case hemaptoe masif ec kasus baru tb paru
DESCRIPTION
Case Hemaptoe Masif Ec Kasus Baru TB ParuTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan
masyarakat di dunia terutama di negara-negara berkembang termasuk Indonesia TB
adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis
yang telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia Sebagian besar kuman TB
menyerang paru tetapi dapat juga mengenai organ tubuh yang lainnya Pada tahun
1993 WHO (World Health Organization) mencanangkan kedaruratan global penyakit
TB karena jumlah kasus TB meningkat dan tidak terkendali1
Laporan WHO pada tahun 2009 mencatat peringkat Indonesia menurun ke
posisi lima dengan jumlah penderita TB sebesar 429 ribu orang Lima Negara dengan
jumlah terbesar kasus insiden pada tahun 2009 adalah India China Afrika Selatan
Nigeria dan Indonesia2
Pada tahun 2006 terdapat sekitar 92 juta kasus baru TB secara global
Diperkirakan 17 juta orang meninggal karena TB termasuk mereka yang terinfeksi
oleh HIV3 Selain itu munculnya pandemi HIVAIDS di dunia menambah
permasalahan bagi penderita TB Koinfeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko
kejadian TB paru secara signifikan Pada saat yang sama kekebalan ganda kuman TB
terhadap obat anti TB (multidrug resistence = MDR) semakin menjadi masalah karena
tidak dapat disembuhkan3
Tuberkulosis dapat menyebabkan hemoptoe baik pada penyakit aktif (lesi
cavitary pecahnya aneurisma arteri paru-paru) atau sebagai sequelae terlambat
(pecahnya aneurisma atau sekunder untuk bronkiektasis) Pecahnya Rassmussens
aneurisma bisa terjadi pada penyakit TB paru aktif atau pada TB paru sekunder Hal
ini terjadi terdapat bagian ektatik dari arteri paru yang melintasi rongga berdinding
tebal pecah Penyebab lain terjadinya perdarahan ialah ulserasi pada dinding kavitas
yang baru terbentuk dimana penuh dengan jaringan granulasi yang kaya dengan
pembuluh darah dan juga dapat disebabkan ulserasi pada mukosa bronkus Batuk
darah masif dapat merenggut nyawa penderita oleh karena asfiksia kehilangan banyak
darah dalam waktu singkat dan penyebaran penyakit ke bagian-bagian paru yang
sehat2
1
BAB II
LAPORAN KASUS
I IDENTIFIKASI
Nama Tn MH
Jenis kelamin Laki-laki
Tanggal Lahir 04 Desember 1973 (41 tahun)
Alamat Perumahan Griya Interbis Blok AA RT78 RW05 Talang Kelapa
Alang-alang Lebar Palembang
Pekerjaan Supir Truk
Status Menikah
Agama Islam
MRS 22 Juni 2015
II ANAMNESIS
Keluhan Utama
Batuk darah bertambah banyak sejak plusmn 1 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak plusmn 2 minggu SMRS pasien mengeluh batuk dahak (-) darah (-) sesak
nafas (-) pilek (-) sakit menelan (-) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan
nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) sejak 2 bulan terakhir yang dirasakan
dengan celana yang semakin longgar namun pasien tidak menimbang berat badan
demam (-) keringat pada malam hari (-) pusing (-) pandangan berkunang-kunang (-)
BAB dan BAK tidak ada keluhan Pasien belum berobat
1 minggu SMRS pasien mengeluh batuk dahak (+) kental warna putih plusmn frac12
sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah 5x sesak
nafas (-) pilek (-) sakit menelan (-) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan
nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul
saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu
berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat
jalan ke puskesmas dan diberi OBH
2
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12
gelas air mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah
segar dahak (+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sesak nafas (-) pilek (-) sakit
menelan (+) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD
RSMH Palembang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat batuk darah (+) 9 tahun yang lalu namun os tidak berobat
Riwayat meminum obat yang membuat kencing berwarna merah disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal
Riwayat sakit tumorkeganasan dalam keluarga disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal
Riwayat merokok (+) selama 13 tahun 2-3 bungkushari namun os berhenti
merokok sejak 9 tahun yang lalu
Riwayat kontak dengan bahan kimia pestisida atau herbisida disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita bekerja sebagai supir truk
Kesan status sosial ekonomi kurang
III PEMERIKSAAN FISIK (24 Juni 2015)
Keadaan Umum
Keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis
Tekanan Darah 12070 mmHg
Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup tegangan kuat
3
Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal
Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg
Tinggi Badan 170 cm
IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh)
RBW 98
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang efloresensi (-) pigmentasi normal ikterus (--) sianosis (-)
venektasi (-) spider nevi (-) telapak tangan dan kaki pucat (++) pertumbuhan rambut
normal
KGB
Kelenjar getah bening di submandibula leher axila inguinal tidak teraba
Kepala
Normocephali simetris warna rambut hitam rambut mudah rontok (-) deformitas (-)
Mata
Eksophtalmus (--) endophtalmus (--) edema palpebra (--) konjungtiva palpebra
pucat (++) sklera ikterik (--) pupil isokor reflek cahaya (++) pergerakan mata ke
segala arah baik mata cekung (--)
Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik
selaput lendir dalam batas normal epistaksis (-)
Telinga
Sekret (-) pendengaran baik
Mulut
Pembesaran tonsil (-) gusi berdarah (-) lidah kering (-) tepi lidah hiperemis (-) lidah
tremor (-) atrofi papil (-) stomatitis (-) rhagaden (-) bau pernapasan khas (-)
4
Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (-) JVP (5-2) cmH2O hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (-) kaku kuduk (-)
Dada
Bentuk dada normal retraksi (-) nyeri tekan (-) nyeri ketok (-) krepitasi (-)
Jantung
Inspeksi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
Auskultasi HR 72 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
Paru
Inspeksi statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
Palpasi stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
Perkusi sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar ICS VI peranjakan
1 sela iga
Auskultasi vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di lapangan paru kanan
atas wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi datar
Palpasi lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar dan lien tidak teraba
membesar Murphy sign (-) Ludwig sign (-)
Perkusi timpani shifting dullness (-)
Auskultasi bising usus (+) normal
Genital (Tidak diperiksa)
5
Ekstremitas
Ekstremitas atas gerakan bebas pigmentasi normal telapak tangan pucat (+) jari
tabuh (-) turgor lt 2 detik sianosis (-) akral hangat edema (-)
Ekstremitas bawah gerakan bebas pigmentasi normal telapak kaki pucat (+) jari
tabuh (-) turgor 2detik akral hangat edema pretibial (-)
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 21 Juni 2015
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 105 gdl 132-173 gdl
2 Eritrosit 351 x 106mm6 420-487 x 106mm6
3 Hematokrit 31 vol 43-49 vol
4 Leukosit 227 x 103mm3 45-11 x 103mm3
5 Trombosit 407 x 103mm3 150-450 x 103mm3
6 Basofil 0 0-1
7 Eosinofil 1 1-6
8 Netrofil 80
9 Limfosit 10 25-40
10 Monosit 9 2-8
Kesan anemia leukositosis
Kimia Klinik
Kesan Dalam batas normal
6
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 BSS 162 mgdl lt 200 mgdl
2 SGOT 22 UL 0-38 UL
3 SGPT 18 UL 0-41 UL
4 Ureum 33 mgdl 166-485 mgdl
5 Kreatinin 105 mgdl 070-120 mgdl
6 Kalsium 88 mgdl 88-102 mgdl
7 Natrium 139 mEqL 135-155 mEqL
8 Kalium 42 mEqL 35-55 mEqL
Rontgen Thorax
Tanggal 15 Juni 2015
V Diagnosis Sementara
- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +
Infeksi sekunder
VI Diagnosis Banding
- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi
sekunder
VII Tatalaksana
Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
