BELS PALSY

LAPORAN KASUS[PARKINSONS DISEASE]

Pembimbing :dr. Ananda Setiabudi, Sp. S

Penyusun :Gazade Garcia Mulyadi030.11.112

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIHPERIODE 28 DESEMBER 2015 30 JANUARI 2016FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

i

LAPORAN KASUS

PARKINSONS DISEASE

Telah disetujui oleh :dr. Ananda Setiabudi, Sp. S

Pada tanggal, Januari 2016Dalam rangka memenuhi tugasKepaniteraan Klinik Neurologi Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asihperiode 28 Desember 2015 30 Januari 2016

Jakarta, Januari 2016Pembimbing,

(dr. Ananda Setiabudi, Sp. S)

KATA PENGANTARSegala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa, atas Rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus Parkinsons Disease.Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Ananda Setiabudi, Sp. S selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini, serta kepada dokter-dokter pembimbing lain di bagian Neurologi Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih Jakarta. Tujuan dari pembuatan referat ini selain untuk menambah wawasan bagi penulis dan pembacanya, juga ditujukan untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Neurologi.Penulis sangat berharap bahwa referat ini dapat menambah wawasan mengenai batu saluran kemih serta penatalaksanaannya. Dan diharapkan, bagi para pembacanya dapat meningkatkan kewaspadaan mengenai keadaan kesehatan yang berhubungan dengan kedua hal tersebut. Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat berharap adanya masukan, kritik maupun saran yang membangun. Akhir kata penulis ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga tugas ini dapat memberikan tambahan informasi bagi kita semua.Jakarta, Januari 2016Penulis,

Gazade Garcia Mulyadi03011112

DAFTAR ISI

BAB I Pendahuluan 5

BAB II Ilustrasi Kasus................................................................................................................6

BAB III Analisis kasus................................................................................................................16

Daftar pustaka................................................................................................................20

