ABSTRACT

Erythroderma is a skin disorder that is characterized by redness or erythema that is generalized which covers 90% of the body surface. Male patient aged 64 years complained of red scaly patches on the almost entire body since 2 years SMRs. Initially the patient complained of red scaly patches arise in both knees, spread to both palms, chest, back, stomach, arms, legs up sex. Skin feels thickened, hot and itchy. In the region covered diffuse erythema generalized scaling looks fine to coarse, layered, whitish, and dried. Accompanied by excoriations, multiple, billion, lenticular. Patients diagnosed with erythroderma e.c. psoriasis and 1x10mg cetirizine therapy, methotrexate 3x2,5mg, erythromycin 3x500mg and lanolin ointment 10%.Keywords: erythroderma, psoriasisABSTRAK

Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya kemerahan atau eritema yang bersifat generalisata yang mencakup 90% permukaan tubuh. Pasien laki-laki usia 64 tahun mengeluh bercak merah bersisik di hampir seluruh tubuh sejak 2 tahun SMRS. Awalnya pasien mengeluh bercak merah bersisik timbul di kedua lutut, menyebar ke kedua telapak tangan , dada, punggung, perut, lengan, tungkai hingga kelamin. Kulit terasa menebal, panas dan gatal. Pada regio generalisata tampak eritema difus ditutupi skuama halus sampai kasar, berlapis, berwarna keputihan, dan kering. Disertai ekskoriasi, multipel, miliar,lentikular. Pasien didiagnosis eritroderma e.c. psoriasis dan diberikan terapi cetirizin 1x10mg, methotrexate 3x2,5mg, eritromisin 3x500mg dan salep lanolin 10%.Kata kunci: eritroderma, psoriasisBAB I

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangEritroderma bukan merupakan kasus yang sering ditemukan, namun masalah yang ditimbulkannya cukup parah. Beberapa penelitian menunjukkan insiden eritroderma mencapai 71 per 100.000 pasien. Kejadian pada pria lebih sering dibanding wanita yaitu 2:1 sampai 4:1, dengan rata-rata onset usia 41-61 tahun. Eritroderma jarang terjadi pada anak-anak.1Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasi dari lingkungan hidup manusia. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Salah satu kelainan kulit adalah eritroderma.1Eritroderma berasal dari bahasa Yunani, yaitu erythro- (red = merah) dan derma, dermatos (skin = kulit), merupakan keradangan kulit yang mengenai 90% atau lebih pada permukaan kulit yang biasanya disertai skuama. Pada beberapa kasus, skuama tidak selalu ditemukan, misalnya pada eritroderma yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemik, pada mulanya tidak disertai skuama. Pada eritroderma yang kronik, eritema tidak begitu jelas karena bercampur dengan hiperpigmentasi.1Diagnosis eritroderma ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, dan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan histopatologi dapat membantu menentukan penyakit yang mendasarinya. Diagnosis yang akurat dari penyakit ini merupakan suatu proses yang sistematis di mana dibutuhkan pengamatan yang seksama, evaluasi serta pengetahuan tentang terminology, dermatologi, morfologi serta diagnosis banding.1BAB IILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. WJenis Kelamin

: Pria

Usia

: 64 tahun

Pendidikan

: SD

Suku bangsa

: JawaAgama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Ratulangi, Bandar LampungII. ANAMNESIS (Autoanamnesis tanggal 26 juni 2015)

Keluhan Utama:

Bercak merah bersisik di hampir seluruh tubuh sejak 2 tahun SMRS

Keluhan Tambahan :

Kulit tubuh terasa gatal, panas, menebal dan mudah mengelupas.Nyeri di sendi jari-jari kaki.Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak 2 tahun SMRS pasien mengeluh bercak merah bersisik di hampir seluruh tubuh.

Awalnya pasien mengeluh bercak merah bersisik timbul di kedua lutut. Bercak merah terasa gatal dan panas. Pasien menggaruknya hingga kulit mengelupas. Pasien berobat ke puskesmas dan diberi obat CTM dan krim betametason. Setelah minum obat, pasien hanya merasa keluhan gatal berkurang sementara kemudian kambuh kembali dan tidak pernah sembuh total.

Enam bulan SMRS bercak merah bersisik menyebar ke kedua telapak tangan dan terasa sangat gatal. Menurut pasien, sedikit saja kulitnya digaruk langsung mengelupas. Pasien masih melanjutkan minum obat CTM dan krim betametason namun tidak ada perbaikan.

Dua minggu SMRS bercak merah bersisik menyebar ke dada, punggung, perut, lengan, tungkai hingga kelamin. Kulit terasa menebal, panas dan gatal.

Keluhan disertai nyeri pada sendi jari-jari kaki terutama saat gatal. Pasien tidak mengeluh demam dan menggigil. Keluhan kuku menjadi kuning dan keruh disangkal oleh pasien.

Keluhan bercak merah bersisik pada kepala, alis, telinga, lipatan ketiak dan paha tidak ada. Keluhan ketombe dan rambut rontok disangkal oleh pasien.

Keluhan bercak merah bersisik yang gatal terutama saat berkeringat pada lipat lengan, lipat kaki, leher dan pergelangan tangan disangkal oleh pasien.

Pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama dan eksem sebelumnya tidak ada. Keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki keluhan sama dan eksem.

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan penggunaan obat jangka lama sebelumnya.

