa "i!un .

b. A!enoma

A!enoma (tumor menin katkan sekresi G menyebakan terja!inya akrome aliatau i antisme). -an!a tan!a akrome ali meliputi man!ibula besar (makro natia), li!a"

besar (makro losia), tan an !an kaki besar, pertumbu"an jarin an ikat yan !apatmenyebabkan kompresi sara% sara% peri%er, umumnya pasien !isertai !en an !iabetesmelitus atau "ipertensi atau ke!uanya. Anestesia kosi!erasi terutama pa!a kesulitan jalanna%as !alam melakukan 7entilasi !an intubasi, "al ini !isebabkan a!anya makro natia,makro losia !an @+A. ;ila pasien !isertai !en an peruba"an suara, Buri ai a!anya

peruba"an pa!a larin (stenosis larin ). asien ju a !apat !isertai !en an pembesarankelenjar tiroi! yan !apat menekan atu men!oron trakea. $anajemen jalan na%as praoperati% "arus !ipersiapkan sesuai al oritma kesulitan jalan na%as.

8


9/14

Fi)ure 3" A" (a,ro)natia " *a,ro)losia C Peru/a-an an) ter+a.i pa.a wa+a- pasien a,ro(e)ali

A!enoma ju a !apat menin katkan sekresi a!enokortikotropik (AC- ) yanmenyebabkan terja!inya penyakit Bus"in !en an tan!a tan!a klinis meliputi intoleransi

lukosa atau #$, amenor"ea, "ipernatremia, "ipokalemia, alkali metabolik, "ipertensi,"ipertro%i 7entrikel kiri, striae ab!omen, "irsutisme, obesitas sentral (Hmoon %aBeH),osteoporosis, atro%i otot, @+A, astroeso%a eal re%luks !an peruba"an status mental.A!enoma !apat menyebabkan sekresi *+ !an 9 yan menyebabkan pra pubertas,

per!ara"an menstruasi pa!a menopause !an "ipo ona!isme pa!a pria.

Efe, (assa 4Tu(or Non Fun)sional5

=%ek massa tumor pa!a struktur yan ber!ekatan lebi" mun kin terja!i pa!amakroa!enoma non %un si ( 1 Bm). +truktur yan palin serin terkena a!ala" yan ber!ekatan!en an "ipo%isis yaitu sara% optik !an B"iasma (%i ure 2). /ompresi B"iasma k"as yaitu timbul"emianopia bitemporal. /a!an ka!an , kelumpu"an sara% kranial III ju a !apat terja!i. -umor

9

C

B

A


10/14

yan besar !apat men "ambat sirkulasi Bairan serebrospinal, se"in a terja!i "i!rose%alus !an penin katan tekanan intrakranial. -erapi yan !iberikan a!ala" pembe!a"an atau ra!ioterapi.#e%isit kortisol !an "iponatremia yan timbul "arus !ikoreksi sebelum operasi.

Fi)ure 6" *RI (enun+u,,an (a,roa.eno(a -ipofisis 4pana-5 .en)an e,stensi suprasellar

Non Spesifi,

9esi "ipo%isis non spesi%ik seperti in%ertilitas, epilepsi atau "ipo%isis "ipo%un si. asil"ormonal underactivity !ari kompresi jarin an "ipo%isis normal ole" a!enoma non %un sional.

a!a wanita postpartum !apat terja!i "ipo%isis in%ark ( sindrom Sheehan ).

Insi.entalo(as

-umor "ipo%isis, yan serin !isebut JinBi!entalomasJ, !i!apatkan !ari temuan insi!ental

selama in7esti asi kon!isi yan ti!ak terkait. Ini merupakan "asil !ari penin katan teknik sensiti7itas C- !an $RI. temuan insi!entaloma ini terja!i lebi" !ari sepulu" persen pasien yanmenjalani C- $RI kranial.

+elain tes laboratorium len kap, penilaian pra operati% pasien !en an tumor "ipo%isis"arus menBakup tin kat "ormonitari kelenjar "ipo%isis (konsentrasi prolaktin basal, tes %un sitiroi!) !an $RI atau C- +Ban kepala berkualitas tin i. 5ilai abnormal "ormonal "arus!inormalkan sebelum operasi elekti%. Rutinitas pemberian "i!rokortison pro%ilaksis untuk semua

pasien !en an tumor "ipo%isis sekaran su!a" ti!ak !ilakukan la i, "anya pasien !en an ka!ar kortikoi! yan ren!a" yan men!apat terapi substitusi. asien yan akan mejalani operasi

"ipo%isis sebaiknya ju a !ilakukan penilaian %un si 7isual, si ns an! symptoms o% raise!intraBranial pressureE tan!a !an ejala penin katan tekanan intrakranial, t"e patientJs en!oBrinestu!iesE !an e%ek "ipersekresi "ormon. -"ose wit" aBrome aly or Cus"in Js syn!rome are

partiBularly likely to "a7e Bo ‐ morbi!ities an! preoperati7e assessment s"oul! be !ireBte!aBBor!in ly. asien !en an Akrome ali atau sin!rom Cus"in san at mun kin memilikikomorbi!itas se"in a penilaian pra anestesi "arus !isesuaikan.

