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CAROLINA IKEDA GRIZZA
A PREVALÊNCIA DA BRONCOPNEUMONIA NO SETOR DE PEDIATRIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO
OESTE DO PARANÁ, NO PERÍODO DE JUNHO DE 2000 A DEZEMBRO DE 2003
Cascavel 2003
CAROLINA IKEDA GRIZZA
A PREVALÊNCIA DA BRONCOPNEUMONIA NO SETOR DE PEDIATRIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO
OESTE DO PARANÁ, NO PERÍODO DE JUNHO DE 2000 A DEZEMBRO DE 2003
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná - Campus Cascavel, como pré-requisito para a obtenção do título de graduado em Fisioterappia. Orientadora: Aneline Maria Ruedel Colaboradora: Carla Adriane Pires Ragasson
Cascavel 2003
TERMO DE APROVAÇÃO
CAROLINA IKEDA GRIZZA
A PREVALÊNCIA DA BRONCOPNEUMONIA NO SETOR DE PEDIATRIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO
OESTE DO PARANÁ, NO PERÍODO DE JUNHO DE 2000 A DEZEMBRO DE 2003
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de graduado em Fisioterapia, na Universidade
Estadual do Oeste do Paraná
............................................................................................ Profª Aneline Maria Ruedel – UNIOESTE
............................................................................................ Profª Carla Adriane Pires Ragasson – UNIOESTE
............................................................................................ Profª Juliana Hering Genske - UNIOESTE
Cascavel, 16 de abril de 2003
DEDICATÓRIA Dedico este trabalho de pesquisa
primeiramente a Deus e aos meus pais, pela
paciência e esperança.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais, pelos anos de espectativa e paciência, por toda ajuda e apoio que
sempre me deram e sei que sempre irão me dar.
Ao meu tio Issamu e minha tia Helena, por nos últimos meses me aconselharem e
incentivare a continuar a lutar pelos meus ideais.
A minha orientadora Aneline Ruedell que me apoiou e me deu suporte para realizar este
trabalho e a minha co-orientadora, que me deu as idéias e todo o suporte metodológico e
por ser uma pessoa muito especial.
A todos os professores da minha graduação em especial: Gladson, Gustavo, Carlos,
Fernando e Alexandre, por terem tido a vontade de me ministrarem uma reoferta e
possibilitar a minha graduação.
As minhas amigas e companheiras de graduação: Fabiana, Fabielle, Fran, Deborah, Tati B.
e Mônica, por todas as alegrias e tristezas passadas juntas.
Aos meus amigos: Xandi, Cata e Nelsão por toda ajuda e apoio sempre.
E por fim, Robson, um companheiro que fez parte apenas ao final da minha graduação, mas
que me proporcionou momentos de alegria e contribuiu muito para que este trabalho se
realizasse.
SUMÁRIO
RESUMO.................................................................................................... I
LISTA DE FIGURAS........................................................................... II
LISTA DE GRÁFICOS......................................................................... III
LISTA DE TABELAS........................................................................... IV
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS..................................... V
1 INTRODUÇÃO........................................................................................ 01
2 REVISÃO LITERÁRIA....................................................................... 04 2.1 Bases Anatômicas e Funcionais do Trato Respiratório.................................. 04
2.2 Constituição da Estrutura Anatômica............................................................. 05
2.2.1 Caixa torácica................................................................................................ 05
2.2.1.1 Coluna vertebral............................................................................................. 06
2.2.1.2 Costelas.......................................................................................................... 06
2.2.1.3 Articulação costovertebral.............................................................................. 06
2.2.1.4 Esterno............................................................................................................ 06
2.2.1.5 Músculos respiratórios................................................................................... 07
2.3 Vias Aéreas..................................................................................................... 09
2.4 Concepção Geral da Arquitetura Pulmonar.................................................... 10
2.5 Estrutura das Vias Aéreas............................................................................... 13
2.6 O Aparelho Mucociliar................................................................................... 16
2.7 Estrutura dos Espaços de Trocas Gasosas...................................................... 17
2.8 Desenvolvimento Pré-Natal: Morfogênese..................................................... 18
2.9 Desenvolvimento Pós-Natal........................................................................... 22
2.10 Fisiologia Respiratória.................................................................................... 24
2.11 Regulação da Respiração................................................................................ 25
2.12 Retração Elástica dos Pulmões e da Parede Torácica..................................... 27
2.13 Diferenças de Pressão Durante a Respiração.................................................. 28
2.14 Complacência e Elastância............................................................................. 29
2.15 Resistência ao Fluxo....................................................................................... 30
2.16 Eficácia e Efetividade da Ventilação.............................................................. 30
2.17 Doenças Respiratórias na Infância.................................................................. 33
2.18 Pneumonias..................................................................................................... 34
2.18.1 Classificação................................................................................................... 35
2.18.2 Anatomia patológica....................................................................................... 36
2.18.3 Quadro clínico................................................................................................ 36
2.18.4 Patogênese...................................................................................................... 37
2.18.4.1 Pneumonia pneumocócica.............................................................................. 37
2.18.4.2 Pneumonia por hemófilo................................................................................. 37
2.18.4.3 Pneumonia por micoplasmose........................................................................ 38
2.18.4.4 Pneumonia tuberculosa................................................................................... 38
2.18.4.5 Pneumonia por anaeróbios.............................................................................. 39
2.18.4.6 Pneumonia estafilocócica............................................................................... 39
2.18.4.7 Pneumonia por legionelose............................................................................. 39
2.18.4.8 Pneumonia por pneumocistis carinii............................................................... 40
2.18.5 Complicações.................................................................................................. 40
2.19 Broncopneumonia........................................................................................... 40
2.19.1 Diagnóstico da broncopneumonia.................................................................. 41
2.19.2 Fatores de risco............................................................................................... 42
2.20 Tratamento...................................................................................................... 42
2.20.1 Uso de Corticoesteróides................................................................................ 42
2.20.2 Fisioterapia..................................................................................................... 43
2.20.2.1 Percussão........................................................................................................ 44
2.20.2.2 Vibração.......................................................................................................... 44
2.20.2.3 Vibro-compressão........................................................................................... 44
2.20.2.4 Drenagem postural.......................................................................................... 45
2.20.2.5 Exercícios respiratórios.................................................................................. 45
2.20.2.6 Benefícios da fisioterapia............................................................................... 46
3 METODOLOGIA.................................................................................... 47
4 RESULTADOS......................................................................................... 49
5 DISCUSSÃO.............................................................................................. 54
6 CONLUSÃO.............................................................................................. 59
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................. 60
ANEXO A................................................................................................... 65
RESUMO
A broncopneumonia é considerada um tipo de pneumonia. É uma síndrome clínica
mais comum após infecções pelo Mycoplasma pneumonial, tem início nas vias aéreas condutivas e, através da parede lesada de bronquíolos, há propagação aos alvéolos perobronquiolares e os ácinos adjacentes. A disseminação ocorre, fundamentalmente, por via canalicular. No quadro clínico temos tosse, dispnéia, cianose, tiragem, batimento de asas do nariz. A presente pesquisa teve como principal objetivo avaliar a incidência de broncopneumonia no Hospital Universitário de Cascavel e também analisar quais são suas principais características presentes. Realizou-se um trabalho de pesquisa e avaliação fisioterapêutica em 163 pacientes internados no hospital Universitário de Cascavel no setor de pediatria, durante o período junho de 2000 a dezembro de 2002, no qual 97 pacientes tiveram o diagnóstico de Broncopneumonia. A análise dos resultados revelou que a incidência de broncopneumonia ocorreu em 59,51% dos pacientes, sendo que ela teve predomínio em crianças do sexo masculino (61,85%); a idade que ela mais teve manifestação foi a de 0-3 anos (70,10%); o principal sintoma apresentado foi a febre e tosse (23,71%); o tipo de respiração predominante foi a diafragmática (28,87%); a principal característica de tosse foi a produtiva (27,83%); a expansibilidade pulmonar de prevalência foi a diminuída (42,27%); a mobilidade torácica de maior incidência foi a normal (41,24%) e a patologia associada com maior ocorrência foi o derrame pleural (4,12%). Concluímos que através do estudo realizado pode-se comprovar que a broncopneumonia é a patologia respiratória de maior incidência hospitalar. Com base nesse estudo, viu-se a importância da fisioterapia para o tratamento das afecções do trato respiratório, e também, que a elevada incidência da enfermidade leva à necessidade do conhecimento do fisioterapeuta a respeito da referida patologia, tanto em aspectos preventivos quanto de tratamento. Palavras-chaves: broncopneumonia, incidência, fisioterapia, pediatria, pacientes, tratamento.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Músculos Respiratórios............................................................................... 09
Figura 2. Panorama do Sistema Respiratório.............................................................. 10
Figura 3. Representação Simplificada dos Pulmões................................................... 11
Figura 4. Representação Mecânica dos Pulmões........................................................ 12
Figura 5. Modificação da Estrutura Brônquica........................................................... 14
Figura 6. Revestimento das Vias Aéreas e Alvéolos.................................................. 15
Figura 7. Relação entre Cílios e Muco do Tecido Respiratório.................................. 16
Figura 8. Porções Distais do Parênquima Pulmonar................................................... 18
Figura 9. Representação do Período Pseudoglandular................................................ 19
Figura 10. Representação do Período Canalicular........................................................ 21
Figura 11. Elementos Básicos do Controle do Sistema Respiratório............................ 26
Figura 12. Pressões, Volumes e Fluxos Envolvidos na Ventilação………………….. 29
Figura 13. Tipos de Espaço Morto................................................................................ 32
Figura 14. Aspecto radiológico da Broncopneumonia.................................................. 42
Figura 15. Posições para Realizar a Drenagem Postural............................................... 45
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Incidência de broncopneumonia no sexo masculino e feminino da amostra......... 49
Gráfico 2. Prevalência da idade dos pacientes com broncopneumonia em relação ao sexo... 50
Gráfico 3. Principal sintoma relatado pelos pacientes com broncopneumonia....................... 51
Gráfico 4. Prevalência do tipo de respiração nos pacientes com broncopneumonia............... 51
Gráfico 5. Incidência dos tipos de tosse em pacientes com broncopneumonia....................... 52
Gráfico 6. Presença dos tipos de expansibilidade pulmonar em pacientes com broncopneumonia................................................................................................... 52
Gráfico 7. Presença dos tipos de mobilidade torácica em pacientes com broncopneumonia.. 53
Gráfico 8. Incidência de patologias associadas à pacientes com broncopneumonia............... 53
LISTA DE TABELAS Tabela 1. Prevalência de Idade dos pacientes com Broncopneumonia em relação ao Sexo... 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CO2 – gás carbônico
O2 – oxigênio
PO2 – pressão de oxigênio
PCO2 – pressão de gás carbônico
UTI – unidade de terapia intensiva
< - menor que
TCE – traumatismo crânio encefálico
HPP – história de patologias pregressas
FC – freqüência cardíaca
FR – freqüência respiratória
GECA – gastro enterocolite aguda
1 INTRODUÇÃO
Este trabalho procura abordar a incidência de broncopneumonia, no setor de
pediatria do Hospital Universitário de Cascavel. Foi através dessa pesquisa que se pode
comprovar de forma clara e detalhada a enorme prevalência dessa patologia, visto que, do
grande número de internamentos hospitalares no setor, a maior ocorrência foi em patologias
respiratórias, sendo a maior causa a broncopneumonia.
Nas crianças as afecções do trato respiratório constituem as doenças mais freqüentes
da infância, pelo número de crianças que afetam, em todos os níveis sócio-econômicos, e
pelo número de vezes que incidem em cada criança. Sua importância nosológica é acrescida
pelas complicações em órgãos e tecidos vizinhos e pela freqüente determinação de
distúrbios nutricionais agudos (ALCÂNTARA e ROZOV, 1978).
Assim, este trabalho tem grande importância, pois traz contribuições significativas
para atuação da fisioterapia, proporcionando maior conhecimento ao profissional de fatores
que afetam direta e indiretamente estas crianças, em relação às causas e sintomas e a
importância de uma prevenção. Além disso, a divulgação da incidência de
broncopneumonia é importante, também porque demonstra a necessidade de realizar
alternativas para a prevenção da ocorrência e recidivas.
A broncopneumonia é a síndrome clínica mais comum após infecções pelo
Mycoplasma pneumonial. É a expressão usada para definir aquelas imagens radiológicas
múltiplas uni ou bilaterais, de padrão alveolar, aspecto infiltrativo, limites mal definidos,
irregulares, intercaladas por zonas de parênquima são. Nestes casos, pressupõe-se nítida
participação bronquíolo-alveolar (GONÇALVES et al., 2000).
Durante o trabalho, ainda, foram descritos os principais tipos de pneumonia, bem
como suas características, isso porque a broncopneumonia é um tipo de pneumonia. A
broncopneumonia apresenta o mesmo quadro clínico e sofre, praticamente, as mesmas
manifestações.
No decorrer do trabalho, foram feitas correlações sobre a anatomia, fisiologia e
mecânica respiratória para o melhor entendimento da patologia, fundamental para a
elaboração de um tratamento fisioterapêutico eficaz e adequado ao paciente.
O tratamento deve ser visado para cada tipo de patologia, sempre de acordo com
seus sinais e sintomas, levando em conta que são pacientes pediátricos, onde crianças são
mais sensíveis e susceptíveis a recidivas se não tratadas com segurança e higiene,
principalmente do terapeuta e por estarem em um local propício, que é o hospital.
O tratamento proposto deveria ser informado e explicado de acordo com sua idade e
capacidade de entendimento. É sempre mais fácil e agradável quando a criança é
complacente com o tratamento. Ocasionalmente, as crianças podem recusar o tratamento
(tanto porque elas, simplesmente, não o querem ou devido ao medo). Entretanto, se o
tratamento for considerado essencial, ele deve ser dado após e durante cuidadosa
explicação (PARKER E PRASAD, 2002).
Bem como, o esclarecimento da patologia, suas principais causas, sintomas e o que
o tratamento clínico faz, assim como o tratamento fisioterapêutico. Se a crianças for de uma
idade mais avançada, esclarecer para a própria crianças, sem deixar é claro a participação
dos pais, que são os primeiros a serem informados. É importante esclarecer os familiares,
para que estes também se preocupem em diminuir a incidências de recorrências.
A fisioterapia contribui muito para pacientes com afecções respiratória, como as
citadas neste trabalho, broncopneumonia e/ou pneumonias. Segundo SHEPHERD (1996),
na maioria desses casos à fisioterapia tem três objetivos principais: limpeza das vias aéreas,
obstruída pelo acúmulo de secreções ou pelo material aspirado, reexpansão de um
segmento pulmonar atelectásico e aperfeiçoamento do mecanismo respiratório e do controle
da respiração, com isso, assegurar a transmissão adequada dos gases aos órgãos de
importância vital, como por exemplo, o cérebro.