Riwayat bercak merah sebelumnya terutama pada telapak tangan yang disertai benjolan pada leher dan ketiak tidak ada.

Sejak 40 tahun, pasien bekerja sebagai tukang besi dan tidak pernah menggunakan sarung tangan selama bekerja. Pasien mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun kamay atau lifebouy dan air berasal dari pegunungan. Pasien memiliki riwayat alergi makanan berupa ikan laut, telur dan ayam rasRiwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada.Riwayat asma dan rhinitis alergi tidak ada.

Riwayat alergi makanan berupa ikan laut, telur dan ayam ras.

Riwayat alergi obat tidak ada.Riwayat Penyakit dalam Keluarga:Riwayat keluhan yang sama tidak ada.Riwayat eksema, rhinitis alergi, asma tidak ada.III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan gizi

: Cukup

Vital sign

Tekanan darah : 130/80 mmhg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 37,4 0CKepala

: Normochepal, alopesia (-), plak (-)Mata

: Konjunctiva tidak anemis, tidak ikterik

Leher

: KGB tidak teraba membesar, JVP dbnThorax

: dalam batas normal, lihat pada status

dermatologisAbdomen

: dalam batas normal, lihat pada status

dermatologisGenitalia

: dalam batas normal, lihat pada status

dermatologisEkstremitas

: dalam batas normal, edema (-/-), kuku dbn

lihat pada status dermatologis2. Status Dermatologikus Pada regio generalisata tampak eritema difus ditutupi skuama halus sampai kasar, berlapis, berwarna keputihan, dan kering. Disertai ekskoriasi, multipel, miliar,lentikular.

IV. ResumePasien laki-laki usia 64 tahun datang dengan keluhan bercak merah bersisik di hampir seluruh tubuh.

Awalnya pasien mengeluh bercak merah bersisik timbul di kedua lutut. Bercak merah terasa gatal dan panas. Pasien menggaruknya hingga kulit mengelupas. Pasien berobat ke puskesmas dan diberi obat CTM dan krim betametason. Setelah minum obat, pasien hanya merasa keluhan gatal berkurang sementara kemudian kambuh kembali dan tidak pernah sembuh total.

Enam bulan SMRS bercak merah bersisik menyebar ke kedua telapak tangan dan terasa sangat gatal. Menurut pasien, sedikit saja kulitnya digaruk langsung mengelupas. Pasien masih melanjutkan minum obat CTM dan krim betametason namun tidak ada perbaikan.

Dua minggu SMRS bercak merah bersisik menyebar ke dada, punggung, perut, lengan, tungkai hingga kelamin. Kulit terasa menebal, panas dan gatal.

Keluhan disertai nyeri pada sendi jari-jari kaki terutama saat gatal. Pasien tidak mengeluh demam dan menggigil. Keluhan kuku menjadi kuning dan keruh disangkal oleh pasien.

V. Diagnosis Banding

1. Eritroderma e.c psoriasis vulgaris2. Eritroderma e.c dermatitis kontak alergi3. Eritroderma idiopatikVI. Diagnosis Kerja

Eritroderma e.c psoriasis vulgarisVII. Pemeriksaan Anjuran

Patch testFemeriksaan histopatologiVIII. Penatalaksanaan

Umum:

Konfirmasi : Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini

disebabkan perluasan penyakit kulit.Informasi : Prinsip pengobatan penyakit ini bertujuan untuk

mengurangi gejala dan mencegah perluasan lanjut.Edukasi : menghentikan obat steroid topikal

Menghindari faktor pencetus (ikan laut, telur,

ayam ras)

Menggunakan sarung tangan saat bekerja.

Hindari sinar matahari. Menjaga kelembababan kulit. Mandi dengan sabun pH netral.

Diet tinggi protein.Khusus:

Sistemik :Antihistamin oral : cetirizine 1x10mg/hari (bila gatal)

Sitostatik

: methotrexate 3x2,5mg selang 12 jam, istirahat 1 minggu. Dosis dikurangi 1 tablet setiap minggu sampai tidak minum lagiAntibiotik