BAB IPENDAHULUAN

Penyakit Parkinson merupakan suatu penyakit degeneratif pada sistem saraf(neurodegenerative) yang bersifat progressive, ditandai dengan ketidak teraturanpergerakan (movement disorder), tremorpada saat istirahat, kesulitan pada saat memulai pergerakan, dan kekakuan otot. Penyakit Parkinson pertama kali dijelaskan oleh James Parkinson (1817) ketika mengobservasi karakteristik khas slowness, rigidiitas, rest tremor dan gangguan gaya berjalan. Penyakit ini utamanya adalah gangguan kontrol motorik walaupun gangguan kognitif dapat berkembang pada beberapa pasien.Penyakit Parkinson dijumpai pada segala bangsa. Kebanyakan para penderita mulai dilanda penyakit ini pada usia antara 40 - 60 tahun, dengan perbandingan laki-laki dan wanita 5 : 4. Ada 2 temuan neuropatologis utama pada parkinson: hilangnya pigmen neuron dopaminergik dalam substantia nigra dan adanya Lewys body. Sebagian besar kasus penyakit Parkinson adalah idiopatik dan diyakini karena kombinasi faktor genetik dan lingkungan.Secara lebih khusus dijelaskan bahwa pada penyakit Parkinson sel-sel otak mengalami degenerasi di substantia nigra. Substantia nigra ini jalur sel saraf spesifik terhubung dengan bagian lain yaitu corpus striatum, dimana neurotransmitter dopamin dilepaskan. Dopamin adalah neurotransmitter penting dan jika konsetrasinya berubah, akan timbul masalah medis. Hilangnya sel-sel otak tertentu dan penurunan konsentrasi dopamine landasan dari tanda dan gejala penyakit Parkinson serta bagaimana cara pengobatannya.Pasien dengan penyakit Parkinson menunjukkan 2 gejala awal : berupa manifestasi klinis awal dan tanda motoris. Gejala awal biasanya mulai muncul secara diam-diam dan muncul perlahan selama beberapa minggu sampai bulan, dengan gejala awal yang sering muncul adalah tremor. Ada 4 tanda cardinal penyakit Parkinson; tremor istirahat, rigiditas, bradikinesia dan instabilitas postural.BAB IIILUSTRASI KASUSIdentitas :Nama: Ny. TJenis kelamin: PerempuanUsia : 50 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Jl. KP. Cillunggup RT 09 RW 10Status : Sudah menikah Agama : IslamBangsa : IndonesiaTanggal berobat : 5 Januari 2016No.rekam medis : 90-95-47Di lakukan autoanamnesis di poli Saraf RSUD Budi Asih pada tanggal 5 Januari 2016 pukul 11.30 WIB.Keluhan utama : Kedua tangan bergemetar sejak 2013Keluhan tambahan: Sulit berbicara Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke poliklinik RSUD Budi Asih Jakarta pada tanggal 5 Januari 2016 dengan keluhan kedua tangan bergemetar sejak 2013. Pasien merasakan kedua tangan bergemetar saat membuka lemari. Pada awalnya pasien menyatakan bergemetar lebih dirasakan pada lengan kiri dibandingkan lengan kanan. Gemetar yang dirasakan pasien pada awalnya dirasakan saat pasien ingin melakukan aktivitas namun gemetar semakin parah dan muncul saat pasien tidak melakukan aktivitas. Pada bulan Desember 2013 pasien mengeluh kesulitan berbicara dan membuka mulut. Pasien tetap dapat berkomunikasi namun pelan pelan. Pasien juga mengeluh gemetar yang timbul pada kedua tungkai yang semakin memberat tiga bulan setelah dirasakan gemetar pada tangan. Pasien mengeluh sulit berdiri karena sulit menggerakan kedua tungkai, kesulitan pergerakkan tersebut dirasakan hingga pasien tidak dapat shalat dengan posisi berdiri. Pasien merasa frustrasi karena terdapat perlambatan dari berjalannya pasien. Langkah yang kecil dan juga disertai untuk membungkuk kedepan memperlambat jalan pasien. Pasien juga mengeluh adanya kecenderungan untuk jatuh saat berjalan. Gemetar dan kesulitan pergerakan ini mengganggu aktivitas sehari-hari pasien seperti mencuci, menyapu hingga tidak dapat lagi membuat secangkir teh. Enam bulan setelah pasien merasakan gemetar pada tangan pasien mengeluh terasanya kaku pada ked5ua lengan hingga wajah pasien. Seiring dengan perasaan gemetar pada kedua tungkai, pasien juga merasa kesulitan untuk menggerakkan wajah. Pasien merasa sulit untuk mengekspresikan perasaan yang dirasa melalui ekspresi muka. Wajah pasien sulit untuk senyum. Keluhan ini juga disertai dengan semakin pelan suara pasien dan pelan berbicaranya.Pasien memutuskan untuk berobat di klinik daerah Gombong dan dinyatakan menderita penyakit Parkinson. Pasien diberikan obat levodopa dan mengaku keluhannya berkurang. Setelah 2 bulan pasien berobat, pasien pindah ke Jakarta dan berhenti mengonsumsi obat tersebut karena mengeluh gusi yang membengkak dan nyeri jika mengonsumsi obat tersebut. Pasien juga mengakui pemberhentian pengobatan juga dikaitkan dengan keadaan finansial pasien yang tidak memadai. Keluhan gemetar timbul kembali setelah pasien berhenti pengobatan. Pasien mengakui sebelum timbul gemetar pasien sering mengalami nyeri kepala berdenyut pada kedua belah kepala yang menetap. Sebelum timbul gemetar pada kedua tangan, pasien menyangkal adanya demam, kejang ataupun lemas separuh badan. Pasien juga menyangkal pernah pingsan atau muntah saat merasakan nyeri kepala.Riwayat penyakit dahulu :Riwayat hipertensi (+) terkontrol selama 12 tahun. Kencing manis, kolesterol, dan asam urat disangkal pasien.Riwayat penyakit keluarga :Pasien menyangkal adanya keluarga yang pernah mengalami keluhan ini sebelumnya.

