( as clinique au laboratoire Une pneumopathie trainante

P a t r i c k S a i n t - B l a n c a r d a,., T h i e r r y S a m s o n a, P i e r r e L ' H e r b, R o b e r t Le V a g u e r e s s e ~

I. Observation clinique

M. K. Moh, n6 en 1944, d'origine africaine, tabagique, 6tait hospitalis6 en aoQt 1996 pour la persistance d'une pneumo- pathie gauche d'6volution d6favorable depuis 1 mois, malgr6 la mise en route d'une antibioth6rapie ~ large spectre. Lors de son admission, le patient pr6sentait une alteration importante de son 6tat general avec un amaigrissement rapide de 10 kg et une fievre hectique. Le tableau fonctionnel 6tait celui de toux avec expectorations, h6moptysies, frissons, naus6es et vomissements. L 'examen clinique retenait un syndrome de condensation parenchyma- teuse pulmonaire gauche. Le contexte biologique 6tait tres inflammatoire, pr6sentait une vitesse de sedimentation & 83 mm & la premiere heure, une CRP & 241 mg/L, une fibrinog6n6mie & 7,89 g/L. L'h6mo- gramme montrait en outre : - une an6mie & 9,5 g / 1 0 0 mL d'h6moglobine, normocytaire (VGM & 80 fl), mod6r6ment hypochrome (TCMH 26,39 pg/cellule), ar6gen6rative (r6ticulocytes & 70 0 0 0 / m m 3, technique de cytom6trie en flux par coloration au thiazole orange) ; - une leucop6nie s6vere & 1 300 616ments/mm 3, notamment une lymphop6nie & 1 5 6 / m m 3 dont 53 lymphocytes C D 4 / m m 3 et 94 lymphocytes C D 8 / m m 3, soit un rapport CD4 /CD8 & 0,57 ; - une thrombocytose & 900 000 plaquet tes/mm 3 ; - u n syndrome d'activation macrophagique confirm6 par l'analyse du my61ogramme et de la biopsie ost6omedullaire (figure 1). Sur le bilan h6patique, il existait une cytolyse (ASAT : 56 ; ALAT : 118) avec une discr&te cholestase anict6rique. Les s6rologies virales, en particulier pour les VIH, HTLV1 et 2, CMV, EBV, 6taient negatives. En revanche, les antig&nes HBs et HBe etaient positifs. Mais la recherche de I'ADN VHB par technique d'hybridation radio-isotopique 6tait negative. L'imagerie medicale mettait en evidence une opacit6 excav6e lingulaire et une ad6nopathie de la fen6tre aorticopulmonaire gauche. Cette pr6sentation radioclinique 6tait suspecte de neoplasie. Elle conduisait & r6aliser une endoscopie bronchique qui ne montrait pas d'anomalie macroscopique. Les biopsies des 6perons bronchiques et transbroncl4iques n 'apportaient aucun element en faveur d'un lymphome ou d'un carcinome. II en 6tait de m6me de l'analyse du liquide de lavage bronchoalv6o- laire. Des biopsies transpari6tales sous scannographie 6talent

6galement pratiqu6es. Elles n'objectivaient aucun element tumoral suspect.

En revanche, t o u s l e s pr61evements bacteriologiques et les analyses anatomopathologiques de la lesion parenchymateuse permettaient de poser le diagnostic. En effet, l 'examen des coupes histologiques apres coloration standard de type h6ma- t6ine-phloxine-safran (HPS) montrait un abondant tissu n6cro- tique h6bergeant quelques lymphocytes et polynucl6aires neu- trophiles alter6s (figure 2). Les colorations par l'acide p6riodique Schiff (PAS) et de Gomori-Grocott ne r6v61aient pas d'616ment mycosique. Toutefois, la coloration de Gram- Weigert objectivait la presence de bacilles d 'aspect filamen- teux, d 'un diametre de 1 l J, allong6s, r6guliers, ramifies angle droit, m6tachromatiques du groupe des actinomycetes (figure 3). Les produits de bronchoaspiration, de liquide de lavage bronchoalv6olaire retrouvaient & l 'examen direct bact6- riologique des bacilles Gram positif, souvent fragment6s, par- tiellement acidoalcoolo-r6sistants & la coloration de Ziehl- Neelsen (figure 4). Les cultures sur g61ose au sang & 37 °C, sur milieux de Sabouraud, L6wenstein-Jensen et selectif de type ~ mycobacteria growth indicator tube ~ (MGIT) isolaient en 14 jours en moyenne une Nocardia asteroides, identification confirmee par le Centre national de reference des mycoses et des antifongiques (Institut Pasteur de Paris) (figures 5 et 6). La souche 6tait sensible & la ciprofloxacine, au c6fotaxime, au c6famandole, ~ l 'imip6neme, ~ l'amikacine, et presentait une resistance & l'amoxiciUine-acide clavulanique, & la ticarcilline, l '6rythromycine, & la gentamicine, ainsi qu'au trim6thoprime- sulfam6thoxazole in vitro.

L'6volution 6tait lentement favorable sous imip6n&me-amika- cine. La fievre disparaissait en 3 semaines. Le syndrome inflammatoire, la lymphop6nie (notamment le taux de CD4) et le syndrome d'activation macrophagique se normalisaient en 2 mois. En revanche, des sequelles radiologiques persistaient, justifiant le traitement prolong6 pour au moins une p6ffode de 6 mois.

En resume, nous 6tions en presence d'une nocardiose pulmo- naire chez un homme de 52 ans porteur chronique du virus de l'h6patite B.

a Service de biologie clinique et d'anatomie pathologique b Service des maladies respiratoires H6pital d'Instruction des Arm6es Percy 101, av. Henri-Barbusse, B.P. 406 92141 Clamart cedex *Correspondance.

article regu le 4 novembre 1997, accept6 le 16 juin 1998.

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2. Discussion

Les Nocardia sont commun~ment r~pandues dans la nature. Elles vivent & l'~tat saprophyte dans le sol. Ce sont des bact~- ries a~robies, filamenteuses, ramifi~es du groupe des actino- myc~tes, appartenant & l'ordre des Actinomycetales. Elles atteignent tr~s fr~quemment le monde animal. Chez l 'homme, elles sont & l'origine d'une affection pulmonaire et extrapul- monaire sporadique. Leur incidence est estim~e & 150 & 200

nouveaux cas par an en France [2, 7]. Nocardia asteroides est le sous-type pathog~ne le plus frequent chez l 'homme [8]. L 'homme se contamine & partir de l 'environnement par voie a~rienne.

Le poumon est l 'organe le plus fr~quemment concern~ [2]. La dissemination par voie ]ymphatique ou h~matog~ne s'accom- pagne souvent de m~tastases c~r~brales [1]. Les Iocalisations cutan~es sont moins fr~quentes (10 & 15 % des cas).

Les tableaux cliniques sont diff~rents selon le statut immuni- taire de l'h6te. Plus souvent de si~ge cutan~ chez le sujet

Figure 1 Syndrome d'activation macrophagique (moelle, MGG, x 400).

Figure 2 Ponction biopsie du parenchyme pulmonaire :

n~crose tissulaire (HPS, x 100).

Figure 3 Ponction biopsie du parenchyme pulmonaire :

aspect m~tachromatique des bacilles (Gram, x 250).

Figure 4 Examen direct bact~riologique :

aspect en chapelet des bacilles (Gram, x 250).

Figure 5 Aspect bact~riologique des cultures de Nocardia asteroides

sur le produit de ponction de parenchyme pulmonaire : longs bacilles fins et ramifies.

Figure 6 Aspect floconneux des cultures de Nocardia asteroicles

sur milieu de culture (g~Iose au sang).

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immunocomp&tent, la Iocalisation pulmonaire du sujet immu- nod@rime, infecte ou non par le VIH, est preponderante. II s'agit de manifestations surtout subaigu~s ou chroniques, allant de la bronchite chronique & la pneumopathie extensive et necrosante [3]. La radiographie pulmonaire met en evi- dence, le plus souvent, des foyers de condensation alveolaire mal systematises, mal limit&s, segmentaires ou Iobulaires. II peut s'agir egalement d'infiltrats alveolo-interstitiels, voire nodulaires, parfois excaves [10]. Un epanchement pleural est fr&quent, de m~me que d~s adenopathies hilaires ou m&diasti- nales. Le diagnostic de nocardiose est formel par la mise en evi- dence de la bacterie. Les prel~vements d'origine bronchopul- monaire (crachats, produits de bronchoaspiration, liquide de lavage bronchoalv&olaire, biopsies bronchiques, ponction- biopsies parenchymateuses sous reperage scannographique) permettent le plus souvent cette identification. Les h&mocul- tures sont, quant & elles, rarement positives [5]. L'examen direct montre de fins et longs filaments bacillaires ramifies, Gram positif, partiellement acidoalcoolo-r&sistants par la coloration de Ziehl-Neelsen modifiee, et habituellement non-colores par les techniques usuellement utilisees en myco- Iogie (PAS, Gomori-Grocott). Le diagnostic de Nocardia soupgonne & l 'examen direct doit etre confirme par les cultures de ces pr&levements. Les Nocardia peuvent se developper lentement (de 3 jours & 4 semaines) sur des milieux ordinaires, mais il est classique de les cultiver sur les milieux d'isolement des champignons (Sabouraud) ou des mycobacteries (L6wenstein-Jensen) [3, 5]. Sur les milieux de culture solides, les colonies sont poudreuses et s&ches, finement pliss~es ou cer&briformes, incrust&es dans le milieu. Leur pigmentation varie du blanc au brun, voire pourpre [6]. L'identification formelle n&cessite une analyse chimiotaxonomique qui est du ressort des centres specialises pour les differencier des genres Rhodococus, Gordona et Tsukamurella. II en est de m&me du diagnostic d'esp&ce, dont les principales esp&ces de Nocardia pathog&nes sont : N. asteroides nouveau sens, N. farcinica, N. nova, N. brasi- liensis, N. otitidiscaviarurn, N. brevicatena, N. carnea et N. transvalensis. Enfin, il n'existe pas actuellement de diag- nostic s~rologique en pratique courante. Dans ce contexte, l'analyse anatomopathologique est interes- sante, car, gr&ce aux particularites morphologiques et aux affi- nit&s tinctoriales, le diagnostic peut &tre evoque bien avant les resultats des cultures. Les aspects anatomopathologiques sont

