carta circular # m1911098 a todososrupos g...

PSGPROV_2019_131_S

CARTA CIRCULAR # M1911098

25 de octubre de 2019

A TODOS LOS GRUPOS MÉDICOS PRIMARIOS Y PROVEEDORES PARTICIPANTES DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO, VITAL (PLAN VITAL)

Re: Detección Temprana y Periódica, Diagnóstico, y Tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés)

¿Qué es EPSDT?

• EPSDT son las siglas de Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (DetecciónTemprana y Periódica, Diagnóstico, y Tratamiento, en español).

• Es un programa de pruebas preventivas para la población de Medicaid, cubierto bajo losbeneficios del Plan Vital, que se realizan de forma periódica, según la edad del menor (0 hastalos 21 años), con el propósito de identificar temprano posibles problemas de salud.

¿Quién es elegible a EPSDT?

• Todos los niños elegibles al programa de Medicaid, “Children’s Health Insurance Program”(CHIP) y beneficiarios del Plan Vital, menores de 21 años de edad.

• Mujeres en estado de embarazo.

¿Qué servicios están considerados en EPSDT?

• Servicios de cernimiento, diagnóstico, tratamiento (incluyendo referidos) indispensable paracorregir o aminorar cualquier deficiencia y condiciones crónicas descubiertas.

• EPSDT ofrece cuatro tipos de exámenes: médico, visión, audición y dental.

• Los servicios de EPSDT están programados a intervalos de edad apropiados para que los niñosreciban los servicios necesarios para mantener su salud.

¿Cuáles son algunos de los servicios y evaluaciones incluidos?

• Historial comprensivo de salud y desarrollo;

• Examen físico sin ropa- Incluye gráficos de peso, altura y crecimiento;

• Educación para la salud el cual incluye la orientación anticipada;

PSGPROV_2019_131_S

• Vacunación - De acuerdo al Itinerario de Vacunación de Niños y Adolescentes;

• Pruebas de laboratorio según la edad y el historial de salud - Incluye la prueba de toxicidad del plomo y VIH;

• Evaluación nutricional;

• Educación en Salud - Incluyendo temas como el desarrollo del paciente, estilos de vida saludables y prevención de accidentes, enfermedades y conductas de riesgo;

• Cernimientos de salud mental - Autismo, depresión y condiciones socioemocionales;

• Evaluación del desarrollo - Mediante instrumento de cernimiento validado. Ages and Stages (ASQ) última edición o Survey Wellbeing Young Children (SWYC);

• Servicios de visión y audición - Incluyen como parte de la cubierta, servicios de diagnóstico y tratamiento para defectos de la vista y de audición, de acuerdo con el esquema de periodicidad establecido;

• Servicios dentales - Debe ser parte del examen físico de rutina, pero no debe sustituir el referido apropiado para la visita al dentista de acuerdo con el esquema de periodicidad establecido.

¿Qué sucede luego de identificar un problema médico?

• Si los servicios de detección indican que existe la necesidad de una evaluación más completa de la salud del niño o de una condición específica, esa evaluación y diagnóstico deben ser coordinados y suministrados sin demora.

• EPSDT requiere que a través de la cubierta que ofrece el Plan Vital se coordinen, por medio de referidos, los tratamientos u otras medidas necesarias para corregir o mejorar enfermedades físicas o mentales que surjan como resultado de las pruebas de detección.

• Si un proveedor de salud determina que un servicio es médicamente necesario para corregir o aminorar un problema de salud, entonces EPSDT debe cubrir el servicio.

¿Qué restricciones tienen los servicios de EPSDT?

• Los servicios que se ofrezcan o soliciten deben ser medicamente necesarios;

• Algunos servicios de tratamiento pueden requerir una autorización previa;

• EPSDT no puede proporcionar servicios que se consideren peligrosos o experimentales. El proveedor, como parte del Grupo Médico Primario (GMP), es responsable de brindar los servicios antes mencionados y dar seguimiento en los intervalos de tiempo recomendados según las guías clínicas de pediatría Bright Futures.