Riwayat pengobatan :Pasien secara rutin mengonsumsi amlodipine 3 kali sehari. Pasien juga sebelumnya minum obat levodopa namun berhenti saat pindah ke Jakarta.PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: BaikKesadaran : Kompos mentisPerilaku pasien: KooperatifTanda vital : Tekanan darah 130/80 mmHg,: Nadi 80x/menit, : Pernafasan 19x/menit : Suhu 36,6 0C.

STATUS GENERALISKepala: Bentuk: Normosefali Mata: Konjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Hidung: simetris, bentuk dalam batas normal Telinga: simetris, bentuk dalam batas normal, MAE lapang, Tidak ada sekret Tenggorokan: sulit dinilai Mulut: mencong ke kanan Leher : trakea ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjarThorax Jantung: pergerakan dada simetris, BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru paru : suara nafas vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, :hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, bising usus 2-3 kali permenit.Ekstremitas: akral hangat, tidak ada oedem

STATUS NEUROLOGIS :Kesadaran: Kompos mentis1. RANGSANG MENINGEAL :Tidak dilakukan pemeriksaan 2. NERVI CRANIALIS : N.I (Olfactorius): Tidak dilakukan pemeriksaan N.II (Opticus):Visus: normal (6/60)Lapang pandang: tidak dilakukan Funduskopi : tidak dilakukan N.III, IV, VI: Ptosis: Tidak adaSikap bola mata Strabismus: tidak ada Eksoftalmus: tidak ada Endoftalmus: tidak adaGerak bola mata baik ke segala arah PupilBulat, isokor, diameter 3mm/3mm, ditengah, tepi rataKananKiriReflek cahaya langsung + +Reflek cahaya tidak langsung + +

N.V: Motorik : - Membuka mulut: dalam batas normal- Gerakan rahang: dalam batas normal- Menggigit: tidak dilakukanSensibilitas- Rasa nyeri: tidak dilakukam- Rasa raba: hipestesi wajah kiri- Rasa suhu: tidak dilakukan

N.VII (Fascialis)Kanan KiriKembungkan pipi Baik Tidak KuatMenyeringai Mulut mencong ke kanan BerkurangAngkat alis Baik Sulit diangkatKerutan dahi Baik Dahi tidak mengerutSudut mulut Baik BaikLagophtalmus (-) (-)

Kesan: wajah kurang ekspresi, parese N.VII perifer

N.VIII (akustikus)Vestibularis-Nistagmus: -/--Romberg:Tidak dilakukan-Tandem gait:Tidak dilakukan

Koklearis - Mendengar suara bisik tidak dilakukan tidak dilakukan - Uji garpu tala Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan- Uji garpu tala Scwabach tidak dilakukan tidak dilakukan- Uji garpu tala Weber tidak dilakukan tidak dilakukan

N.IX ( Glossopharygeus), N.X (vagus)- disfagia tidak ada - disfoni tidak ada- disartria tidak ada- arcus faring tidak dinilai- posisi uvula tidak dinilai N.XI ( Acesorius)- angkat bahudalam batas normaldalam batas normal

N.XII ( Hypoglosus)Lidah Tremor tidak ada Atrofi tidak ada Ujung lidah waktu dijulurkan: miring ke kiri

3. Motorik Tonus Rigiditas Kekuatan baik (5/5) Reflex biseps + + ++ Reflex triseps + + ++ Reflex lutut (knee patella reflex) ++ ++ Reflex patologis babinski (-) babinsky (-) Bradikinesia ( + ) Resting tremor ( + ) Disdiadokokinesia ( + ) Mikrografia ( + )

4. SensibilitasEksteroseptif Raba dalam batas normal Nyeri tidak dilakukan Suhu tidak dilakukan

5. Vegetatif-Miksi: baik-Defekasi: baik- Salivasi: baik

RESUME :