O tema da pesquisa tem como objetivo principal, analisar a incidência de pacientes
com broncopneumonia no Hospital Universitário de Cascavel, no setor de pediatria. Com
relação aos objetivos específicos, destaca-se a verificação dos principais sintomas, causas e
possíveis patologias que podem estar associadas. E ainda, destacar a fisiologia respiratória,
permitindo um melhor entendimento de enfermidades como broncopneumonia, assim sendo
uma forma de explicar e compreender a incidência da patologia já citada.
Todos os dados demonstrados neste presente trabalho foram retirados do projeto de
extensão de Fisioterapia Preventiva no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, onde os
acadêmicos do curso de fisioterapia fazem partem, para que possam assim aprimorar-se,
ganhando experiência para abordar o paciente, para posteriormente, saber elaborar e traçar
um plano de tratamento adequado ao caso clínico avaliado.
Ao final do trabalho temos a conclusão que representa o resulta geral da pesquisa,
bem como, o aprendizado sobre o quadro da patologia, formas de tratamento
fisioterapêutico e clínico e abordagens ao paciente.
2 REVISÃO LITERÁRIA
2.1 Bases Anatômicas e Funcionais do Trato Respiratório
O cuidado respiratório em crianças pequenas é muito diferente do cuidado para com
os adultos. Existem diferenças anatômicas e fisiológicas as quais denotam critérios
adicionais que necessitam ser usados para avaliação e tratamento. A idade das crianças
afeta sua habilidade em entender o tratamento e cooperar com ele. O medo do
desconhecido é sempre mais agudo nas crianças do que nos adultos (PARKER E PRASAD,
2002).
O desenvolvimento do sistema respiratório nos mamíferos abrange três fases:
morfogênese ou formação das estruturas respiratórias necessárias, adaptação à respiração
atmosférica e crescimento dimensional. Na maioria das espécies, as duas primeiras fases se
dão principalmente antes do nascimento. O crescimento continua após o nascimento, em
geral a um ritmo que é determinado pelas necessidades funcionais dos outros sistemas
orgânicos em desenvolvimento. Os efeitos de uma lesão do sistema respiratório dependem
não apenas de sua intensidade, como também da sua época de ocorrência. Os insultos à
morfogênese dos pulmões, por exemplo, tendem a produzir um comprometimento intenso e
irreversível da estrutura e função respiratória. Porem as lesões que interferem no
crescimento pulmonar freqüentemente são irreversíveis e podem ser compensadas pelo
processo de crescimento (BEHRMAN, 1994).
Os pulmões são os órgãos essenciais da respiração, sua principal função é oxigenar
o sangue venoso. Dentro deles o ar inspirado é posto em íntima relação com o sangue nos
capilares pulmonares. Os pulmões sadios são amolecidos e esponjosos. Eles são muito
elásticos e encolhem cerca de um terço do seu tamanho quando a cavidade torácica é
aberta. Cada pulmão preenche o seu espaço na cavidade torácica e é radiotransparente
(MOORE, 1994).
Para desempenhar adequadamente o seu papel respiratório, os pulmões possuem
uma concepção estrutural que os possibilita adaptar-se as principais solicitações impostas
ao seu funcionamento: a defesa contra microorganismos e substancias tóxicas inaladas; a
manutenção da estabilidade mecânica dos espaços aéreos distais, e o ajuste da relação entre
a ventilação e a perfusão (BEHRMAN, 1994).
Os pulmões não se acham lentamente desenvolvidos no momento em que o recém-
nascido chora pela primeira vez. O número de bronquíolos e alvéolos e o diâmetro destes
últimos aumentam até os oito anos de idade, mais ou menos. Existem provas sugestivas de
que o número de alvéolos aumenta até a idade de 12 anos e de que o crescimento normal e
a remodelagem do aparelho respiratório prosseguem inclusive durante a vida adulta
(SHEPHERD, 1996).
O sistema respiratório pode ser esquematizado como consistindo num trocador de
gases (a interface alvéolo-capilar), uma bomba (os pulmões e a parede torácica) e num
gerador neural que controla a bomba através de uma complicada alça de conexões aferentes
e eferentes. A exemplo de outros sistemas que executam um trabalho externo, a função
mecânica da bomba deve ser analisada em termos do trabalho e da eficiência. O trabalho
realizado pela bomba é uma função relativamente simples das alterações de volume e da
pressão aplicada aos pulmões. A eficiência respiratória (a proporção do trabalho realizado e
energia consumida), por outro lado, é uma função complexa dos estados estrutural e
funcional dos músculos respiratórios (BEHRMAN, 1994).
2.2 Constituição da Estrutura Anatômica
2.2.1 Caixa torácica
A íntima relação entre os pulmões e a caixa torácica faz com que esta atue como um
duplo fole, acionado pelas estruturas musculares. Na inspiração, o fole interno, ou seja, o
pulmão, resiste ao movimento, enquanto o fole externo, isto é, a caixa torácica, segue sua
tendência de expansão. Na expiração, o contrário ocorre. A retração do fole interno é
limitada pelo fole externo, para evitar o colapso de pequenos espaços aéreos (GUYTON e
HALL, 1997).
Ela é composta principalmente de ossos (vértebras, costelas e o esterno) e músculos,
é construída de tal modo que o volume da cavidade torácica pode variar durante a
respiração. A parede torácica das crianças é delgada, devido ao pequeno desenvolvimento
de seus músculos, e suas caixas torácicas são delicadas e flexíveis (MOORE, 1994).
2.2.1.1 Coluna vertebral
São 12 vértebras e quatro curvaturas: cervical, dorsal, lombar e sacroilíaca.
2.2.1.2 Costelas
Conforme SNELL1 apud GÓSS e JUNIOR, 2001, existem 12 pares de costelas que
estão ligadas posteriormente às vértebras torácicas. Os setes pares superiores estão ligados
anteriormente ao esterno pelas cartilagens costais. O oitavo, o nono e o décimo par de
costelas estão ligados anteriormente entre si e a sétima costela por meio de cartilagens
costais. O 11º e o 12º não estão ligados anteriormente ao esterno e são denominadas
costelas flutuantes.
2.2.1.3 Articulação costovertebral
Amarrada por ligamentos que lhe dão resistência a movimentos, trações e
deslocamentos (CARVALHO, 2001). Dentre elas podemos destacar: as articulações
esternocondrais, costocondrais e intercondrais (MOORE, 1994).
1 SNELL, R.S. Anatomia. Rio de Janeiro: Medsi, 1984 apud JUNIOR, L.C.S E GÓSS, Y. C. A utilização do flutter modificado em pacientes acometidos por pneumonia adquirida na comunidade. Blumenau: FURB, 2001.
2.2.1.4 Esterno
O esterno é um osso plano alongado, que aparece com uma curta adaga ou espada
de folha larga, forma a parte média da parede anterior do tórax (MOORE, 1994). Conforme
DÂNGELO e FATTINI (1995), o esterno pode ser dividido em: manúbrio, corpo e
processo xifóide. O manúbrio é a parte superior e articula-se com as clavículas, as primeiras
cartilagens costais e a parte superior das segundas cartilagens costais. No corpo do esterno
existem encaixes para a articulação com a parte inferior das segundas cartilagens costais e
da terceira as sétimas cartilagens costais. Já o processo xifóide é a parte menor e mais
inferior do esterno, formado por uma placa de cartilagem hialina (SNELL2 apud GÓSS e
JUNIOR, 2001).
2.2.1.5 Músculos respiratórios
O trabalho respiratório é realizado pelos músculos respiratórios. Esse trabalho exige
uma energia que sobrepuje as forças elásticas e de atrito que se opõe à insuflação. A
avaliação do trabalho mecânico envolve a mensuração de parâmetros físicos da força e
distância. A avaliação do trabalho metabólico envolve a mensuração do consumo de
oxigênio durante a respiração (RUPPEL, 2001).
A retração e expansão da caixa torácica durante a expiração e a inspiração
demonstram particularmente a contração diafragmática, a elevação das costelas é a função
dos músculos intercostais (GUYTON e HALL, 1997).
Para a mobilidade normal da caixa torácica é necessário que durante um movimento
inspiratório, a caixa torácica tenha seus diâmetros vertical, látero-lateral e ântero-posterior
2 SNELL, R.S. Anatomia. Rio de Janeiro: Medsi, 1984 apud JUNIOR, L.C.S E GÓSS, Y. C. A utilização do flutter modificado em pacientes acometidos por pneumonia adquirida na comunidade. Blumenau: FURB, 2001.
aumentados; o reverso ocorre durante a expiração, fazendo com que a cavidade torácica
retorne ao seu formato original. Estes movimentos dependem dos músculos da coluna
cervical, da cintura escapular, do dorso e das regiões intrínsecas do tórax (RICIERI, 2002).
Os principais músculos inspiratórios são:
a) diafragma: é o músculo mais importante da respiração, ele é responsável por 50 a
60% da ventilação, aumentando o eixo vertical e alargando as bases do tórax em sua
fase ativa (inspiratória). Ele exerce ação sinérgica e antagônica com os músculos
abdominais, conforme a fase da respiração (CARVALHO, 2001).
b) intercostais Externos: origina-se no lado inferior das costelas, dirigem-se
obliquamente para baixo e para frente, inserindo-se no lado superior da costela
inferior. Sua contração faz elevar as costelas (GRAY, 1988).
c) intercostais Internos: fixam-se aos corpos das costelas, e suas cartilagens costais são
tão distantes do esterno anteriormente quanto, posteriormente, dos ângulos das
costelas, e segundo GARDNER (1988), sua contração faz elevar as costelas.
d) toracoespinhais: surgem nas apófises transversas das vértebras cervicais e se
inserem na primeira e segunda costelas. Sua contração eleva a primeira e segunda
costelas. Só entra em ação quando a dispnéia é intensa (BERTOLAZZO, 2000).
e) peitoral maior: tem origem na metade interna da clavícula, no esterno, nas primeiras
seis cartilagens costais e se insere no tubérculo maior do úmero. Quando os braços
estão fixos o peitoral eleva as costelas e amplia a caixa torácica (GRAY, 1988).
Já os principais músculos expiratórios são:
f) abdominais: conforme SLUTZKY3 apud GÓSS e JUNIOR (2001), esses músculos
possuem um papel muito importante durante a expiração ativa. São divididos em
quatro partes sendo elas:
- oblíquo externo: origina-se nas oito últimas costelas, inserindo-se na crista
ilíaca;
- oblíquo interno: tem origem na crista ilíaca e ligamento inguinal, suas fibras
posteriores dirigem-se para cima inserindo-se nas três últimas costelas;
3 SLUTZKY, L. C. Fisioterapia respiratória nas enfermidades neuromusculares, Rios de Janeiro: Revinter, 1997 apud JUNIOR, L.C.S E GÓSS, Y. C. A utilização do flutter modificado em pacientes acometidos por pneumonia adquirida na comunidade. Blumenau: FURB, 2001.
- transverso do abdome: tem origem nas cartilagens costais das costelas
inferiores, crista ilíaca e parte lateral do ligamento inguinal, inserindo-se na
aponeurose abdominal;
- reto do abdome: tem origem nos ossos púbicos num trajeto ascendente,
inserindo-se nas cartilagens costais da quinta à sétima costela.
A contração do reto do abdome diminui a distância entre o processo xifóide e o
púbis, e do oblíquo externo diminui o diâmetro transverso da caixa torácica. Ambos elevam
a pressão intra-abdominal e empurram o diafragma para cima.
g) interocostais internos (interósseos): são músculos muito importantes no ato
expiratório, conforme DÂNGELO e FATTINI (1995), têm origem na borda inferior
da costela e se inserem na borda superior da costela abaixo. Este puxa as costelas
para baixo e para dentro, diminuindo o volume torácico (WEST, 1990).
Figura 1 – Principais músculos respiratórios Fonte: RUPPEL, Gregg. O sistema respiratório. In: EGAN, Donald F. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. São Paulo: Manole, 2001. p. 158.
2.3 Vias Aéreas
Segundo DÂNGELO e FATTINI (1995), O sistema respiratório pode ser dividido
em duas partes: porção de condução e porção de respiração. A primeira porção pertence a
órgãos tubulares cuja função é a de levar o ar inspirado até a porção respiratória,
representada pelos pulmões, e destes conduzir o ar expirado, eliminando o CO2. Assim dos
pulmões o ar expirado é conduzido pelos brônquios e traquéia, órgão que realmente
funcionam apenas como tubos condutores de ar (aeríferos). Acima destes, entretanto,
situam-se a laringe, a faringe e o nariz, que não são apenas condutores aeríferos. Assim, a
laringe é também um órgão responsável pela fonação; a faringe está relacionada com o
sistema digestivo, parte dela servindo de tubo condutor de alimentos; e o nariz apresenta
porções que cumprem função olfatória.
Figura 2 – Panorama do sistema respiratório Fonte: SOBOTTA. Atlas de anatomia humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 13.
2.4 Concepção Geral da Arquitetura Pulmonar
No momento de nascer ocorre um fenômeno crítico: o feto que dependia das trocas
gasosas através da placenta passa a respirar ar. Após o nascimento, os movimentos
respiratórios são regulados de acordo com as necessidades metabólicas dependendo de
numerosos fatores, inclusive do grau de maturidade do sistema nervoso (SHEPHERD,
1996).
O sistema de bifurcações sucessivas do trato respiratório representa uma importante
adaptação funcional visando propiciar um adequado condicionamento do ar inspirado
(BEHRMAN, 1994).
O aumento progressivo da área de secção transversal das vias aéreas somadas, ao
longo de sucessivas bifurcações do trato respiratório, propicia uma lentificação do fluxo
aéreo nos segmentos mais distais. O menor diâmetro das vias aéreas dos lactentes,
particularmente, aqueles nascidos pré-termo, oferece alta resistência ao fluxo aéreo e
qualquer edema de mucosa aumentaria significativamente a respiração (PARKER E
PRASAD, 2002). Conseqüentemente, o vetor de energia cinética que impulsiona as
partículas inaladas em direção ao território de trocas gasosas perde o momento
gradativamente, fazendo com estas sejam depositadas ao longo das vias aéreas pela ação da
gravidade, no processo chamado de sedimentação gravitacional (BEHRMAN, 1994).
Como idéia geral, os pulmões podem ser descritos como um sistema de tubos (as
vias aéreas), dispostos tanto em série como em paralelo, acoplados no seu final a um
sistema de foles elásticos (o território alveolar). O modelo mais simples que poderia ser
empregado consiste em um acoplamento em série de um tubo a um fole, como demonstra a
figura abaixo (SALDIVA, 1999).
Figura 3 – Representação simplificada dos pulmões Fonte: SALDIVA, Paulo Hilário Nascimento. Bases anatômicas e funcionais do trato respiratório. In: ROZOV, Tatiana. Doenças pulmonares em pediatria diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu: 1999. p. 03
Um mecanismo importante para o impedimento da penetração de partículas nos
segmentos mais profundos dos pulmões é dado pelo aumento progressivo da área de secção
transversa das vias aéreas. Através da secção transversa das vias aéreas originadas a partir
da bifurcação de uma via aérea mãe, teremos um aumento progressivo da área do trato
respiratório. O aumento do calibre do trato respiratório é explicado pelo fato de a soma das
áreas de secção transversa das vias aéreas filhas ser maior do que aquela da via aéreas
originais (BEHRMAN, 1994).