PSGPROV_2019_131_S

Para su beneficio, adjuntamos los siguientes documentos relacionados al Programa Early and Periodic Screening Diagnosis and Treatment (EPSDT) del Plan Vital:

• Guías de Servicios Pediátricos Preventivos del Departamento de Salud (publicadas previamente en Carta Circular # M1807203 del 14 de noviembre de 2018)

• Cernimiento del Desarrollo: Survey Wellbeing Young Children (SWYC) Para mayor información sobre el programa de EPSDT le incluimos el siguiente enlace a la página de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés): https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/epsdt/index.html Acompañamos las recomendaciones de Bright Futures y la Academia Americana de Pediatría para la atención preventiva de la salud pediátrica, también conocido como “Esquema de Periodicidad”. Enlace: https://www.aap.org/en-us/Documents/periodicity_schedule.pdf Del mismo modo, anejamos los siguientes enlaces de referencia para las pruebas de cernimiento recomendadas:

• MCHAT y MCHAT-R/F https://mchatscreen.com/ https://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/M-CHAT-R_F_Spanish_Spain.pdf https://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/MCHAT-R_Spain_20pictures.pdf https://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/M-CHAT_Spanish_Spain.pdf https://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/M-CHAT_Spanish_Spain_FollowUp.pdf

• SWYC https://www.floatinghospital.org/The-Survey-of-Wellbeing-of-Young-Children/Age-Specific-Forms https://www.floatinghospital.org/The-Survey-of-Wellbeing-of-Young-Children/Translations/Spanish-SWYC Para calcular puntuación de los hitos: https://www.floatinghospital.org/The-Survey-of-Wellbeing-of-Young-Children/Choose-a-Form-Score-the-SWYC

https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/epsdt/index.html

https://www.aap.org/en-us/Documents/periodicity_schedule.pdf

https://mchatscreen.com/

https://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/M-CHAT-R_F_Spanish_Spain.pdf

https://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/MCHAT-R_Spain_20pictures.pdf

https://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/M-CHAT_Spanish_Spain.pdf

https://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/M-CHAT_Spanish_Spain_FollowUp.pdf

https://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/M-CHAT_Spanish_Spain_FollowUp.pdf

https://www.floatinghospital.org/The-Survey-of-Wellbeing-of-Young-Children/Age-Specific-Forms

https://www.floatinghospital.org/The-Survey-of-Wellbeing-of-Young-Children/Age-Specific-Forms

https://www.floatinghospital.org/The-Survey-of-Wellbeing-of-Young-Children/Translations/Spanish-SWYC

https://www.floatinghospital.org/The-Survey-of-Wellbeing-of-Young-Children/Translations/Spanish-SWYC

https://www.floatinghospital.org/The-Survey-of-Wellbeing-of-Young-Children/Choose-a-Form-Score-the-SWYC

https://www.floatinghospital.org/The-Survey-of-Wellbeing-of-Young-Children/Choose-a-Form-Score-the-SWYC

PSGPROV_2019_131_S

• Ages and Stages (ASQ) https://agesandstages.com/

• Caries-Risk Assessment Questionnaire

https://www.aap.org/en-us/Documents/oralhealth_RiskAssessmentTool.pdf https://www.aap.org/en-us/Documents/oralhealth_RiskAssessmentToolSpanish.pdf

• CRAFFT o Carlos https://crafft.org/wp-content/uploads/2018/04/Spain-SpanishCRAFFT20Clinician-Interview20170208.pdf

• Cuestionario para Evaluar Riesgo de Tuberculosis en Poblaciones Pediátricas http://www.salud.gov.pr/Dept-de-Salud/Documents/Cuestionario%20para%20Evaluar%20Riesgo%20de%20Tuberculosis%20en%20Poblaciones%20Pedi%C3%A1tricas.pdf

• Cernimiento de depresión “Patient Health Questionnaire” (PHQ-9) https://aidsetc.org/sites/default/files/resources_files/PHQ-9_English.pdf https://aidsetc.org/sites/default/files/resources_files/PHQ-9_Spanish.pdf