: eritromisin 3x500mg/hari selama 7-10 hari

(untuk mencegah infeksi sekunder)Topikal : Pelembab

: salep lanolin 10%IX. Prognosis

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiEritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya kemerahan atau eritema yang bersifat generalisata yang mencakup 90% permukaan tubuh yang berlangsung dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Dermatitis eksfoliativa dianggap sinonim dengan eritroderma. Bagaimanapun, itu tidak dapat mendefinisikan, karena pada gambaran klinik dapat menghasilkan penyakit yang berbeda. Pada banyak kasus, eritroderma umumnya kelainan kulit yang ada sebelumnya misalnya psoriasis atau dermatitis atopik. Meskipun peningkatan 50% pasien mempunyai riwayat lesi pada kulit sebelumnya untuk onset eritroderma, identifikasi penyakit yang menyertai menggambarkan satu dari sekian banyak kelainan kulit.2Pada eritroderma yang kronik, eritema tidak begitu jelas karena bercampur dengan hiperpigmentasi. Sedangkan skuama adalah lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. Skuama mulai dari halus sampai kasar. Pada eritroderma, skuama tidak selalu terdapat, misalnya eritroderma karena alergi obat sistemik, pada mulanya tidak disertai skuama. Skuama kemudian timbul pada stadium penyembuhan timbul. Bila eritemanya antara 50%-90% dinamakan pre-eritroderma.1B. EpidemiologiInsidens eritroderma sangat bervariasi. Penyakit ini dapat mengenai pria ataupun wanita, namun paling sering pada pria dengan rasio 2 : 1 sampai 4 : 1, dengan onset usia rata-rata > 40 tahun, meskipun eritroderma dapat terjadi pada semua usia. Insiden eritroderma makin bertambah. Penyebab utamanya adalah psoriasis. Hal tersebut seiring dengan meningkatnya insiden psoriasis.3Penyakit kulit yang sedang diderita memegang peranan lebih dari setengah kasus dari eritroderma. Identifikasi psoriasis mendasari penyakit kulit lebih dari seperempat kasus. Didapatkan laporan bahwa terdapat 87 dari 160 kasus adalah psoriasis berat.4Anak-anak bisa menderita eritroderma diakibatkan alergi terhadap obat. Alergi terhadap obat bisa karena pengobatan yang dilakukan sendiri ataupun penggunaan obat secara tradisional.2C. EtiologiEritroderma dapat disebabkan oleh akibat alergi obat secara sistemik, perluasan penyakit kulit, penyakit sistemik termasuk keganasan. Penyakit kulit yang dapat menimbulkan eritroderma di antaranya adalah psoriasis, dermatitis seboroik, alergi obat, CTCL atau Sindrom Sezary.1a. Eritroderma yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemik

Keadaan ini banyak ditemukan pada dewasa muda. Obat yang dapat menyebabkan eritroderma adalah arsenik organik, emas, merkuri (jarang), penisilin, barbiturate. Pada beberapa masyarakat, eritroderma mungkin lebih tinggi karena pengobatan sendiri dan pengobatan secara tradisional. Waktu mulainya obat ke dalam tubuh hingga timbul penyakit bervariasi, dapat segera sampai 2 minggu. Gambaran klinisnya adalah eritema universal. Bila ada obat yang masuk lebih dari satu yang masuk ke dalam tubuh, diduga sebagai penyebabnya ialah obat yang paling sering menyebabkan alergi.1b. Eritroderma yang disebabkan oleh perluasan penyakit kulit

Eritroderma et causa psoriasis, merupakan eritroderma yang paling banyak ditemukan dan dapat disebabkan oleh penyakit psoriasis maupun akibat pengobatan psoriasis yang terlalu kuat. Dermatitis seboroik pada baik juga dapat menyebabkan eritroderma yang juga dikenal sebagai penyakit Leiner. Etiologinya belum diketahui pasti. Usia penderita berkisar 4-20 minggu. Ptiriasis rubra pilaris yang berlangsung selama beberapa minggu dapat pula menjadi eritroderma. Selain itu yang dapat menyebabkan eritroderma adalah pemfigus foliaseus, dermatitis atopic dan liken planus.1c. Eritroderma akibat penyakit sistemik

Berbagai penyakit atau kelainan alat dalam termasuk infeksi fokal dapat member kelainan kulit berupa eritroderma. Jadi setiap kasus eritroderma yang tidak termasuk akibat alergi obat dan akibat perluasan penyakit kulit harus dicari penyebabnya, yang berarti perlu pemeriksaan menyeluruh (termasuk pemeriksaan laboratorium dan foto toraks), untuk melihat adanya infeksi penyakit pada alat dalam dan infeksi fokal. Ada kalanya terdapat leukositosis namun tidak ditemukan penyebabnya, jadi terdapat infeksi bacterial yang tersembunyi (occult infection) yang perlu diobati.1Harus lebih diperhatikan komplikasi sistemik akibat eritroderma seperti hipotermia, edema perifer, dan kehilangan cairan dan albumin, dengan takikardia dan kelainan jantung harus mendapatkan perawatan yang serius. Pada eritroderma kronik dapat mengakibatkan kakesia, alopesia, palmoplantar keratoderma, kelainan pada kuku dan ektropion.Tabel 1. Proses yang Berkaitan dengan Timbulnya Eritroderma

