cas clinique. vous recevez en consultation mr h. karim 23 ans étudiant découverte fortuite aghbs...
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Cas clinique
Vous recevez en consultation Mr H. Karim 23 ans étudiant découverte fortuite AgHBs positif depuis 2 semaines. Cliniquement : était asymptomatique….. mais depuis quelques jours rapporte asthénie modérée, l’examen est normal : Ictère(-) hépatomégalie(-) splénomégalie (-).
Bilan biologique: - NFS: Hb=15g/dl GB=4500/mm3 PL=250000/mm3
- Tests hépatiques: BT/C=7/1mg/l ALAT/ASAT= N/N PA/GGT=N/N TP=80% - Sérologie virale B : AgHBs(+) AgHBe(-) AcHBe(+) AcHBc(+) AcHBs(-)
Question 1 Quels examens allez-vous demander ?
1- Scanner hépatique. 2- Réaliser une PBH. 3- Refaire une 2ème sérologie à 6 mois.
4- Echographie abdominale. 5- Monitoring ALAT
6- Dépistage familial
3- Refaire une 2ème sérologie à 6 mois
4- Echographie abdominale
5- Monitoring ALAT.
6- dépistage familial.
Hépatite B aigue Cirrhose constituée
1ere Etape Eliminer Reconnaitre
Prise en charge infection virale B En trois étapes
Portage chronique
le patient était suivi avec des bilans biologiques et virologiques réguliers . Echographie : Normale ( Foie normal, pas HTP )
J0 M1 M2 M3 M6 M9ALAT (N<40) 30 28 19 20 32 16ASAT (N<40) 35 33 24 36 26 20AgHBs + +AgHBe - -AC HBe + +AC HBc + +AC HBs - -DNA VHB (UI/mL) 2000
J0 M1 M2 M3 M6 M9ALAT (N<40)
ASAT (N<40)
AgHBsAgHBeAC HBeAC HBcAC HBsDNA VHB (UI/mL)
Question 2Que peut-on retenir comme diagnostic initial ?
1- Hépatite chronique active.
2 – Cirrhose post-hépatitique B.
3 - Portage inactif VHB.
4- Porteur sain AgHBs.
5- Hépatite virale B aigue.
3 - Portage inactif VHB
SAUVAGE
Gène préC
Gène CATG ATG
1814 24501901
TAG
Ag HBc
Clivage Pré-protéineAg HBe
Peptide signal
MUTANT
Gène préC
Gène CATG
1814 2450
ATG
1901
TAGSTOP
Mutation 1896
VHB mutant pré C (core)
1- Représente > ½ des hépatites B chroniques en Algérie.
2- N’exprime pas l’antigène Hbe au moment de sa réplication
3- Activité à bas bruit: - Biochimique Cytolyse modérée et fluctuante - Virale Charge virale faible 104-106 copie/ml
4- Agressif : Fibrose progressive et insidieuse.
5- Réponse thérapeutique particulière.
AgHBe
AC anti-HBe
ADN VHB
ALAT ASAT
Lésions histologiques
Immunotolérance ImmunoéliminationPorteur inactif
AgHBe(+)
AC anti-HBe(-)
AgHBe(+)
AC anti-HBe(+)
AgHBe(-)
AC anti-HBe(+)
(-) (-) (+)
Cycle d’évolution du portage chronique du VHB
Hépatite B aigue Cirrhose constituée
1ere Etape Eliminer Reconnaitre
Prise en charge infection virale B En trois étapes
Portage chronique
2éme Etape Profil portage
Portage Actif Portage inactif
Immunotolérant
Question 3 Quelle est la conduite à tenir chez le patient ?
1- Mettre en route un traitement antiviral.
2- Dépistage du CHC.
3- Surveillance biologique régulière.
4- Réaliser une PBH. 5- Dépistage de l’entourage et vaccination des sujets séronégatifs.
5- Dépistage de l’entourage et vaccination des sujets séronégatifs.
3- Surveillance biologique régulière.
Hépatite B aigue Cirrhose constituée
1ere Etape Eliminer Reconnaitre
3éme Etape Traitement Surveillance
Prise en charge infection virale B En trois étapes
Portage chronique
2éme Etape Profil portage
Portage Actif Portage inactif Immunotolérant
Interpréter les résultats des sérologies des différents membres de la famille ?