• Bright Futures https://brightfutures.aap.org/Pages/default.aspx

Le exhortamos a todos los Grupos Médicos Primarios y Proveedores Participantes del Plan Vital a cumplir con los servicios preventivos requeridos para nuestros beneficiarios y con la codificación adecuada para dichos servicios. De tener alguna duda o pregunta, puede comunicarse con el Centro de Servicio al Proveedor al 1-844-263-6063. Nuestro Centro de Llamadas está disponible de lunes a domingo de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Cordialmente Josefina Díaz Hernández, BHE, MHR Senior Manager Preventive Management Department Anejos

https://agesandstages.com/

https://www.aap.org/en-us/Documents/oralhealth_RiskAssessmentTool.pdf

https://www.aap.org/en-us/Documents/oralhealth_RiskAssessmentToolSpanish.pdf

https://crafft.org/wp-content/uploads/2018/04/Spain-SpanishCRAFFT20Clinician-Interview20170208.pdf

https://crafft.org/wp-content/uploads/2018/04/Spain-SpanishCRAFFT20Clinician-Interview20170208.pdf

http://www.salud.gov.pr/Dept-de-Salud/Documents/Cuestionario%20para%20Evaluar%20Riesgo%20de%20Tuberculosis%20en%20Poblaciones%20Pedi%C3%A1tricas.pdf



https://aidsetc.org/sites/default/files/resources_files/PHQ-9_English.pdf

https://aidsetc.org/sites/default/files/resources_files/PHQ-9_Spanish.pdf

https://brightfutures.aap.org/Pages/default.aspx

Todavía No Algunas Veces Mucho

Junta las manos ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Se ríe ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sostiene la cabeza cuando usted lo sienta ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Hace sonidos como “ga,” “ma,” o “ba” ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Lo mira cuando usted dice su nombre ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Pautas Madurativas (Developmental Milestones)

Estas preguntas son acerca del desarrollo de su niño/a. Cuando nosotros decimos desarrollo nos referimos a cosas como gatear, caminar, jugar y hablar. Nosotros queremos tener una idea de que tan frecuente su niño/a hace cada una de estas cosas. Para cada pregunta, díganos si su niño/a todavía no lo hace, lo hace algunas veces o si él/ella lo hace mucho.

Hace sonidos que le permite saber a usted que él/ella esta feliz o molesto ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Parece feliz al verlo/a ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sigue con la mirada un juguete en movimiento ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Mueve la cabeza para buscar a la persona que está hablando ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Mantiene la cabeza firme mientras usted lo levanta ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Pautas Madurativas: 2 meses 1 mes, 0 días to 3 meses, 31 días

1 month, 0 days to 3 months, 31 days

V1.07, 4/1/17

© 2010 Tufts Medical Center, Inc. All rights reserved.

Nombre del Niño/a:(Child's name)

Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año):(Date of birth)

Fecha de Hoy:(Today's Date)


Agarra dos objetos y los golpea uno contra el otro ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sostiene la cabeza cuando usted lo sienta ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



Se da vueltas (se rueda sobre sí mismo) ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Pasa un juguete de una mano a la otra ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Cuando él/ella se molesta, lo busca a usted u otra persona conocida ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



Junta las manos ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Mantiene la cabeza firme mientras usted lo levanta ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Se ríe ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Pautas Madurativas: 4 meses 4 meses, 0 días to 5 meses, 31 días

4 months, 0 days to 5 months, 31 days

V1.07, 4/1/17






Se da vueltas (se rueda sobre sí mismo) ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Pautas Madurativas (Developmental Milestones)Estas preguntas son acerca del desarrollo de su niño/a. Cuando nosotros decimos desarrollo nos referimos a cosas como gatear, caminar, jugar y hablar. Nosotros queremos tener una idea de que tan frecuente su niño/a hace cada una de estas cosas. Para cada pregunta, díganos si su niño/a todavía no lo hace, lo hace algunas veces o si él/ella lo hace mucho.



Se sostiene para levantarse hasta quedar de pie ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Pasa un juguete de una mano a la otra ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Cuando él/ella se molesta, lo busca a usted u otra persona conocida ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Agarra dos objetos y los golpea uno contra el otro ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Alza los brazos para ser levantado ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Puede sentarse sin ayuda ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Agarra comida y la come ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



V1.07, 4/1/17






Sigue instrucciones – por ejemplo “Ven acá” o “Dame la pelota” ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Se sostiene para levantarse hasta quedar de pie ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Juega a juegos como “¿Dónde está el bebe?” o “peek-a-boo” ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙Lo llama a usted "mama" o "papa" o algo parecido ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Mira a su alrededor cuando usted dice cosas como: “¿Dónde está tu biberón?”

o “¿Dónde está tu juguete?