Penyakit KulitPenyakit SistemikObat-obatan

Dermatitis atopik

Dermatitis kontak

Dermatofitosis

Penyakit Leiner

Liken planus

Mikosis fungoides

Pemfigus foliaceus

Pitiriasis rubra

Psoriasis

Sindrom Reiter

Dermatitis seboroik

Dermatitis statisMikosis fungoides

Penyakit Hodgkin

Limfoma

Leukemia akut dan kronis

Multipel mieloma

Karsinoma paru

Karsinoma rektum

Karsinoma tuba falopii

Dermatitis papuloskuamosa pada AIDSSulfonamid

Antimalaria

Penisilin

Sefalosporin

Arsen

Merkuri

Barbiturat

Aspirin

Kodein

Difenilhidantoin

Yodium

Isoniazid

Kuinidin

Kaptopril

Sumber: Fitzpatrick et all. Fitzpatricks dermatology in general medicine.D. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya eritroderma belum diketahui dengan jelas. Pathogenesis eritroderma berkaitan dengan pathogenesis penyakit yang mendasarinya, dermatosis yang sudah ada sebelumnya berkembang menjadi eritroderma, atau perkembangan eritroderma idiopatik de novo tidaklah sepenuhnya dimengerti. Penelitian terbaru imunopatogenesis infeksi yang dimediasi toksin menunjukkan bahwa lokus patogenesitas staphylococcus mengkodekan superantigen. Lokus-lokus tersebut mengandung gen yang mengkodekan toksin dari toxic shock syndrome dan staphylococcol scalded-skin syndrome. Kolonisasi S. aureus atau antigen lain merupakan teori yang mungkin saja seperti toxic shock syndrome toxin-1, mungkin meminkan peranan pada pathogenesis eritroderma. Pasien-pasien dengan eritroderma biasanya mempunyai kolonisasi S. aureus sekitar 83% dan pada kulit sekitar 17%, bagaimanapun juga hanya ada satu dari 6 pasien memiliki toksin S. aureus yang positif.4Dapat diketahui bahwa akibat suatu agen dalam tubuh baik itu obat-obatan, perluasan penyakit kulit dan penyakit sistemik makan tubuh beraksi berupa pelebaran pembuluh darah kapiler (eritema) yang generalisata. Eritema berarti terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke kulit meningkat sehingga kehilangan panas bertambah. Akibatnya pasien merasa dingin dan menggigil. Pada eritroderma kronis dapat terjadi gagal jantung. Juga dapat terjadi hipotermia akibat peningkatan perfusi kulit. Penguapan cairan yang makin meningkat dapat menyebabkan dehidrasi. Bila suhu badan meningkat, kehilangan panas juga meningkat. Pengaturan suhu terganggu. Kehilangan panas menyebabkan hipermetabolisme kompensator dan peningkatan laju metabolisme basal. Kehilangan cairan oleh transpirasi meningkat sebanding laju metabolisme basal.1Kehilangan skuama dapat mencapai 9 gram/m2 permukaan kulit atau lebih sehari sehingga menyebabkan kehilangan protein (hipoproteinemia) dengan berkurangnya albumin dengan peningkatan relatif globulin terutama gammaglobulin merupakan kelainan yang khas. Edema sering terjadi, kemungkinan disebabkan oleh pergeseran cairan ke ruang ekstravaskuler.(1)Eritroderma akut dan kronis dapat mengganggu mitosis rambut dan kuku berupa kerontokan rambut difus dan kehilangan kuku. Pada eritroderma yang telah berlangsung berbulan-bulan, dapat terjadi perburukan keadaan umum yang progresif.1E. Gambaran KlinisMula-mula timbul bercak eritema yang dapat meluas ke seluruh tubuh dalam waktu 12-48 jam. Deskuamasi yang difus dimulai dari daerah lipatan, kemudian menyeluruh. Dapat juga mengenai membrane mukosa, terutama yang disebabkan oleh obat. Bila kulit kepala sudah terkena, dapat terjadi alopesia, perubahan kuku, dan kuku dapat terlepas. Dapat terjadi limfadenopati dan hepatomegali. Skuama timbul setelah 2-6 hari, sering mulai di daerah lipatan. Skuamanya besar pada keadaan akut, dan kecil pada keadaan kronis. Warnanya bervariasi dari putih sampai kuning. Kulit merah terang, panas, kering dan kalau diraba tebal. Pasien mengeluh kedinginan.(5) Pengendalian regulasi suhu tubuh menjadi hilang, sehingga sebagai kompensasi terhadap kehilangan panas tubuh, sekujur tubuh pasien menggigil untuk dapat menimbulkan panas metabolik.1Dahulu eritroderma dibagi menjadi primer dan sekunder. Pendapat sekarang semua eritroderma ada penyebabnya, jadi eritroderma selalu sekunder. Eritroderma akibat alergi obat secara sistemik diperlukan anamnesis yang teliti untuk mencari obat penyebabnya. Umumnya alergi timbul akut dalam waktu 10 hari. Pada mulanya kulit hanya eritem saja, setelah penyembuhan barulah timbul skuama.5Eritroderma akibat perluasan penyakit kulit seringkali pada psoriasis dan dermatitis seboroik bayi. Psoriasis dapat menjadi eritroderma karena dua hal yaitu: karena penyakitnya sendiri atau karena pengobatan yang terlalu kuat.(3) Psoriasis yang menjadi eritroderma tanda khasnya akan menghilang. Pada eritroderma et causa psoriasi, merupakan eritroderma yang disebabkan oleh penyakit psoriasis atau pengobatan yaitu kortikosteroid sistemik, steroid topikal, komplikasi fototerapi, stress emosional yang berat, penyakit terdahulunya misalnya infeksi.6

Gambar 1. Eritroderma psoriasisDermatitis seboroik pada bayi (penyakit Leiner) terjadi pada usia penderita berkisar 4-20 minggu. Kelainan berupa skuama berminyak dan kekuningan di kepala. Eritema dapat pada seluruh tubuh disertai skuama yang kasar.6

Gambar 2. Dermatitis seboroikPtiriasis rubra pilaris yang berlangsung selama beberapa minggu dapat pula menjadi eritroderma. Mula-mula terdapat skuama moderat pada kulit kepala diikuti perluasan ke dahi dan telinga; pada saat ini akan menyerupai gambaran dermatitis seboroik. Kemudian timbul hiperkeratosis palmoplantaris yang jelas. Berangsur-angsur menjadi papul folikularis di sekeliling tangan dan menyebar ke kulit berambut.6