A primeira respiração é profunda, consistindo em uma contração do diafragma, a
qual parece ser desencadeada pelas alterações tácteis e térmicas. Durante as primeiras
inspirações, os alvéolos abrem-se uns após os outros, em direção do centro à periferia. A
dilatação dos pulmões acontece durante o primeiro grito forte, se bem que pequenas regiões
pulmonares permaneçam fechadas durante os primeiros 7 a 10 dias de vida. Durante as
primeiras inspirações, o líquido contido nas vias aéreas passa a ser substituído pelo ar. Parte
deste liquido é eliminado pelo nariz e boca, mas a maior parte é absorvida pelos pulmões,
passando para os intestinos e sendo daí removidas pelo sistema linfático (SHEPHERD,
1996).
Em geral, a abordagem mecânica de doenças respiratórias utiliza-se freqüentemente
da representação pulmonar através de um único valor de resistência (determinado pelo
calibre das vias aéreas) e de um valor de complacência ou capacitância (representado pelo
comportamento elástico do território alveolar) (SALDIVA, 1999).
A progressiva lentificação do fluxo e a interação do ar com as paredes das vias
aéreas propicia a filtração, umidificação e aquecimento do ar inspirado. Estas funções
implicam a resistência de mecanismos de remoção de partículas e a regulação da hidratação
da mucosa respiratória (BEHRMAN, 1994).
Um modelo mais complexo dos pulmões está representado a seguir: através da
disposição em série e paralelo de vias aéreas, terminadas por elementos elásticos alveolares
(SALDIVA, 1999).
Figura 4 – Representação mecânica dos pulmões Fonte: SALDIVA, Paulo Hilário Nascimento. Bases anatômicas e funcionais do trato respiratório. In: ROZOV, Tatiana. Doenças pulmonares em pediatria diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu: 1999. p. 03
A figura anterior (figura 4), define claramente dois compartimentos dos pulmões:
um comprometido com a condução e o condicionamento (filtração, umidificação e
aquecimento do ar inspirado); e outro território destinado a propelir ar durante a expiração.
(SALDIVA, 1999)
Conforme PARKER E PRASAD (2002) os pulmões dos lactentes são menos
complacentes que os das crianças mais velhas e adultos, particularmente, em lactentes pré-
termo (< 37 semanas de gestação) em que também pode haver falta de surfactante.
Uma diferença em relação ao tamanho dos dois pulmões resulta do desvio do
coração embrionário para a metade esquerda da cavidade pleural. A posição do coração é
responsável pela incisão cardíaca do pulmão esquerdo. As proporções relativas de laringe e
traquéia se modificam, desde o período embrionário até a vida adulta. A traquéia é curta e
estreita, enquanto a laringe é relativamente grande; somente alguns meses após o
nascimento é que a traquéia começa a crescer mais rapidamente que a laringe, assumindo
então as duas proporções relativas encontradas no indivíduo adulto (SHEPHERD, 1996).
O território de condicionamento de ar inspirado é constituído na espécie humana por
cerca de 16 a 23 gerações de vias aéreas, dependendo da localização dos pulmões. De modo
geral, o ápice pulmonar representa menor número de gerações das vias aéreas antes de
atingir os alvéolos, ao passo que as bases pulmonares possuem maior número de vias aéreas
(BEHRMAN, 1994).
2.5 Estrutura das Vias Aéreas
As diferenças anatômicas da via aérea superior permitem aos lactentes alimentarem-
se e respirarem simultaneamente até, aproximadamente, 3-4 meses de idade. Pensava-se
que, efetivamente, isso os obrigaria a respirar pelo nariz, de modo que qualquer bloqueio
nasal levasse a apnéia. Embora esse conceito tenha sido questionado, durante a observação
clínica, os lactentes com passagens nasais ocluídas, tanto pelo muco, como por tubos,
tiveram um aumento no trabalho respiratório e episodio de apnéia (PARKER E PRASAD,
2002).
Há bifurcações da vias aéreas que desempenham um papel extremamente
importante no processo de filtração do ar. Em um regime de fluxo laminar, as partículas
inaladas são carregadas com maior probabilidade na região de maior energia cinética, ou
seja, na proporção central da camada de fluido (BEHRMAN, 1994).
A estrutura dos brônquios modifica-se progressivamente nos diferentes níveis do
trato respiratório. A figura mostra um esquema de estrutura dos brônquios e bronquíolos
respiratórios, onde brônquios (A) são estruturas com paredes espessas, contando com
glândulas na lâmina própria e esqueleto de sustentação cartilaginoso. Bronquíolos (B) são
estruturas altamente muscularizadas, desprovidas de cartilagem. Bronquíolos respiratórios
(C) são estruturas delgadas, que apresentam alvéolos em sua parede (SALDIVA, 1999).
Figura 5 – Modificação da estrutura brônquica Fonte: SALDIVA, Paulo Hilário Nascimento. Bases anatômicas e funcionais do trato respiratório. In: ROZOV, Tatiana. Doenças pulmonares em pediatria diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu: 1999. p. 05
Este esquema demonstrado indica que as vias aéreas vão tornando-se cada vez mais
delicadas à medida que se caminha para o interior dos pulmões. Esta adaptação progressiva
visa permitir o processo de troca gasosa, diminuindo a interface que se interpõe entre o
meio interno e o ar inspirado. Os bronquíolos respiratórios marcam a transição entre o
compartimento das vias aéreas comprometidas e o condicionamento do ar e o território de
trocas gasosas. Antes de atingir o final da linha (ductos alveolares e átrio alveolar), os
bronquíolos respiratórios apresentam cerca de duas a três divisões (bronquíolo respiratório
de segunda e terceira ordem, respectivamente). O território pulmonar ventilado por
bronquíolo respiratório de primeira ordem é denominado ácino pulmonar, que representa a
unidade funcional dos pulmões (SALDIVA, 1999).
A estrutura da parede brônquica é diferente nos lactentes. A cartilagem é menos
firme e haveria, proporcionalmente, mais glândulas mucosas. Ambos esses fatores
predispõem-se para a obstrução e colapso da via aérea (PARKER E PRASAD, 2002).
Figura 6 – Revestimento de vias aéreas e alvéolos Fonte: SALDIVA, Paulo Hilário Nascimento. Bases anatômicas e funcionais do trato respiratório. In: ROZOV, Tatiana. Doenças pulmonares em pediatria diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu: 1999. p. 05
O epitélio de revestimento das vias aéreas modifica-se ao longo dos seus diferentes
segmentos, como demonstrados na figura 6. Este esquema representa uma simplificação da
estrutura das células das vias aéreas. Nos brônquios, temos um epitélio pseudo-estratificado
colunar ciliado, com células secretoras de muco de permeio. Nos bronquíolos, existe uma
diminuição da altura do epitélio e dos cílios, com menor número de cílios por célula. Nos
bronquíolos aparece um tipo especial de célula secretora, a célula de Clara. Atribui-se a esta
célula uma função essencial e muito importante ao sistema respiratório, que é a produção
da substância surfactante dos bronquíolos (SALDIVA, 1999).
Os alvéolos são revestidos por dois tipos de células: os pneumócitos dos tipos I e II.
Compete ao pneumócito do tipo I revestir a maior superfície alveolar com menor espessura
possível. Os pneumócitos I são células de diferenciação terminal, ou seja, não são capazes
de dividir-se. Os pneumócitos II funcionam como células de reserva do epitélio alveolar
além de possuírem a função de produção do surfactante alveolar. Isto implica que, em
condições de agressão ao epitélio alveolar, deve ocorrer uma transdiferenciação celular de
pneumócitos I para II, com prejuízo da produção do surfactante e, conseqüentemente, risco
de instabilidade mecânica dos alvéolos (BEHRMAN, 1994).
2.6 O Aparelho Mucociliar
A presença de células ciliadas ao lado de células de produção de muco deve-se à
necessidade de um mecanismo de remoção das partículas inaladas e depositadas sobre as
vias aéreas, o aparelho mucociliar (BEHRMAN, 1994).
O aparelho mucociliar representa o principal mecanismo de defesa dos pulmões
frente aos agentes externos. Cada uma das células do aparelho mucociliar possuem cerca de
200 cílios, como resultado, existem cerca de 1 a 2 bilhões de cílios por centímetro quadrado
de mucosa (RUPPEL, 2001).
Através da ação coordenada do batimento dos cílios do epitélio de revestimento,
partículas aderidas ao muco, produzidas pelas glândulas da lâmina própria e células
mucosas de revestimento, são transportadas em direção a orofaringe, para posterior
eliminação por meio da tosse e deglutição (SALDIVA, 1999).
Os princípios de acoplamento funcional entre os cílios e o muco são apresentados na
figura 7:
Figura 7 – Relação entre Cílios e Muco do Tecido Respiratório Fonte: SALDIVA, Paulo Hilário Nascimento. Bases anatômicas e funcionais do trato respiratório. In: ROZOV, Tatiana. Doenças pulmonares em pediatria diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu: 1999. p. 06
Durante a fase de batimento ativo, o topo dos cílios penetra na epífise de gel,
enquanto o batimento de recuperação ocorre na fase de maior resistência, a hipofase sol. A
fase de batimento ativo é cerca de duas vezes mais rápida do que a fase de recuperação,
permitindo o deslocamento unidirecional do muco em direção a orofaringe (SALDIVA,
1999).
A eficácia da ação ciliar depende da camada líquida sobre o epitélio mucoso.
Material particulado é transportado numa cobertura de muco no alto dos cílios. Os cílios
batem (RUPPEL, 2001).
O esquema da figura anterior também permite avaliar a importância da preservação
das duas camadas do revestimento fluido das vias aéreas (gel e sol), bem como do ajuste
adequado da espessura dessas duas camadas. Situações onde ocorre uma hipersecreção de
muco (bronquite crônica), ou diminuição da fase sol (mucoviscosidade), podem alterar o
equilíbrio entre as camadas, com conseqüente prejuízo do transporte mucociliar
(SALDIVA, 1999).
A hidratação do fluido brônquico faz-se pela secreção de cloro para a luz, enquanto
a reabsorção de fluido ocorre por meio de fluxo de sódio em direção a fase serosa. Este
mecanismo de trocas iônicas é importante para a compreensão da mucoviscidose, onde
existe o efeito genético do sistema acarretando canais de cloro não funcionantes e canais de
sódio hiperativos. Estes defeitos resultam em um muco desidratado, espesso, e de difícil
remoção. Outro fator determinante da eficiência do transporte mucociliar diz respeito aos
cílios (SALDIVA, 1999).
2.7 Estrutura dos Espaços de Trocas Gasosas
Existem poucos alvéolos nas crianças jovens e, portanto, menos área de superfície
para troca gasosa (PARKER e PRASAD, 2002).
O território de troca gasosa compreende uma vasta superfície de membranas,
visando otimizar a interação entre o ar alveolar e a perfusão pulmonar. As estruturas
básicas dos segmentos terminais do território de troca gasosa é apresentado na seguinte
figura (figura 8), onde bronquíolos respiratórios desembocam em ducto alveolar onde
abrem-se diversos alvéolos (SALDIVA, 1999).
Figura 8 – Porções Distais do Parênquima Pulmonar Fonte: SALDIVA, Paulo Hilário Nascimento. Bases anatômicas e funcionais do trato respiratório. In: ROZOV, Tatiana. Doenças pulmonares em pediatria diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu: 1999. p. 07
A geração de alvéolos permite a notável amplificação a área de troca gasosa nos
pulmões. O território alveolar encontra-se estruturalmente adaptado de forma a permitir
uma adequada interação entre o ar alveolar e o conteúdo capilar (SALDIVA, 1999).
À medida que o ar penetra nos alvéolos, o surfactante distribui-se rapidamente no
espaço alveolar, formando uma camada limítrofe entre o líquido remanescente e o ar que
acaba de entrar. O surfactante mantém a tensão de superfície baixa na luz dos alvéolos; sua
presença permite que o ar permaneça o tempo todo no interior dos alvéolos, impedindo que
eles entrem em colapso (SHEPHERD, 1996).
A manutenção da estabilidade mecânica de um território tão extenso fica por conta
do controle de forças de tensão superficial, dado pela síntese do surfactante alveolar pelos
pneumócitos tipo II, bem como pelo arranjo particular das fibras da matriz extracelular dos
alvéolos (interstício septal), que apresenta interconexões com as fibras provenientes da
pleura (interstício periférico) e com as fibras associadas aos brônquios e vasos (interstício
axial) (SALDIVA, 1999).
2.8 Desenvolvimento Pré-Natal: Morfogênese
O desenvolvimento do pulmão pode ser dividido dentro de quatro estágios
(PARKER e PRASAD, 2002). O primeiro, ou período embrionário, começa
aproximadamente na 4ª semana de gestação quando as vias aéreas primitivas aparecem
como um broto epitelial originário no intestino anterior. Com 24 dias forma-se o divertículo
intestinal (SHEPHERD, 1996). Este broto dicotomiza-se e cresce rapidamente para dentro
do mesênquima que separa o intestino da cavidade celômica. O mesênquima peribrônquico
ou esplancnopleura desempenha um papel essencial na modelagem dos pulmões no período
embrionário. Primeiro, os brotos das vias aéreas primitivas dividem-se e formam uma
estrutura semelhante a uma árvore apenas se estiverem em contato íntimo com o
mesênquima. Segundo a vasculatura pulmonar um derivado mesênquimal (BEHRMAN,
1994).
Com 26-28 dias formam-se dois ramos primários: os dois brônquios principais
(SHEPHERD, 1996). O intestino anterior e os brônquios são envoltos por um plexo
vascular, que se origina da aorta e drena para as grandes veias somáticas. Embora depois se
conecte a artéria e veias pulmonares para completar a circulação pulmonar, o plexo
mesênquimal conserva algumas conexões aórticas que constituem as artérias brônquicas.
Finalmente, todas as estruturas de sustentação dos pulmões originam-se da
esplancnopleura. Tais estruturas incluem a pleura, a rede septal dos pulmões e o músculo
liso, cartilagem e coberturas conjuntivas das vias aéreas (BEHRMAN, 1994).
Por volta da 6ª semana de gestação, inicio do segundo período, ou período
pseudoglandular, os pulmões assemelham-se a uma glândula exócrina com um estroma
espesso atravessado por ductos estreitos revertidos em um epitélio alto. As vias aéreas
principais já estão presentes e em estreita associação a artérias e veias pulmonares. Com 8-
10 semanas começa-se o aparecimento das glândulas paratraquéias e também começam os
depósitos de cartilagem (SHEPHERD, 1996).
Figura 9 – Representação de Período Pseudoglandular Fonte: DINWIDDIE, Robert. O diagnóstico e o manejo da doença respiratória pediátrica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992. p. 11-342.