10


11/14

#" *ana+e(en Anestesia

-ujuan utama !ari anestesi termasuk stabilitas "emo!inamik, pemeli"araan oksi enasiotak, penye!iaan kon!isi untuk mem%asilitasi paparan pembe!a"an, penBe a"an komplikasiintraoperati% !an mem%asilitasi penilaian neurolo is awal.

-erapi pen antian "ormon pra operasi "arus !ilanjutkan ke perio!e operasi. +eBaraumum, "i!rokortison 1 m "arus !iberikan pa!a in!uksi anestesi pa!a semua pasien yanmenjalani operasi "ipo%isisE 5amun,saat ini masin masin unit men emban kan protokol lokaluntuk pen antian "ormon perioperati%, k"ususnya untuk kon!isi kompleks seperti penyakit

Cus"in .

enilaian pra operasi lebi" !itekankan pa!a manajemen jalan na%as, apaka" a!akemun kinan kesulitan 7entilasi !an intubasi. a!a pasien !en an aBrome ali ter!apatklasi%ikasi keterlibatan jalan na%as, yaitu kelas 1, ti!ak a!a keterlibatan yan si ni%ikanE kelas 2,mukosa "i!un !an %arin "ipertro%i namun lotis !an jalan na%as lapan , kelas 8, keterlibatan

lotis termasuk stenosis lotis atau paresis pita suaraE !an kelas 4, kombinasi kelas 2 !an 8,yaitu lotis !an kelainan jarin an lunak. -raB"eostomy !irekomen!asikan untuk kelas 8 !an 4namun larin oskopi !en an %iber optik !apat menja!i alternati%.

emberian 7asokonstriktor pa!a mukosa "i!un sebelum !ilakukan tin!akan pembe!a"an sebaiknya !ilakukan untuk men uran i risiko per!ara"an (operasi 7iatranssp"enoi!). prepara! yan saat ini serin !i unakan a!ala" li!okain 1 a!renalin102 . .

emili"an a en anestesia selama pembe!a"an !isarankan olon an s"ort aBtin untuk memun kinkan pemuli"an yan Bepat pa!a ak"ir operasi seperti propo%ol !an se7o%luranBe.+elama operasi transsp"enoi!al, 7entilasi normoBapnia "arus !iBapai. pemberian mor%inintra7ena atau intramuskular ko!ein 2 8 menit sebelum ak"ir pembe!a"an tela"!irekomen!asikan. emantauan selama operasi "ipo%isis meliputi 5I; , =/G, +aturasi @2,=-C@2, urine output !an per!ara"an. =kstubasi !isarankan !ilakukan !alam kon!isi awake(pasien respon ter"a!ap perinta" 7erbal sebelum ekstubasi). erawatan pasBaoperasi !isarankan!i perawatan intensive atau high care unit selama minimal 24 jam, untuke7aluasi !an

penan anan komplikasi pasBa be!a" seperti pen antian "ormon, elektrolit imbalanBe, anal esiayan kuat, pemberian Bairan yan tepat !an manajemen jalan na%as. pemeli"araan jalan na%asmembutu"kan per"atian k"usus mulai !ari a!anya !ara" !i naso%arin !an oro%arin , pemberiansumbatan intranasal "in a episo!e "ipo7entilasi pa!a pasien !en an aBrome ali.

11


12/14

-erapi pen anti "ormon pasBaoperasi biasanya !iberikan !alam beberapa "ari. +ebua"re imen stan!art !irekomen!asikan yaitu "i!rokortison ' m pemberian !ua kali !alam se"ari

pa!a "ari pertama pasBa operasi, 2' m pemberian !ua kali !alam se"ari pa!a "ari ke!ua !anmenurun menja!i 2 m !i pa i "ari !an 1 m !i malam "ari pa!a "ari keti a. erlu !iBuri ai

jika pasien mempro!uksi 1 liter urin enBer !alam 12 jam, terkait !en an konsentrasi 5a plasmalebi" !ari 148mmol liter. Urine output (U@) !an berat jenis (;:) "arus !iukur seBara rutin setela"operasi "ipo%isis. :ika masala" berkemban , pen ukuran rutin plasma !an osmolalitas urin!iperlukan. oliuria pa!a perio!e pasBa operasi !ini mun kin terkait !en an tertun!anya ekskresiBairan yan !iberikan selama operasi atau kortikosteroi! !iin!uksi "iper likemia. al ini

biasanya berkemban !alam 24 jam pertama !an terja!i ketika lebi" !ari 3 !ari neuron yanmensintesis 7asopressin !i"anBurkan atau sementara menja!i non %un sional. /ombinasi

penin katan osmolalitas plasma ( 2>' mosmol k ), urin "ipotonik (K8 mosmol k ) !an urinoutput tin i ( 2 ml k jam ) a!ala" kriteria !ia nosis !iabetes insipi!us. #iabetes insipi!usmu!a" !iobati !en an !esmopresin asetat (##A ). #osis ##A yan !irekomen!asikan i7

im a!ala" ,1 m !iulan sesuai kebutu"an. a!a %ase akut, !apat !iberikan !osis yan lebi"keBil !ari . 4 m i7.