7
Interpretasi
Kondisi foto baik
Simetris kanan dan kiri
Trakhea di tengah
Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
Sela iga melebar (-)
CTRlt50
Diafragma
Sudut costofrenicus kanan
dan kiri lancip
Terdapat infiltrat di lapangan
paru kanan atas setinggi ICS
I-III
Kesan TB paru lesi sedang
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
VIII Rencana Pemeriksaan
- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)
- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek
ureum kreatinin LDH)
- BTA sputum IIIIII
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
IX Prognosis
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
Quo ad sanationam dubia ad bonam
8
X FOLLOW UP
Tanggal 24 Juni 2015
S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Compos mentis
120 80 mmHg
74 xmenit
20 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
9
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan
I datar
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Sputum BTA (3x)
BTA I (-) negatif
BTA II (-) negatif
BTA III (-) negatif
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 25 Juni 2015
10
S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
110 80 mmHg
84 xmenit
22 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
11
Ekstremitas
Pemeriksaan
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Laboratorium
Hb 82 gdL
Eritrosit 272 x 106mm3
Leukosit 126 x 103mm3
Hematokrit 25
Trombosit 372 x 103microL
Diff Count 0568198
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 26 Juni 2015
12
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
BAB II
LAPORAN KASUS
I IDENTIFIKASI
Nama Tn MH
Jenis kelamin Laki-laki
Tanggal Lahir 04 Desember 1973 (41 tahun)
Alamat Perumahan Griya Interbis Blok AA RT78 RW05 Talang Kelapa
Alang-alang Lebar Palembang
Pekerjaan Supir Truk
Status Menikah
Agama Islam
MRS 22 Juni 2015
II ANAMNESIS
Keluhan Utama
Batuk darah bertambah banyak sejak plusmn 1 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak plusmn 2 minggu SMRS pasien mengeluh batuk dahak (-) darah (-) sesak
nafas (-) pilek (-) sakit menelan (-) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan
nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) sejak 2 bulan terakhir yang dirasakan
dengan celana yang semakin longgar namun pasien tidak menimbang berat badan
demam (-) keringat pada malam hari (-) pusing (-) pandangan berkunang-kunang (-)
BAB dan BAK tidak ada keluhan Pasien belum berobat
1 minggu SMRS pasien mengeluh batuk dahak (+) kental warna putih plusmn frac12
sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah 5x sesak
nafas (-) pilek (-) sakit menelan (-) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan
nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul
saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu
berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat
jalan ke puskesmas dan diberi OBH
2
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12
gelas air mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah
segar dahak (+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sesak nafas (-) pilek (-) sakit
menelan (+) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD
RSMH Palembang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat batuk darah (+) 9 tahun yang lalu namun os tidak berobat
Riwayat meminum obat yang membuat kencing berwarna merah disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal
Riwayat sakit tumorkeganasan dalam keluarga disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal
Riwayat merokok (+) selama 13 tahun 2-3 bungkushari namun os berhenti
merokok sejak 9 tahun yang lalu
Riwayat kontak dengan bahan kimia pestisida atau herbisida disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita bekerja sebagai supir truk
Kesan status sosial ekonomi kurang
III PEMERIKSAAN FISIK (24 Juni 2015)
Keadaan Umum
Keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis
Tekanan Darah 12070 mmHg
Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup tegangan kuat
3
Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal
Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg
Tinggi Badan 170 cm
IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh)
RBW 98
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang efloresensi (-) pigmentasi normal ikterus (--) sianosis (-)
venektasi (-) spider nevi (-) telapak tangan dan kaki pucat (++) pertumbuhan rambut
normal
KGB
Kelenjar getah bening di submandibula leher axila inguinal tidak teraba
Kepala
Normocephali simetris warna rambut hitam rambut mudah rontok (-) deformitas (-)
Mata
Eksophtalmus (--) endophtalmus (--) edema palpebra (--) konjungtiva palpebra
pucat (++) sklera ikterik (--) pupil isokor reflek cahaya (++) pergerakan mata ke
segala arah baik mata cekung (--)
Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik
selaput lendir dalam batas normal epistaksis (-)
Telinga
Sekret (-) pendengaran baik
Mulut
Pembesaran tonsil (-) gusi berdarah (-) lidah kering (-) tepi lidah hiperemis (-) lidah
tremor (-) atrofi papil (-) stomatitis (-) rhagaden (-) bau pernapasan khas (-)
4
Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (-) JVP (5-2) cmH2O hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (-) kaku kuduk (-)
Dada
Bentuk dada normal retraksi (-) nyeri tekan (-) nyeri ketok (-) krepitasi (-)
Jantung
Inspeksi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
Auskultasi HR 72 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
Paru
Inspeksi statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
Palpasi stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
Perkusi sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar ICS VI peranjakan
1 sela iga
Auskultasi vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di lapangan paru kanan
atas wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi datar
Palpasi lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar dan lien tidak teraba
membesar Murphy sign (-) Ludwig sign (-)
Perkusi timpani shifting dullness (-)
Auskultasi bising usus (+) normal
Genital (Tidak diperiksa)
5
Ekstremitas
Ekstremitas atas gerakan bebas pigmentasi normal telapak tangan pucat (+) jari
tabuh (-) turgor lt 2 detik sianosis (-) akral hangat edema (-)
Ekstremitas bawah gerakan bebas pigmentasi normal telapak kaki pucat (+) jari
tabuh (-) turgor 2detik akral hangat edema pretibial (-)
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 21 Juni 2015
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 105 gdl 132-173 gdl
2 Eritrosit 351 x 106mm6 420-487 x 106mm6
3 Hematokrit 31 vol 43-49 vol
4 Leukosit 227 x 103mm3 45-11 x 103mm3
5 Trombosit 407 x 103mm3 150-450 x 103mm3
6 Basofil 0 0-1
7 Eosinofil 1 1-6
8 Netrofil 80
9 Limfosit 10 25-40
10 Monosit 9 2-8
Kesan anemia leukositosis
Kimia Klinik
Kesan Dalam batas normal
6
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 BSS 162 mgdl lt 200 mgdl
2 SGOT 22 UL 0-38 UL
3 SGPT 18 UL 0-41 UL
4 Ureum 33 mgdl 166-485 mgdl
5 Kreatinin 105 mgdl 070-120 mgdl
6 Kalsium 88 mgdl 88-102 mgdl
7 Natrium 139 mEqL 135-155 mEqL
8 Kalium 42 mEqL 35-55 mEqL
Rontgen Thorax
Tanggal 15 Juni 2015
V Diagnosis Sementara
- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +
Infeksi sekunder
VI Diagnosis Banding
- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi
sekunder
VII Tatalaksana
Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
7
Interpretasi
Kondisi foto baik
Simetris kanan dan kiri
Trakhea di tengah
Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
Sela iga melebar (-)
CTRlt50
Diafragma
Sudut costofrenicus kanan
dan kiri lancip
Terdapat infiltrat di lapangan
paru kanan atas setinggi ICS
I-III
Kesan TB paru lesi sedang
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
VIII Rencana Pemeriksaan
- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)
- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek
ureum kreatinin LDH)