Durante as 12 semanas de gestação, ocorre a delimitação nítida dos lobos
pulmonares, fibras elásticas nas paredes da traquéia e dos brônquios principais, presença de
anéis cartilaginosos nos brônquios lobares e segmentares e a formação de mais glândulas
produtoras de muco (SHEPHERD, 1996). Neste momento, a traquéia e o intestino
diferenciam-se das células anteriores e estão separados após a fusão progressiva das cristas
epiteliais que crescem a partir da artéria primitiva. A fusão incompleta dessas cristas resulta
numa fistula traqueofágica, uma má formação relativamente comum após o recém-nascido.
Durante o período pseudoglandular, as vias aéreas continuam a ramificar-se até o
aparecimento dos bronquíolos terminais, enquanto as células epiteliais colunares altas das
vias aéreas começam a diferenciar-se em células ciliadas, não ciliadas, globulares e basais.
As glândulas mucosas, cartilagem e músculo liso são distinguíveis nas paredes das vias
aéreas na 16ª semana de gestação (BEHRMAN, 1994); nesta semana a ramificação dos
brônquios esta praticamente completada (SHEPHERD, 1996). Durante este período, a
circulação pulmonar também se desenvolve, ocorre a formação linfática e cartilaginosa e
aparecem os cílios (PARKER E PRASAD, 2002).
O diafragma se forma durante este período a partir de dois componentes
mesênquimais. Seu centro tendíneo origina-se do septo transverso, uma lâmina de tecido
mesodérmico situada entre o pericárdio e o pedículo do saco vitelino. Suas partes laterais
são formadas pelas pregas pleuroperitoneais, que crescem a partir da parede corporal até se
fundir com o mesentério esofágico e o septo transverso. A conclusão dessa fusão fecha a
comunicação entre o tórax e o abdome e impõe um limite ao crescimento caudal dos
pulmões (BEHRMAN, 1994).
Durante o terceiro período, ou período canalicular, entre 16 e 28 semanas de
gestação, as vias aéreas completam suas estruturas acessórias (cartilagem, glândula e
músculo). Entre 18 e 20 semanas os septos podem ser distinguidos, ocorre o aparecimento
de cílios nas células da traquéia e dos brônquios principais, propagando-se em direção a
periferia e ainda a canalização das vias aéreas (SHEPHERD, 1996).
Figura 10 – Representação do Período Canalicular Fonte: DINWIDDIE, Robert. O diagnóstico e o manejo da doença respiratória pediátrica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992. p. 11-342.
Por volta de 24 semanas inicia-se o período do saco terminal (PARKER e
PRASAD, 2002), onde os brônquios são como no recém nascido a termo, encerra-se a
formação de cartilagem e começam a formar os alvéolos. O mesênquima torna-se delgado
na vizinhança das vias aéreas terminais, que se alargam para formar os espaços aéreos
virtuais. E por fim, entre as 26 e 28 semanas, há a proliferação da rede capilar junto aos
bronquíolos em desenvolvimento, o pulmão é agora o órgão mais vascularizado do
organismo, e neste estágio, a vida extra-uterina torna-se possível, no que diz respeito às
trocas gasosas (SHEPHERD, 1996). As células que revestem esses espaços aéreos
diferenciam-se em células cubóides produtoras de surfactante e células alveolares do tipo I,
mais achatadas. As células do tipo I provavelmente originam as células do tipo II
indiferenciadas. Enquanto estas transformações estão ocorrendo, a rede capilar
mesênquimal torna-se mais densa e aproxima-se dos canalículos recém-formados
(BEHRMAN, 1994).
Na 28ª semana, quando os pulmões entram no período secular, as vias aéreas
terminais continuam a alargar-se e formar os sacos terminais. Agora, os capilares estão
mais próximos dos sacos e são separados destes apenas por uma fina membrana basal. Esta
aproximadamente caracteriza a criação de uma barreira virtual de ar-sangue capaz de
favorecer a troca de gases, mesmo na ausência de estrutura alveolar típica do pulmão
maduro. À medida que interstício mesênquimal se adelgaça, as paredes saculares se
aproximam, fazendo com que os septos que separam os sacos terminais contenham uma
rede capilar dupla (BEHRMAN, 1994).
Com 28-40 semanas aparecem os alvéolos terminais sob a forma de divertículos dos
bronquíolos: seu número aumenta ate o término da gestação, formando as câmaras comuns
que são os ductos alveolares (SHEPHERD, 1996). Já a presença do surfactante, estará
presente em pequenas quantidades entre 23 e 24 semanas de gestação, a quantidade
presente, gradualmente, aumentará até ocorrer um aumento repentino, aproximadamente na
semana 30 (PARKER e PRASAD, 2002). As trocas gasosas processam-se através da
placenta. A partir da ventilação dos pulmões, no momento do nascimento, o leito vascular
da placenta passa a ser substituído por outro leito vascular. A respiração fetal depende do
estado do feto, contrastando com a necessidade de esforço inspiratório continuo que existe
após o nascimento.
Na falta de ar, as futuras vias aéreas do feto contém um líquido aminiótico que o
feto inspirou durante os movimentos respiratórios realizados in útero, em parte pelas
secreções das glândulas submucosas e das células em cálice do epitélio respiratório. O feto
realiza movimentos com a caixa torácica que lembram os movimentos respiratórios, mas
não se tratam de uma medida destinada as trocas gasosas. Antes do nascimento, o
diafragma é capaz de realizar contrações vigorosas em forma de soluços (SHEPHERD,
1996).
Depois da 36ª semana, o inicio do período alveolar, cristas secundárias começam a
aparecem nos sáculos terminais, dividindo-os em alvéolos típicos. Os capilares nas paredes
dos alvéolos proliferam rapidamente e funde-se numa única rede capilar. Ao nascimento os
pulmões humanos contem uma média de 50 milhões de alvéolos, um número pequeno em
comparação aos 300 milhões de alvéolos encontrados nos pulmões de um adulto. O
músculo liso das vias aéreas está presente e sensível a estímulos constritivos e dilatadores
desde o nascimento na maioria das espécies de mamíferos, incluindo o homem
(BEHRMAN, 1994).
2.9 Desenvolvimento Pós-Natal
O desenvolvimento pulmonar durante os primeiros meses após o nascimento
caracteriza-se por um aumento exponencial da superfície da barreira de ar-sangue. Esse
aumento é realizado pela multiplicação dos alvéolos e capilares pulmonares, um processo
que continuam em ritmo mais lento até 5-8 anos. Depois desta idade, os pulmões crescem
apenas por expansão alveolar. As vias aéreas aumentam o diâmetro (particularmente na
periferia dos pulmões) e comprimento, mas não há crescimento de novas gerações de
alvéolos. Em contraste, o numero de artérias e veias continua a aumentar. As arteríolas
acinares sofrem um processo prolongado de muscularização. Ao nascimento, as artérias
musculares param nos bronquíolos terminais. Aos 3 anos de idade, o músculo liso vascular
alcança os bronquíolos respiratórios (BEHRMAN, 1994).
Depois do nascimento, o alvéolo aumenta em tamanho e número. O número médio
de alvéolos no recém-nascido é de 150 milhões. Aproximadamente na idade de 3-4 anos, o
número adulto de 300-400 milhões de alvéolos terá sido alcançado, mas o crescimento
alveolar continua até aproximadamente os 8 anos de idade (PARKER e PRASAD, 2002).
Nascimentos de termo ocorre o aparecimento de bronquíolos terminais, sacos
terminais rasos e de boca larga, aumenta o fluxo sangüíneo dos pulmões em virtude da
expansão mecânica dos pulmões, alongamento das vias aéreas, vai ocorrer a presença de 20
milhões de alvéolos, estes se dilatam e expandem com o início da respiração (SHEPHERD,
1996).
O desenvolvimento pós-natal dos pulmões é regulado por múltiplos fatores. Esses
fatores são mal compreendidos, mas provavelmente incluem a constituição genética, nível
de atividade, ambiente, influencia hormonal e crescimento geométrico da parede torácica.
Existe boa correlação entre o crescimento somático e o crescimento pulmonar; indivíduos
mais altos possuem pulmões maiores. O exercício, o hormônio do crescimento e a hipoxia
ambiental (por exemplo, viver em altitudes elevadas) aumentam o número e superfície de
alvéolos. Por outro lado, na maioria das deformações congênitas ou adquiridas da parede
torácica esta associada a algum grau de hipoplasia pulmonar, sugerindo que a configuração
do tórax influencia o crescimento pulmonar pós-natal (BEHRMAN, 1994).
Com alguns meses os sacos aéreos terminais assumem a forma de xícara e formam-
se novos alvéolos acima dos espaços aéreos terminais, graças às transformações dos
bronquíolos pré-existentes (SHEPHERD, 1996).
Até aproximadamente os 8 anos, os pulmões continuam crescendo, com o aumento
do número de divisões de bronquíolos e alvéolos, do diâmetro alveolar e da superfície
disponível para as trocas gasosas. Da primeira infância ate a vida adulta, o numero de
alvéolos e bronquíolos aumentam em 10 vezes e a superfície alveolar aumenta em 20 vezes.
E depois até os 40 anos os espaços aéreos terminais aumentam mais ainda e também ocorre
o aumento do diâmetro da traquéia e bronquíolos (SHEPHERD, 1996).
2.10 Fisiologia Respiratória
A função essencial dos pulmões é prover oxigênio e remover gás carbônico dos
tecidos do corpo. Para que isto ocorra, dois processos inter-relacionados devem estar
presentes: ventilação, movimento de ar do ambiente até os alvéolos e trocas gasosas, a
transferência de O2 e CO2 entre o gás alveolar e o sangue da mistura venosa que entra e sai
dos pulmões (ROMALDINI, 1999). Devido a estes fatos, então, os pulmões devem estar
adequadamente ventilados. A ventilação é o processo de movimentação do ar para o
interior e para fora dos pulmões. Ela é diferente da respiração, a qual envolve eventos
químicos e fisiológicos complexos ao nível celular (RUPPEL,2001).
O tórax precisa aumentar e diminuir de tamanho para que o ar seja inspirado para o
interior dos pulmões e expirado em seguida. Esta modificação do volume da caixa torácica
ocorre graças à contração e ao alongamento coordenados dos músculos adjacentes a ela
(SHEPHERD, 1996). Este movimento somente é possível quando força suficiente é
aplicada para superar as forças que a ela se opõe internamente ao sistema respiratório –
retração elástica e resistência ao fluxo aéreo. A interação entre estas diversas forças chama-
se mecânica da ventilação (ROMALDINI, 1999).
A parede torácica dos recém-nascidos é altamente complacente. Em virtude disto e
do fato de que os neonatos despendem grande proporção do tempo em sono profundo,
durante o qual os músculos intercostais são inibidos, há pouca sustentação da parede
torácica para ação diafragmática. Por conseguinte, a cada incursão dos neonatos em
decúbito dorsal (sobretudo no sono profundo), a parede torácica é puxada para dentro
paradoxalmente enquanto o abdome se expande. Isto cria uma carga adicional sobre o
sistema respiratório e resulta em maior trabalho da respiração por ventilação-minuto no
recém nascido do que no adulto. Alguns acreditam que esta seja uma razão importante da
suscetibilidade do recém-nascido à fadiga muscular e insuficiência respiratória
(BEHRMAN, 1994).
As diferenças anatômicas nas configurações da caixa torácica não permitem ao
lactente aumentar o volume pulmonar na mesma extensão como no adulto. Portanto quando
em dificuldades respiratórias, o lactente aumenta a sua freqüência respiratória, em vez de
aprofunda-la para manter o volume-minuto (PARKER E PRASAD, 2002).
Os músculos respiratórios são recrutados para realizar tarefas distintas em
momentos diferentes. Por exemplo, o diafragma e alguns músculos abdominais são
ativados não apenas durante a respiração corrente, mas também durante manobras
expulsivas como a tosse e defecação. Tais ações e outras são recrutadas quando um
indivíduo salta, para enrijecer o abdome e o tórax. Em outras condições, os músculos
respiratórios são totalmente inibidos. Por exemplo, quando se faz um discurso, a
responsividade ao CO2 reduz-se substancialmente porque os músculos da fonação são
recrutados em detrimento dos outros músculos respiratórios. A alimentação com
mamadeira ou a amamentação no lactente às vezes é acompanhada da redução da
ventilação e queda da PO2 arterial, por causa da inibição parcial dos músculos respiratórios
e dos esforços da respiração. Diante de vários sinais neurofisiológicos (que representam
opções sobre diversas necessidades), o controlador central pode intensificar ou reduzir a
resposta a certos estímulos. Portanto, existe uma hierarquia que é usada pelas redes do
tronco encefálico para determinar a resposta do sistema respiratório em qualquer momento
dado (BEHRMAN, 1994).
2.11 Regulação da Respiração
Os pediatras precisam familiarizar-se com os princípios gerais da regulação da
respiração por pelo menos três razoes: (1) as situações clínicas envolvendo um ou mais
elementos do sistema de controle respiratório são muito prevalentes, sobretudo em
pacientes criticamente enfermos (por ex., apnéia, obstrução das vias aéreas superiores,
asma intensa, hipoventilação e insuficiência cardíaca ou hipoxemia por varias causas)
(ROMALDINI, 1999); a transição da via fetal para a neonatal é um processo extremamente
complexo durante o qual ocorrem alterações importantes em quase todos os aspectos do
controle respiratório (SHEPHERD, 1996), provavelmente, a compreensão do controle
neural da respiração aumentara sobremodo nas próximas 1-2 décadas graças aos avanços
explosivos do conhecimento da função cerebral em geral (BEHRMAN, 1994).
O acionamento dos órgãos efetores da respiração se faz por via nervosa. A via
nervosa responde a estímulos corticais, físicos ou químicos. O estímulo é conduzido, por
via aferente, a uma série de estruturas nervosas centrais, que podem ser reunidas sob o
nome de centro respiratório. Este por via eferente reajusta os mecanismos respiratórios em
busca da homeostasia. (RIGATO, 1993).
Os elementos básicos do sistema de controle respiratório são: o controle central, os
órgãos efetores e os sensorais. Funcionando da seguinte forma, onde os órgãos sensoriais,
que são os quimiorreceptores, vão responder a uma alteração na composição química de
sangue ou outro líquido que estão a sua volta, há quimiorreceptores nos pulmões, nos
corpos carotídeos e também nas vias aéreas superiores. Assim que é coletada a informação
através dos órgãos sensorais, estes vão alimentar o controle central, que se localiza no
cérebro, ele é coordenado pela ponte, bulbo e outras partes do cérebro, como, por exemplo,
o hipotálamo, é através do controle central e de seus grupos de neurônios que as
informações transmitidas até ele serão coordenadas e a partir daí poderão ser transmitidos
impulsos até os órgão efetores. Os órgão efetores são os músculos respiratórios que irão
realizar a ventilação, o qual principal é o diafragma (WEST, 1990).
Figura 11 – Elementos básicos do controle do sistema respiratório Fonte: WEST, John B. Fisiologia respiratória Moderna. São Paulo: Manole, 1990. 3ª ed. P. 01-188.