Pasien datang dengan keluhan kedua tangan bergemetar sejak tahun 2013. Gemetar yang dirasakan pada awalnya pada tangan kiri. Pada awalnya pasien merasa gemetar saat melakukan aktivitas, namun memberat dan tetap berlangsung bergemetar saat pasien beristirahat. Pada bulan Desember 2013 pasien mulai merasa sulit untuk berbicara dan membuka mulut. Pergerakkan juga sulit dilakukan oleh pasien sehingga sulit untuk mengekspresikan perasaan yang dirasa melalui ekspresi wajah. Pasien mengeluh sulit untuk senyum. Suara pasien menjadi semakin pelan dan juga semakin pelan untuk berbicara.Gemetar pada kedua tungkai dirasakan oleh pasien tiga bulan setelah pertama kali keluhan gemetar pada tangan timbul. pasien mengeluh sulit untuk berdiri karena sulit untuk menggerakkan kedua tungkai. Kesulitan berdiri tersebut memaksakan pasien hingga tidak dapat shalat dengan posisi berdiri. Pasien merasa frustrasi karena terdapat perlambatan dari cara berjalan. Langkah yang kecil yang disertai bungkuk kedepan memperlambat jalannya pasien. Pasien juga mengeluh adanya kecenderungan untuk jatuh saat berjalan. Gemetar dan kesulitan pergerakkan ini mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Sebelum timbul gemetar, pasien sering mengalami nyeri kepala berdenyut pada kedua belah kepala yang menetap. Demam, kejang ataupun lemah separuh badan disangkal oleh pasien.Pasien telah terdiagnosis terkena penyakit parkinsons dan mengaku telah meminum obat levodopa sejak Desember 2013. Setelah meminum levodopa pasien mengaku gejalanya berkurang namun pasien berhenti mengonsumsi obat tersebut pada tahun 2014 karena ketidak adanya biaya. Semenjak pasien tidak lagi mengonsumsi obat tersebut, pasien merasa gemetar dan kaku kembali lagi dan memutuskan untuk berobat di RSUD Budhi Asih.Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah 130/80, nadi 80x/menit, pernapasan 19x/menit dan suhu 36,60 C. Pada pemeriksaan motorik didapatkan resting tremor pada kedua tangan, mask face, disdiadokokinesia, parese n.VII perifer, rigiditas pada kedua lengan, mikrografia dan bradikinesia saat berjalan.

DiagnosisDiagnosis klinis: Resting tremor, bradikinesia, rigiditas, mask face, mikrografia, parese N.VII periferDiagnosis etiologi: Parkinsons SyndromeDiagnosis topis: Substansia nigra pada ganglia basalisDiagnosis patologis: Proses degeneratif

TATALAKSANA Non medika mentosaEdukasi pasien penggunaan obat dan konsumsi obat secara teratur. Medika mentosaSifrol 2 x 0,375 mgTrihexyphenidyl 3 x 2 mgSalevo 1 x 1Asam folat 1 x 1

ProgonosisAd vitam: ad bonamAd fungsionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam

BAB IIIANALISIS KASUS

Pasien seorang perempuan berusia 50 tahun datang ke poli saraf RSUD Budhi Asih pada tanggal 5 Januari 2016 dengan keluhan tangan bergemetar sejak tahun 2013. Pasien juga mengeluh gemetar pada kedua tungkai bawah, kesulitan menggerakkan wajah, suara yang mengecil, kekakuan pada kedua tangan serta berjalan yang lama. Dari inspeksi didapatkan adanya muka tanpa ekspresi, jalan kecil kecil dengan postur yang cenderung membungkuk kedepan serta adanya gemetar kedua tangan saat istirahat. Gejala ini mengarahkan kepada diagnosis Parkinsons sindrome. Berdasarkan usia pasien (50 tahun) dapat dilihat bahwa pasien sudah memiliki faktor risiko untuk terkena penyakit neurodegeneratif. Penyakit parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif yang memiliki prevalensi usia 40-70 tahun.1Keluhan gemetar pada awalnya dirasakan pada tangan kiri pada tahun 2013. Gemetar yang timbul pada awalnya timbul jika pasien beraktivitas. Kemudan gemetar dirasakan pada kedua tangan dan dirasakan saat pasien tidak saat beraktivitas. Pada hasil pemeriksaan, tremor timbul dan kemudian hilang saat pasien diminta untuk memegang palu refleks. Pemeriksan tersebut menunjukkan adanya tremor saat istirahat (resting tremor). Resting tremor merupakan gejala pertama pada Parkinsons syndrome yang awalnya dirasakan oleh salah satu sisi tangan yang diikuti dengan tangan berlawanan sisi. Resting tremor adalah tremor yang timbul pada bagian tubuh yang sepenuhnya ditopang melawan gravitasi dan tidak ada kontraksi otot volunter.1 Frekuensi tremor berkisar antara 4-7 gerakan per detik dan terutama timbul pada keadaan istirahat dan berkurang bila ekstremitas digerakkan. Resting tremor akan hilang pada pasien tidur.2Saat dilakukan pemeriksaan tonus otot pada kedua lengan pasien, didapatkan rigiditas pada articulatio humeroulna saat difleksi dan ekstensi. Lengan kiri terasa lebih rigid dibandingkan kanan. Rigiditas adalah adanya tahanan gerakan pasif pada persendian yang disebabkan oleh peningkatan tonus otot secara involunter yang melibatkan seluruh kelompok otot.3Pada bulan Desember 2013 pasien merasa kesulitan berbicara dan membuka mulut, seiring dengan kekakuan wajah yang dirasakan pasien merasa kedua tungkai mulai gemetar. Pada inspeksi, pasien tampak tidak dapat berekspresi, wajah terlihat tanpa ekspresi dan terlihat seperti muka topeng (mask face). Pada penyakit parkinsons, berkurangnya ekspresi wajah, kurangnya kedipan mata serta keluarnya ludah secara spontan merupakan gejala khas.4 Pada inspeksi pasien juga tampak berjalan dengan lambat dengan langkah kecil-kecil dan membungkuk. Cara berjalan ini dikenal dengan istilah Parkinsonian Gait yang disebabkan oleh bradikinesia. Karakteristik dari Parkinsonian Gait adalah langkah lambat, kecil-kecil dan diseret dengan postur membungkuk serta tangan cenderung fleksi dikarenakan hilangnya gerakan ayunan tangan saat berjalan. Saat pasien diminta untuk menulis nama, diatas kertas, didapatkan penulisan yang kecil kecil serta tidak rapih karena adanya pergetaran saat menulis.Gejala yang dialami pasien meliputi tremor, rigiditas, bradikinesia, mikrografia dan masked face disebabkan oleh disfungsi dari ganglia basalis. Ganglia basalis memiliki peran dalam mengontrol gerakan diseluruh tubuh dengan cara memodifikasi aktivitas jalur motorik yang sedang berjalan. Ganglia basalis memiliki peran penting dalam menghambat tonus otot di seluruh tubuh. Selain itu, ganglia basal juga berfungsi untuk memilih dan mempertahankan aktivitas motorik yang bertujuan dan menahan pola gerakan yang tidak diinginkan dan berperan dalam koordinasi kontraksi otot yang bersifat lambat yang menetap terutama yang berkaitan dengan postur dan penopangan. Disfungsi ganglia basalis ini disebabkan oleh defisiensi dopamin yang merupakan neurotransmitter penting.5Penyakit parkinsons terjadi karena adanya penurunan kadar dopamin akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) yang