- BTA sputum IIIIII
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
IX Prognosis
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
Quo ad sanationam dubia ad bonam
8
X FOLLOW UP
Tanggal 24 Juni 2015
S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Compos mentis
120 80 mmHg
74 xmenit
20 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
9
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan
I datar
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Sputum BTA (3x)
BTA I (-) negatif
BTA II (-) negatif
BTA III (-) negatif
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 25 Juni 2015
10
S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
110 80 mmHg
84 xmenit
22 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
11
Ekstremitas
Pemeriksaan
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Laboratorium
Hb 82 gdL
Eritrosit 272 x 106mm3
Leukosit 126 x 103mm3
Hematokrit 25
Trombosit 372 x 103microL
Diff Count 0568198
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 26 Juni 2015
12
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12
gelas air mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah
segar dahak (+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sesak nafas (-) pilek (-) sakit
menelan (+) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD
RSMH Palembang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat batuk darah (+) 9 tahun yang lalu namun os tidak berobat
Riwayat meminum obat yang membuat kencing berwarna merah disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal
Riwayat sakit tumorkeganasan dalam keluarga disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal
Riwayat merokok (+) selama 13 tahun 2-3 bungkushari namun os berhenti
merokok sejak 9 tahun yang lalu
Riwayat kontak dengan bahan kimia pestisida atau herbisida disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita bekerja sebagai supir truk
Kesan status sosial ekonomi kurang
III PEMERIKSAAN FISIK (24 Juni 2015)
Keadaan Umum
Keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis
Tekanan Darah 12070 mmHg
Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup tegangan kuat
3
Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal
Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg
Tinggi Badan 170 cm
IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh)
RBW 98
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang efloresensi (-) pigmentasi normal ikterus (--) sianosis (-)
venektasi (-) spider nevi (-) telapak tangan dan kaki pucat (++) pertumbuhan rambut
normal
KGB
Kelenjar getah bening di submandibula leher axila inguinal tidak teraba
Kepala
Normocephali simetris warna rambut hitam rambut mudah rontok (-) deformitas (-)
Mata
Eksophtalmus (--) endophtalmus (--) edema palpebra (--) konjungtiva palpebra
pucat (++) sklera ikterik (--) pupil isokor reflek cahaya (++) pergerakan mata ke
segala arah baik mata cekung (--)
Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik
selaput lendir dalam batas normal epistaksis (-)
Telinga
Sekret (-) pendengaran baik
Mulut
Pembesaran tonsil (-) gusi berdarah (-) lidah kering (-) tepi lidah hiperemis (-) lidah
tremor (-) atrofi papil (-) stomatitis (-) rhagaden (-) bau pernapasan khas (-)
4
Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (-) JVP (5-2) cmH2O hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (-) kaku kuduk (-)
Dada
Bentuk dada normal retraksi (-) nyeri tekan (-) nyeri ketok (-) krepitasi (-)
Jantung
Inspeksi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
Auskultasi HR 72 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
Paru
Inspeksi statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
Palpasi stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
Perkusi sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar ICS VI peranjakan
1 sela iga
Auskultasi vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di lapangan paru kanan
atas wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi datar
Palpasi lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar dan lien tidak teraba
membesar Murphy sign (-) Ludwig sign (-)
Perkusi timpani shifting dullness (-)
Auskultasi bising usus (+) normal
Genital (Tidak diperiksa)
5
Ekstremitas
Ekstremitas atas gerakan bebas pigmentasi normal telapak tangan pucat (+) jari
tabuh (-) turgor lt 2 detik sianosis (-) akral hangat edema (-)
Ekstremitas bawah gerakan bebas pigmentasi normal telapak kaki pucat (+) jari
tabuh (-) turgor 2detik akral hangat edema pretibial (-)
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 21 Juni 2015
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 105 gdl 132-173 gdl
2 Eritrosit 351 x 106mm6 420-487 x 106mm6
3 Hematokrit 31 vol 43-49 vol
4 Leukosit 227 x 103mm3 45-11 x 103mm3
5 Trombosit 407 x 103mm3 150-450 x 103mm3
6 Basofil 0 0-1
7 Eosinofil 1 1-6
8 Netrofil 80
9 Limfosit 10 25-40
10 Monosit 9 2-8
Kesan anemia leukositosis
Kimia Klinik
Kesan Dalam batas normal
6
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 BSS 162 mgdl lt 200 mgdl
2 SGOT 22 UL 0-38 UL
3 SGPT 18 UL 0-41 UL
4 Ureum 33 mgdl 166-485 mgdl
5 Kreatinin 105 mgdl 070-120 mgdl
6 Kalsium 88 mgdl 88-102 mgdl
7 Natrium 139 mEqL 135-155 mEqL
8 Kalium 42 mEqL 35-55 mEqL
Rontgen Thorax
Tanggal 15 Juni 2015
V Diagnosis Sementara
- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +
Infeksi sekunder
VI Diagnosis Banding
- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi
sekunder
VII Tatalaksana
Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
7
Interpretasi
Kondisi foto baik
Simetris kanan dan kiri
Trakhea di tengah
Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
Sela iga melebar (-)
CTRlt50
Diafragma
Sudut costofrenicus kanan
dan kiri lancip
Terdapat infiltrat di lapangan
paru kanan atas setinggi ICS
I-III
Kesan TB paru lesi sedang
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
VIII Rencana Pemeriksaan
- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)
- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek
ureum kreatinin LDH)
- BTA sputum IIIIII
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
IX Prognosis
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
Quo ad sanationam dubia ad bonam
8
X FOLLOW UP
Tanggal 24 Juni 2015
S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Compos mentis
120 80 mmHg
74 xmenit
20 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
9
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan
I datar
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Sputum BTA (3x)
BTA I (-) negatif
BTA II (-) negatif
BTA III (-) negatif
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 25 Juni 2015
10
S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
110 80 mmHg
84 xmenit
22 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
11
Ekstremitas
Pemeriksaan
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Laboratorium
Hb 82 gdL
Eritrosit 272 x 106mm3
Leukosit 126 x 103mm3
Hematokrit 25
Trombosit 372 x 103microL
Diff Count 0568198
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 26 Juni 2015
12
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal
Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg
Tinggi Badan 170 cm
IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh)
RBW 98
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang efloresensi (-) pigmentasi normal ikterus (--) sianosis (-)
venektasi (-) spider nevi (-) telapak tangan dan kaki pucat (++) pertumbuhan rambut
normal
KGB
Kelenjar getah bening di submandibula leher axila inguinal tidak teraba
Kepala
Normocephali simetris warna rambut hitam rambut mudah rontok (-) deformitas (-)
Mata
Eksophtalmus (--) endophtalmus (--) edema palpebra (--) konjungtiva palpebra
pucat (++) sklera ikterik (--) pupil isokor reflek cahaya (++) pergerakan mata ke
segala arah baik mata cekung (--)
Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik
selaput lendir dalam batas normal epistaksis (-)