O objetivo final do sistema de feedback respiratório é manter a homeostase dos
gases sangüíneos numa faixa normal da maneira mais econômica, do ponto de vista
mecânico e de consumo de energia. Para realizar este objetivo, o sistema faz uso de um
ramo aferente e de um eferente. O ramo aferente é constituído pelos tecidos (por ex., as vias
aéreas), que possuem terminações receptoras e enviam informações ao controlador central
sobre certos parâmetros funcionais, como o grau de estiramento das vias aéreas. Os corpos
carotídeos, que informam o controlador central sobre o estado do O2, representam outra
parte importante do sistema aferente. Os sensores das vias aéreas e corpos carotídeos têm
um meio de comparar os sinais a fim de detectar diferenças e enviar esta informação ao
sistema nervoso central. A alça eferente é a parte do sistema de feedback responsável pela
execução da decisão tomada centralmente (isto é, os músculos respiratórios e sua
inervação). Existem muitos músculos da respiração, os intercostais e o diafragma são
apenas dois deles. A atividade e sincronização dos músculos das vias aéreas, como será
visto depois, são cruciais à determinação da resistência dessas vias e, por conseguinte, da
magnitude da ventilação (BEHRMAN, 1994).
2.12 Retração Elástica dos Pulmões e da Parede Torácica
Quando retirados da caixa torácica, os pulmões deflacionam abaixo do seu volume
de repouso do tórax e, durante a insuflação, a pressão necessária para mantê-los inflados em
qualquer volume aumenta progressivamente. Estas propriedades são chamadas de retração
elástica. A retração elástica dos pulmões tem dois componentes principais: um componente
previamente das propriedades elásticas do parênquima pulmonar (forças teciduais) e outra
proveniente da tensão superficial na interface gás-líquido (força de superfície)
(ROMALDINI, 1999).
Para que o pulmão se distenda, para que ocorra a insuflação pulmonar, requer seja
superada várias forças de oposição. A expiração normal é passiva, utilizando a energia
armazenada durante a inspiração. As forças de oposição à insuflação pulmonar podem ser
agrupadas numa das duas categorias a seguir: fibras elásticas e forças de atrito. As forças
elásticas envolvem os tecidos pulmonares e torácicos, junto com a tensão superficial nos
alvéolos. As forças de atrito incluem a resistência provocada pelo fluxo gasoso e pelo
movimento tecidual durante a respiração (RUPPEL,2001).
Está provado atualmente que os músculos intercostais movimentam a caixa torácica.
Acredita-se geralmente que os músculos intercostais externos e a porção intercondral dos
músculos intercostais internos (músculos paraesternais) promovem a inspiração levantando
às costelas, enquanto a porção interóssea dos músculos intercostais internos tem função
expiratória e abaixa as costelas. A compressão dos músculos intercostais externos abaixa as
primeiras costelas e levanta as últimas, contribuindo desta forma para a expansão dos
pulmões durante a inspiração. A tração para baixo que eles exercem sobre o terço superior
do tórax é compensada pela contração dos músculos escalenos. Durante a inspiração
forçada, como, por exemplo, durante os esforços, os músculos esternocleidomastóideo e
escaleno se contraem, elevando o esterno e as costelas. Durante a inspiração, a descida do
diafragma exerce tração para baixo sobre os pulmões, enquanto os músculos elevador das
costelas e suprahiódeo fixam a traquéia e a laringe (SHEPHERD, 1996).
2.13 Diferenças de Pressão Durante a Respiração
A parede torácica e os pulmões estão associados em série pelas forças dentro do
espaço pleural. As forças que tendem a colabar os pulmões são opostas pelas forças que
tendem a expandir a caixa torácica até o nível de repouso do sistema respiratório, quando as
forças de retração elástica dos pulmões e de expansão da caixa torácica são de igual valor,
porém em sentidos opostos, anulando-se, portanto, mantendo uma situação de equilíbrio
estático (ROMALDINI, 1999).
A ventilação ocorre em resposta aos gradientes de pressão criados pela expansão e
contração da caixa torácica. A figura abaixo mostra as pressões e gradientes fundamentais
envolvidos na ventilação. Essas pressões usualmente são mensuradas em centímetros de
água (cm H2O). As pressões respiratórias freqüentemente são expressas em relação à
pressão atmosférica (RUPPEL,2001).
Assim durante a inspiração a pressão intrapleural é negativa e se torna menos
negativa durante a expiração. Há variações regionais de acordo com a ação da gravidade. A
pressão alveolar é negativa na inspiração e positiva na expiração, proporcionando a entrada
e saída de ar dos pulmões (WEST, 1990).
Figura 12 – Pressões, volumes e fluxos envolvidos na ventilação Fonte: RUPPEL, Gregg. Ventilação. In: EGAN, Donald F. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. São Paulo: Manole, 2001. 7ª ed. p. 205-225.
As diferenças anatômicas na configuração da caixa torácica não permitem ao
lactente aumentar o volume pulmonar na mesma extensão como no adulto. Portanto,
quando em dificuldades respiratórias, o lactente aumenta a freqüência respiratória, em vez
de aprofundá-la para manter o volume-minuto (PARKER E PRASAD, 2002).
2.14 Complacência e Elastância
A complacência mensura a distensibilidade, enquanto que a elastância é a
propriedade de resistência à deformação (RUPPEL,2001). A complacência (C) é
determinada por uma variação de pressão de retração elástica (∆P) produzida por esta
variação de volume (∆V), em condições essencialmente elásticas de medidas. Já a
elastância (E) é definida como a variação de volume associada à determinada variação de
pressão da distensão das vias aéreas, portanto é inverso da complacência (ROMALDINI,
1999).
2.15 Resistência ao Fluxo Aéreo
O movimento gasoso através das vias aéreas também causa resistência por atrito. A
impedância à ventilação pelo movimento gasoso através das vias aéreas é denominada
resistência das vias aéreas. A resistência das vias aéreas é responsável por
aproximadamente 80% da resistência por atrito da ventilação (RUPPEL,2001).
A contribuição relativa dos diversos componentes do sistema respiratório não é a
mesma para a resistência total do sistema. Durante a respiração estável pela boca, a
resistência das vias aéreas (Rwa) representa aproximadamente 65 por cento do total (Rsr).
À medida que o fluxo aéreo aumenta, a contribuição da resistência das vias aéreas também
aumenta para compor a resistência total do sistema respiratório. A relação fluxo-gradiente
pressórico nas vias aéreas não é linear do fluxo-resistência das vias aéreas, resulta de
variações dos padrões dos fluxos aéreos. À medida que os fluxos aumentam, aumenta
progressivamente a turbulência nas vias aéreas, e quanto mais turbulento o fluxo, tanto
maior as pressões necessárias para superar as forças viscosas e de atrito das vias aéreas. Em
conseqüência da geometria tortuosa das vias aéreas superiores (extratorácicas) e da glote
ser bastante estreita, a turbulência nestes locais ocorre em fluxos aéreos mais lentos do que
nas vias aéreas mais periféricas (intratorácicas). Desta maneira as vias aéreas altas são as
maiores responsáveis pelo aumento das resistências das vias aéreas com o aumento do
fluxo aéreo. Durante respiração tranqüila, com a boca aberta, a resistência total é dividida
quase eqüitativamente entre as vias aéreas altas e baixas. À medida que aumenta o fluxo
aéreo, a razão das resistências entre as vias aéreas altas e baixas aumenta progressivamente
(SALDIVA, 1999).
2.16 Eficácia e Efetividade da Ventilação
Uma vez que a função dos pulmões é a de trocas gasosas, torna-se desnecessário
salientar a importância das relações entre ventilação e fluxo sanguíneo tanto nos pulmões
normais quanto em condições patológicas. Mas ainda deve-se salientar que a causa mais
comum de alterações de trocas gasosas é a desigualdade na relação entre ventilação e
perfusão. Apesar disto, informações sobre as relações entre ventilação e perfusão são
relativamente difíceis de se obter. As razões para este fato são de variada natureza: a
maioria das medidas de trocas gasosas necessita de punção arterial e, embora este não seja
um processo difícil, somente é efetivado quando existe indicação evidente. Da mesma
maneira dados topográficos requerem uso de gases radioativos e equipamentos
extremamente caros, e informações sobre distribuição de razões ventilação-perfusão só
podem ser mais bem obtidas por técnicas relativamente complicadas envolvendo infusão de
gases inertes. Outro aspecto a ser salientado é que as informações sobre pulmões normais e
com alterações mínimas são difíceis de serem obtidas em grandes populações devido a
invasividade dos métodos usados para estudar trocas gasosas e relações entre ventilação-
perfusão. Apesar disto há algumas informações na literatura sobre populações limitadas de
voluntários normais estudas através destas metodologias mais sofisticadas (ROMALDINI,
1999).
Mesmo nos pulmões saudáveis, a ventilação não é totalmente eficaz. Um volume
substancial do gás inspirado é desperdiçado em cada respiração. Os gases devem se mover
para dentro e para fora através das vias aéreas que conduzem à área de intercâmbio. Esse
volume não participa do intercâmbio gasoso. Para cada inspiração, o gás que permanece
nos tubos de condução é desperdiçado. Similarmente, as diferenças regionais ou locais na
ventilação fazem uma porção do gás que atinge os alvéolos ser desperdiçada. Isso ocorre
nos alvéolos com pouca ou nenhuma perfusão (RUPPEL,2001).
Para que a eficácia da ventilação ocorra são necessários os seguintes fatores:
a) PO2 arterial: útil na quantidade de desigualdade entre ventilação e perfusão em
pulmões doentes. Suas vantagens são simplificadas e facilitadas para medir
(ROMALDINI, 1999). PCO2 arterial: como parâmetro para avaliar desigualdade
entre ventilação e perfusão é de pouquíssimo valor, pois é altamente sensível a
variações de ventilação (ROMALDINI, 1999).
b) Ventilação minuto: é o volume total que se move para dentro e para fora dos
pulmões por minuto (RUPPEL,2001).
c) Ventilação alveolar: a eficácia da ventilação depende do volume de gás fresco que
chega aos alvéolos (RUPPEL,2001).
d) Espaço morto fisiológico: mede a ventilação que vai para as unidades pulmonares
com razões ventilação-perfusão anormalemnte elevadas e infinitas. Ele compreende
o espaço morto anatômico e o alveolar (ROMALDINI, 1999).
e) Shunt: engloba a porcentagem de sangue que passa por áreas de pulmão não
ventiladas. Em condições normais deve exceder 5% do débito cardíaco
(ROMALDINI, 1999).
Figura 13 – Tipos de espaço morto Fonte: RUPPEL, Gregg. Ventilação. In: EGAN, Donald F. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. São Paulo: Manole, 2001. 7ª ed. p. 205-225.
A ventilação pode ser menos eficiente durante os primeiros dias de vida, pois há
uma diferença entre a mecânica respiratória do lactente comparado ao adulto. O
alinhamento relativamente horizontal da caixa torácica, a forma arredonda do tórax, a
natureza cartilaginosa do esqueleto torácico e o ângulo horizontal de inserção do diafragma
deixam poucas vantagens mecânicas aos músculos intercostais e auxiliares. A contração
dos músculos acessórios da respiração surte pouco efeito, visto que o esqueleto torácico é
rico em cartilagem flexível e apresenta pouca firmeza. Daí a tendência do tórax à retração
em cada inspiração, particularmente durante o sono. Portanto qualquer fator que impede os
movimentos do diafragma deve provocar insuficiência respiratória. Essa tendência é muito
maior no prematuro, podendo prejudicar seriamente a sua ventilação (SHEPHERD, 1996).
2.17 Doenças Respiratórias na Infância
A doença respiratória na infância é muito comum. Muitas das enfermidades são
brandas; somente uma pequena proporção e mais seria, envolvendo o trato respiratório
inferior. As mais altas morbidades e mortalidades das doenças do trato respiratórias inferior
ocorrem no primeiro ano de vida (PARKER E PRASAD, 2002). Elas são responsáveis pelo
grande sofrimento humano e por consideráveis prejuízos econômicos. As viroses
representam a imensa maioria destas situações, sendo geralmente autolimitadase, portanto,
de bom prognostico. As infecções bacterianas, embora menos freqüentes, costumam ser
mais graves e predominam entre os casos que exigem atendimento hospitalar (SILVA et al.,
1991).
As anomalias da função respiratória são devidas a varias causas: a infecção
(bronquiolite, pneumonia estafilocócica e estreptocócica); as malformações congênitas
(fistula traqueofágica, cardiopatia congênita) e doenças de origem genética como, por
exemplo, a doença fibrocística. Os recém-nascidos prematuros podem vir a apresentar a
síndrome da insuficiência respiratória e outras afecções do aparelho respiratório, devidas à
imaturidade deste último, e também do aparelho circulatório (SHEPHERD, 1996).
A magnitude dos processos infecciosos respiratórios pode ser dimensionada através
do desdobramento de alguns de seus tópicos, conferindo maior ênfase às infecções
respiratórias agudas (IRA), englobando as pneumonias comunitárias, seguidas das
determinadas por agentes incomuns, prosseguindo com as pneumonias nasocomiais, e
aquelas dos imunossuprimidos, entre as quais esta um tipo especial de imunodeficiência
representada pela síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA/AIDS), que recebe
atenção destacada (GONÇALVES et al., 2000).
O início das manifestações clínicas das deficiências predominantemente humorais
tende a ocorrer por volta dos seis meses de idade devido a queda de anticorpos maternos e à
produção de imunoglobulinas ainda de forma inadequada, período conhecido como
hipogameglobulinemia fisiológica do lactente (SAMPAIO4 apud CARVALHO et al. 2002).
A imaturidade da resposta inata neonatal é parcialmente compensada pela transferência
transplacentária de imunoglobulina G da mãe, pois anticorpos específicos adquiridos da
mãe podem promover opsonização e fagocitoses mais eficientes. Por outro lado ausência de
anticorpos tipo específicos-adquiridos da mãe pode ser um fator predisponente à infecção
por alguns agentes, independentemente da produção de anticorpos contra este agente pelo
recém-nascido (CHRISTENSEN5 apud PINHATA e NASCIMENTO, 2001). Isso propicia
o surgimento de doenças respiratórias com maior facilidade.
E ainda a incidência de broncopneumonia pode ocorrer em pacientes com alguma
patologia neurológica, levando a acreditar que pode ser devido à utilização de medicação,
como os antiepiléticos, em que ocorre uma diminuição da imunidade e da atividade ciliar.
(BEHRMAN, 2002).
Para este estudo será analisada a grande incidência de broncopneumonias ou
pneumonias que se manifestam durante a infância. Quando ela e associada a outro tipo de
4 SAMPAIO, C. Primary immunodeficiencies in Latin America. ACI Internacional, 1999.p. 61-157 apud CARVALHO, B. T. C. et al. Pneumonias de repetição em pacientes com deficiência de anticorpos e imunoglobulinas normais. Jornal de Pneumologia-mai-jun, 2002. p. 155-158. 5 CHRISTENSEN, K. Immunological characterization of mothers of infants with neonatal GBS infectyions: definition of risk group. Antibiot chemother, 1985.p.35-190 apud PINHATA, M. M. e NASCIMENTO, S. D.Infecções hospitalares. Jornal de Pneumologia, Rio de Janeiro, 2001, vol 77, supl. 1. p. S81-S96.
patologia e porque seu grande índice de ocorrência. Antes disso deve ter conhecimento de
como este tipo de patologia se manifesta, seu quadro clínico e uma boa forma de ser
avaliada.