Gambar 3. Ptiriasis rubra pilaris

Pemfigus foliaseus bermula dengan vesikel atau bula berukuran kecil, berdinding kendur yang kemudian pecah menjadi erosi dan eksudatif. Yang khas adalah eritema menyeluruh yang disertai banyak skuama kasar, sedangkan bula kendur hanya sedikit. Penderita mengeluh gatal dan badan menjadi bau busuk.6

Gambar 4. Pemfigus foilaseusDermatitis atopi dimulai dengan eritema, papul-papul, vesikel sampai erosi dan likenifikasi. Penderita tampak gelisah, gatal dan sakit berat.5

Gambar 5. Dermatitis atopi

Permukaan timbulnya liken planus dapat mendadak atau perlahan-lahan; dapat berlangsung berminggu-minggu atau berbulan-bulan dan mungkin kambuh lagi. Kadang-kadang menjadi kronik. Papul dengan diameter 2-4 mm, keunguan, puncak mengkilat, polygonal. Papula mungkin terjadi pada bekas garukan (fenomena Koebner). Bila dilihat dengan kaca pembesar, papul mempunyai pola garis-garis berwarna putih (Wickhams striae). Lesi simetrik, biasanya pada permukaan fleksor pergelanagna tangan, menyebar ke punggung dan tungkai. Mukosa mulut terkena pada 50% penderita. Mungkin pula mengenai glans penis dan mukosa vagina. Kuku kadang-kadang terkena, kuku menipis dan berlubang-lubang. Anak-anak jarang terkena tetapi bila terdapat bercak kemerahan mungkin tidak khas dan dapat keliru dengan psoriasis. Sering sangat gatal. Cenderung menyembuh dengan sendirinya.4

Gambar 6. Liken planus

Eritroderma akibat penyakit sistemik termasuk keganasan, yang tidak termasuk golongan akibat alergi dan akibat perluasan penyakit kulit, harus dicari penyebabnya dan diperiksa secara menyeluruh, termasuk dengan pemeriksaan laboratorium dan foto toraks. Termasuk dalam golongan ini adalah sindrom Sezary.1Sindrom Sezary

Penyakit ini termasuk limfoma. Penyebabnya belum diketahui, diduga berhubungan dengan infeksi virus HTLV-V dan dimasukkan ke dalam CTCL (Cutaneus T-Cell Lymphoma). Yang diserang adalah orang dewasa, mulanya penyakit pada pria rata-rata berusia 64 tahun, sedangkan pada wanita berusia 53 tahun.1Sindrom ini ditandai dengan eritema berwarna merah membara yang universal disertai skuama dan rasa sangat gatal. Selain itu terdapat infiltrat pada kulit dan edema. Pada sepertiga hingga setengah pada pasien didapati splenomegali, limfadenopati superfisial, alopesia, hiperpigmentasi, hiperkeratosis palmaris et plantaris, serta kuku yang distrofik.1

Gambar 7. Sindrom Sezary

F. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan darah didapatkan albumin serum yang rendah dan peningkatan gammaglobulin, ketidakseimbangan elektrolit, protein fase akut meningkat, leukositosis, maupun anemia ringan.2Histopatologi

Pada kebanyakan pasien dengan eritroderma histopatologi dapat membantu mengidentifikasi penyebab eritroderma pada sampai dengan 50% kasus, biopsi kulit dapat menunjukkan gambaran yang bervariasi, tergantung berat dan durasi proses inflamasi. Pada tahap akut, spongiosis dan parakeratosis menonjol, terjadi edema. Pada stadium kronis, akantosis dan perpanjangan rete ridge lebih dominan.2Eritroderma akibat limfoma, yang infiltrasi bisa menjadi semakin pleomorfik, dan mungkin akhirnya memperoleh fitur diagnostik spesifik, seperti bandlike limfoid infiltrate di dermis-epidermis, dengan sel cerebriform mononuclear atipikal dan Pautriers microabscesses. Pada pasien dengan Sindrom Sezary ditemukan limfosit atipik yang disebut sel Sezary. Biopsi pada kulit juga memberi kelainan yang agak khas, yakni terdapat infiltrat pada dermis bagian atas dan terdapatnya sel Sezary. Disebut sindrom Sezary, jika jumlah sel Sezary yang beredar 1000/mm3 atau lebih atau melebihi 10% sel-sel yang beredar. Bila jumlah sel tersebut di bawah 1000/mm3 dinamai sindrom pre-Sezary.1Pemeriksaan immunofenotipe infiltrate limfoid juga mungkin sulit menyelesaikan permasalahan karena pemeriksaan ini umumnya memperlihatkan gambaran sel T matang pada eritroderma jinak maupun ganas. Pada psoriasis papilomatosis dan gambaran clubbing lapisan papiler dapat terlihat, dan pada pemfigus foliaseus, akantosis superfisial juga ditemukan. Pada eritroderma ikhtisioform dan ptiriasis rubra pilaris, biopsi diulang dari tempat-tempat yang dipilih dengan cermat dapat memperlihatkan gambaran khasnya.1G. Diagnosis

