Carotid cavernous fistulaCarotid cavernous fistulaCarotid cavernous fistula

Clinical Clinical PraciticePracitice GuidelineGuideline

บทนํา• โรค Carotid cavernous fistula (CCF) คอืภาวะที่มี

การรั่วของเลือดแดงจากเสนเลือด Carotid artery ที่บริเวณฐานสมองเขาไปในแองเลือดดํา cavernous sinus และเขาไปในเสนเลือดดําของตา ทําใหผูปวยมีอาการนํา คอื ตาปูดโปน ตาแดง และไดยินเสียงดังผิดปกติ (proptosis, Chemosis และ bruit) โรคนี้เปนผลแทรกซอนอันเกิดจากอันตรายหรืออบุัติเหตุตอกระโหลกศีรษะ (head injury) ในประเทศไทย โรคนี้เปนโรคที่พบไดบอยโรคหนึ่งในระบบประสาทอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุยานยนต

ภาพ Angiogram

วัตถุประสงควัตถุประสงค ของของ Practice Practice GuidelinesGuidelines

เพื่อใหการรักษาโรคเพื่อใหการรักษาโรค CCF CCF มอีัตราการหายมอีัตราการหาย ( (Cure rate) 100 Cure rate) 100 % % โดยผูปวยมีความปลอดภัยและมคีวามเสี่ยงต่ําโดยผูปวยมีความปลอดภัยและมคีวามเสี่ยงต่ํา และสามารถรักษาเสนและสามารถรักษาเสนเลือดที่ฉีกขาดเลือดที่ฉีกขาด ( (Parent artery Parent artery หรือหรือ Internal carotid Internal carotid artery) artery) เอาไวไดเอาไวได โดยมีอัตราการผูกหรืออดุเสนเลือดโดยมีอตัราการผูกหรืออดุเสนเลือด Internal Internal carotid artery carotid artery นอยกวานอยกวา 20 20 %% เพื่อเปนมาตรฐานการรักษาโรคเพื่อเปนมาตรฐานการรักษาโรค CCF CCF ในโรงพยาบาลศิริราชหรือในโรงพยาบาลศิริราชหรือสถาบันระดับเดียวกันที่มีความพรอมทั้งในดานอุปกรณสถาบันระดับเดียวกันที่มีความพรอมทั้งในดานอุปกรณ เครื่องมือเครื่องมือ ((เครื่องเอกซเรยพิเศษหลอดเลือดชนิดเครื่องเอกซเรยพิเศษหลอดเลือดชนิด Digital subtraction Digital subtraction AngiographyAngiography)) และบุคลากรและบุคลากร ( (Interventional Interventional NeuroradiologistNeuroradiologist))

วัตถุประสงควัตถุประสงค ของของ Practice Guidelines II Practice Guidelines II

สรางทีมการดูแลผูปวยโรคหลอดเลือดสมองสรางทีมการดูแลผูปวยโรคหลอดเลือดสมอง ( (MultidisplinaryMultidisplinaryteam) team) ระหวางรังสีแพทยรักษาระบบประสาทระหวางรังสีแพทยรักษาระบบประสาท ประสาทศัลยแพทยประสาทศัลยแพทย วิสัญญีแพทยวิสัญญีแพทย รังสีเทคนิครังสีเทคนิค และพยาบาลและพยาบาล เพื่อใหคุณภาพการรักษามีเพื่อใหคุณภาพการรักษามีประสิทธิผลสูงสุดประสิทธิผลสูงสุด และใชจายอยางมีประสิทธิภาพและใชจายอยางมีประสิทธิภาพ ( (Cost Cost effectiveness)effectiveness)สรางแผนภูมิชวยการตัดสินใจรักษาสรางแผนภูมิชวยการตัดสินใจรักษา ( (algorithm) algorithm) และแผนการดูแลและแผนการดูแลผูปวยผูปวย ( ( Care map ) Care map ) สําหรับผูปวยโรคสําหรับผูปวยโรค CCF CCF เพื่อใหมีการเพื่อใหมีการประสานงานที่ดีระหวางทีมดูแลผูปวยประสานงานที่ดีระหวางทีมดูแลผูปวย

ทางเลือกทางทางเลือกทางคลินิคคลินิค

• โรค CCF เปนโรคที่สามารถใหการวินิจฉัยไดจากประวัติ และการตรวจรางกาย

• การสงตรวจที่สําคัญ คือ• CT Scan เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรง และวางแผนการ

รักษา อาจไมจําเปนตองทําทุกราย• Angiogram เปนการตรวจวินิจฉัยที่แนนอนที่สุด ผูปวยทุกรายตองไดรับ

การตรวจ angiogram เพื่อการยืนยันการวินิจฉัย การวางแผนรักษา และควรวางแผนการรักษาดวยวิธี Interventional Neuroradiology ในครั้งเดียวกนัเลย เพื่อ Cost effectivenness.