Na análise da distribuição das distintas categorias clinicas das doenças respiratórias
agudas, verifica-se que a pneumonia e, como grande primazia, a causa mais importante de
morte (GONÇALVES et al., 2000).
2.18 Pneumonia
A pneumonia é um processo infeccioso que acomete as vias aéreas inferiores,
atingindo brônquios, bronquíolos, alvéolos e interstício pulmonar, com evolução
dependente do agente agressor, idade do paciente, estado nutricional e respostas
imunológicas. Pode ser uma infecção comunitária, não institucional ou não hospitalar,
quando constatada ou em incubação não hospitalar e não relacionada à internação anterior,
ou decorrer da infecção hospitalar, institucional ou nasocomial quando relacionada a
internação (CARVALHO et al., 1996).
Houve época em que o termo pneumonia significava, quase sempre, processo
inflamatório agudo de um lobo pulmonar, provocado pelo pneumococo – pneumonia lobar.
Posteriormente, a conceituação clínica da doença sofreu uma inevitável simplificação,
passando o termo a traduzir a inflamação aguda, de qualquer natureza, localizada no
parênquima pulmonar (GONÇALVES et al., 2000).
Considerando que a pneumonia é um processo inflamatório predominante ou
exclusivo do parênquima pulmonar, pode-se, num sentido amplo, incluir os mais variados
fatores causais, como se exemplifica a seguir:
a) físicos: radiações, calor e traumatismo;
b) químicos: gases, poeiras, óleos e ácidos;
c) biológicos: bactérias, vírus, micoplasma, rickétsias, fungos, protozoários e larvas
de vermes com ciclo pulmonar;
d) imunológicos: lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide (SILVA et al.,
1991).
2.18.1 Classificação
Os critérios invocados com essa finalidade são tão variáveis quanto numerosos.
Assim, caso adotássemos o critério idade, teríamos pneumonias que têm preferência por
crianças e outras por idosos; hábitos de vida, dos fumantes, grandes alcoólatras e
abstêmios; quanto à habitação, urbanas e rurais; as que atingem pulmões sadios ou
previamente comprometidos, primárias ou secundárias; sede, alveolar, intersticial ou mista;
critério anatomoradiológico, subsegmentares, segmentares ou lobar; em relação à
patogenia: inalatória, aspirativa ou hematogênica; e por último a classificação, que seria a
ideal, baseada no critério etiológico, na maioria das vezes impossível de ser adotada na
prática. Numa tentativa de atingir esse objetivo, convém classifica-las de acordo com seus
agentes, ou seja, pneumonias causadas por: bactérias Gram-positivas; bacilos Gram-
negativos aeróbios, anaeróbios; vírus; micoplasma; parasito e outros (GONÇALVES et al.,
2000).
2.18.2 Anatomia patológica
Observa-se um processo inflamatório de brônquios, bronquíolos e paredes
alveolares, o qual leva ao aumento da produção de muco e à formação de exsudato. A
obstrução, quando acentuada, acompanha-se de atelectasia. A pneumonia por aspiração
localiza-se de preferência nos segmentos posteriores dos pulmões; no lactente, sua
localização mais freqüente é no lobo superior direito, em virtude das condições anatômicas
da árvore brônquica e da postura habitual em decúbito horizontal. A pneumonia devida à
inalação de vírus ou bactérias apresenta geralmente distribuição difusa (SHEPHERD,
1996).
2.18.3 Quadro clínico
A pneumonia é, tipicamente, um quadro de apresentação
aguda. Geralmente o paciente procura a assistência médica num
tempo entre 2 e 6 dias a partir do início dos sintomas. Esses
sintomas se caracterizam pela presença de: a) tosse: é uma ação reflexa de defesa do organismo, por meio da qual é possível
expulsar as secreções acumuladas e substâncias estranhas da árvore brônquica
(COSTA, 1999). Pode ser produtiva ou não produtiva ou, eventualmente, eficaz ou
ineficaz: na fase inicial a expectoração é em pequena quantidade e pode ter aspecto
mucóide, evoluindo, freqüentemente, para o aspecto purulento. Pode haver
hemoptise, geralmente de pequeno volume e associada à purulência do escarro;
(NUNES et al., 2001).
b) dor torácica pleurítica: é localizada e piora com a tosse e inspiração profunda.
Embora sendo bastante comum, pode estar ausente em um número significativo dos
casos;
c) dispnéia: geralmente ausente nos quadros leves. Quando presente, caracteriza
sempre um quadro grave;
d) febre: está presente na quase totalidade dos casos, a exceção de idosos debilitados e
pacientes imunossuprimidos. Sua ocorrência ajuda no diagnóstico diferencial de
sinusites e bronquites agudas, onde está geralmente ausente.
Outros sintomas gerais como mialgia generalizada, suores, calafrios, dor de
garganta e anorexia são observados com freqüência variável. Dor abdominal pode ser
observada em torno de 20% dos casos.É importante frisar que, em alguns pacientes, a única
manifestação da pneumonia pode ser um quadro febril sem sintomas respiratórios, fazendo
com que sempre complementemos o estudo de um paciente com febre sem foco definido
com estudo radiográfico do tórax.
2.18.4 Patogênese
Segundo SILVA et al. (1991) a pneumonia pode ter os principais tipos de
manifestações:
2.18.4.1 Pneumonia pneumocócica
É o tipo mais comum de pneumonia adquirida na comunidade (é um dos principais
agentes etiológicos da pneumonia na criança, principalmente nos maiores de um ano). O
agente etiológico é o Streptococus pneumonial e seu quadro clínico apresenta início agudo,
com febre alta, calafrios, dor torácica, ventilatório dependente e expectoração
mucopurulenta e/ou hemática.
2.18.4.2 Pneumonia por hemófilo
É o maior causador de pneumonia em adultos. Seu agente etiológico é o
Haemophilus inflenzae e o seu quadro clínica apresenta início agudo, febre alta, dor e é
ventilatório dependente. Neste caso pode haver envolvimento multilobular de derrame
pleural.
2.18.4.3 Pneumonia por micoplasmose
Mycoplasma pneumonial, causa infecções respiratórias em crianças e adultos
jovens. As infecções ocorrem através da via respiratória por propagação de gotículas
grandes. O período de incubação é de 1 a 3 semanas.
É encontrada principalmente em locais onde o contato próximo entre as pessoas é
mais freqüente. Ex: escolas, quartéis, asilos. Seu quadro clínico apresenta início insidioso,
com sinais e sintomas de infecção das vias aéreas superiores precedendo os do trato
respiratório inferior, tosse intensa com expectoração escassa, febre baixa e prolongada, dor
torácica de intensidade fraca e não é ventilatório dependente. Este tipo de agente etiológico,
também, pode ser causador da broncopneumonia intersticial.
De acordo com POWELL (2002), a incidência máxima ocorre em crianças
escolares. O Mycoplasma pneumonial, responde por 33% das pneumonias em crianças
entre 5 a 9 anos. A broncopneumonia é a síndrome clínica mais comum após infecções pelo
Mycoplasma pneumonial.
As células do epitélio respiratório ciliado são as células alvo da infecção e
dificilmente invade além da membrana basal.
2.18.4.4 Pneumonia tuberculosa
Seu agente etiológico é M. tuberculosis e seu quadro clínico apresenta uma fase
predômica com astenia, emagrecimento, sudorese noturna e febrícula. Seque-se de tosse
intensa com expectoração purulenta, às vezes hemática e quadro de pneumonia insidiosa
até semelhante à pneumocócica.
2.18.4.5 Pneumonia por anaeróbios
O agente etiológico é devido à flora mista e seu quadro clínico apresenta período de
inconsciência por intoxicação alcoólica, anestesia, crise convulsiva e outros fatores. O
início é insidioso ou com manifestações pneumônicas completas, o escarro é abundante e
fétido.
2.18.4.6. Pneumonia estafilocócica
Agente etiológico causador é o Staphylococus aureus e seu quadro clínico apresenta
comprometimento, geralmente, grave, com manifestações respiratórias e torácicas. Pode
ocorrer pneumatoceles e derrame pleural.
2.18.4.7 Pneumonia por legionelose
O agente etiológico causador é Legionella pneumophilia e o seu quadro clínico
apresenta-se muito parecido com uma gripe. Tosse seca, febre alta, calafrios, prostração,
mialgias, envolvimento do SNC, fígado, rins e aparelho digestivo.
Pneumonia por Klesbiella: agente etiológico causador é a Klesbiella pneumonial e o quadro
clínico apresenta-se usualmente a uma pneumonia comum, leve e moderada, mas a doença
grave pode ocorrer em idosos, portadores de doenças crônicas. Pode haver faringite e
sinusite.
2.18.4.8 Pneumonia por pneumocistis carinni
Cerca de 2/3 dos aidéticos apresentam uma ou mais episódios desse tipo de
pneumonia, que constitui na infecção oportunista mais freqüente nesta grave
imunodeficência.
Sabe-se que nas pneumonias a definição do agente etiológico é difícil e, mesmo
quando são empregadas todas as técnicas disponíveis, a definição etiológica só é feita em
30 a 40% dos casos pesquisados (LONGWORTH, 2001).
2.18.5 Complicações
Segundo SANT’ANNA et al. (2002), as principais complicações freqüentes na
pneumonia são as seguintes:
a) comprometimento da pleura: pneumotórax, empiema ou piopneumotórax, é comum
e pode ser um componente do quadro clínico da pneumonia bacteriana;
b) dispnéia súbita: geralmente está relacionada com o pneumotórax;
c) derrames discretos: ocorre reação pleural devido a presença de líquido claro e
asséptico, pode ser verificado na pneumonia pneumocócica;
d) pneumatoceles: vêem-se na pneumonia estafilocócica e na pneumocócica.
2.19 Broncopneumonia
A broncopneumonia é a síndrome clínica mais comum após infecçõess pelo
Mycoplasma pneumonial. É a expressão usada para definir aquelas imagens radiológicas
múltiplas uni ou bilaterais, de padrão alveolar, aspecto infiltrativo, limites mal definidos,
irregulares, intercaladas por zonas de parênquima são. Nestes casos, pressupõe-se nítida
participação bronquíolo-alveolar (GONÇALVES et al., 2000).
Na broncopneumonia a infecção tem início nas vias aéreas condutivas e, através da
parede lesada de bronquíolos, há propagação aos alvéolos peribronquiolares e aos ácinos
adjacentes. A disseminação ocorre, fundamentalmente, por via canalicular (SILVA et al.,
1991).
A doença caracteriza-se por um início gradual de cefaléia, mal-estar, febre,
rinorréia, dor de garganta e tosse. A tosse costuma piorar nas primeiras duas semanas.
Inicialmente a tosse não é produtiva. Um sinal importante é a presença de estertores e com
a progressão da doença, a febre intensifica-se, a tosse piora e o paciente pode ter dispnéia.
O envolvimento mais comum é em lobos inferiores (POWELL, 2002).
2.19.1 Diagnóstico da broncopneumonia
Em relação ao diagnóstico, nenhuma observação clínica e laboratorial isoladas
permite diagnóstico no início da infecção. Mas há observações úteis e sugestivas, como a
pneumonia em crianças de nível escolar sendo que a tosse foi um achado proeminente, as
culturas de escarro podem demonstrar o Mycoplasma pneumonial, após a primeira semana
do início da infecção.
Mas para que o diagnóstico seja confirmado é necessário em exame radiológico
para detalhar, se há ocorrência ou não da patologia.
Os métodos modernos de obtenção de imagens do sistema respiratório estão entre as
técnicas mais valiosas de que se dispõe para elucidar a patologia complexa que,
freqüentemente, o afeta. Este procedimento, especialmente aqueles que envolvem a
exposição à radiação, só devem ser usados após uma consideração cuidadosa dos testes
mais apropriados, em cada caso individual. O imageamento do sistema respiratório é usado
com vários propósitos da severidade da doença e o seguimento da história natural de
condições específicas durante certo período de tempo (DINWIDDIE, 1992).
O aspecto radiológico da broncopneumonia é multiforme. As lesões não respeitam
segmentação pulmonar, podem ser únicas ou múltiplas, dispersas ou confluentes, de limites
irregulares, uni ou bilaterais. A trama vasobrônquica é aumentada (ALCÂNTARA e
ROZOV, 1978).
Figura 14 – Aspecto Radiológico da Broncopneumonia Fonte: ALCÂNTARA, Pedro e ROZOV, Tatiana. Infecções das vias aéreas superiores. In: ALCANTARA, Pedro e MARCONDE, Eduardo. Pediatria básica. São Paulo: Sarvier, 1978. 6ª ed. p. 1649-1730.
2.19.2 Fatores de risco
Os principais fatores de risco para adquiri uma pneumonia, incluem baixo peso ao
nascer (inferior a 2500 g), desnutrição, desmame precoce, deficiência de vitamina A,
fatores ambientais (poluição atmosférica, fumo, aglomeração), fatores sócio-econômicos,
faixa etária (predomina em menores em menores de um ano), vacinação deficiente e estado
imunológico (HOFFMANN e SCATTOLIN, 2001).
2.20 Tratamento
2.20.1 Uso de corticoesteróides
São os tipos de drogas mais importantes disponíveis para o tratamento de inúmeras
infecções pulmonares. São absorvidos através do pulmão e entram na circulação sistêmica,
acarretando efeitos extra-pulmonares. Devido a isso, seu uso é limitado em crianças. Os
efeitos indesejáveis são doses-dependentes, com mínima ou nenhuma relevância clínica
sistêmica (MIORIM e PALOMBINI, 2001).
Os corticoesteróides são hormônios endógenos produzidos pelo córtex adrenal, os
quais regulam as funções metabólicas básicas, assim como produzem um efeito
antiinflamatório (RAU, 2001).
Os principais efeitos sistêmicos indesejável, causados pelo uso de corticoesteróides
em crianças, são o déficit de crescimento, podendo reduzir o crescimento das pernas nas
crianças. Isso acontece porque este tipo de droga tem rápida absorção pela mucosa
gastrointestinal, sofrendo metabolismo primeiramente hepático (MIORIM e PALOMBINI,
2001), mas ainda existem estudos que denotam certa controvérsia.
Os principais medicamentos utilizados são eritromicina, claritromicina, ajitromicina
e tetraciclinas. O prognóstico é bom, as infecções fatais são raras (BEHRMAN, 2002).
2.20.2 Fisioterapia
Muitas técnicas fisioterapêuticas utilizadas em adultos podem ser aplicadas em
crianças e as mesmas contra-indicações se aplicam (PARKER E PRASAD, 2002). Um dos
princípios básicos da fisioterapia respiratória é a facilitação do clearance mucociliar e as
manobras de desobstrução brônquica fazem parte de uma série de procedimentos que visam
a esse objetivo (MACHADO, 2002).