Diagnosis agak sulit ditegakkan, harus melihat dari tanda dan gejala yang sudah ada sebelumnya misalnya, warna hitam-kemerahan di psoriasis dan kuning-kemerahan di pilaris rubra pitiriasis; perubahan kuku khas psoriasis; likenifikasi, erosi dan ekskoriasi di dermatitis atopik dan eksema; menyebar, relatif hiperkeratosis tanpa skuama, dan pitiriasis rubra; ditandai bercak kulit dalam eritroderma di pilaris rubra pitiriasis; hiperkeratotik skala besar kulit kepala, biasanya tanpa rambut rontok di psoriasis dan dengan rambut rontok di CTCL dan pitiriasis rubra, ektropion mungkin terjadi. Dengan beberapa biopsi biasanya dapat menegakkan diagnosis.3H. Diagnosis Banding

Ada beberapa diagnosis banding pada eritroderma:

1. Dermatitis atopik

Dermatitis atopik adalah peradangan kulit kronis yang terjadi di lapisan epidermis dan dermis, sering berhubungan dengan riwayat atopik pada keluarga asma bronkial, rhinitis alergi, konjungtivitis. Atopik terjadi di antara 15-25% populasi, berkembang dari satu menjadi banyak kelainan dan memproduksi sirkulasi antibodi IgE yang tinggi, lebih banyak karena alergi inhalasi.(8) Dermatitis atopik adalah penyakit kulit yang mungkin terjadi pada usia berapapun, tetapi biasanya timbul sebelum usia 5 tahun. Biasanya ada tiga tahap: balita, anak-anak, dan dewasa. Dermatitis atopik merupakan salah satu penyebab eritroderma pada orang dewasa di mana didapatkan gambaran klinisnya terdapat lesi pra-existing, pruritus yang parah, likenifikasi dan prurigo nodularis, sendangkan pada gambaran histologi terdapat akantosis ringan, spongiosis variabel, derma eosinofil dan parakeratosis.4

Gambar 8. Dermatitis atopik

2. Psoriasis

Eritroderma psoriasis dapat disebabkan oleh karena pengobatan topikal yang terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Ketika psoriasis menjadi eritroderma biasanya lesi yang khas untuk psoriasi tidak tampak lagi karena dapat menghilang, plak-plak psoriasis menyatu, eritema dan skuama tebal universal.(2) Psoriasis mungkin menjadi eritroderma dalam proses yang berlangsung lambat dan tidak dapat dihambat atau sangat cepat. Faktor genetic berperan. Bila orangtuanya tidak menderita psoriasi, resiko mendapat psoriasi 12%, sedangkan jika salah seorang orang tuanya menderita psoriasis, resikonya mencapai 34-39%.4Psoriasis ditandai dengan adanya bercak-bercak, eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Koebner.1

Gambar 9. Psoriasis3. Dermatitis seboroik

Dermatitis seboroik adalah peradangan kulit yang kronis ditandai dengan plak eritema yang sering terdapat pada daerah tubuh yang banyak mengandung kelenjar sebasea seperti kulit kepala, alis, lipatan nasolabial, belakang telinga, cuping hidung, ketiak, dada, antara skapula. Dermatitis seboroik dapat terjadi pada semua umur, dan meningkat pada usia 40 tahun. Biasanya lebih berat apabila terjadi pada laki-laki dariapda wanita dan lebih sering pada orang-orang yang banyak memakan lemak dan minum alkohol.1Biasanya kulit penderita tampak berminyak, dengan kuman pityrosporum ovale yang hidup komensal di kulit berkembang lebih subur. Pada kepala tampak eritema dan skuama halus sampai kasar (ketombe). Kulit tampak berminyak dan menghasilkan skuama putih yang berminyak pula. Penderita akan mengeluh rasa gatal yang hebat.1Dermatitis seboroik dapat diakibatkan oleh proliferasi epidermis yang meningkat seperti pada psoriasi. Hal ini dapat menerangkan mengapa terapi dengan sitostisk dapat memperbaikinya. Pada orang yang telah mempunyai faktor predisposisi, timbulnya dermatitis seboroik dapat disebabkan oleh faktor kelelahan, stress emosional, infeksi, atau defisiensi imun.1

Gambar 10. Dermatitis seboroikI. Penatalaksanaan

Pada eritroderma golongan I, obat tersangka sebagai kausanya segera dihentikan. Umumnya pengobatan eritroderma dengan kortikosteroid. Pada golongan I, yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemik, dodsis prednisone 4 x 10 mg. penyembuhan terjadi cepat, umumnya dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.1Pada golongan II akibat perluasan penyakit kulit juga diberikan kortikosteroid. Dosis mula prednisone 4 x 10 mg sampai 15 mg sehari. Jika setelah beberapa hari tidak tampak perbaikan, dosis dapat dinaikkan. Setelah tampak perbaikan, dosis diturunkan perlahan-lahan. Jika eritroderma terjadi akibat pengobatan dengan ter pada psoriasis, makan obat tersebut harus dihentikan. Eritroderma karena psoriasis dapat pula diobati dengan asetretin. Lama penyembuhan golongan II ini bervariasi beberapa minggu hingga beberapa bulan, jadi tidak secepat seperti golongan I.1Pada pengobatan dengan kortikosteroid jangka lama (long term), yakni jika melebihi 1 bulan lebih baik digunakan metilprednisolon darpiada prednison dengan dosis ekuivalen karena efeknya lebih sedikit.1Pengobatan penyakit Leiner dengan kortikosteroid memberi hasil yang baik. Dosis prednisone 3 x 1-2 mg sehari. Pada sindrom Sezary pengobatan terdiri atas kortikosteroid (prednisone 30 mg sehari) atau metilprednisolon ekuivalen dengan sitostatik, biasanya digunakan klorambusil dengan dosis 2-6 mg sehari.1Pada eritroderma kronis diberikan pula diet tinggi protein, karena terlepasnya skuama mengakibatkan kehilangan protein. Kelainan kulit perlu pula diolesi emolien untuk mengurangi radiasi akibat vasodilatasi oleh eritema misalnya dengan salep lanolin 10% atau krim urea 10%.1J. Komplikasi