Telinga
Sekret (-) pendengaran baik
Mulut
Pembesaran tonsil (-) gusi berdarah (-) lidah kering (-) tepi lidah hiperemis (-) lidah
tremor (-) atrofi papil (-) stomatitis (-) rhagaden (-) bau pernapasan khas (-)
4
Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (-) JVP (5-2) cmH2O hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (-) kaku kuduk (-)
Dada
Bentuk dada normal retraksi (-) nyeri tekan (-) nyeri ketok (-) krepitasi (-)
Jantung
Inspeksi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
Auskultasi HR 72 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
Paru
Inspeksi statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
Palpasi stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
Perkusi sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar ICS VI peranjakan
1 sela iga
Auskultasi vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di lapangan paru kanan
atas wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi datar
Palpasi lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar dan lien tidak teraba
membesar Murphy sign (-) Ludwig sign (-)
Perkusi timpani shifting dullness (-)
Auskultasi bising usus (+) normal
Genital (Tidak diperiksa)
5
Ekstremitas
Ekstremitas atas gerakan bebas pigmentasi normal telapak tangan pucat (+) jari
tabuh (-) turgor lt 2 detik sianosis (-) akral hangat edema (-)
Ekstremitas bawah gerakan bebas pigmentasi normal telapak kaki pucat (+) jari
tabuh (-) turgor 2detik akral hangat edema pretibial (-)
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 21 Juni 2015
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 105 gdl 132-173 gdl
2 Eritrosit 351 x 106mm6 420-487 x 106mm6
3 Hematokrit 31 vol 43-49 vol
4 Leukosit 227 x 103mm3 45-11 x 103mm3
5 Trombosit 407 x 103mm3 150-450 x 103mm3
6 Basofil 0 0-1
7 Eosinofil 1 1-6
8 Netrofil 80
9 Limfosit 10 25-40
10 Monosit 9 2-8
Kesan anemia leukositosis
Kimia Klinik
Kesan Dalam batas normal
6
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 BSS 162 mgdl lt 200 mgdl
2 SGOT 22 UL 0-38 UL
3 SGPT 18 UL 0-41 UL
4 Ureum 33 mgdl 166-485 mgdl
5 Kreatinin 105 mgdl 070-120 mgdl
6 Kalsium 88 mgdl 88-102 mgdl
7 Natrium 139 mEqL 135-155 mEqL
8 Kalium 42 mEqL 35-55 mEqL
Rontgen Thorax
Tanggal 15 Juni 2015
V Diagnosis Sementara
- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +
Infeksi sekunder
VI Diagnosis Banding
- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi
sekunder
VII Tatalaksana
Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
7
Interpretasi
Kondisi foto baik
Simetris kanan dan kiri
Trakhea di tengah
Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
Sela iga melebar (-)
CTRlt50
Diafragma
Sudut costofrenicus kanan
dan kiri lancip
Terdapat infiltrat di lapangan
paru kanan atas setinggi ICS
I-III
Kesan TB paru lesi sedang
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
VIII Rencana Pemeriksaan
- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)
- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek
ureum kreatinin LDH)
- BTA sputum IIIIII
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
IX Prognosis
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
Quo ad sanationam dubia ad bonam
8
X FOLLOW UP
Tanggal 24 Juni 2015
S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Compos mentis
120 80 mmHg
74 xmenit
20 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
9
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan
I datar
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Sputum BTA (3x)
BTA I (-) negatif
BTA II (-) negatif
BTA III (-) negatif
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 25 Juni 2015
10
S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
110 80 mmHg
84 xmenit
22 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
11
Ekstremitas
Pemeriksaan
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Laboratorium
Hb 82 gdL
Eritrosit 272 x 106mm3
Leukosit 126 x 103mm3
Hematokrit 25
Trombosit 372 x 103microL
Diff Count 0568198
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 26 Juni 2015
12
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (-) JVP (5-2) cmH2O hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (-) kaku kuduk (-)
Dada
Bentuk dada normal retraksi (-) nyeri tekan (-) nyeri ketok (-) krepitasi (-)
Jantung
Inspeksi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
Auskultasi HR 72 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
Paru
Inspeksi statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
Palpasi stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
Perkusi sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar ICS VI peranjakan
1 sela iga
Auskultasi vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di lapangan paru kanan
atas wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi datar
Palpasi lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar dan lien tidak teraba
membesar Murphy sign (-) Ludwig sign (-)
Perkusi timpani shifting dullness (-)
Auskultasi bising usus (+) normal
Genital (Tidak diperiksa)
5
Ekstremitas
Ekstremitas atas gerakan bebas pigmentasi normal telapak tangan pucat (+) jari
tabuh (-) turgor lt 2 detik sianosis (-) akral hangat edema (-)
Ekstremitas bawah gerakan bebas pigmentasi normal telapak kaki pucat (+) jari
tabuh (-) turgor 2detik akral hangat edema pretibial (-)
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 21 Juni 2015
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 105 gdl 132-173 gdl
2 Eritrosit 351 x 106mm6 420-487 x 106mm6
3 Hematokrit 31 vol 43-49 vol
4 Leukosit 227 x 103mm3 45-11 x 103mm3
5 Trombosit 407 x 103mm3 150-450 x 103mm3
6 Basofil 0 0-1
7 Eosinofil 1 1-6
8 Netrofil 80
9 Limfosit 10 25-40
10 Monosit 9 2-8
Kesan anemia leukositosis
Kimia Klinik
Kesan Dalam batas normal
6
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 BSS 162 mgdl lt 200 mgdl
2 SGOT 22 UL 0-38 UL
3 SGPT 18 UL 0-41 UL
4 Ureum 33 mgdl 166-485 mgdl
5 Kreatinin 105 mgdl 070-120 mgdl
6 Kalsium 88 mgdl 88-102 mgdl
7 Natrium 139 mEqL 135-155 mEqL
8 Kalium 42 mEqL 35-55 mEqL
Rontgen Thorax
Tanggal 15 Juni 2015
V Diagnosis Sementara
- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +
Infeksi sekunder
VI Diagnosis Banding
- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi
sekunder
VII Tatalaksana
Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
7
Interpretasi
Kondisi foto baik
Simetris kanan dan kiri
Trakhea di tengah
Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
Sela iga melebar (-)
CTRlt50
Diafragma
Sudut costofrenicus kanan
dan kiri lancip
Terdapat infiltrat di lapangan
paru kanan atas setinggi ICS
I-III
Kesan TB paru lesi sedang
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
VIII Rencana Pemeriksaan
- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)
- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek
ureum kreatinin LDH)
- BTA sputum IIIIII
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
IX Prognosis
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
Quo ad sanationam dubia ad bonam
8
X FOLLOW UP
Tanggal 24 Juni 2015
S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Compos mentis
120 80 mmHg
74 xmenit
20 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
9
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan
I datar
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Sputum BTA (3x)
BTA I (-) negatif
BTA II (-) negatif
BTA III (-) negatif
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 25 Juni 2015
10
S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
110 80 mmHg
84 xmenit
22 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
11
Ekstremitas
Pemeriksaan
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Laboratorium
Hb 82 gdL
Eritrosit 272 x 106mm3
Leukosit 126 x 103mm3
Hematokrit 25
Trombosit 372 x 103microL
Diff Count 0568198
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 26 Juni 2015
12
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Ekstremitas