A mucosa respiratória normal produz uma camada de secreção que recobre e
continuamente se move da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o
indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em pacientes com
doença pulmonar caracterizada por hipersecreção do muco, a tosse torna-se um mecanismo
adicional para o clearence mucociliar. O principal objetivo da terapia de higiene brônquica
é auxiliar na mobilização e secreções retidas, com o propósito final de melhorar o
intercâmbio gasoso e reduzir o trabalho respiratório (SCANLAN e MYSLINSKI, 2001).
Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos
e saliva. Se a carga de muco torna-se muito grande para esses dois mecanismos, sobretudo
nas vias aéreas de pequeno calibre onde a tosse é menos efetiva, o resultado é o acúmulo de
secreções (MACHADO, 2002).
O tratamento deverá ser realizado antes da alimentação ou, pelo menos, uma hora
após a alimentação para evitar o risco potencial de aspiração do conteúdo
estomacal(PARKER E PRASAD, 2002). Existem várias modalidades de manobras de
desobstrução brônquica, mas o que difere entre elas é a maneira mais ou menos vigorosas
em escutá-las ou simplesmente pequenas variações da mesma técnica (MACHADO, 2002).
2.20.2.1 Percussão
Produz uma onda de energia que é transmitida pelas vias aéreas, e acredita-se que
com isso as secreções sejam deslocadas das paredes brônquicas e mobilizadas das regiões
periféricas para as áreas centrais, onde serão expelidas ou aspiradas (MACHADO, 2002).
2.20.2.2 Vibração
Constitui uma pressão intermitente que se executa sobre a parede do tórax durante a
expiração, mediante a contrações isométricas repetidas do ombro e membro superior
(MACHADO, 2002).
2.20.2.3 Vibro-compressão
Além da vibração é associada e compressão torácica, é realizada na direção e no
sentido oposto ao movimento de expansão da caixa torácica, para que os músculos sejam
alongados e promova maior ventilação na inspiração subseqüente (MACHADO, 2002).
2.20.2.4 Drenagem postural
É o auxílio e emprego da força de gravidade na desobstrução brônquica, é um dos
recursos usados no tratamento das doenças pulmonares crônicas, com obstrução brônquica
e secreção abundante (CARVALHO, 2001).
Figura 15 – Posições para Realizar a Drenagem Postural Fonte: MALINOWISKI, Cynthia e WILSON, Barbara. Terapia respiratória neonatal e pediátrica. In: EGAN, Donald F. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. São Paulo: Manole, 2001. 7ª ed. p. 1029-1083.
2.20.2.5 Exercícios respiratórios
Sorrir e chorar são modos muito efetivos de expansão pulmonar. Os espirômitros de
incentivo podem ser úteis em pré e pós-operatórios (quando a mobilização precoce não for
possível) ou quando ensinar a técnica de inaladores. O “huffing” também pode ser
introduzido quando a criança estiver com mais idade (PARKER e PRASAD, 2002). Ele é
uma forma de estimular a tosse, onde o paciente é incentivado e ensinado a fazer uma
expiração forçada soltando todo o ar, solicitando muito a função dos pulmões.
2.20.2.6 Benefícios da fisioterapia
Todas as técnicas e manobras fisioterapêuticas, bem como os recursos que podem
ser utilizados, devem ter associação umas com as outras, para que os resultados possam ser
maiores e melhores. As técnicas e recursos, se usadas isoladamente, não trazem tanto
benefício quando associadas umas entre as outras.
As manobras geralmente são associadas também a respiração diafragmática e à
expiração com resistência que resultam em aumento do volume corrente, redução da
freqüência respiratória e conseqüente redução do trabalho respiratório (MACHADO, 2002).
Em caso de aparecimento de crepitações devido à retenção de secreção, o paciente
pode beneficiar-se do uso da percussão. Já pacientes em que perderam a retração elástica,
esses pacientes beneficiarão de manobras que aumentam a ventilação pulmonar, como
ocorre na vibração associada à compressão torácica (MACHADO, 2002).
O uso da fisioterapia respiratória nos diversos problemas respiratórios que cursam
com hipersecreçãso brônquica e/ou retenção de secreção visa principalmente melhorar o
clearance mucociliar, aumentar a quantidade de secreção expectorada, prevenir infecção no
trato respiratório e melhorar a função pulmonar (MACHADO, 2002). Verificou-se que a
fisioterapia adequada leva ao aumento do PO2 do sangue arterial e que esse aumento tende
a se manter (SHEPHERD, 1996).
3 METODOLOGIA Foi realizado um estudo prospectivo que verificou a prevalência da
broncopneumonia no setor de pediatria, com faixa etária de 0 a 12 anos de idade, do
Hospital Universitário de Cascavel. O hospital presta atendimento médico, fisioterapêutico,
enfermagem, assistência social, psicológica e nutricional, entre outras, ele acolhe não só a
cidade de Cascavel, mas também toda a região oeste. Ele ainda compreende os seguintes
setores de atendimento hospitalar: clínica médica, neurologia, ortopedia, maternidade,
oncologia, UTI adulto e neonatal.
Os dados comparativos presentes nesse trabalho foram retirados do Projeto de
Extensão em Fisioterapia Preventiva no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, sob a
supervisão da docente do curso, Carla Adriane Pires Ragasson como a colaboração dos
discentes do terceeiro e quarto anos. Este projeto de extensão iniciou-se em junho de 2000,
com previsão de durar dois anos, perpetuando até dezembro de 2002, pelo fato de ter
ocorrido a greve na Universidade em questão.
Durante este período de realização do projeto os acadêmicos que faziam parte do
mesmo avaliaram 163 pacientes internados no setor de pediatria do Hospital Universitário,
deste total 97 pacientes apresentavam o diagnóstico clínico de broncopneumonia.
Este projeto de extensão tinha como principais objetivos: avaliar o paciente,
detectando assim qual é sua patologia, diagnosticando quais são seus principais sintomas e
com isso pode-se elaborar um tratamento fisioterapêutico adequado ao paciente. As
avaliações e atendimentos eram realizados todos os dias pelos acadêmicos, sendo que
acadêmicos dos primeiros anos do curso apenas faziam a coleta de dados, enquanto que os
acadêmicos dos últimos anos além de realizarem as coletas de dados elaboravam um plano
de tratamento adequado ao paciente.
Nas fichas de avaliação constam dados pessoais do paciente, diagnóstico clínico,
história da doença atual, história de patologias pregressas, hábitos de vida, história
funcional, exame físico, exame neurológico, objetivos da fisioterapia, conduta adotada,
médico responsável e o acadêmico responsável.
As fichas de avaliação com os dados dos pacientes ficam com a supervisora e
orientadora para que depois se quisessem ser realizados estudos, como este e muitos outros,
os dados coletados fiquem a disposição dos acadêmicos e professores.
Assim, após o atendimento ao paciente eram feitas observações e a conduta adotada
pelo acadêmico era descrita em uma outra ficha de evolução que ficava disponível no posto
do setor de pediatria, para que outro acadêmico pudesse prestar atendimento ou mesmo se
algum professor ou a supervisora quisesse saber do tratamento realizado, todas as
informações estavam contidas ali até o momento em que o paciente estivesse internado no
hospital.
Para determinar o diagnóstico clínico do paciente era utilizado seu prontuário, que
fica contido no posto do setor. O prontuário permite a verificação da evolução diária do
paciente e dados específicos do mesmo.
Além da ficha de avaliação era necessário que o acadêmico possuísse um
estetoscópio, para realizar uma ausculta minuciosa; um termômetro e um relógio para
realizar a avaliação da freqüência cardíaca e respiratória do paciente. Estes dados eram
importantes que estivessem presentes na ficha de avaliação.
Para elaboração deste trabalho de conclusão de curso, foram retirados os dados das
fichas de avaliação e realizada uma revisão literária, pesquisando sobre a anatomia,
fisiologia respiratória, como também sobre a pneumonia e broncopneumonia.
O critério de exclusão do estudo eram as fichas que não continham o diagnóstico
clínico ou que este era dado como indefinido, mesmo que após a avaliação fisioterapêutica
diagnosticasse doença do trato respiratório inferior.
A partir dos dados das fichas foi realizada uma análise estatística e com os
resultados foram feitas a discussão e a conclusão. Esta análise estatística foi realizada
através de número de pacientes e suas porcentagens de cada dado avaliado, sendo que os
gráficos e tabelas apresentadas fora elaboradas no programa Excel.
4 RESULTADOS
De um total de 163 avaliações realizadas, durante todo o projeto, no setor de
pediatria do Hospital Universitário de Cascavel, 97 pacientes apresentavam diagnóstico
clínico de broncopneumonia, isto representa 59,51% do total de pacientes internados neste
setor.
Sendo que no período de setembro de 2000 a setembro de 2001, foram avaliados 84
pacientes com diagnósticos de broncopneumonia, representando 86,60% do total de
pacientes avaliados com o diagnóstico da patologia. Já no período de outubro de 2001 a
outubro de 2002 foram avaliados apenas 13 pacientes com diagnóstico clínico de
broncopneumonia, representando 13,40% do total de pacientes avaliados com o diagnóstico
clínico de broncopneumonia.
Dos 97 pacientes com diagnóstico de broncopneumonia, 60 pacientes eram do sexo
masculino (61,85%) e apenas 37 pacientes eram do sexo feminino (38,14%).
61,85%
31,14%
MasculinoFeminino
Gráfico 1 – Incidência de boncopneumonia no sexo feminino e masculino da amostra
Fonte: Dados coletados do Projeto de Extensão
As idades das 97 crianças variaram de 0 meses até 12 anos. Sendo que de 0 a 3, 68
pacientes (70,10%); de 4 a 6 anos, 13 pacientes (13,40%), de 7 a 9 anos, 9 pacientes
(9,28%) e por fim 10 a 12 anos, 7 pacientes (7,22%).
Tabela 1 – Prevalência da Idade dos Pacientes com Broncopneumonia em Relação ao Sexo
Idade Masculino Feminino Total 0 І——І 3 42 26 68 4 І——І 6 10 3 13 7 І——І 9 3 6 9
10 І——І 12 5 2 7 Total 60 37 97
Fonte: Dados colhidos do Projeto de Extensão
As relações entre idade e sexo dos pacientes com brocopneumonia podem ser
melhor visualizadas no seguinte gráfico:
42
26
10
3 36 5
205
1015202530354045
Nº d
e Pa
cien
tes
0 – 3 4 – 6 7 – 9 10 – 12Idades
MasculinoFeminino
Gráfico 2 - Prevalência da idade dos pacientes com broncopneumonia em relação ao sexo
Fonte: Dados coletados do Projeto de Extensão
Já o principal sintoma apresentado pelas crianças avaliadas a que permaneceu com
maior incidência foi febre e tosse, em 23 pacientes (23,71%); seguida de febre, em 15
pacientes (15,46%); tosse, em 12 pacientes (12,37%); dor torácica, em 6 pacientes (6,19%);
dor torácica e tosse, em 6 pacientes (6,19%); febre e dor torácica, em 5 pacientes (5,15%);
febre, tosse e dor torácica, em 2 pacientes (2,06%) e por fim do total de pacientes avaliados,
28 deles (28,87%) não apresentavam nenhuma das queixas principais citadas.
15,46%
23,71%
12,37%6,19% 6,19% 5,15%
2,06%
28,87%
Febre Febre e Tosse Tosse
Dor Torácica Dor Torácica e Tosse Febre e Dor Torácica
Febre, Tosse e Dor Torácica Sem Queixas
Gráfico 3 – Principal sintoma relatado pelos pacientes com broncopneumonia
Fonte: Dados coletados do Projeto de Extensão
A prevalência do tipo de respiração foi a diafragmática, que apareceu em 28
pacientes (28,87%), já a torácica está representada em 20 pacientes (20,62%), a apical
prevalecendo em 11 pacientes (11,34%) e por fim, do total de pacientes avaliados 38 não
apresentavam dados sobre a respiração em suas fichas, representando 39,17%.
28
11
20
38
0 10 20 30 40Nº de pacientes
Nâo constavam
Torácia
Apical
Diafragmática
Gráfico 4 – Prevalência do tipo de respiração nos pacientes com broncopneumonia
Fonte: Dados coletados do Projeto de Extensão
Outros dados importantes são os tipos de tosse que o paciente pode de apresentar. O
tipo de tosse que teve maior prevalência foi a produtiva, com 27 casos (27,83%); seguida
de ineficaz, em 11 pacientes (11,34%); eficaz e produtiva, em 10 pacientes (10,31%);
ineficaz e produtiva, em 7 pacientes (7,22%); ineficaz e não produtiva, em 7 pacientes
(7,22%); não produtiva, em 5 pacientes (5,15%); eficaz, em 4 pacientes (4,13%) e por fim
do total de pacientes avaliados, 26 deles (26,80%) não constavam o tipo de tosse.
27
11 107 7
5 4
26
0
5
10
15
20
25
30N
º de
Paci
ente
s
Produtiva Ineficaz Eficaz e ProdutivaIneficaz e Produtiva Ineficaz e Não Produtiva Não ProdutivaEficaz Não Consta
Gráfico 5 – Incidência dos tipos de tosse em pacientes com broncopneumonia
Fonte: Dados coletados do Projeto de Extensão
Com relação a expansibilidade pulmonar, onde a prevalência foi a diminuída, com
41 pacientes (42,27%), em seguida apareceu a normal em 34 pacientes (35,05%), ainda a
aumentada, com apenas 1 paciente (1,03%) e do total de pacientes 21 deles (21,65%) não
constavam o tipo de expansibilidade pulmonar.
4134
1
21
0
20
40
60
Nº d
e Pa
cien
tes
Normal
Diminuída
Aumentada
Não consta
Gráfico 6 – Presença dos tipos de expansibilidade pulmonar em pacientes com broncopneumonia
Fonte: Dados coletados do Projeto de Extensão
Na mobilidade torácica a prevalência foi a normal, em 40 pacientes (41,24%),
seguida diminuída, em 35 pacientes (36,08%), ainda a aumentada, com apenas 1 paciente
(1,03%) e do total de pacientes 21 deles (21,65%) não constavam o tipo de mobilidade
torácica.
4035
1
21
05
10152025303540
Nº d
e Pa
cien
tes
Normal Diminuída Aumentada Não Consta
Gráfico 7 – Presença dos tipos de mobilidade torácica em pacientes com broncopneumonia Fonte: Dados coletados do Projeto de Extensão
Do total de 97 pacientes avaliados, 20 deles apresentaram patologias associadas,
onde a que teve maior incidência foi o derrame pleural em 4 pacientes (4,12%), em seguida
ocorreram as cardiopatias em 3 pacientes (3,09%), o broncoespasmo em 3 pacientes
(3,09%), GECA em 3 pacientes (3,09%), seguida de má formação cerebral em 2 pacientes
(2,07%), TCE em 2 pacientes (2,07%), bronquite 1 paciente (1,03%), pneumonia em 1
paciente (1,03%) e sepse também em 1 paciente (1,03%).