enyebab palin umum !ari "iponatremia setela" operasi "ipo%isis a!ala" pen unaano7er antusias ##A . iponatremia ju a !apat terja!i akibat sekresi "ormon A# non spesi%ik !ari !e enerasi "ipo%isis posterior yan menyebabkan +IA# (A# seBretion syn!rome). alini menyebabkan retensi air !an ke"ilan an sekun!er 5a yan biasanya terja!i sementara !an

jaran berlan sun selama lebi" !ari 6 1 "ari. #alam +IA# masala"nya a!ala" ekspansi7olume ekstraseluler !isebabkan ole" retensi air, !an pen!ekatan terbaik a!ala" untuk membatasiasupan air untuk ' 1 ml "ari ter antun pa!a konsentrasi plasma 5a . embatasan Bairan

!imonitor !en an pen ukuran rutin elektrolit plasma.

III" PE* A ASAN

asien wanita '6 ta"un !en an !ia nosis tumor "ipo%isis. +ebelum operasi pasienmemiliki kelu"an nyeri kepala. mual !an munta". Riwayat sakit #$ !en an terapi met%ormin2&' m . Riwayat operasi "ipo%isis 1 bulan yan lalu !i!apatkan a!anya jamur !i !aera""ipo%isis. emeriksaan %isik "emo!inamik stabil, jantun !an paru paru !alam batas normal.

emeriksaan penunjan 9aboratorium !i!apatkan "iponatremia berulan meskipun su!a"

!ikoreksi !en an natrium 8 . C- sBan kepala 0 tumor Bli7us !en an !estruksi sinussp"enoi!alis !an pen!esakan "ipo%isis !an B"iasma optiBa suspek B"on!roma. Gejala !an

pemeriksaan yan !ilakukan sesuai !en an tumor "ipo%isis mass e%%eBt !imana massa menekanstruktur sekitar "ipo%isis, untuk "iponatremia yan berulan !iBuri ai !isebabkan penekananmassa ter"a!ap "ipo%isis. asien sebaiknya sebelum !ilakukan tin!akan operasi !ilakukan

pemeriksaan laboratorium tin kat "ormonitari kelenjar "ipo%isis (konsentrasi prolaktin basal, tes

12


13/14

%un si tiroi!) !an ka!ar kortisolnya se"in a !apat !ilakukan persiapan pra operasi yan optimal!en an pemberian terapi pen anti "ormon bila !iperlukan.

Intraoperati% !itemukan a!anya jamur !isella tursika yan menekan "ipo%isis !anmen!estruksi basis kranii, !uramater intak. #ilakukan pen an katan jamur "in a !inilai bersi"

!an ti!ak a!a per!ara"an. "emo!iamik intraoperati% stabil, pasien !ilakukan ekstubasi !an!ipin!a"kan ke ICU untuk perawatan post operati%.

#i ICU, pasien C$, kelu"an nyeri kepala ti!ak a!a la i. emo!inamik stabil, saturasi>> 1 room air. emeriksaan laboratorium ti!ak !i!apatkan la i "iponatremia, laboratorium

post op0 ; 11, - 8', 9eukosit '' , -rombosit 81> E Ure16 /re .? +G@- 24 +G - 1 Ealbumin 8.8 G#+ 138E elektrolit Na 137 / 8.42 /lori!a >3, G#+ 8 1. uo 1.6>BB k jam.

I8" 'ESI*P$%AN

$anajemen anestesia pa!a pasien yan akan menjalani operasi "ipo%isis melibatkan pen!ekatan multi!isiplin ter!iri !ari en!okrinolo i, be!a" sara%, ra!iolo i !an anestesi.@ptimalisasi kon!isi pasien sebelum !ilakukan pembe!a"an san at pentin terutama pasien!en an penyakit komorbi!itas lain. optimalisasi tersebut termasuk koreksi elektrolit !an"ormonal yan imbalanBe. $anajemen intraoperati% perlu !iper"atikan "emo!inamik yan stabil,serta menBe a" "al "al yan !apat menin katkan tekanan intrakranial seperti "ipertensi,"iperBapnia, nyeri. erawatan pasBa operasi sebaiknya pasien !irawat !iruan an intensive atauhigh care unit untuk e7aluasi !an koreksi komplikasi pasBa pembe!a"an.

13


14/14

14

case report tumor hipofisis pro removal via transsphenoidal

Documents