Imita sonidos que usted hace ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Cruza una habitación caminando sin ayuda ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Puede sentarse sin ayuda ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Alza los brazos para ser levantado ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Agarra comida y la come ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



V1.07, 4/1/17






∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Agarra comida y la come ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Se sostiene para levantarse hasta quedar de pie ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Juega a juegos como“¿Dónde está el bebe?” o “peek-a-boo”

Lo llama a usted "mama" o "papa" o algo parecido ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Imita sonidos que usted hace ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Cruza una habitación caminando sin ayuda ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sigue instrucciones – por ejemplo “Ven acá” o “Dame la pelota” ∙

Corre ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sube escaleras caminando con ayuda ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙






V1.07, 4/1/17

∙





Todavía No Alguna Veces Mucho

Imita sonidos que usted hace ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙




Lo llama a usted "mama" o "papa" o algo parecido ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Cruza una habitación caminando sin ayuda ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sigue instrucciones – por ejemplo “Ven acá” o “Dame la pelota” ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙

Corre ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sube escaleras caminando con ayuda ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Patea la pelota ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Nombra por lo menos 5 objetos familiares – por ejemplo pelota o leche ∙ ∙

Nombra por lo menos 5 partes del cuerpo – por ejemplo nariz, mano, o boca ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



V1.07, 4/1/17





∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


∙


∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Corre ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sube escaleras caminando con ayuda ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Patea la pelota ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Nombra por lo menos 5 objetos familiares – por ejemplo pelota o leche ∙ ∙

Nombra por lo menos 5 partes del cuerpo – por ejemplo nariz, mano, o boca ∙

Sube escaleras en el parque de juegos ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Usa palabras como “yo” o “mío” ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Salta en el suelo con los dos pies ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Junta 2 o más palabras – par ejemplo “más agua” o “quiero leche"

Usa palabras para pedir ayuda ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



V1.07, 4/1/17






Usa palabras como “yo” o “mío” ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sube escaleras en el parque de juegos ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Nombra por lo menos 5 partes del cuerpo – por ejemplo nariz, mano, o boca ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Salta en el suelo con los dos pies ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Junta 2 o más palabras – por ejemplo “más agua” o “quiero leche"

Usa palabras para pedir ayuda ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Nombra por lo menos un color ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Intenta hacer que usted lo mire diciendo “Mírame” ∙ ∙ ∙

Dice su nombre cuando se lo preguntan ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Dibuja líneas ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



V1.07, 4/1/17






Contesta preguntas como “¿Qué haces cuando tienes frío?” o “¿…cuando

tienes sueño?

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Hace preguntas que empiezan con “por qué” o “cómo” – por ejemplo “¿Por qué

no galleta?

Explica el por qué de las cosas, por ejemplo, necesitar un abrigo cuandohace frío

Compara cosas usando palabras como “más grande” o “más corto" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Nombra por lo menos un color ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Intenta hacer que usted lo mire diciendo “Mírame” ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Dice su primer nombre cuando se lo preguntan ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Dibuja líneas ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Cuando él o ella habla, los demás lo entienden la mayoría del tiempo ∙

Se lava y se seca las manos sin ayuda (incluso si usted abre el agua) ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



V1.07, 4/1/17

∙

∙

∙






Usa palabras como “ayer” y “mañana” correctamente ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙Cuando él o ella habla, los demás lo entienden la mayoría del tiempo

Se lava y se seca las manos sin ayuda (incluso si usted abre el agua)

∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Explica el por qué de las cosas, por ejemplo, necesitar un abrigo cuandohace frío



tienes sueño?

Cuenta una historia de un libro o de la televisión ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Dibuja formas sencillas – por ejemplo, un círculo o un cuadrado ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Dice palabras en plural como “peces” para más de un pez y “lápices” para

más de un lápiz


Hace preguntas que empiezan con “por qué” o “cómo” – por ejemplo “¿Por qué

no galleta?



V1.07, 4/1/17

∙

∙

∙






Dibuja cosas que usted puede reconocer ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



tienes sueño?


Dice palabras en plural como “peces” para más de un pez y “lápices” para

más de un lápiz


Permanece seco durante toda la noche (no se orina en la cama) ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sigue reglas sencillas cuando juega juegos de mesa o con cartas ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Escribe su nombre ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙





V1.07, 4/1/17

∙

∙









Permanece seco durante toda la noche (no se orina en la cama) ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sigue reglas sencillas cuando juega juegos de mesa o con cartas ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Nombra los días de la semana en el orden correcto ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Escribe su nombre ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Dibuja cosas que usted puede reconocer ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Colorea dentro de las líneas ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



Dice palabras como “peces” para más de un pez y “lápices” para más de un

lápiz



V1.07, 4/1/17

∙





************ Please continue on the back ************

Not at all Somewhat Very Much

PARENT'S CONCERNSNot At All Somewhat Very Much

© 2010, Tufts Medical Center, Inc. All rights reserved.