3,09%
4,12%
3,09%3,09%
2,07%
2,07%1,03%1,03%1,03%
Cardiopatias Derrame Pleural BroncoespasmoGECA Má Formação Cerebral TCEBronquite Pneumonia Sepse
Gráfico 8 – Incidência de patologias associadas à pacientes com broncopneumonias
Fonte: Dados coletados do Projeto de Extensão
5 DISCUSSÃO
Neste estudo fez-se um levantamento estatístico da incidência de broncopneumonia
em pacientes pediátricos no Hospital Universitário de Cascavel relatando também seus
principais sintomas.
O comportamento de algumas doenças respiratórias tem demonstrado alterações
importantes nas últimas décadas. No Brasil, com exceção da tuberculose, as doenças
respiratórias não são de notificação compulsória, o que leva a escassez de informações
epidemiológicas. (CORRÊA e OLIVEIRA6 et al. apud GODOY et al., 2001).
As pneumonias, incluindo as broncopneumonias, são processos inflamatórios,
geralmente agudos, comprometendo alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial, que
adquirem características diferentes conforme o agente etiológico, idade do paciente, doença
de base e seu estado nutricional e imunitário (MARCONDES, 1978).
Praticamente não há dados na literatura relacionados à prevalência e incidência de
broncopneumonias como principal internação hospitalar. Mas segundo RUUSKANEN, O7.
et al apud RODRIGUES (2002), as broncopneumonias foram identificadas 88% de crianças
hospitalizadas, como sendo a patologia respiratória que predomina em hospitais.
Conforme dados colhidos, do total de pacientes avaliados (163 pacientes) no setor
pediátrico do Hospital Universitário, 97 pacientes (59,51%) apresentava diagnóstico clínico
de broncopneumonia, sendo a principal causa de internação. ABRANTES8 et al. apud
TEODORO E ANDRADE, 2000, também registraram que as infecções do aparelho
respiratório (broncopneumonia e pneumonia) representam o grupo mais freqüente de
6 CORRÊA, J. C. I Consenso brasileiro sobre pneumonias. Jornal de Pneumologia, Rio de Janeiro, 2000. p. 63-108 apud GODOY, D. V. et al. Doenças respiratórias como causa de internações hospitalares de pacientes do sistema único de saúde num serviço terciário de clínica médica na região nordeste do Rio Grande do Sul. Jornal de Pnmeumologia, Rio de Janeiro, jul-ago, 2001. p. 193-198. 7 RUUSKANEN, O. et al. Pneumonia in childhood: etiology and response to antimicrobial therapy. Eur journal clin microbial infect dis, 1992.p. 23-217 apud RODRIGUES, J. C. et al. Diagnóstico etiológico das pneumonias-uma visão crítica. Jornal de pediatria, 2002, supl.2. P. S129-S140. 8 ABRANTES, M. M. et al. Causas de internações de crianças e adolescentes nos hospitais do SUS em Minas Gerais entre 1994 e 1995. Informe epidemiológico do SUS. Fundação nacional de saúde, Brasília, volume, VII, jan-mar, 1998. p. 95-104. apud TEODORO, B. N. e ANDRADE, S. M. Internações pediátricas no hospital universitário regional norte do Paraná. Universidade Estadual de Londrina, Londrina. Disponível: <http://uel.br> Acesso em: 08/12/2002.
doenças em estudo de internações de crianças e adolescentes nos hospitais de Minas gerais
conveniados com o SUS, nos anos de 1994 e 1995.
Na amostra estuda a maior incidência de pacientes com broncopneumonia foi no
sexo masculino, com 60 pacientes (61,85%) e feminino, com 37 pacientes (32,14%). Não
foram encontrados dados suficientes na literatura que possam explicar esta prevalência.
Nos países em desenvolvimento das doenças agudas do trato respiratório inferior
constituem importante causa de internação hospitalar de crianças com idade inferior a cinco
anos (BERMAN9 apud MIYAO et al., 1999). Através das fichas de avaliação, os dados
colhidos seguem os da literatura relatada, em que pacientes com idades de 0 a 3 anos,
totalizaram 68 casos (70,10%), seguida de 13 pacientes (13,40%) com idades de 4 a 6 anos,
com 7 a 9 anos 9 pacientes (9,28%) e de 10 a 12 anos apenas 7 pacientes (7,22%). Mas
conforme POWELL (2002), relata que a maior incidência ocorre em crianças de 5 a 9 anos,
contrariando os dados. O confronto com os dados e a literatura pode ter ocorrido devido ao
fato de que o principal agente etiológico das broncopneumonias é o Mycoplasma
pneumonial, onde um bom campo para sua disseminação são as escolas, por isso o fato do
autor ter citado esta faixa etária.
É também relatado que, o início das manifestações clínicas das deficiências
predominantemente humorais tende a ocorrer por volta dos seis meses de idade devido a
queda de anticorpos maternos e à produção de imunoglobulinas ainda de forma inadequada,
período conhecido como hipogameglobulinemia fisiológica do lactente (SAMPAIO10 apud
CARVALHO et al. 2002). Isso propicia o surgimento de doenças com idades mais precoces
e como as que mais afetam as crianças são as do aparelho respiratório, são elas que tem
maio relevância.
Entre os pacientes avaliados, a grande maioria relatava febre e tosse, em 23
pacientes (23,71%); seguida de febre, em 15 pacientes (15,46%); tosse, em 12 pacientes
(12,37%); dor torácica, em 6 pacientes (6,19%); dor torácica e tosse, em 6 pacientes
(6,19%); febre e dor torácica, em 5 pacientes (5,15%); febre, tosse e dor torácica, em 2
9 BERMAN, S. Epidemiology of acute respiratory in children of developing countries. Rev Infect Dis, 1991. p.62-454. apud MIYAO, C. R. et al. Infecções virais em crianças internadas por doença aguda do trato respiratório inferior. Jornal de Pneumologia, Rio de Janeiro, 1999. p. 334-344. 10 SAMPAIO, C. Primary immunodeficiencies in Latin America. ACI Internacional, 1999 apud CARVALHO, B. T. C. et al. Pneumonias de repetição em pacientes com deficiência de anticorpos e imunoglobulinas normais. Jornal de Pneumologia-mai-jun, 2002. p. 155-158.
pacientes (2,06%) e por fim do total de pacientes avaliados, 28 deles (28,87%) não
apresentavam nenhuma das queixas principais citadas. A literatura relata que quadro de
broncopneumonias e pneumonias, os pacientes queixam-se de dor torácica. Em nosso
estudo ela pode ser irrelevante, bem como a dispnéia que para MURAHOVSKI e
SCHUSSEL (1981), onde esta se acompanha de outros sintomas: tosse, chiado, rouquidão,
além de febre e até dor abdominal. Pois a grande incidência de broncopneumonia nos
pacientes, foi na faixa etária de 0 a 3 anos, onde dificilmente a criança pode ou não relatar
se há a presença de dor torácica ou dispnéia, então o principal sintoma vai ser baseado
naqueles que o responsável pela criança pode sentir, como a febre e ver, como a tosse. Mas
segundo BEHRMAN et al. (2002), relata que apenas tosse aparece precocemente, não
associando com a febre.
A respiração em que se teve maior prevalência nos dados coletados foi a
diafragmática, onde esteve presente em 28 pacientes (28,87%), seguida da torácica com 20
pacientes (20,62%), a apical prevalecendo em 11 pacientes (11,34%) e por fim, do total de
pacientes avaliados 38 não apresentavam nenhum dado sobre a respiração, representando
39,17%. Já segundo MALINOWISKI e WILSON (2001), os lactentes com dificuldade
respiratória exibem tipicamente um ou mais dos seguintes sinais: adejamento nasal,
cianose, ronco expiratório, taquipnéia, tiragem e respiração paradoxal. Este tipo de
respiração refere-se a uma assincronia respiratória do paciente. Contradizendo o que traz na
literatura, o tipo de respiração não deveria ter predomínio em apenas um e sim em
praticamente um desequilíbrio entre os principais tipos, denotando uma dissincronia.
A tosse é uma ação reflexa de defesa do organismo, por meio da qual é possível
expulsar as secreções acumuladas e substâncias estranhas da árvore brônquica (COSTA,
1999). No caso dos pacientes avaliados a presença da tosse é um fator que com certeza
estaria presente, sendo que o que prevaleceu foi a produtiva, em 27 pacientes (27,83%),
seguida de ineficaz, em 11 pacientes (11,34%); eficaz e produtiva, em 10 pacientes
(10,31%); ineficaz e produtiva, em 7 pacientes (7,22%); ineficaz e não produtiva, em 7
pacientes (7,22%); não produtiva, em 5 pacientes (5,15%); eficaz, em 4 pacientes (4,13%) e
por fim do total de pacientes avaliados, 26 deles (26,80%) não constavam o tipo de tosse.
Mas segundo POWELL (2002), inicialmente a tosse não é produtiva, levando em
consideração o autor, os dados coletados estão contra a literatura. Esta contradição pode ter
ocorrido, às vezes pelo fato da avaliação não ter sido feita no dia da internação, ou a
crianças já estar apresentando quadro de tosse antes da internação hospitalar.
A freqüência respiratória do paciente pediátrico, fisiologicamente é maior, mas no
caso de desconforto respiratório ela tende a ser taquipneica (acima de 60 resp/min). A partir
do momento em que se tem uma freqüência respiratória aumentada, o paciente inicia o uso
da musculatura acessória, fazendo com que os principais músculos da respiração sofram
uma fraqueza, em conseqüência disso a sua expansibilidade pulmonar diminua e segundo
PARKER e PRASAD (2002), se uma criança com a musculatura respiratória hipotônica
terá dificuldade aumentada para a respiração, tosse e expectoração. Conforme
ALCÂNTARA e ROZOV (1978), em casos extremamente graves, aparecem contrações
espasmódicas da musculatura do pescoço na tentativa de auxiliar a expansão da caixa
torácica. De acordo com os dados colhidos no projeto, a expansibilidade de maior
prevalência é a que encontra-se diminuída, com 41 pacientes (42,27%), seguida da normal
em 34 pacientes (35,05%), ainda há a aumentada, com apenas 1 paciente (1,03%) e do total
de pacientes 21 deles (21,65%) não constavam o tipo de expansibilidade pulmonar. Assim
os dados do projeto foram a favor da literatura.
Quanto à mobilidade torácica, a maior prevalência foi a normal, em 40 pacientes
(41,24%), seguida diminuída, em 35 pacientes (36,08%), ainda a aumentada, com apenas 1
paciente (1,03%) e do total de pacientes 21 deles (21,65%) não constavam o tipo de
mobilidade torácica. Com a relação à literatura não existem dados que associem o tipo de
mobilidade torácica com a broncopneumonia.
Muitas vezes a broncopneumonia não vem como causa principal e sim como uma
conseqüência de uma patologia, ou ao contrário, ela pode ocasionar o aparecimento de
outra patologia, assim durante a coleta de dados, na amostra apareceram, como maiores
incidências casos de broncopneumonia associado ao derrame pleural, em 4 pacientes
(4,12%), seguida das cardiopatias em 3 pacientes (3,09%), o broncoespasmo em 3 pacientes
(3,09%), GECA em 3 pacientes (3,09%), seguida de má formação cerebral em 2 pacientes
(2,07%), TCE em 2 pacientes (2,07%), bronquite 1 paciente (1,03%), pneumonia em 1
paciente (1,03%) e sepse também em 1 paciente (1,03%). Conforme (11), o
comprometimento da pleura é comum e pode ser um componente do quadro clínico, outras
complicações supuradas como, pericardite, peritonite, meningite, otite média, artrite, são
mais raras. As cardiopatias também podem ocorrer e seus primeiros sinais são
hepatomegalias e ritmo de galope. Mas nos dados colhidos há relatos de casos com má
formação cerebral, Geca, TCE, entre outros que durante a revisão bibliográfica não são
descritos casos ou incidências semelhantes. Problemas neurológicos, podem ter tido alguma
incidência, como a má formação cerebral e TCE, devido a varias alterações respiratórias
que podem ocorrer. Assim citada por BARBOSA (2002), em que pacientes com Paralisia
Cerebral, por exemplo, trocas gasosas podem estar comprometidas em nível alveolar,
expansibilidade pulmonar estará restrita e o diafragma pode estar encurtado, devido ao
quadro de alteração do tônus muscular que tal patologia pode levar. E ainda a incidência em
problemas neurológicos leva a acreditar que pode ser devido à utilização de medicação,
como os antiepiléticos, que levam a uma diminuição da imunidade e da atividade ciliar.
(BEHRMAN, 2002).
6 CONCLUSÃO
O estudo aqui demonstrado possibilitou a observação da incidência de
broncopneumonia no Hospital Universitário de Cascavel no setor de pediatria, como sendo
uma das principais causas de internamento. Além disso, o estudo procurou abordar a
prevalência de acordo com a faixa etária, doenças associadas e através dos principais
tópicos da ficha de avaliação.
As análises resultantes foram possíveis devido à metodologia utilizada, onde o
principal recurso foi uma ficha de avaliação padrão do projeto de pesquisa e extensão.
Onde esta foi recrutada para a coleta de dados e revisão literária. Vale ressaltar que alguns
dados coletados podem ter ficado confusos devido a falta de algumas informações
importantes, mas que muitas vezes não constavam nas fichas de avaliação.
Pela análise dos dados, pode-se detectar pontos importantes e de interesse para a
pesquisa, como por exemplo, a grande incidência de broncopneumonia e crianças da faixa
etária de 0 a 3 anos, onde foram encontrados na literatura contradições, não chegando a um
resultado conclusivo, em relação a literatura. E através da ficha de avaliação que foi
conseguido observar os principais sintomas e características clínicas das crianças
internadas.
Com base nesse estudo, viu-se a importância da fisioterapia para o tratamento das
afecções do trato respiratório, e principalmente a necessidade do fisioterapeuta em ter
conhecimento da incidência de broncopneumonia, pois desta forma terá condições de
verificar os fatores que agem sobre as crianças e que podem ser a causa de uma
enfermidade citada acima. A partir de um conhecimento profundo, pode-se dar instruções
precisas para a família e, principalmente, para a prevenção de novas intercorrências.
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ANEXO
ANEXO A
AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA PEDIATRICA
Nome: Leito:
Idade: Área:
Sexo: Raça:
Ocupação: Procedência:
Data de Internação:
Diagnóstico Clínico:
Procedimento Realizado (data):
Queixa Principal:
História Familiar:
HPP:
Hábitos de Vida:
História Funcional:
Exame Físico:
Sinais Vitais: FC: FR: Temperatura:
Respiração: ( )apical ( )torácica ( ) diafragmática
Tosse: ( ) eficaz ( )ineficaz ( ) produtiva ( ) não produtiva
Secreção: Cor: Expectoração: Corisa:
Ausculta:
Tórax:
Postura:
Expansibilidade Pulmonar:
Mobilidade Torácica:
Faz apnéia, dispnéia ou cianose:
Tiragem Intercostal:
Fatores Alérgicos:
Exame Neurológico:
História da Gestação:
Período Neonatal:
Desenvolvimento Motor:
Reflexos e Reações:
Tônus:
Problemas Associados:
Objetivos da Fisioterapia:
Conduta Adotada:
Médico Responsável:
Paciente recebe tratamento fisioterápico: ( ) sim ( ) não
Observações:
Acadêmico: