Kasus PBL

Kasus Kelompok

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Galuh Tiara Akbar Redho Nadya Fatma Rosalin Sri Utari MAsyitah Ratika Widyastuti Trigen Rahmat Yulis

NAMA PASIEN: Tn. J PENDIDIKAN: SLTAUMUR/TGL LAHIR : 39 tahun AGAMA: IslamJENIS KELAMIN : Laki - laki SUKU : JawaPEKERJAAN : Wiraswasta NO RM RSAA: 86 99 87ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL: 28-10-2014STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS: Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA: Bengkak yang semakin membesar di dada dan punggung.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Tahun 2006 pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama namun tidak pernah kontrol lagi ke dokter. Sebelumnya, pasien sudah pernah disuntik di bagian yang bengkak dan juga diberikan salep. Bengkak mulai mengecil tetapi pemakaian salep tidah tuntas. Sebelum bengkak awalnya berbentuk seperti jerawat dan sering dipencet hingga pecah dan mengeluarkan darah. Tidak lama kemudian timbul bengkak seperti bengkak yang pertama didekat lesi yang pertama. Konsistensi bengkak teraba padat dan kenyal serta tidak sakit. Jika gatal akan timbul kemerahan di daerah yang bengkak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien mempunyai keluhan yang sama tahun 2006 Alergi makanan tidak diketahui Riwayat DM disangkal Riwayat hipertensi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tidak tampak sakitKesadaran : Komposmentis Keadaan gizi : BaikPemeriksaan Thorak : Tidak dilakukanPemeriksaan Abdomen : Tidak dilakukan

STATUS DERMATOLOGIS Lokasi: Regio toraks linea midsternalis dan bagian punggung. Efloresensi : Nodular, hiperpigmentasi, tidak teratur, permukaan tidak rata, Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan( Raba- Nyeri Suhu )

TES LAIN : -

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA: Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT: Tidak ada kelainanKELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ANJURAN : tidak dilakukan

RESUME :Tn. J, laki-laki umur 39 th mengeluhkan sejak tahun 2006. Bengkak disertai gatal di dada. Awalnya bengkak seperti jerawat dan saat dipencet keluar darah. Bengkak semakin lama semakin membesar. Efloresensi ditemukan nodular, hiperpigmentasi, tidak teratur, permukaan tidak rata, dan penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING: - Keloid- Jaringan parut hipertrofi- Dermatofibroma`DIAGNOSIS: Keloid

TERAPI: UMUM: Hindari menggaruk daerah yang bengkak dan gatal Usahakan proteksi tubuh agar tidak terjadi luka

KHUSUS: SISTEMIKChlorpheniramine maleat 2 x 2 mg /hari selama 10 hari.

LOKALInjeksi Triamsinolon asetat intralesi 1 mg (0,1 ml) dengan interval 1 minggu sekali pada lesi

TINDAKAN: Pembedahan

PROGNOSIS : QUO AD SANAM : Dubia ad malam QUO AD VITAM: Bonam QUO AD KOSMETIKUM: Malam

Dokter : dr. bersama kita bisaSIP/STR: 10/XX/2014Alamat: Jl. Diponegoro no. 01Hp: 085210845678Pekanbaru, 17-09-2013

R/ Chlorpheniramine maleat tab 4 mg No. XX S 2 dd 1 p.c

R/ Triamsinolon asetat 1 mg inj. No.I S i.m.m

Pro :Tn. JUmur : 39 th

3