case paraplegia inferior
DESCRIPTION
NeurologyTRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal : Kamis, 14 Maret 2013
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS PANTI WILASA Dr. CIPTO
Nama : Nelwan Filipus Tando
NIM : 11.2011.076
Dokter pembimbing : Dr. Hexanto M. Sp. S
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Blesong Guntur, RT 06 / 04, Demak
Dikirim oleh : Keluarga
No CM : 36-92-37
Dirawat di ruang : Etha
Tanggal masuk : 22 Februari 2013 ; Jam 01.50 WIB
PASIEN DATANG KE RS
Pasien datang ke RS dengan keluarga, tidak bisa berjalan sendiri.
1
II. SUBJEKTIF
Alloanamnesis, tanggal : 28 Februari 2013 ; pukul : 15.00 WIB
1. Keluhan utama :
Pasien mengeluh kedua kaki lemas, tidak dapat digerakan dan tidak dapat berjalan sejak 2
hari SMRS
2. Riwayat penyakit sekarang
4 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri pada kedua kaki terutama pada daerah lutut,
nyeri dirasakan seperti ada yang menekan dan timbul saat istirahat maupun beraktivitas.
Pasien masih dapat berjalan, tidak ada keluhan demam, batuk.
2 hari SMRS, pasien pergi ke Puskesmas karena keluhan nyeri tidak dirasakan
membaik. Pasien menjalani pemeriksaan laboratorium darah dan didapatkan kadar kolesterol
tinggi (230 mg/dl) kemudian pasien mendapat obat dari Puskesmas tersebut (Natrium
diklofenak, Ranitidin, Prednison). 1 jam setelah meminum obat yang diberikan, pasien
mengeluhkan nyeri dari punggung belakang, dada, perut sampai ke kedua kaki seperti
tertekan dan tidak jelas lokasi nyerinya, pasien mengatakan kedua kaki seperti kram, mati
rasa, lemas dan akhirnya tidak dapat digerakan. Tetapi kedua tangan pasien tidak ada
keluhan. Pasien menjadi tidak dapat berdiri, maupun berjalan dan hanya dapat berbaring.
Pasien dibawa ke RS di Demak dan di rawat inap. Pasien tidak dapat BAK dan BAB,
kemudian dipasang selang untuk kencing.
1 hari SMRS, pasien akhirnya dirujuk ke RS Panti Wilasa, “Dr. Cipto” untuk
penanganan lebih lanjut. Pasien mengeluhkan hal yang sama, yaitu kedua kaki dirasakan
lemas, mati rasa dan tidak dapat digerakan. Punggung, bawah dada, perut juga dirasakan
mati rasa, dan seperti tertekan. Pasien juga mengeluh pusing dan sedikit sesak nafas. Pasien
dapat menelan makanan, dan kedua tangan dapat digerakan, tidak ada keluhan.
Pasien mengatakan tidak ada riwayat jatuh dalam posisi duduk, tidak ada riwayat
kecelakaan, tidak ada riwayat minum obat – obatan / jamu dalam jangka lama, tidak ada
demam, batuk, pilek dalam satu bulan terakhir.
3. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), stroke (-)
4. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), stroke (-), TB (-), DBD (-)
2
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Sosial : baik
Ekonomi: Cukup
Pribadi: Wajar
III. OBJEKTIF
1. Status presens
a. Kesadaran : E4M6V5 ; GCS = 15
b. TD : 110/75 mmHg
c. Nadi : 64 x/menit
d. Pernafasan : 20 x/menit
e. Suhu : 37,3 0C
f. Kepala : normosefali
g. Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-)
h. Paru : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
i. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
j. Perut : datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+), Hipestesia (+), ada rasa
tertekan
k. Ekstremitas : oedema (-)
2. Status psikikus
a. Cara berpikir : Wajar
b. Perasaan hati : Tenang
c. Tingkah laku : Baik
d. Ingatan : Baik
e. Kecerdasan : Cukup
3. Status neurologikus
a. Kepala
i. Bentuk : normosefali
ii. Nyeri tekan : tidak ada
iii. Simetris : simetris
3
iv. Pulsasi : arteri temporalis (+)
b. Leher
i. Sikap : simetris
ii. Pergerakan : Bebas
iii. Kaku kuduk : tidak ada
c. Urat saraf kepala
i. N. I kanan kiri
Subjektif tidak dilakukan pemeriksaan
Dengan bahan (-) (-)
ii. N. II kanan kiri
Tajam penglihatan normal normal
Lapangan penglihatan tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus okuli tidak dilakukan pemeriksaan
iii. N. III kanan kiri
Pergerakan bulbus baik baik
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Pupil Besar 3 mm 3 mm
Bentuk bulat bulat
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks Konversi (+) (+)
Refleks konsensuil (+) (+)
Melihat kembar tidak ada tidak ada
iv. N.IV kanan kiri
Pergerakan mata normal normal
(ke bawah-keluar)
4
Sikap bulbus normal normal
Melihat kembar tidak ada tidak ada
v. N.V kanan kiri
Membuka mulut normal normal
Mengunyah baik baik
Menggigit baik baik
Refleks kornea tidak dilakukan pemeriksaan
Sensibilitas (+) (+)
vi. N.VI kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral normal normal
Sikap bulbus baik baik
Melihat kembar (-) (-)
vii. N.VII kanan kiri