1.Abses2.Furunkulosis

3.Konjungtivitis

4.Stomatitis

5.Bronkitis

6.Limfadenopati

7.Hepatomegali

8.Rhinitis

9.Kolitis3 K. Prognosis

Prognosis eritroderma tergantung pada proses penyakit yang mendasarinya. Kasus karena penyebab obat dapat membaik setelah penggunaan obat dihentikan dan diberi terapi yang sesuai. Penyembuhan golongan ini ialah yang tercepat dibandingkan dengan golongan yang lain.1Pada eritroderma yang belum diketahui sebabnya, pengobatan dengan kortikosteroid hanya mengurangi gejalanya, pasien akan mengalami ketergantungan kortikosteroid (corticosteroid dependence).1Eritroderma disebabkan oleh dermatosa dapat diatasi dengan pengobatan, tetapi mungkin akan timbul kekambuhan. Kasus idiopatik adalah kasus yang tidak terduga, dapat bertahan dalam waktu yang lama, seringkali disertai dengan kondisi yang lemah.1Sindrom Sezary prognosisnya buruk, pasien pria umumnya akan meninggal setelah 5 tahun, sedangkan pasien wanita setelah 10 tahun. Kematian disebabkan oleh infeksi atau penyakit berkembang menjadi mikosis fungoides.1BAB IVPEMBAHASANA. Apakah diagnosa pada kasus sudah tepat?

Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya kemerahan atau eritema yang bersifat generalisata yang mencakup 90% permukaan tubuh yang berlangsung dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Mula-mula timbul bercak eritema yang dapat meluas ke seluruh tubuh dalam waktu 12-48 jam. Deskuamasi yang difus dimulai dari daerah lipatan, kemudian menyeluruh. Dapat juga mengenai membrane mukosa, terutama yang disebabkan oleh obat. Bila kulit kepala sudah terkena, dapat terjadi alopesia, perubahan kuku, dan kuku dapat terlepas. Dapat terjadi limfadenopati dan hepatomegali. Skuama timbul setelah 2-6 hari, sering mulai di daerah lipatan. Skuamanya besar pada keadaan akut, dan kecil pada keadaan kronis. Warnanya bervariasi dari putih sampai kuning. Kulit merah terang, panas, kering dan kalau diraba tebal. Pasien mengeluh kedinginan.1Pada anamnesis, pasien laki-laki usia 64 tahun datang dengan keluhan bercak merah bersisik di hampir seluruh tubuh. Awalnya pasien mengeluh bercak merah bersisik timbul di kedua lutut, menyebar ke kedua telapak tangan , dada, punggung, perut, lengan, tungkai hingga kelamin. Kulit terasa menebal, panas dan gatal.

Eritroderma dapat disebabkan oleh akibat alergi obat secara sistemik, perluasan penyakit kulit, penyakit sistemik termasuk keganasan. Diagnosa banding eritroderma paling banyak adalah dermatitis spongiosa (20-24%), psoriasis (23%), reaksi hipersensitivitas obat (15%), cutaneus T-cell lymphoma (5%), dan idiopatik (20%).

Eritroderma yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemik timbul dalam waktu yang bervariasi, dapat segera sampai 2 minggu. Gambaran klinisnya adalah eritema universal.1Pada kasus ini, pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan penggunaan obat dalam jangka waktu lama. Sehingga diagnosis eritroderma yang disebabkan oleh alergi obat dapat disingkirkan.

Eritroderma et causa psoriasis, merupakan eritroderma yang paling banyak ditemukan dan dapat disebabkan oleh penyakit psoriasis maupun akibat pengobatan psoriasis yang terlalu kuat. Faktor genetic berperan. Psoriasis ditandai dengan adanya bercak-bercak disertai gatal ringan, eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Koebner. Pada psoriasis lesi yang khas lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.1Keluhan penderita psoriasis biasanya sedikit gatal dan panas di samping keluhan kosmetik. Lesi kulit biasanya muncul pertama kali pada tempat yang mudah terkena trauma antara lain : siku, lutut, sakrum , kepala, genitalia. Psoriasis juga dapat menyerang permukaan kuku, mukosa, dan sendi-sendi kecil.7Pada kasus ini, awalnya pasien mengeluh bercak merah bersisik timbul di kedua lutut. Setelah minum obat, pasien hanya merasa keluhan gatal berkurang sementara kemudian kambuh kembali dan tidak pernah sembuh total. Enam bulan SMRS bercak merah bersisik menyebar ke kedua telapak tangan dan terasa sangat gatal. Pasien masih melanjutkan minum obat CTM dan krim betametason namun tidak ada perbaikan. Dua minggu SMRS bercak merah bersisik menyebar ke dada, punggung, perut, lengan, tungkai hingga kelamin. Kulit terasa menebal, panas dan gatal. Keluhan disertai nyeri pada sendi jari-jari kaki terutama saat gatal. Pasien tidak mengeluh demam dan menggigil. Keluhan kuku menjadi kuning dan keruh disangkal oleh pasien.