BABY PEDIATRIC SYMPTOM CHECKLIST (BPSC)These questions are about your child's behavior. Think about what you would expect of other children the same age, and tell us how much each statement applies to your child.

Does your child have a hard time being with new people? ∙ ∙ ∙ ∙

Is it hard to comfort your child? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child have a hard time calming down? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ Is your child fussy or irritable? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child have trouble staying asleep? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Is it hard to keep your child on a schedule or routine? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙Is it hard to put your child to sleep? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ Is it hard to get enough sleep because of your child? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child mind being held by other people? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child cry a lot? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child have a hard time in new places? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ Does your child have a hard time with change? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Keeps head steady when held in a sitting position Makes sounds like "ga," "ma," or "ba" ∙ ∙ ∙ Looks when you call his or her name ∙ ∙ ∙ ·

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

DEVELOPMENTAL MILESTONESMost children at this age will be able to do some (but not all) of the developmental tasks listed below. Please tell us how much your child is doing each of these things. PLEASE BE SURE TO ANSWER ALL THE QUESTIONS.

Not Yet Somewhat Very MuchMakes sounds that let you know he or she is happy or upset ∙ ∙ ∙Seems happy to see you ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Do you have any concerns about your child's learning or development?

Do you have any concerns about your child's behavior?

Follows a moving toy with his or her eyes ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ Turns head to find the person who is talking ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ Holds head steady when being pulled up to a sitting position ∙ ∙ ∙Brings hands together ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ Laughs ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Child's Name:

Birth Date:

Today's Date:

TM

SWYC: 2 months1 months, 0 days to 3 months, 31 days V1.08, 9/1/19

Yes

1 23

6

7

EMOTIONAL CHANGES WITH A NEW BABY**

As much as I always Not quite so Definitely not so Not at all could much now much now

2 I have looked forward with enjoyment to things As much as I ever did Rather less than I Definitely less than I Hardly at all

used to used to

3* I have blamed myself unnecessarily when things went wrong Yes, most of the time Yes, some of the time Not very often No, never

4 I have been anxious or worried for no good reason No, not at all Hardly ever Yes, sometimes Yes, very often

5* I have felt scared or panicky for no good reason Yes, quite a lot Yes, sometimes No, not much No, not at all

6* Things have been getting on top of me Yes, most of the time I Yes, sometimes I No, most of the

haven't been able to haven't been coping as time I have coped No, I have

been coping as well as ever

cope at all well as usual quite well

7* I have been so unhappy that I have had difficulty sleeping Yes, most of the time Yes, sometimes Not very often No, not at all

8* I have felt sad or miserable Yes, most of the time Yes, quite often Not very often No, not at all

9* I have been so unhappy that I have been crying Yes, most of the time Yes, quite often Only occasionally No, never

10* The thought of harming myself has occurred to me Yes, quite often Sometimes Hardly ever Never

Since you have a new baby in your family, we would like to know how you are feeling now. Please check the answer that comes closest to how you have felt IN THE PAST 7 DAYS, not just how you feel today.

In the past seven days…1 I have been able to laugh and see the funny side of things

Does anyone who lives with your child smoke tobacco?In the last year, have you ever drunk alcohol or used drugs more than you meant to?Have you felt you wanted or needed to cut down on your drinking or drug use in the last year?

4 Has a family member's drinking or drug use ever had a bad effect on your child?

**© 1987 The Royal College of Psychiatrists. Cox, J.L., Holden, J.M., & Sagovsky, R. (1987). Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British Journal of Psychiatry, 150, 782-786. Written permission must be obtained from the Royal College of Psychiatrists for copying and distribution to others or for republication (in print, online or by any other medium).

FAMILY QUESTIONS

Great difficulty

Some difficulty

No difficulty

A lot of tension

Some tension

No tension

In general, how would you describe your relationship with your spouse/partner?

Do you and your partner work out arguments with:

Because family members can have a big impact on your child's development, please answer a few questions about your family below:

No

5 Within the past 12 months, we worried whether our food would run out before we got money to buy more.

Often trueNever true Sometimes true

8 During the past week, how many days did you or

other family members read to your child?

Not applicable

Not applicable

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

Not at all Somewhat Very Much0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2


⃝Do you have any concerns about your child's learning or development?Do you have any concerns about your child's behavior?

⃝

PARENT'S CONCERNS

Does your child have a hard time being with new people? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child have a hard time in new places? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child have a hard time with change? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child mind being held by other people? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child cry a lot? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child have a hard time calming down? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Is your child fussy or irritable? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Is it hard to comfort your child? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Is it hard to keep your child on a schedule or routine? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Is it hard to put your child to sleep? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Is it hard to get enough sleep because of your child? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child have trouble staying asleep? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

BABY PEDIATRIC SYMPTOM CHECKLIST (BPSC)

These questions are about your child's behavior. Think about what you would expect of other children the same age, and tell us how much each statement applies to your child.

DEVELOPMENTAL MILESTONES

Most children at this age will be able to do some (but not all) of the developmental tasks listed below. Please tell us how much your child is doing each of these things. PLEASE BE SURE TO ANSWER ALL THE QUESTIONS.

Holds head steady when being pulled up to a sitting position ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Brings hands together ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Laughs ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Keeps head steady when held in a sitting position ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Makes sounds like "ga," "ma," or "ba" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Looks when you call his or her name ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Rolls over ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Passes a toy from one hand to the other ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Looks for you or another caregiver when upset ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Holds two objects and bangs them together ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Very MuchSomewhatNot Yet

∙

∙∙

∙

∙

∙ ∙

∙

∙

∙ ∙

∙ ∙

∙

∙

Child's Name:

Birth Date:

Today's Date:

⃝⃝

⃝⃝



TM

SWYC:4 months 4 months, 0 days to 5 months, 31 days V1.08, 9/1/19

Yes

1 23

6

7




used to used to

















FAMILY QUESTIONS

Great difficulty

Some difficulty

No difficulty

A lot of tension

Some tension

No tension




No



Not applicable

Not applicable

8 During the past week, how many days did you or other family members read to your child?

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

Not at all Somewhat Very Much0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2


BABY PEDIATRIC SYMPTOM CHECKLIST (BPSC)

These questions are about your child's behavior. Think about what you would expect of other children the same age, and tell us how much each statement applies to your child.



Makes sounds like "ga," "ma," or "ba" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Looks when you call his or her name ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Rolls over ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Passes a toy from one hand to the other ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Looks for you or another caregiver when upset ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Holds two objects and bangs them together ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Holds up arms to be picked up ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Gets into a sitting position by him or herself ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Picks up food and eats it ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Pulls up to standing ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Very MuchSomewhatNot Yet

PARENT'S CONCERNS

Does your child have a hard time being with new people? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child have a hard time in new places? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Does your child mind being held by other people? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Does your child have a hard time calming down? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



Is it hard to keep your child on a schedule or routine? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Is it hard to get enough sleep because of your child? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child have trouble staying asleep? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Do you have any concerns about your child's learning or development? ⃝ ⃝ ⃝

Do you have any concerns about your child's behavior? ⃝ ⃝ ⃝

Child's Name:

Birth Date:

Today's Date:

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙

∙



TM

SWYC: 6 months 6 months, 0 days to 8 months, 31 days V1.08, 9/1/19

Yes

1 23

6

7




used to used to

















FAMILY QUESTIONS

Great difficulty

Some difficulty

No difficulty


A lot of tension

Some tension

No tension



No



Not applicable

Not applicable

8 During the past week, how many days did you or

other family members read to your child?




Holds up arms to be picked up ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

ets into a sitting position by him or herself ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Not Yet Somewhat Very Much

Plays games like "peek a boo" or "pat a cake" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Calls you "mama" or "dada" or similar name ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Looks around when you say things like "Where's your bottle?" or "Where's your blanket?"

Copies sounds that you make ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Walks across a room without help ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Follows directions like "Come here" or " ive me the ball" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child mind being held by other people? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Does your child have a hard time in new places? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child have trouble staying asleep? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Is it hard to keep your child on a schedule or routine? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Is it hard to get enough sleep because of your child? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Does your child have a hard time calming down? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙




Does your child have a hard time being with new people? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Child's Name:

Birth Date:

Today's Date:

∙ ∙

© 1


TM



6 Having little interest or pleasure in doing things?7

8

9

FAMILY QUESTIONS

1 Does anyone who lives with your child smoke tobacco?

2 In the last year, have you ever drunk alcohol or used drugs more than you meant to?

Yes No


Have you felt you wanted or needed to cut down on your drinking or drug use in the last year?