etiologinya merupakan multifaktorial. Substansia nigra adalah suatu regio kecil di otak yang terletak diatas medula spinalis. Sel-sel pada substansia nigra mensekresi dopamin, neurotransmitter yang berfungsi sebagai alat komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak. Dopamin berperan dalam mengatur pergerakan, keseimbangan serta refleks postural. Pada penyakit parkinsons dihipotesiskan bahwa proses patologi yang mendasari degenerasi dari substansia nigra adalah adanya stress oksidatif. Stres oksidatif yang dialami oleh SNc dapat menyebabkan degenerasi dari sel-sel tersebut. Selain dopamin, asetil kolin juga memiliki peran penting dalam timbulnya gejala kardinal gangguan motorik. Pada parkinson idiopatik, keseimbangan dari kedua neurotransmitter yang bersifat antagonis ini terganggu akibat menurunnya kadar dopamin.4Penyakit parkinson dapat ditegakkan menggunakan kriteria diagnosis Hoehn dan Yaht, perjalanan penyakit yang dialami pasien ini masuk kedalam stadium III, dimana terdapat gejala parkinsonisme pada kedua sisi tubuh dengan kesulitan minimal untuk berjalan.Pada pasien ini diberikan terapi dopaminergik berupa Salevo dengan dosis 200 mg perhari. Salevo merupakan obat dopaminergik yang berisikan levodopa, carbidopa dan entacapone. Levadopa dapat melewati blood-brain barrier, dan dimetabolisme menjadi dopamin untuk mengkompensasi kekurangan kadar dopamin yang dialami oleh pasien. Pasien juga diberikan sifrol dengan dosis 2 x 0,375 mg dimana sifrol berfungsi sebagai dopamine agonis.Pasien dengan terapi levodopa harus selalu dilakukan pemantauan untuk menyesuaikan dosis, maupun apakah dibutuhkan obat-obatan lain seperti MAO inhibitor, COMT inhibitor atau Dopa-dekarboksilase inhibitor yang dapat menaikkan kadar dopamin dan menignkatkan efektivitas terapi levodopa. Pada pemberian levodopa jangka panjang dapat menimbulkan beberapa efek samping seperti munculnya diskinesia atau gerakan involunter yang tidak dikehendaki seperti korea, diskinesia hingga mioklonus. Efek ini muncul bila kadar dopamin sudah lebih tinggi dibanding asetil kolin.6Triheksifenidil merupakan antikolinergik yang diberikan pada pasien ini dengan dosis 3 x 2 mg per hari. Obat ini bertujuan untuk menurunkan asetil kolin sehingga kadar dopamin dan asetil kolin dapat menjadi seimbang. Pada keadaan seimbang, tremor yang dirasakan oleh pasien akan berkurang.Pemberian asam folat juga digunakan untuk hiperhomosisteinemia yang terjadi oleh karena metilasi levodopa dan dopamin oleh COMT yang menghasilkan S-adenohomosistein yang diubah menjadi homosistein. Dengan dosis 5 mg perhari keadaan hiperhomosisteinemia dapat teratasi.Penderita parkinsons memiliki ad vitam yang bonam. Karena penyakit parkinsons merupakan penyakit degeneratif, ad sanationam maupun ad fungsionam pasien ini merupakan ad malam. Dengan diberikannya obat sebagai pengganti level dopamin yang menurun, namun proses degenerasi dari substansia nigra tetap berlangsung. Pengobatan jangka panjang terapi levodopa juga dapat menimbulkan beberapa efek samping seperti korea, diskinesia dan mioklonus. Untuk mengatasi efek samping levodopa dapat diberikan amantadine.

DAFTAR PUSTAKA

1. Joesoef A, Agoes A, Purnomo H, et al. Konsensus Tatalaksana Penyakit Parkinson. Kelompok Studi Movement Disorder PERDOSSI. Jakarta: 2001. P. 1-13.2. Alarcon F, Zijlmans J, Duerias G, Cevallos N. Post-Stroke Movement Disorders: report of 65 patients. NeurolNeurosurf Psychiatry (75) : 1568-1574.3. Aminoff M, Greenberg D, Simon R. Clinical Neurology. 6th Edition. Lange: 2015. P. 233-47.4. Jankovic J. Parkinsons disease: clinical features and diagnosis. J Neurosurg Psychiatry 2008; 79: P. 368-76.5. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. 2nd edition. Jakarta: EGC; 2001. P. 166-167.6. Sjahrir H, Nasution D, Gofir A. Parkinsons Disease & Other Movement Disorders. Pustaka Cedekia Press. Medan. 2007. P. 4-53.

20