case dr cips
DESCRIPTION
IDENTITAS STATUS KEPANITERAAN KLINIKILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANGNama Mahasiswa : Indria KristiantiDokter Pembimbing : dr. Cipta Pramana, Sp.OGI. IDENTITAS PASIENNama : Ny. Dina Ariani No. CM : 255423Jenis kelamin : PerempuanUsia : 22 tahun Suku bangsa : JawaStatus perkawinan : Sudah menikah Agama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMAAlamat : Cemara Raya Tanggal masuk RS: 13/ 07/ 2013Nama suami : Tn. AndreasUmur : 23 tahunAlamat : Cemara RayaAgama : IslamSuku : JawaPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaI. ANAMNESADilakukan anamnesa tanggal 13 Juli 2013, pukul 10.45 WIB di bangsal Srikandi RSUD Kota Semarang.A. Keluhan UtamaRujukan dari puskesmas dengan oligohidramnion.B. Keluhan TambahanKenceng – kenceng (-), lendir (+), darah (-), cairan rembes (-), riwayat jatuh (+) kira – kira usia kehamilan 6 bulan, gerakan janin (+), pasien merasa nyeri atau tidak nyaman apabila janin sedang bergerak.C. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Kota Semarang atas rujukan dari puskesmas dengan oligohidramnion, Kenceng – kenceng (-), lendir (+), darah (-), cairan rembes (-), riwayat jatuh (+) kira – kira usia kehamilan 6 bulan, gerakan janin (+), pasien merasa nyeri atau tidak nyaman apabila janin sedang bergerak.Buang air besar dan buang air kecil lancar.D. Riwayat HaidMenarke : 13 tahunSiklus : 28 hariLama : 7 hariHPHT : 2 Oktober 2012HPL : 9 Juli 2013Usia kehamilan : 40 minggu 4 hariE. Riwayat PerkawinanMenikah sebanyak satu kali, saat usia 21 tahun, sudah menikah selama 1 tahun.F. Riwayat ObstetrikG1P0A0I: 2013/ hamil saat iniG. Riwayat Penyakit DahuluDM : disangkalHipertensi : disangkalAsma : disangkalAlergi : disangkalPeny. Jantung : disangkalH. Riwayat OperasiPasien tidak pernah melakukan operasi.I. Riwayat GynekologiPasien menyatakan tidak pernah menderita penyakit kandungan.J. Riwayat KBPasien tidak pernah menggunakan KBK. Riwayat Ante Natal CarePasien melakukan ANC >4x di bidan/ TT 2x.L. Riwayat Penyakit KeluargaDm : disangkalHipertensi : disangkalAsma : disangkalAlergi : disangkalPeny. Jantung : disangkalII. PEMERIKSAAN FISIKI. Status Generalis- Keadaan Umum : Baik- Kesadaran : Compos mentis- Keadaan gizi : Baik- Tanda vital : 1. Tek. Darah : 120/80 mmHg 2. Nadi : 88x/m 3. Pernafasan : 20x/m 4. Suhu : 36,3°C- Berat badan : 100 kg- Tinggi badan : 167 cm- Kepala : normocephal.- Mata : pupil isokor, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- - Telinga : normotia, sekret -/-, serumen -/-- Hidung : septum deviasi -/-, sekret -/-, hipertrofi konka -/-- Mulut : bibir tidak kering, tidak sianosis- Leher : trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak membesar- Axilla : kelenjar getah bening tidak membesar- Payudara :simetris kanan dan kiri, areolla mamae hiperpigmentasi, tidak ada retraksi, tidak teraba massa juga tidak ada nyeri.- Thoraks Paru-paruInspeksi : gerakan dada simetris saat statis maupun dinamisPalpasi : vocal fremitus sama kuat pada seluruh lapang paruPerkusi : sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing JantungInspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis teraba pada ICS V midclavicularis sinistraPerkusi : batas kanan jantung di ICS IV parasternalis dekstrabatas kiri jantung di ICS V dua jari medial midclavicularis sinistrabatas atas jantung di ICS III sternalis sinistraAuskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak ada murmur maupun gallop- AbdomenInspeksi : membuncitPalpasi : perut terasa supel, nyeri tekan (-)Auskultasi : bising usus 3x/m- Ekstremitas Edema - Refleks : Fisiologis + +TRANSCRIPT
IDENTITAS STATUS KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANGNama Mahasiswa : Indria KristiantiDokter Pembimbing: dr. Cipta Pramana, Sp.OGI. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Dina Ariani
No. CM: 255423
Jenis kelamin
: PerempuanUsia
: 22 tahun
Suku bangsa: Jawa
Status perkawinan: Sudah menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan: SMAAlamat
: Cemara Raya
Tanggal masuk RS: 13/ 07/ 2013Nama suami: Tn. AndreasUmur
: 23 tahun
Alamat
: Cemara RayaAgama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan : SMAPekerjaan: Swasta
I. ANAMNESA
Dilakukan anamnesa tanggal 13 Juli 2013, pukul 10.45 WIB di bangsal Srikandi RSUD Kota Semarang.