Ekstremitas atas gerakan bebas pigmentasi normal telapak tangan pucat (+) jari
tabuh (-) turgor lt 2 detik sianosis (-) akral hangat edema (-)
Ekstremitas bawah gerakan bebas pigmentasi normal telapak kaki pucat (+) jari
tabuh (-) turgor 2detik akral hangat edema pretibial (-)
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 21 Juni 2015
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 105 gdl 132-173 gdl
2 Eritrosit 351 x 106mm6 420-487 x 106mm6
3 Hematokrit 31 vol 43-49 vol
4 Leukosit 227 x 103mm3 45-11 x 103mm3
5 Trombosit 407 x 103mm3 150-450 x 103mm3
6 Basofil 0 0-1
7 Eosinofil 1 1-6
8 Netrofil 80
9 Limfosit 10 25-40
10 Monosit 9 2-8
Kesan anemia leukositosis
Kimia Klinik
Kesan Dalam batas normal
6
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 BSS 162 mgdl lt 200 mgdl
2 SGOT 22 UL 0-38 UL
3 SGPT 18 UL 0-41 UL
4 Ureum 33 mgdl 166-485 mgdl
5 Kreatinin 105 mgdl 070-120 mgdl
6 Kalsium 88 mgdl 88-102 mgdl
7 Natrium 139 mEqL 135-155 mEqL
8 Kalium 42 mEqL 35-55 mEqL
Rontgen Thorax
Tanggal 15 Juni 2015
V Diagnosis Sementara
- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +
Infeksi sekunder
VI Diagnosis Banding
- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi
sekunder
VII Tatalaksana
Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
7
Interpretasi
Kondisi foto baik
Simetris kanan dan kiri
Trakhea di tengah
Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
Sela iga melebar (-)
CTRlt50
Diafragma
Sudut costofrenicus kanan
dan kiri lancip
Terdapat infiltrat di lapangan
paru kanan atas setinggi ICS
I-III
Kesan TB paru lesi sedang
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
VIII Rencana Pemeriksaan
- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)
- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek
ureum kreatinin LDH)
- BTA sputum IIIIII
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
IX Prognosis
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
Quo ad sanationam dubia ad bonam
8
X FOLLOW UP
Tanggal 24 Juni 2015
S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Compos mentis
120 80 mmHg
74 xmenit
20 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
9
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan
I datar
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Sputum BTA (3x)
BTA I (-) negatif
BTA II (-) negatif
BTA III (-) negatif
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 25 Juni 2015
10
S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
110 80 mmHg
84 xmenit
22 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
11
Ekstremitas
Pemeriksaan
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Laboratorium
Hb 82 gdL
Eritrosit 272 x 106mm3
Leukosit 126 x 103mm3
Hematokrit 25
Trombosit 372 x 103microL
Diff Count 0568198
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 26 Juni 2015
12
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Rontgen Thorax
Tanggal 15 Juni 2015
V Diagnosis Sementara
- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +
Infeksi sekunder
VI Diagnosis Banding
- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi
sekunder
VII Tatalaksana
Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
7
Interpretasi
Kondisi foto baik
Simetris kanan dan kiri
Trakhea di tengah
Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
Sela iga melebar (-)
CTRlt50
Diafragma
Sudut costofrenicus kanan
dan kiri lancip
Terdapat infiltrat di lapangan
paru kanan atas setinggi ICS
I-III
Kesan TB paru lesi sedang
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
VIII Rencana Pemeriksaan
- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)
- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek
ureum kreatinin LDH)
- BTA sputum IIIIII
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
IX Prognosis
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
Quo ad sanationam dubia ad bonam
8
X FOLLOW UP
Tanggal 24 Juni 2015
S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Compos mentis
120 80 mmHg
74 xmenit
20 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
9
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan
I datar
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Sputum BTA (3x)
BTA I (-) negatif
BTA II (-) negatif
BTA III (-) negatif
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 25 Juni 2015
10
S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
110 80 mmHg
84 xmenit
22 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
11
Ekstremitas
Pemeriksaan
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Laboratorium
Hb 82 gdL
Eritrosit 272 x 106mm3
Leukosit 126 x 103mm3
Hematokrit 25
Trombosit 372 x 103microL
Diff Count 0568198
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 26 Juni 2015
12
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
VIII Rencana Pemeriksaan
- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)
- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek
ureum kreatinin LDH)
- BTA sputum IIIIII
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
IX Prognosis
Quo ad vitam dubia ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam
Quo ad sanationam dubia ad bonam
8
X FOLLOW UP
Tanggal 24 Juni 2015
S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Compos mentis
120 80 mmHg
74 xmenit
20 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
9
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan
I datar
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Sputum BTA (3x)
BTA I (-) negatif
BTA II (-) negatif
BTA III (-) negatif
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 25 Juni 2015
10
S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
110 80 mmHg
84 xmenit
22 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
11
Ekstremitas
Pemeriksaan
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Laboratorium
Hb 82 gdL
Eritrosit 272 x 106mm3
Leukosit 126 x 103mm3
Hematokrit 25
Trombosit 372 x 103microL
Diff Count 0568198
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 26 Juni 2015
12
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
X FOLLOW UP
Tanggal 24 Juni 2015
S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Compos mentis
120 80 mmHg
74 xmenit
20 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
9
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan
I datar
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Sputum BTA (3x)
BTA I (-) negatif
BTA II (-) negatif
BTA III (-) negatif
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 25 Juni 2015
10
S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
110 80 mmHg
84 xmenit
22 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
11
Ekstremitas
Pemeriksaan
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Laboratorium
Hb 82 gdL
Eritrosit 272 x 106mm3
Leukosit 126 x 103mm3
Hematokrit 25
Trombosit 372 x 103microL
Diff Count 0568198
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 26 Juni 2015
12
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan
I datar
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Sputum BTA (3x)
BTA I (-) negatif
BTA II (-) negatif
BTA III (-) negatif
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 25 Juni 2015
10
S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
110 80 mmHg
84 xmenit
22 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
11
Ekstremitas
Pemeriksaan
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Laboratorium
Hb 82 gdL
Eritrosit 272 x 106mm3
Leukosit 126 x 103mm3
Hematokrit 25
Trombosit 372 x 103microL
Diff Count 0568198
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 26 Juni 2015
12
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
110 80 mmHg
84 xmenit
22 x menit
367 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
11
Ekstremitas
Pemeriksaan
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Laboratorium
Hb 82 gdL
Eritrosit 272 x 106mm3
Leukosit 126 x 103mm3
Hematokrit 25
Trombosit 372 x 103microL
Diff Count 0568198