Question 4
Père Mère Sœur 1 Sœur 2 Frère
AgHBs - - + + -AgHBe - - + + -AC HBe - - - - -AC HBc + + + + -AC HBs + - - - +DNA VHB
UI/mL - - 2,3 109 1,7 107
ALAT N N N 3N
Père Mère Sœur 1 Sœur 2 Frère
AgHBs
AgHBeAC HBe
AC HBcAC HBs
DNA VHBCopie/mL
ALAT
AgHBs AgHBe AC HBe AC HBc AC HBs
Sœur 1 + + - + -
Biologie : ALAT= N ASAT=N GGT= N PA= N Charge virale DNA VHB= 2,3 109 copies /ml
Echograhpie abdominale : Foie normal
Profil Immunotolérant
Profil Immunotolérant
1- Etat immunotolérance: Forte réplication virale sans réponse immune (ALAT N, foie sain) 2- Contamination: Infection materno-fœtale.
3- Risque de réactivation: Surveillance régulière.
4- Une contagiosité importante: Bien informer le patient. 5- Traitement et vaccin: Inefficaces
26 ans, antécédents ictère, asthénie Biologie : ALAT=3N ASAT=2,5N GGT= 2N PA= 1,5N Hb=14,3g/dl GB=4500/mm3 PL= 340000/mm3.
Sérologie VHB à 6 mois positives Charge virale DNA VHB= 1,56 x107copies /ml Echographie abdominale : Foie normal
AgHBs AgHBe AC HBe AC HBc AC HBs
Sœur 2 + + - + -
Portage chronique actif Indication biopsie hépatique
Non fragmentée, 3cm, 10 espaces portes. Architecture hépatique lobulaire conservée Infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire dense grignotant la lame bordante , nécrose lobulaire modérée éparse ,présence d’une fibrose portale très dense émettant quelques septa. L’épithélium des canaux biliaires est conservé, pas de stéatose.
Ponction biopsie hépatique
1- Qualités du prélèvement: Taille / Diamètre / entier ou fragmenté.
2- Architecture hépatique: Conservée ou bouleversée ( Atteinte sévère = cirrhose)
3- Importance de la fibrose: Absente=0 Porale=1 Quelques septa=2 Septale=3 Cirrhose=4 4- Inflammation et nécrose: Absente=0 minime=1 Modérée=2 Sévère=3 5- Autres lésions associées : Stéatose, Surcharge en fer
Comment analyser le résultat d’une PBH
Espace porte normal
Activité Hépatite d’interface
Nécrose de la lame bordante
Activité nécrose intra-lobulaire
Hépatites chroniques: septa F2
Hépatocytes en verre dépoli
Score de fibrose METAVIR
Minimes Modérée
Sévères Sévères
26 ans, asthénie ALAT=3N ASAT=2,5N GGT= 2N PA= 1,5N Charge virale DNA VHB= 1,56 x107copies /ml
PBH = A2F2
Indication du traitement antiviral Hépatite chronique avec atteinte hépatique ≥ F2
Objectifs du traitement
Ag HBs (+)
Ag Hbe (+)
↑↑ DNA
↑↑ ALAT
Nécrose / Fibrose
Cirrhose Décompensation / CHC
Objectifs du traitement
Ag HBs (+)
Ag Hbe (+)
↑↑ DNA
↑↑ ALAT
Nécrose / Fibrose
Cirrhose Décompensation / CHC
ALAT = N
DNA ↓↓ou (-)
Ag Hbe(-) ACHbe(+) Difficile
Ag HBs (-) ACHBs(+) ?
Réplication (ADN)
Activité ( ALAT)
Peg-Interféron
Réplication (ADN)
Activité ( ALAT)
Analogues nucléos(t)ides
• Court = 12 mois• Injections s/c• Action double: 1-Antiviral 2-Immunomodulateur • Effets IIaire. + + +• Séconversion HBs
• Long = années• per os• Actions : Antiviral • Bien toléré• Risque résistance
Comment choisir le traitement antiviral ?
Démarche générale
AgHBs(+) Bilan initial Clinique / Paraclinique
1ére
ETAPE cirrhose
Infection aiguePortage
chronique
22ME
ETAPE
Profil de l’infection
Sérologie/ ALAT/ virémie
Inactif
Actif
32ME
ETAPE
Pas de traitementsurveillance
PBHFibrose minime
Fibrose modérée
sévèreTraitement