Mengerutkan dahi normal normal
Menutup mata normal normal
Memperlihatkan gigi normal normal
Perasaan lidah bagian muka normal normal
viii. N.VIII kanan kiri
Detik arloji (+) (+)
Suara berisik (+) (+)
Weber tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan
ix. N.IX kanan kiri
Perasaan lidah belakang sulit dinilai
Pharynx normal normal
5
x. N.X kanan kiri
Arcus pharynx normal normal
Bicara (+)
Menelan (+)
Nadi normal
xi. N.XI kanan kiri
Mengangkat bahu simetris
Memalingkan kepala (+) (+)
xii. N.XII kanan kiri
Pergerakan lidah normal normal
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Jelas Jelas
d. Badan dan anggota gerak
1. Badan
a. Motorik
i. Respirasi : simetris, dalam keadaan statis dan dinamis
ii. Duduk : tidak dapat dilakukan
iii. Bentuk columna verterbralis : sulit dinilai
iv. Pergerakan columna vertebralis: tidak dapat dinilai
b. Sensibilitas (Punggung, dada dan perut, setinggi papila mamae )
kanan kiri
Taktil (-) (-)
Nyeri Menurun Menurun
Thermi Menurun Menurun
Diskriminasi (-) (-)
Lokalisasi (-) (-)
6
c. Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
2. Anggota gerak atas
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus normotonus normotonus
Atrofi tidak ada tidak ada
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri (+) (+)
Thermi baik baik
Diskriminasi baik baik
c. Refleks kanan kiri
Biceps + +
Triceps + +
Radius Tidak dilakukan
Ulna Tidak dilakukan
Tromner-Hoffman (-) (-)
3. Anggota gerak bawah
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan (-) (-)
Kekuatan 0-0-0 0-0-0
kesan : tidak ada kekuatan ekstremitas
kanan dan kiri
7
Tonus normotonus normotonus
Atrofi tidak ada tidak ada
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil (-) (-)
Nyeri (-) (-)
Thermi (-) (-)
Diskriminasi (-) (-)
Lokalisasi (-) (-)
c. Refleks kanan kiri
Patella (+) (+)
Achilles (+) (+)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterev (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gonda (-) (-)
Gordon (-) (-)
Tes lasegue (-) (-)
Tes kernig (-) (-)
e. Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : tidak dapat dilakukan
Tes Romberg : tidak dapat dilakukan
Disdiadokokinesia : tidak dapat dinilai
Ataksia : tidak dapat dinilai
Rebound phenomenon: tidak dapat dinilai
Dismetria : tidak dapat dinilai
8
f. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
g. Alat vegetatif
Miksi : retensi urin
Defekasi : tidak dapat dinilai
Hasil pemeriksaan foto rontgen regio torakal (22-02-2013)
o Dibandingkan dengan foto tanggal 21 Februari 2013 (RSUD Sunan
Kalijaga Demak)
o Keadaan masih sama
o Alignment baik, tak tampak dislokasi/listesis
o Struktur tulang normal
o Tidak ada tanda kompresi. Pedikel baik
o Tak tampak spur
o Diskus tidak ada penyempitan
o Tidak ada massa para-vertebralis
o Kanalis spinalis tampak masih baik
Kesan : - Tak tampak kelainan pada foto polos vertebrae Torakal
- Usul : MRI
Hasil pemeriksaan Laboratorium Darah
KIMIA KLINIK (Elektrolit) (22-02-2013)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Calcium 8.9 mg/dl 8.8 – 10
Kalium 3.70 Mmol/l 3.5 – 5.0
Natrium 139.0 Mmol/l 135 – 147
Chlorida 106.0 Mmol/l 95.0 – 105.0
Magnesium 2.3 mg/dl 1.8 – 3.0
9
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Paket darah lengkap
Hemoglobin 12.2 g/dl 11.7 – 15.5
Leukosit 11.2 H 10^3/ul 3.6 – 11.0
Eosinofi 0.0 L % 2.0 – 4.0
Basofil 0.10 % 0 – 1
Netrofil 89.80 H % 50 – 70
Limfosit 8.40 L % 25 – 40
Monosit 1.70 L % 2 – 8
Hematokrit 38 % 35 – 47
Eritrosit 4.2 10^6/ul 3.80 – 5.20
Trombosit 262 10^3/ul 150 – 400
MCV 89 Fl 80 – 100
MCH 29 Pg 26 – 34
MCHC 33 g/dl 32 – 36
LED 1 jam 6 Mm/jam 0 – 20
LED 2 jam 15 Mm/jam 0 -20
Golongan darah O
GDS 140 mg/dl 70 - 150
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Asam Urat 4.6 mg/dl L : 3.4 – 7 mg/dl
P: 2.4 – 5.7 mg/dl
Kolesterol 230 mg/dl < 200 mg/dl
10
IV. RINGKASAN
Subjektif :
Pasien adalah seorang perempuan berumur 33 tahun datang dengan keluhan tidak bisa
menggerakan kedua kakinya sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya pasien hanya mengeluh
terasa nyeri seperti tertekan pada kakinya terutama daerah lutut, kemudian 1 jam setelah
minum obat dari Puskesmas (Na diklofenak, prednisone, ranitidine) kedua kaki pasien
menjadi lemas, dan tidak dapat digerakan. Pasien juga mengeluhkan pada bawah dada,
punggung bawah sampai kaki seperti mati rasa, tetapi kedua tangan tidak ada keluhan apa –
apa. Pasien tidak dapat BAK dan BAB. Tidak ada riwaya jatuh terduduk atau trauma
lainnya, tidak ada konsumsi obat atau jamu sebelumnya, tidak ada riwayat sakit berat,
demam, batuk.