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 26 Juni 2015
12
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Ekstremitas
Pemeriksaan
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
Laboratorium
Hb 82 gdL
Eritrosit 272 x 106mm3
Leukosit 126 x 103mm3
Hematokrit 25
Trombosit 372 x 103microL
Diff Count 0568198
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang
+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
Tanggal 26 Juni 2015
12
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
S Keluhan Batuk darah (-)
O
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax
Paru
Jantung
Abdomen
Compos mentis
120 70 mmHg
78 xmenit
20 x menit
365 oC
Konjungtiva palpebra pucat (++)
Sklera ikterik (--)
JVP (5-2) cm H2O
Pembesaran KGB (-)
I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)
P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)
P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar
ICS VI peranjakan 1 sela iga
A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas wheezing (-)
I ictus cordis tidak terlihat
P ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dextra
A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)
I datar
13
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Ekstremitas
P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar
dan lien tidak teraba membesar
P timpani shifting dullness (-)
A bising usus (+) normal
palmar eritem (--) akral hangat edema (-)
A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +
Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder
P Non Farmakologis
- Istirahat
- Diet NB TKTP 2100 kkal
- Edukasi
Farmakologis
- IVFD RL gtt XXm makro
- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)
- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)
- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)
- As Folat 3x1 tab (PO)
- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)
- Rimstar 1x4 tab (PO)
Rencana
- Kultur dan resistensi MTB
- Kultur dan resistensi sputum
- Rontgen thorax PA ulang
- Rontgen thorax lateral dextra
- Sitologi sputum
BAB III
14
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
TINJAUAN PUSTAKA
31 Hemaptoe
A Definisi
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah
yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan
sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1
Hemaptoe diklasifikasikan menjadi
1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam
2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam
3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah
B Etiologi
Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang
signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain
1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis
(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis
2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial
sarcoma
3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada
broncholith
4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral
infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri
pulmonal)
5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular
kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-
penicillamine kokain) koagulopati
6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz
7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
15
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
C Patogenesis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari
cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan
paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk
pertukaran gas1
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23
1 Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah
menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah
2 Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada
pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur
3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis
4 Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos
syndrome
5 Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya
pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif
6 Invasi tumor ganas
7 Cedera dada
Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi
ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah
16
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
D Klasifikasi
Klasifikasi menurut Pusel
+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml
Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif
empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan
1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis
2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada
kanker paru pneumonia TB atau emboli paru
3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam
Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis
4 Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)
E Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah
dan bukan muntah darah4
Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5
No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan
17
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat
disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
hemosiderin makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat
penyakit dahulu
(RPD)
Penyakit paru Peminum alkohol ulcus
pepticum kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-)
Benzidine Test (-)
Blood Test (+)
Benzidine Test (+)
Kriteria batuk darah3
1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)
2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)
3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5
1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti
2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung
3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih
dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti
F Diagnosis
18
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain
perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik
maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23
1 Anamnesis23
Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk
mendapatkan data-data
- Jumlah dan warna darah
- Lamanya perdarahan
- Batuknya produktif atau tidak
- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan
- Sakit dada substernal atau pleuritik
- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan
batuk
- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu
- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
- Perokok berat dan telah berlangsung lama
- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
- Hematuria yang disertai dengan batuk darah
Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan
petunjuk sebagai berikut
Keadaan Hemoptoe Hematemesis
1 Prodromal Rasa tidak enak di
tenggorokan ingin batuk
Mual stomach distress
2 Onset Darah dibatukkan dapat
disertai batuk
Darah dimuntahkan dapat disertai
batuk
3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit mikroorganisme
makrofag hemosiderin
Sisa makanan
6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)
19
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
7 Riwayat Penyakit
Dahulu
Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan
hepar
8 Anemi Kadang-kadang Selalu
9 Tinja Warna tinja normal
Guaiac test (-)
Tinja bisa berwarna hitam Guaiac
test (-)
2 Pemeriksaan Fisik23
Untuk mengetahui perkiraan penyebab
a Panas merupakan tanda adanya peradangan
b Auskultasi
o Kemungkinan menonjolkan lokasi
o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan
oleh Ca bekuan darah
c Friction Rub emboli paru atau infark paru
d Clubbing bronkiektasis neoplasma
3 Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat
perdarahannya6
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab
sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat
diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
4 Pemeriksaan Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus
untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui67
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6
a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b Batuk darah yang berulang
20
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis
lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk
melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa
selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih
impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk
fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai
bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat
optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam
membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing
disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat
terjadinya perdarahan6
G Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah5
1 Mencegah asfiksia
2 Menghentikan perdarahan
3 Mengobati penyebab utama perdarahan
Langkah-langkah 5
1 Pemantauan menunjang fungsi vital
a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler
b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak
awal
c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
2 Mencegah obstruksi saluran napas
a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi
b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi
3 Menghentikan perdarahan
a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan
b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan
21
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan
penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam
jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam
jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15
Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah
1 Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235
a Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam
posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa
menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas
dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam
posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih
dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu
dapat dipasang tube endotrakeal
Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah
masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan
batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)
supaya penderita lebih kooperatif
b Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan
1) Pemberian oksigen
2) Pemberian cairan untuk hidrasi
22
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
3) Tranfusi darah
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa
c Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam
kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian
kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid
dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor
pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)
intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas
paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat
d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)
Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu
diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika
yang sesuai
2 Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang
sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada
kontraindikasi bedah8
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan8
a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien
b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan
tindakanoperasi
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah
H Komplikasi
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan
oleh tiga faktor238
23
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan
2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan
renjatan hipovolemik
3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam
jaringan paru yang sehat bersama inspirasi
Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28
1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)
2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat
3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis
Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi
dalam waktu lama
I Diagnosis Banding
1 TB paru
2 Tumor paru
J Prognosis
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang
menentukan prognosis238
1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis
yang lebih baik
2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis
3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita
a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik
b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal
24
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
32Tuberkulosis Paru
A Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil
yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius
yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian
tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3
B Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau
lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk
darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9
Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb
seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat
prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke
UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien
TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9
C Tipe Penderita TB Paru
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada
beberapa tipe pasien yaitu
bull Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)
bull Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)
bull Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA
positif
25
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
bull Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan
bull Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
bull Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif
setelah selesai pengobatan ulangan
D Pemeriksaan Diagnostik
Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga
patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil
pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil
pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita
Pemeriksaan dahak mikroskopis 9
Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak
untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak
yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-
Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pada
1 Akhir tahap intensif
Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang
penderita BTA positif kategori 2
2 Sebulan sebelum akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA
positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan
ulang penderita BTA positif dengan kategori 2
26
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
3 Akhir pengobatan
Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif
dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang
BTA positif dengan kategori 2 8
Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir
pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)
E Prinsip Pengobatan
Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola
dengan menggunakan strategi DOTS9
Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan
kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien
Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar
memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan
dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan
pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9
Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT
Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan
(mgkg)Harian 3x seminggu
Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)
10(8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)
10(8-12)
Pyrazinamide (Z)
Bakterisid 25(20-30)
35(30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)