Pada status dermatologis, regio generalisata tampak eritema difus ditutupi skuama halus sampai kasar, berlapis, berwarna keputihan, dan kering. Disertai ekskoriasi, multipel, miliar,lentikular.Pada kasus ini Eritroderma psoriasis dapat disebabkan oleh karena pengobatan topikal yang terlalu kuat yaitu penggunaan krim betametason. Betametason merupakan kortikosteroid potensi tinggi dan sudah digunakan selama 2 tahun oleh pasien. . Ketika psoriasis menjadi eritroderma biasanya lesi yang khas untuk psoriasi tidak tampak lagi karena dapat menghilang, plak-plak psoriasis menyatu, eritema dan skuama tebal universal.Dermatitis kontak alergi diasanya disebabkan oleh paparan berulang terhadap bahan alergen dan hanya terjadi pada orang yang alergi. Pasien umumnya mengeluh gatal . Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematosa yang berbatas tidak jelas kemudian diikuti edema, papulovesikel, vesikel atau bula yang dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi. Pada yang kronis terlihat kulit kering, berskuama, papul, likenifikasi dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas.1 Pada kasus ini, sejak 40 tahun, pasien bekerja sebagai tukang besi dan tidak pernah menggunakan sarung tangan selama bekerja. Perlu dilakukan patch test untuk memastikan pasien alergi terhadap besi.. Eritroderma idiopatik terjadi pada 20% kasus eritroderma. Penyakit ini disebut juga dengan istilah red man syndrome. Pasien biasanya laki-laki usia lanjut mengeluh gatal dan penyakit bersifat kronis dan relaps. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keratoderma palmoplantar dan dermatophatic limfadenopati. Pada kasus ini, pasien laki-laki 64 tahun mengeluh bercak merak bersisik disertai gatal di hampir seluruh tubuh sejak 2 tahun SMRS. Keluhan tidak pernah sembuh total meskipun mengkonsumsi obat. Pada pasien tidak ditemukan keratoderma palmoplantar dan dermatophatic limfadenopati. Sehingga diagnosis eritroderma idiopatik dapat disingkirkan. B. Apakah diagnosa pada kasus sudah tepat?

Terapi pada psoriasis lesi terbatas digunakan folic acid tablet dengan dosis sehari 3 kali 1 tablet. Pada kasus ini, pasien diberikan terapi psoriasis untuk lesi yang luas digunakan methotrexate (MTX) dengan dosis sebagai berikut: MTX 2 tablet diberikan 2-3kali selang 12 jam, istirahat 1 minggu. Setelah itu diberikan dengan dosis yang dikurangi 1 tablet setiap minggu sampai tidak minum lagi. Selama tidak minum MTX, maka penderita minum tablet asam folic acid sehari 3 kali 1 tablet. Sewaktu minum MTX, tidak dibolehkan minum folic acid.7Pada pasien juga diberikan antagonis reseptor H1 generasi kedua yaitu cetirizine 1x10mg/hari untuk mengatasi reaksi alergi dan memiliki sedikit efek samping sedatif. Untuk mencegah infeksi sekunder, pasien diberikan antibiotik eritromisin 3x500mg/hari. Salep lanolin 10% diberikan untuk mengurangi radiasi akibat vasodilatasi oleh eritema. Eritroderma kronis diberikan pula diet tinggi protein, karena terlepasnya skuama mengakibatkan kehilangan protein.1

BAB V KESIMPULAN

Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan eritema di seluruh atau hampir seluruh tubuh dan biasanya disertai skuama. Kelainan ini lebih banyak didapatkan pada pria, terutama pada usia rata-rata 40-60 tahun. Penyebab tersering eritroderma adalah akibat perluasan penyakit kulit sebelumnya, reaksi obat, alergi obat dan akibat penyakit sistemik termasuk keganasan.

Gambaran klinik eritroderma berupa eritema dan skuama yang bersifat generalisata. Penatalaksanaan eritroderma yaitu pemberian kortikosteroid dan pengobatan topikal dengan pemberian emolien serta pemberian cairan dan perawatan di ruangan yang hangat.

Prognosis eritroderma yang disebabkan obat-obatan relative lebih lama, sedangkan eritroderma yang disebabkan oleh penyakit idiopatik, dermatitis dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun dan cenderung untuk kambuh.

DAFTAR PUSTAKA1. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007.2. Harahap, M. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates, 2008.3. Daili SSE, Menaldi LS, Wisnu MI, editors. Penyakit Kulit yang Umum Di Indonesia. Jakarta Pusat: PT. Medical Multimedia Indonesia; 2005.4. Wolff K, Lowell AG, Stephen IK, Barbara AG, Amy SP and David JL. 2008. Fitspatrickss Dermatology In General Medicine Edisi ke-7. Mc Graw Hill Medical. New York.

5. Siregar, RS. Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: EGC, 2004.6. Fitzpatrick TB, Richard AJ, Klaus W, Polano MK and Suurmond D. 1997. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology (Common and Serious Diseases). Mc Graw Hill Medical. New York.7. Komite Farmasi dan Terapi RSUD Dr. Soetomo. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi III. Surabaya: RSUD Dr. Soetomo, 2005.12