Over the past two weeks, how often have you been bothered by any of the following problems? Not at all Several

daysMore than

half the days Nearly every day

Feeling down, depressed, or hopeless?


No tension

Some tension

A lot of tension

Not applicable

Do you and your partner work out arguments with:No

difficulty Some

difficulty Great

difficultyNot applicable




Within the past 12 months, we worried whether our food would

run out before we got money to buy more.

Never Sometimes Often


Plays games like "peek a boo" or "pat a cake" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙







Copies sounds that you make ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Follows directions like "Come here" or " ive me the ball" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Runs ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Walks up stairs with help ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child mind being held by other people? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Does your child have a hard time in new places? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child have trouble staying asleep? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙





Does your child have a hard time calming down? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Does your child have a hard time with change? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



Child's Name:

Birth Date:

Today's Date:

∙

© 1


TM




8

9

FAMILY QUESTIONS



Yes No




daysMore than




No tension

Some tension

A lot of tension

Not applicable


difficulty Some

difficulty Great








10

Copies sounds that you make ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙







Follows directions like "Come here" or " ive me the ball" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Runs ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Kicks a ball ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Names at least familiar ob ects like ball or milk ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Names at least body parts like nose, hand, or tummy ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child mind being held by other people? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Does your child have a hard time in new places? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child have trouble staying asleep? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙





Does your child have a hard time calming down? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Does your child have a hard time with change? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



Child's Name:

Birth Date:

Today's Date:

∙ ∙

© 1


TM




8

9

FAMILY QUESTIONS



Yes No




daysMore than




No tension

Some tension

A lot of tension

Not applicable


difficulty Some

difficulty Great









Keep your child on a schedule or routine? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

et your child to obey you? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Comfort your child? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Know what your child needs? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Have trouble staying with one activity? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Is your child… Aggressive? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Break things on purpose? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Kicks a ball ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Names at least familiar ob ects like ball or milk ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Does your child... Seem nervous or afraid? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Names at least body parts like nose, hand, or tummy ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Climbs up a ladder at a playground ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

ses words like "me" or "mine" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Runs ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙




umps off the ground with two feet ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Puts 2 or more words together like "more water" or "go outside" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

ses words to ask for help ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Fidgety or unable to sit still? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Angry? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Is it hard to… Take your child out in public? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Fight with other children? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Have trouble paying attention? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Have a hard time calming down? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Seem sad or unhappy? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

et upset if things are not done in a certain way? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Have a hard time with change? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Have trouble playing with other children? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

PRESCHOOL PEDIATRIC SYMPTOM CHECKLIST (PPSC)These questions are about your child's behavior. Think about what you would expect of other children the same age, and tell us how much each statement applies to your child.

Child's Name:

Birth Date:

Today's Date:


© 1

TM


8

9

What are your child's favorite play activities?

Playing with dolls or

stuffed animals

Reading books with

you

Climbing, running and being active

Lining up toys or other

things

Watching things go round and

round like fans or wheels

(please check all that apply)

How does your child usually show you something he or she wants?

Says a word for what he

or she wants

Points to it with one

finger

Reachesfor it

Pulls me over or puts my hand on it

Grunts, cries or screams

Is your child interested in playing with other children?When you say a word or wave your hand, will your child try to copy you?Does your child look at you when you call his or her name?Does your child look if you point to something across the room?

Always Usually Sometimes Rarely Never

PARENT'S OBSERVATIONS OF SOCIAL INTERACTIONS (POSI)

Does your child bring things to you to show them to you?

Many times a day

A few times a day

A few times a week

Less than once a week Never

FAMILY QUESTIONS

Yes No


1 Does anyone who lives with your child smoke tobacco?2 In the last year, have you ever drunk alcohol or used drugs more than you meant to?3 Have you felt you wanted or needed to cut down on your drinking or drug use in the last year?4 Has a family member's drinking or drug use ever had a bad effect on your child?

Not at all Severaldays

More than half the days

Nearly every dayOver the past two weeks, how often have you been bothered by any of the following problems?6 Having little interest or pleasure in doing things?7 Feeling down, depressed, or hopeless?