Objektif :
1. Status presens
a. Kesadaran : E4M6V5
b. TD : 110 / 75 mmHg
c. Nadi : 64 x/menit
d. Pernafasan : 20 x/menit
e. Suhu : 37.3 0C
2. Status neurologis
Kekuatan otot : ekstremitas inferior dextra & sinistra, kesan : 0
Sensibilitas : Sensai raba, nyeri, suhu : (-) setinggi papila mamae
Tonus otot : ekstremitas inferior dextra & sinistra normotonus
Refleks Fisiologis kanan kiri
o Patella (+) (+)
o Achilles (+) (+)
Reflek patologis: Babinski -/- Chaddock -/-
Oppenheim -/- Schaeffer -/-
Trommer-Hoffman -/-
11
3. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan foto rontgen regio torakal (22-02-2013)
Kesan : - Tak tampak kelainan pada foto polos vertebrae Torakal
- Usul : MRI
Hasil pemeriksaan laboratorium (22-02-2013)
Chlorida :106.0 Mmol/l 95.0 – 105.0
Leukosit : 11.2 10^3/ul 3.6 – 11.0
Eosinofi : 0.0 % 2.0 – 4.0
Netrofil : 89.80 % 50 – 70
Limfosit :8.40 % 25 – 40
Monosit : 1.70 % 2 – 8
Kolesterol : 230 mg/dl < 200 mg/dl
V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinik : Paraplegi flaksid ekstremitas inferior
Hipestesi setinggi Thorakal 4
Diagnosis topik : Medulla Spinalis setinggi thorakal 4 dan L1 – S2
Diagnosis etiologik : Lesi di Medulla spinalis segmen Thorakal 4
Lesi di Medulla Spinalis segmen L 1 – S 2
DD/ Sindrom Guillain Barre
Paralisis Periodik Hipokalsemia
Multiple Sklerosis
Spinal Shock
VI. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. MRI Tulang belakang
2. Elektro Mio Grafi (EMG)
3. Elektrolit darah
4. Pemeriksaan Cairan Serebro Spinal
12
VI. RENCANA AWAL
1. Non-medikamentosa :
i. Pasang infus ringer laktat + manitol 20 tpm
ii. Pasang urine cateter
iii. O2 nasal kanul 3LPM
iv. Bed rest
v. Konsultasi dokter rehabilitasi medic
2. Medikamentosa :
i. Dexametason 4 x 2 ampul
ii. Bio-ATP 2 x 1 ampul
iii. Neurosanbe 3 x 1 tablet
iv. Ranitidin 3 x 1 ampul
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanasionam : Dubia
13
FOLLOW UP
Tanggal 1 Maret 2013
S : Pasien sudah bisa duduk. BAB (+), kedua tungkai masih belum dapat digerakan, punggung
dan dada ke bawah masih mati rasa
O : Kesadaran = E4M6V5
TD = 120/80 RR = 24 x /menit
Suhu = 360 C Nadi = 80 x/menit
Kekuatan otot : ekstremitas inferior dextra & sinistra, kesan : 0
Sensibilitas : Sensasi raba, nyeri, suhu : (-) setinggi papila mamae
Tonus otot : ekstremitas inferior dextra & sinistra normotonus
Refleks Fisiologis kanan kiri
o Patella (+) (+)
o Achilles (+) (+)
Reflek patologis: (-)
Otonom : BAB (+)
BAK (+) dengan kateter, hematuri (-)
A: Diagnosis klinik : Paraplegi flaksid ekstremitas inferior
Hipestesi setinggi Thorakal 4
Diagnosis topik : Medulla Spinalis setinggi thorakal 4 dan L1 – S2
Diagnosis etiologik : Lesi di Medulla spinalis segmen kornu posterior T4
Lesi di Medulla Spinalis segmen L 1 – S 2
DD/ Sindrom Guillain Barre
Paralisis Periodik Hipokalsemia
Multiple Sklerosis
Spinal Shock
P : idem
14
PRESENTASI KASUS
PARAPLEGIA INFERIOR
Pembimbing:dr. Hexanto Sp. S(K)
Penyusun :Nelwan Filipus Tando - 11.2011.076
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SarafFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”, SemarangPeriode 13 Februari 2013 – 23 Maret 2013
15