surtout represent&s par de la necrose, comme dans le cas rap- porte, mais on peut avoir egalement des cellules macropha- giques, epithelio'fdes, et des cellules geantes en periph&rie des plages de necrose. Elle permet aussi de r~futer une lesion maligne, souvent &voquee devant un tableau clinicoradiolo- gique comme celui present~ chez un patient fumeur (comme dans notre observation).

Le diagnostic de nocardiose pulmonaire doit inciter & recher- cher une alteration locale ou generale de l'immunite cellulaire [9]. Notre patient ne prend pas de traitement immunosuppres- seur. II n'est pas porteur de neoplasie. II n'est pas infecte par les virus de type VIH ou HTLV1 et 2. En revanche, il est por- teur chronique du virus de l'hepatite B, qui pourrait ~tre l'origine d'alt&ration de l'immunite cellulaire [4]. Et, c'est un trouble local ou general de l'immunite cellulaire qui favorise le developpement de ces bacteries. II s'agit bien d'une infection opportuniste [1].

Le syndrome d'activation macrophagique est exceptionnelle- ment associe & une nocardiose [7]. II pourrait reposer sur des interactions complexes entre la Nocardia et le systeme immu- nitaire de l'h6te, avec intervention des lymphokines cyto- toxiques, la phagocytose macrophagique pouvant peut-&tre expliquer la lymphop&nie peripherique. De nombreux germes responsables d'un syndrome d'activation macrophagique ont un developpement intracellulaire facultatif ou obligatoire et presentent des mecanismes d 'echappement & la phagocytose, en particulier macrophagique. C'est le cas en particulier des Nocardia [8].

3. Conclusion

Le diagnostic de nocardiose pulmonaire est & evoquer devant toute pneumopathie tra~nante ne s'ameliorant pas avec un traitement antibiotique & large spectre. Ce diagnostic doit aussi etre precoce, d'ofl l'interet de l'analyse anatomopatholo- gique, car la mise en route rapide d'une antibiotherapie speci- fique au long cours conditionne le pronostic. La recherche d'un mecanisme d'alteration de l'immunite & mediation cellu- laire doit &tre de regle.

[1] Balloul H., Perronne C., El Rassi R., Bouali I., Vachon F., Un cas de nocardiose r&v~lant un syndrome d'immunodeficience acquise, Ann. Med. Int. 6 (1991) 457-459.

[2] Bani-Sadr F., Hamidou M., Raffi F., Chamoux C., Caillon J., Freland C., Aspects cliniques et bact&riologiques des nocardioses, Neuf observations, Presse Med. 24 (1995) 1062-1066.

[3] Boucot I., de Montalembert M., Les nocardioses humaines, Lett. Infectiol., 4 (3) (1991) 101-104.

[4] Causse X., Germanaud J., Legoux A., Legoux J.L., Manifestations extrah~patiques des h~patites virales, Rev. Prat. 45 (1995) 185-189.

[5] Desfemmes T., Cadranel J., Delisle F., Akoun G., Mayaud C., Nocardiose pulmonaire et c&r~brale chez un patient infecte par le VIH, Rev. Mal. Resp. 10 (1993) 262-264. [6] Desfemmes-Baleyte T., Mayaud C., Cadranel J., Aspects actuels des nocardioses pulmonaires, Rev. Mal. Resp. 13 (1996) 321-325. [7] Javier R.M., Sibilia J., Offner C., Albert A., Kuntz J.L., Le syn- drome d'activation macrophagique au cours du lupus, Rev. Rhumatisme (&dition franqaise) 60 (11) (1993) 831-835. [8]. Lerner P.I., Nocardiosis, Clin. Infect. Dis. 22 (1996) 891-905. [9] Thomas C.F., Jones T.K., Edson R.S., 74-year-old woman with dyspnea, fever, and cough., Mayo Clin. Proc. 70 (1995) 397-400. [10] Yoon H.K., Im J.G., Ahn J.M., Han M.C., Pulmonary nocar- diosis: CT findings, J. Comput. Assist. Tomogr. 19 (1995) 52-55.

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