No tension

Some tension

A lot of tension

Not applicable


difficulty Some

difficultyGreat





For acknowledgments, validation, and other information concerning the POSI, please see www.theswyc.org/posi






Keep your child on a schedule or routine? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙




Is your child… Aggressive? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙









Have trouble playing with other children? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



Angry? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



Says his or her first name when asked ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Draws lines ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Tries to get you to watch by saying "Look at me" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Puts 2 or more words together like "more water" or "go outside" ∙ ∙

ses words to ask for help ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Names at least one color ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙




ses words like "me" or "mine" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

umps off the ground with two feet ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Names at least body parts like nose, hand, or tummy ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Climbs up a ladder at a playground ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Child's Name:

Birth Date:

Today's Date:



TM


8

9



stuffed animals

Reading books with

you



things






or she wants


finger

Reachesfor it







Many times a day

A few times a day

A few times a week


FAMILY QUESTIONS

Yes No







No tension

Some tension

A lot of tension

Not applicable


difficulty Some

difficultyGreat



























Angry? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



Compares things using words like "bigger" or "shorter" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Answers questions like "What do you do when you are cold?" or " when you are sleepy?"

xplains the reasons for things, like needing a sweater when it's cold ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Talks so other people can understand him or her most of the time ∙ ∙

Washes and dries hands without help even if you turn on the water ∙Asks questions beginning with "why" or "how" like "Why no cookie?" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙



Says his or her first name when asked ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Draws lines ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Names at least one color ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Tries to get you to watch by saying "Look at me" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Child's Name:

Birth Date:

Today's Date:

∙ ∙

************ Please continue on the back ************© 1

TM


8

9



stuffed animals

Reading books with

you



things






or she wants


finger

Reachesfor it







Many times a day

A few times a day

A few times a week


FAMILY QUESTIONS

Yes No







No tension

Some tension

A lot of tension

Not applicable


difficulty Some

difficultyGreat










Not t Some t er





s o r i Aggressive? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙




oes o r i Seem nervous or afraid? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙








Angry? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


s it r to Take your child out in public? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Says words like "feet" for more than one foot and "men" for more than one man

ses words like "yesterday" and "tomorrow" correctly ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Draws simple shapes like a circle or a square ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Compares things using words like "bigger" or "shorter" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Answers questions like "What do you do when you are cold?" or " when you are sleepy?"Tells you a story from a book or tv ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Not et Some t er

Asks questions beginning with "why" or "how" like "Why no cookie?" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

xplains the reasons for things, like needing a sweater when it's cold ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Talks so other people can understand him or her most of the time ∙ ∙ ∙ ∙

Washes and dries hands without help even if you turn on the water ∙


Child's Name:

Birth Date:

Today's Date:

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙

e se o ti e o t e © 1

TM

S mo t s

mo t s s to mo t s s V1.08, 9/1/19



8

9

FAMILY QUESTIONS



Yes No




daysMore than




No tension

Some tension

A lot of tension

Not applicable


difficulty Some

difficulty Great








10

Not t Some t er

Tells you a story from a book or tv ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Compares things using words like "bigger" or "shorter" ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Answers questions like "What do you do when you are cold?" or " when you are sleepy?"


Not et Some t er

Follows simple rules when playing a board game or card game ∙ ∙



Stays dry all night ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

s it r to Take your child out in public? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Prints his or her name ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Draws pictures you recogni e ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Angry? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙









oes o r i Seem nervous or afraid? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

s o r i Aggressive? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙








Child's Name:

Birth Date:

Today's Date:

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

∙ ∙

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

e se o ti e o t e © 1

TM

S mo t s

mo t s s to mo t s s V1.08, 9/1/19



8

9

FAMILY QUESTIONS



Yes No




daysMore than




No tension

Some tension

A lot of tension

Not applicable


difficulty Some

difficulty Great








10




Tells you a story from a book or tv ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙




Draws pictures you recogni e ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Stays dry all night ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Follows simple rules when playing a board game or card game ∙ ∙ ∙

Prints his or her name ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Stays in the lines when coloring ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Names the days of the week in the correct order ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


Angry? ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


















Child's Name:

Birth Date:

Today's Date:

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙


© 1

TM




8

9

FAMILY QUESTIONS



Yes No




daysMore than




No tension

Some tension

A lot of tension

Not applicable


difficulty Some

difficulty Great








10