15(12-18)
Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)
30(20-35)
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9
bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT
27
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan
bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO)
bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan
Tahap awal (intensif) 9
- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu
- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2
bulan
Tahap Lanjutan 9
- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam
jangka
waktu yang lebih lama
- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis di Indonesia
- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3
- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3
Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
- Kategori Anak 2HRZ4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket
berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak
sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak
28
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu
tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien
Paket Kombipak
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid
Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program
untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk
memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas
obat dan mengurangi efek samping
2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya
resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya
1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
1048707 Pasien baru TB paru BTA positif
1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
1048707 Pasien TB ekstra paru
Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
29
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
RHZE (15075400275) RH (150150)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT
2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya
1048707 Pasien kambuh
1048707 Pasien gagal
1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (15075400275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150150) + E (275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj
2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj
3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol
ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj
5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol
Catatan
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500mg tanpa memperhatikan berat badan
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest
sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)
3 OAT Sisipan (HRZE)
Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori
1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)
30
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (15075400275)
30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT
Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya
kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru
tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada
OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko
resistensi pada OAT lapis kedua
G Evaluasi Pengobatan
Evaluasi Klinis
Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2
minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir
pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti
batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada
peningkatan berat badan
Evaluasi Bakteriologis
Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3
minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum
dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap
intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum
diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent
bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-
keluhan TB yang relevan
Evaluasi Radiologis
31
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan
pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit
lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10
H Efek Samping OAT
Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama
pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-
tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita
mengambil OAT 8
Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut
nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan
pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli
gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah
gangguan penglihatan purpura dan syok 8
BAB IV
32
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
ANALISIS MASALAH
Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang
keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum
yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe
disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis
bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma
karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing
trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh
darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli
pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar
hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-
obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)
koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-
Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia
pneumoconiosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan
gambaran radiologis
Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental
warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah
5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul
demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)
Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan
pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan
ke puskesmas dan diberi OBH
1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air
mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak
(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)
penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari
demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH
Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran
compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup
33
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C
Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98
Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan
paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di
lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam
posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran
opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks
terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini
menunjukkan suatu TB paru sedang
Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian
penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil
dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7
Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan
sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan
Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber
perdarahan dapat diketahui67
Daftar Pustaka
34
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35
1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM
2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I
Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi
IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI
3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ
Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33
6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga
University Press
7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004
8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta
9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan
Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011
Diakses pada tanggal 20 Januari 2012
10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya
Yayasan IDI Jakarta
35