case report cephalopelvic disporpotion

7/28/2019 case report cephalopelvic disporpotion

1/22

CASE REPORT

CEPHALOPELVIC DISPROPORTION

OLEH:

Dea Martasukma Gita Apsari

110 2006 067

PEMBIMBING :

dr. Aditiyo Djanuajie , SpOG, M.Kes

dr. Iman SF Wirayat, Sp.OG (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2012


2/22

2

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Umur : 27 tahun

Alamat : Mekarsari

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 11-9-2012

Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 41 tahun

Alamat : Mekarsari .

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Hubungan dengan pasien : Suami

I. ANAMNESISKeluhan utama : Datang untuk dilakukan operasi

Anamnesa khusus :

G3P1A1 merasa hamil 9 bulan datang untuk dilakukan operasi, karena dari

pemeriksaan sebelumnya dikatakan bahwa persalinan tidak dapat spontan.

Mules-mules yang semakin kuat dan bertambah sering disangkal. Keluar

cairan banyak dari jalan lahir disangkal. Keluar lendir bercampur sedikit darah

disangkal. Gerak anak masih dirasakan ibu.

Riwayat penyakit hipertensi, jantung, dan diabetes mellitus disangkal oleh

ibu.

Anamnesa tambahan :

Menikah : Istri, 23 tahun, SD, IRT

Suami, 37 tahun, SD, Buruh


3/22

3

Riwayat Obstetri :

I : Laki-laki/SC/aterm/Dokter/12 tahun/Hidup

II : Abortus pada usia kehamilan 2 bulan

III : Hamil ini

HPHT : 20-12-2011

TP : 27-09-2012

ANC : 5x di bidan

KB : Suntik 3 bulan sudah 1 tahun yang lalu

Siklus haid : teratur, 28 hari.

II.PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis

Keadaan Umum : Komposmentis

Berat badan : 47 kg

Tinggi badan : 140 cm

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36 C

Status Obstetrikus

1. Pemeriksaan Luar

Tinggi Fundus : 32 cm

Lingkar Perut : 94 cm

Letak anak : Kepala, punggung kiri, 5/5

BJA : 136-140 x / menit

His : (-)

TBBA : 2500 gram

2. Pemeriksaan Panggul

CV : 7 cm


4/22

4

CD : 8,5 cm

Promontorium : teraba

Linea inominata : Teraba 2/3 - 2/3

Sacrum : Konkaf

Spina ischadica : Menonjol

Arcus pubis : >90

Dinding samping : Lurus

Kesan Panggul : Panggul sempit absolut

3. Pemeriksaan Dalam

V/V : T.a.k

Portio : Tebal lunak

Pembukaan : Tertutup

Ketuban : Tidak teraba

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

Hb : 11,1 gr %

Leukosit : 7500/mm3

Trombosit : 214.000/mm3

IV. DIAGNOSISG3P1A1 Gravida Aterm dengan Riwayat SC 11 tahun yang lalu (a/i Panggul

sempit) + Panggul sempit absolut

V.RENCANA PENGELOLAAN1. Informed Consent untuk seksio sesarea elektif2. Observasi KU, T, N, R, S, BJA


5/22

5

3. Infus RL, Crossmatch, Sedia darah4. Rencana Seksio sesarea

VI.PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam


6/22

6

FOLLOW UP

12 September 2012KU : Komposmentis

Tanda Vital :Tekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 80x/menitRespirasi : 20x/menitSuhu : 36,7 C

Keluhan : tidak ada keluhan

Mata : Konjungtiva anemis (-)Abdomen : Cembung, BU (+)

PL : TFU : 32 cmLingkar Perut : 94 cmLetak Anak : Kepala, Punggung kiri, 5/5

BJA : 136-140x/menit

Perdarahan Pervaginam (-)Pada abdomen terdapat luka bekas SC

Dx :G3P1A1 Gravida Aterm dengan Riwayat SC 11 tahun yang lalu (a/i Panggul

sempit) + Panggul sempit absolut

13 September 2012

KU : KomposmentisTanda Vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menitSuhu : 36,5 CKeluhan : nyeri pada jahitan operasiMata : Konjungtiva anemis (-)ASI +/+, BAK dengan Kateter, BAB (-), Flatus (+)Perdarahan Pervaginam : (+) sedikitAbdomen : Cembung,lembut, BU (+), NT (+) pada luka operasi, Defans Muskular (-)