A. Keluhan Utama
Rujukan dari puskesmas dengan oligohidramnion.B. Keluhan Tambahan
Kenceng kenceng (-), lendir (+), darah (-), cairan rembes (-), riwayat jatuh (+) kira kira usia kehamilan 6 bulan, gerakan janin (+), pasien merasa nyeri atau tidak nyaman apabila janin sedang bergerak.C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Kota Semarang atas rujukan dari puskesmas dengan oligohidramnion, Kenceng kenceng (-), lendir (+), darah (-), cairan rembes (-), riwayat jatuh (+) kira kira usia kehamilan 6 bulan, gerakan janin (+), pasien merasa nyeri atau tidak nyaman apabila janin sedang bergerak.Buang air besar dan buang air kecil lancar.
D. Riwayat Haid
Menarke
: 13 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: 7 hari
HPHT
: 2 Oktober 2012HPL
: 9 Juli 2013Usia kehamilan : 40 minggu 4 hariE. Riwayat Perkawinan
Menikah sebanyak satu kali, saat usia 21 tahun, sudah menikah selama 1 tahun.F. Riwayat Obstetrik
G1P0A0
I: 2013/ hamil saat ini
G. Riwayat Penyakit Dahulu
DM
: disangkal
Hipertensi: disangkal
Asma
: disangkal
Alergi
: disangkal
Peny. Jantung: disangkal
H. Riwayat Operasi
Pasien tidak pernah melakukan operasi.
I. Riwayat Gynekologi
Pasien menyatakan tidak pernah menderita penyakit kandungan.J. Riwayat KB
Pasien tidak pernah menggunakan KB
K. Riwayat Ante Natal CarePasien melakukan ANC >4x di bidan/ TT 2x.L. Riwayat Penyakit KeluargaDm
: disangkal
Hipertensi: disangkal
Asma
: disangkal
Alergi
: disangkal
Peny. Jantung: disangkalII. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik
Tanda vital : 1. Tek. Darah: 120/80 mmHg
2. Nadi
: 88x/m
3. Pernafasan: 20x/m
4. Suhu
: 36,3C
Berat badan : 100 kg
Tinggi badan : 167 cm
Kepala
: normocephal. Mata
: pupil isokor, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga
: normotia, sekret -/-, serumen -/- Hidung : septum deviasi -/-, sekret -/-, hipertrofi konka -/-
Mulut
: bibir tidak kering, tidak sianosis
Leher
: trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak membesar
Axilla
: kelenjar getah bening tidak membesar
Payudara :simetris kanan dan kiri, areolla mamae hiperpigmentasi, tidak ada retraksi, tidak teraba massa juga tidak ada nyeri.
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris saat statis maupun dinamis
Palpasi : vocal fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V midclavicularis sinistra
Perkusi : batas kanan jantung di ICS IV parasternalis dekstra
batas kiri jantung di ICS V dua jari medial midclavicularis sinistra
batas atas jantung di ICS III sternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak ada murmur maupun gallop
Abdomen
Inspeksi : membuncitPalpasi : perut terasa supel, nyeri tekan (-)Auskultasi : bising usus 3x/m
Ekstremitas Edema
- Refleks: Fisiologis + +
+ +Refleks patologis negatif pada keempat ekstremitas.
II. Status ObstetrikPemeriksaan Luar
- Inspeksi: Perut membuncit, striae gravidarum (+)
- Palpasi: Leopold I : TFU 31 cm teraba 1 bagian besar, bulat, lunak,
kesan : bokong
Leopold II : Teraba 1 tahanan memanjang di sebelah kanan,
bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat, keras
Leopold IV: Bagian terendah belum masuk PAP
* Kesan : Janin I hidup intrauterine U PAP, punggung kanan
TFU : 31 cm
His : (-)
TBJ: ( 31 12 ) x 155 = 2945 gram
DJJ: 12-12-12
- Pemeriksaan panggul luar: tidak dilakukan
- Vaginal toucher : (pertama, pukul 11.10)
Vulva
: mengeluarkan lendir berwarna keputihan.Pembukaan: tidak adaEfficement: 0%
Kulit ketuban: (+)
Bagian bawah janin masih tinggiIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (pada tanggal 13 Juli 2013) Hb
: 13,6 g/dL
Ht
: 41,00 %
Leukosit
: 11.700 /L
Trombosit
: 225.000 /L
Masa perdarahan / BT : 2 menit 5 detik
Masa pembekuan / CT : 8 menit 15 detik
Glukosa darah sewaktu : 91 mg/dL
HBsAG
: negativeIV. RESUMETelah diperiksa seorang wanita G1P0A0 U22th H40minggu+4hr, datang ke RSUD Kota Semarang atas rujukan dari puskemas dengan oligohidramion keluhan kenceng kenceng(-), darah(-), lendir(+), riwayat jatuh(+) usia kehamilan 6 bulan, cairan merembes(-) dan gerak janin(+).
Dari pemeriksaan yang dilakukan didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg. Pada status obstetric didapatkan perut membuncit, TFU = 31cm janin 1 hidup intrauterine, presentasi kepala U punggung kanan dengan DJJ 11-12-12 dan His (-). Hasil VT Pembukaan: belum di dapatkan pembukaan, KK(+), eff 0%, Bagian bawah janin masih tinggi.V. DIAGNOSIS KERJA
G1P0A0U22th H40minggu+4hari
Janin I hidup intra uteri
Pres-kep U pu-ka
b. inpartuoligohidramion
VI. PERENCANAANa. Rawat inap
b. USG
c. Pasang infuse RL
d. Induksi : oksitosin drip 5 IU dalam infus RL mulai 8 tpm 20 tpm
e. Pengawasan 10
f. Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai pembukaan dan penurunan janin minimal 4 jam
g. Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi ibu dan janinnya
VII. LAPORAN PENGAWASAN
Induksi dimulai pada pukul 19.30 tanggal 13/7/2013
Pukul 19.30 : Pembukaan tidak ada,
KK(+),eff 0%, bagian bawah janin masih tinggi
DJJ : 12-12-12
HR : 96x/m
His : (-)
TD : 130/80 mmHgPukul 03.00 : RL + oxytosin 5 IU habis
Pembukaan belum adaKK(+), eff 0%, bagian bawah janin masih tinggi
DJJ : 12-11-11
HR : 84x/m
His : (-)
TD : 120/80 mmHgPukul 08.00 : Lanjut RL + oxytosin 5 IU botol ke 2 mulai dari 20 tpm.
Pembukaan belum ada KK(+), eff 0%, bagian bawah janin masih tinggi
DJJ : 12-12-12
HR : 88x/m
His : (-)
TD : 130/80 mmHg
Pukul 11.00 tanggal 14 Juli dilakukan cito SC
VIII. LAPORAN OPERASI
Diagnosa pre-operatif:
G1P0A0 U22th H40mgg+4hr, oligohidramnion, induksi tak respon Diagnosa post-operatif:
P1A0 U22 tahun Oligohidramnion Jenis operasi
:
Sectio Secaria Telah lahir :
Bayi laki laki pada pukul 11.25 wib BB
: 3600 gram
APGAR: 9-10-10 PB
: 52 cm
LD
: 34 cm
LK
: 36 cmIX. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad functionam: ad bonam
Ad sanationam: ad bonam
X. MASA NIFAS
Tanggal 15 Juli 2013 pukul 08.00 :
TD: 128/78 mmHg
HR: 88x/m
RR: 22x/m
Suhu: 36,5C
Status Obstetri :
TFU
: 1 jari di bawah pusat
CUT
: keras
PPV
: +
ASI
: -/- Mobile
: (-)
Tatalaksana Post-SC :
Pengawasan KU dan TTV
Infus RL 20tpm
Injeksi cefotaxime 2x1gr
Injeksi ketorolac 3x1 ampDefinisi OligohidramnionOligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc.
Definisi lainnya menyebutkan sebagai AFI yang kurang dari 5 cm. Karena VAK tergantung pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI yang kurang dari presentil 5 ( lebih kurang AFI yang