การรกัษาการรกัษา

•• สามารถทําไดเปนสามารถทําไดเปน Elective case Elective case ยกเวนมีขอบงชี้สําหรับยกเวนมีขอบงชี้สําหรับ Emergency treatment Emergency treatment ((เอกสารอางอิงที่เอกสารอางอิงที่66)) โดยวิธีรักษาโดยวิธีรักษาที่จัดเปนการรักษาแบบมาตรฐานที่จัดเปนการรักษาแบบมาตรฐาน ((เอกสารอางอิงที่เอกสารอางอิงที่3,4,8,93,4,8,9)) คือคือ

•• Interventional Interventional NeuroradiologyNeuroradiology โดยการใชโดยการใช Balloon embolization Balloon embolization หรือใชอุปกรณอยางอื่นหรือใชอุปกรณอยางอื่น เชนเชน coil coil

•• Surgery Surgery โดยการทําโดยการทํา Direct cavernous sinus Direct cavernous sinus packing packing หรือหรือ ICA by pass surgery ICA by pass surgery

ภาพภาพ AngiogramAngiogram ภายหลังการภายหลังการรักษารักษา

ภาพภาพ AngiogramAngiogram ภายหลังการภายหลังการรักษารักษา

ผลที่พึงประสงคผลที่พึงประสงค ( ( Gold of Gold of Treatment )Treatment )

สามารถปดรอยรั่วสามารถปดรอยรั่ว ( (fistula) fistula) ไดอยางสมบูรณไดอยางสมบูรณ และและสามารถคงเสนเลือดนั้นไวไดสามารถคงเสนเลือดนั้นไวได ( (Preservation Preservation of internal carotid artery) of internal carotid artery) โดยไมมีผลโดยไมมีผลแทรกซอนจากการรักษาแทรกซอนจากการรักษา และใชเวลาอยูโรงพยาบาลและใชเวลาอยูโรงพยาบาลสั้นที่สุดเทาทีจ่ะเปนไปไดสั้นที่สุดเทาทีจ่ะเปนไปได ผูปวยหายขาดจากโรคผูปวยหายขาดจากโรค โดยเฉพาะอาการแสดงทางตาโดยเฉพาะอาการแสดงทางตา สายตากลับเปนปกติสายตากลับเปนปกติ

หลักฐาน

การรักษาโรค CCF โดยการใชบอลลูนดวยวิธีการทางรังสีรวมรักษามีรายงานครั้งแรกโดย Serbinenko ในป ค.ศ. 1974 หลังจากนั้นไดมีการพัฒนาเทคนิค และอุปกรณอยางตอเนื่องเรื่อยมา จนเปนที่ยอมรับโดยสากลวา การใชบอลลูนเทคนิค โดยวิธีการของรังสีรวมรักษา และวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุด และใชเปนทางเลือกรักษาครั้งแรก ในโรค CCF

ReferenceSerbinenko FA. Balloon catherterization and occlusion of major cerebral of major cerebral arteries. J Neurosurgery 1974; 41:125-45Suthiponchai S, Pongpech S, Siriwimonmas S, Chawalaparit O, Churojana A, Chiewwit P. Interventional neuroradiology in Thailand:1989-1997. Interventional Neuroradiology 1997;3:185-198Lasjaunias P, Berenstein A. Arteriovenous fistulas . In:SurgicalNeuro-angiography (2):Endovascular treatment of craniofacial lesions. Berlin:Springer-Verlag,1987:175-211Tomsick TA. Type A CCF:Transarterial balloon occlusion. In:CarotidCavernous Fistula.Digital educational publishing,INC.,1997:115-144

Reference IIHelmke K, Kruger O,Lass R. The direct carotid cavernous fistula: clinical,pathoanatomical,andphysical study. Acta Neurochir 1994;127:1-5Halbach V, Hieshima G, Higashida R,Reicher M. Carotid cavernous fistulae:indications for urgent treatment.AJR 1987;149:587-3Carter LP, Spetzler RF, Hamilton MG. Carotid-cavernous fistulae : Part 1: presentation and features IN: Neurovascular surgery surgery. McGraw-Hill,INC.,1995:1056-7Fabian TS, Woody JD, Ciraulo DL,et al.Posttraumatic carotid cavernous fistula:frequency analysis of signs,symptoms, and disability outcomes after angiographic embolization. Journal of Trauma-Injury Infection&Critical Care 1999;47(2):275-81Lewis Al, Tomsick TA, Tew JM,et al. Long-term results in direct carotid-cavernous fistulas after treatment with detachable balloons. J Neurosurg 1996;84:400-4Lewia Al, Tomsick TA, Tew JM. Management of 100 consecutive carotid-cavernous fistulas:resultsof treatment using detachable balloons. Neurosurgery 1995;36:239-44Komiyama M, Nakajima H, Nishikawa M, Kan M Traumatic carotid cavernous sinus fistula:serialangiographic studies rom the day of trauma . AJNR 1998;19:1641-4