Pekak samping/Pekak Pindah -/-Th/

- POD I- Aff kateter- Cefotaxime 2 dd 1 gr- Ketoprofen 2 dd 1 supp- Observasi KU dan TTV

Dx : P2A1 partus matures dengan SC a/i riwayat SC dan panggul sempit absolute

14 September 2012


Tekanan darah : 120/70 mmHgNadi : 80x/menitRespirasi : 22x/menitSuhu : 36,7 C

Keluhan : Nyeri pada luka jahitan sedikit berkurang, kembung

Mata : Konjungtiva anemis (-)


7/22

7

ASI +/+, BAK (+), BAB (+)Abdomen : Cembung,lembut, BU (+), NT (+) pada luka bekas operasiPerdarahan Pervaginam : (+) sedikitTh/

-

POD II- Aff Infus- Cefadroxil 2 dd 500mg- Asam Mefenamat 3 dd 500mg- Metronidazol 3 dd 500mg


15 September 2012


Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/menitRespirasi : 22x/menitSuhu : 36,7 C

Keluhan : -Mata : Konjungtiva anemis (-)ASI +/+, BAK (+), BAB (+)Abdomen : Cembung, lembut, BU (+), NT (+) berkurang pada luka operasi

TFU : 2 jari bawah pusatLuka operasi : Kering, pus (-), darah (-), bau (-), NT (+)

Perdarahan pervaginam : (+) sedikitTh/

- POD III- BLPL- Cefadroxil 2 dd 500 mg- Asam mefenamat 3 dd 500 mg- Metronidazol 3 dd 500 mg



8/22

8

Cephalopelvic Disproportion

Istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk

menggambarkan adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan ukuran

kepala bayi dengan pelvis ibu.

Penyebab dari cephalopelvic disproportion:

1. Janin yang besar2. Kelainan posisi dan presentasi3. Panggul sempit

I.Janin yang Besar

Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut

kepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan

jika beratnya lebih dari 4500 gram.

Penyebab anak besar yaitu:

Diabetes mellitus Herediter MultiparitasKesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau

besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat

timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri

juga lebih besar.

Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena

penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG

dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu

atas panggul.

II.Kelainan Posisi dan Presentasi

Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu :


9/22

9

a.Presentasi muka

Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga

oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu).

Presentasi muka dapat disebabkan:

Panggul sempit Bayi besar Multiparitas Lilitan tali pusat di leher AnencephalPresentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika dari

pemeriksaan luar ditemukan:

o Tonjolan kepala sepihak dengan punggungo Ditemukan sudut fabreo BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan

yang cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan

dagu.

Gambar 2.1 Presentasi Muka


10/22

10

Pengelolaan pada presentasi muka:

Kala I: observasi sampai pembukaan lengkap

Kala II: Bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps. Tetapi,

bila dagu tetap di belakang, dilakukan seksio sesarea.

b. Presentasi Dahi

Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang.

Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan

sementara dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.

Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun dapat

dicurigai keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar ditemukan:

o Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak.o BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan

pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura

frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung.

Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan

sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, janin

tidak mungkin lahir pervaginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio

sesarea, kecuali bila janin sangat kecil (TBBJ < 1800 gram).

Gambar 2.2 Presentasi Dahi


11/22

11

c. Letak Lintang

Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak

lurus pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi bagian terendah,

yang disebut presentasi bahu, atau presentasi akromion. Jika pungung terdapat di

depan disebut dorsoanterior, jika di belakang disebut dorsoposterior.

Penyebab letak lintang ialah:

- Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas- Kesempitan panggul- Plasenta previa- Prematuritas- Kelainan bentuk rahim- Mioma uteri- Kehamilan ganda

Gambar 2.3 Letak Lintang

Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada kehamilancukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa jari di atas

pusat.

Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, sedangkan

bagian-bagian besar teraba di samping kiri atau kanan fossa illiaca.

Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan, punggung ada di sebelah depan.

Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, ini disebabkan oleh bagian-bagian kecil

sehingga punggung terdapat di sebelah belakang.


12/22


13/22

13

Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang.

Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum

atau forceps.

III.Panggul Sempit

Batasan panggul sempit menurut Pedoman diagnosis dan Terapi Obstetri

dan Ginekologi RSHS yaitu setiap kelainan pada diameter panggul yang

mengurangi kapasitas panggul, sehingga dapat menimbulkan distosia pada

persalinan.

Pengaruh panggul sempit pada kehamilan :

1. Retroflexi uteri gravidi incarcerate2. Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir3. Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung4. Abdomen pendulum pada primi gravid5. Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata

Gambar 3.1 Abdomen Pendulum dengan Kehamilan.


14/22

14

Pengaruh pada persalinan :

1. Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupunbanyaknya waktu yang diperlukan untuk moulage kepala anak. Kelainan

pembukaan dapat terjadi karena ketuban belum pecah sebelum waktunya

karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya

setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena

tertahan pada pintu atas panggul.

2. Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi3. Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan

yang ditimbulkan panggul sempit.

4. Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangulsempit, dapat terjadi infeksi intrapartum.

5. Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringanyang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.

6. Ruptur simfisis (simfisiolisis), pasien merasakan nyeri di daerah simfisisdan tidak dapat mengangkat tungkainya.

7. Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalamrongga panggul. Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus

peroneus.

Pengaruh pada anak :

1. Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama.2. Prolapsus foeniculi3. Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutama jika diameter

biparietal berkurang lebih dari 0,5 cm.

Klasifikasi panggul sempit :

a. Kesempitan pintu atas panggulb. Kesempitan bidang tengahc. Kesempitan pintu bawah panggul


15/22

15

Kriteria diagnosis :

a. Kesempitan pintu atas pangulPanggul sempit relatif : Jika konjugata vera > 8,5-10 cm

Panggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cm

b. Kesempitan panggul tengahBidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina

os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4

dan ke-5.

Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:

1. Diameter transversa (diameter antara kedua spina)10,5 cm.2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan

ruas sakral ke-4 dan ke-511,5 cm.

3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spinake pertemuan sacral ke-4 dan ke-55 cm.

Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :

1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5cm atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm).

2. Diameter antara spina kurang dari 9 cm .Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara

klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga

menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika:

1. Spina ischiadica sangat menonjol.2. Dinding samping panggul konvergen.3. Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.

c. Kesempitan pintu bawah panggulBila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.


16/22

16

Gambar 3.2 Bidang Panggul

Persangkaan panggul sempit Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul

sempit jika:

a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.b. Pada primipara ada perut menggantung.c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.d. Ada kelainan letak pada hamil tua.e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)f. Tanda Osborn positif

Teknik perasat Osborn:1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan

anterior dari simfisis.

4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah danke belakang.


17/22

17

Interpretasi perasat Osborn:

- Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih daritulang parietal, berarti CPD (-).

- Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulangparietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan

dengan perasat Muller.

- Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietalmenggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.

Teknik perasat Muller:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas

panggul.

4. angan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.Interpretasi perasat Muller:

- Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-).- Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor,

diantaranya:

1. Bentuk Panggul2. Ukuran panggulm jadi derajat kesempitan.3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.5. Presentasi dan posisi kepala.6. His.Dia antara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum

persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul. Oleh karena itu, ukuran

tersebut sering menjadi dasar untuk memperkirakan jalannya persalinan.

Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio sesarea.

Berdasarkan literatur, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir

pervaginam dengan selamat jika CV < 8,5 cm.


18/22

18

Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi hasil

persalinan pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit

relatif),antara lain:

- Riwayat persalinan yang lampau- Besarnya presentasi dan posisi anak- Pecehnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis- His- Lancarnya pembukaan- Adanya infeksi intrapartum- Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.

Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relative dilakukan partus

percobaan.

Partus percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam

pada wanita-wanita dengan pangul relatif sempit. Partus percobaan hanya

dilakukan pada letak belakang kepala.

Partus percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita

mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau

setelah anak lahir per vaginam.

Partus percobaan dikatakan berhasil jika anak lahir per vaginam secara

spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps atau vakum) dan anak serta ibu

dalam keadaan baik.

Kita hentikan partus percobaan jika:

- Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya.- Keadaaan ibu atau anak menjadi kurang baik.- Adanya lingkaran retraksi yang patologis.- Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup baik

dan dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan

diameter terbesar dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas

panggul.

- Forseps atau vakum gagal.Dalam keadaan keadaan tersebut, dilakukan seksio sesarea, Jika seksio

sesarea dilakukan pada saat pembukaan sudah lengkap dan atas indikasi sebab-


19/22

19

sebab yang menetap(patus percobaan lengkap dan gagal), pada persalinan

berikutnya tidak ada gunanya untuk melakukan persalinan percobaan lagi.

Bila seksio sesarea dilakukan pada saat pembukaan belum lengkap atas

indikasi ibu atau anak yang kurang baik (partus percobaan belum lengkap/gagal),

persalinan percobaan yang dipersingkat dapat dicoba lagi pada persalinan

berikutnya. Dalam hal ini, pimpinan persalinan berikutnya mengikuti protocol

yang berlaku bagi persalina pada bekas seksio sesarea.

Pada kesempitan bidang tengah panggul, dapat timbul gangguan putaran paksi

jika diameter antara kedua spina


20/22

20

PANGGUL SEMPIT

1. Pemeriksaan ginekologis

2. Pemeriksaan penunjang

- Ultrasonografi

- Radiologis

(hasil mengecewakan)

Kesempitan pintu Kesempitan Kesempitan

pintu

atas panggul panggul tengah bawah panggul

Relatif Absolut

(konjugata vera (Konjugata vera < 8,5 cm)

8,5-10 cm)

Partus percobaan Seksio sesarea

Primer

Berhasil Gagal

Seksio sesarea

Persalinan berikut dengan seksio sesarea primer


21/22

21

Pada pasien ini, ditemukan persangkaan panggul sempit, karena terdapat

kelainan bentuk badan ibu yang dapat dilihat dari tinggi badan ibu, 140 cm. Selain

itu, pada pasien ini, kepala janin belum turun walaupun usia kehamilan sudah

lebih dari 36 minggu.

Diagnosis panggul sempit absolut diperoleh dari pemeriksaan panggul ibu,

yaitu konjugata vera 7 cm.

Pengelolaan pada pasien ini yaitu rencana seksio sesarea karena panggul

sempit absolute pada usia kehamilan aterm tidak dapat lahir pervaginam.


22/22

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary, et al. Williams Obstetrics. 22nd edition. Mc GrawHill. 2004.

2. Sofie Rifayani, dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri danGinekologi RSHS, Bagian Pertama (Obstetri). Edisi 2. Bagian Obgin

RSHS. 2005.

3. Sulaiman Sastrawinata, dkk. Obstetri Patologi. Cetakan Pertama. EGC:Jakarta. 2005.

4. http://www.americanpregnancy.org/labornbirth/cephalopelvicdisproportion.html, diakses tanggal 20 Mei 2008.

5. http://www.gynaeonline.com/comp-lab.htm, diakses tanggal 20 Mei 2008.6. http://www.who.int/reproductive-health/impac/Symptoms/table_S12.html,

diakses tanggal 20 Mei 2008.
http://www.gynaeonline.com/comp-lab.htmhttp://www.who.int/reproductive-health/impac/Symptoms/table_S12.htmlhttp://www.who.int/reproductive-health/impac/Symptoms/table_S12.htmlhttp://www.gynaeonline.com/comp-lab.htm

case report cephalopelvic disporpotion

Documents