cardiovascular drugs digoxin, b-blockers ca+ channel...

ALACRANES

Dr. Enrique Lelo de Larrea2013

ALACRANES

Fatalidades humanas relacionadas a los animales

Las picaduras por alacrán en el 2°Lugar

Después de las mordeduras por serpientes

ALACRANES

La palabra “Alacrán” vine del árabeAl-ágrab (quiere decir escorpión)

La palabra escorpión viene del latín “scorpio”(quiere decir alacrán)

Alacrán/EscorpiónAmbos nombres se refieren al mismo animal

ALACRANES

México Prehispánico

El vocablo nahuatl “Colotl” Significa Alacrán

Colotlán: lugar de alacranesTecolotlán: señor del lugar de alacranes(Jalisco)

ALACRANES

México Prehispánico

El alacrán COLOTL era también el símboloDel Dios del fuegoXIUTECUHTLI La picadura produce un dolor “Ardiente”Como el provocado por el fuego.

ALACRANES

De los primeros pobladores de la tierra firmeHace aproximadamente 450 millones de añosFósiles que datan del CarboníferoNi su forma de vida ni su anatomíaHan sufrido transformaciones

“Fósiles vivientes”

ALACRANESFósiles de alacranes

Fósiles

ALACRANES

CLASIFICACION DEL REINO ANIMAL (Clásica)

2 grandes Grupos:Vertebrados e Invertebrados

Grupo Invertebrados:Varios Filo/PhylumFilo Arthropodae

ALACRANES


Filo ArthropodaeSe divide en varias Clases

InsectosArachnidaeCrustáceosMiriápodos

ALACRANES


Clase ArachnidaeSe divide en 9 Ordenes o subclases:

ArañasAlacranes

7 órdenes más.

FiloClase Orden

ArañasAlacranes

ALACRANESOtra vez …

Reino: AnimaliaGrupo: Invertebrados

Filo: ArthropodaeClase: Arachnidae

Orden: Alacranes

ALACRANES

Después del “Órden”, ¿ Que sigue ?

FamiliaGéneroEspecie

Subespecie

ALACRANES

Anatomía de los Alacranes

ALACRANES

El cuerpo del alacrán se divide en 2 partes

• Prosoma o Cefalotórax• Opistosoma

El Opistosoma se divide en 2 partes

• Mesosoma (cuerpo) y• Metasoma (cola)

¿ Que tanto

Prosoma

Metasoma

Mesosoma

Opistosoma

ALACRANES

A sus tenazas se les llama:

PedipalposQue son QUELADOS (tienen “pinzas”)

Prosoma

Metasoma

Mesosoma

Pedipalpos

Mano

Dedos

Fémur

Patela

Coxa

Partes de las Extremidades

Partes de las Extremidades

ALACRANES

Tienen quelíceros como los de lasarañas, pero:

Muy pequeñosQuelados

Diente externo mas grande

¿ Que tanto

Prosoma

Metasoma

Mesosoma

Pedipalpos

Quelíceros

ALACRANES

¿ Cuantas patas tienen ?

4 pares(Las 8 patas son características de

los arácnidos)

¿ Que tanto

Prosoma

Metasoma

Mesosoma

Pedipalpos

ALACRANES

Segmentos del abdomen (mesosoma) • 7 segmentos• Anteriores y anchos

Segmentos de la cola (metasoma)• 5 segmentos• Estrechos y elongados

¿ Que tanto

Prosoma

Metasoma

Mesosoma

Pedipalpos

Quelíceros

1

7

5

1

ALACRANES

El “Telsón”

Es la parte más distal delmetasoma y contiene el aguijóny las glándulas que producen elveneno.

ALACRANES

¿ Cuantas glándulas tiene el telsón y por donde sale el veneno ?

Tiene 2 glándulas.Desembocan en 2 poros delaguijón.

Telson o Acúleo

Tubérculo oApéndice o

Diente

ALACRANES

Comportamiento de los Alacranes

ALACRANES

Epoca de procreación

Abril a mayo y noviembre a diciembre

Duración de la gestación

29 a 32 días

Gestación de crías5 a 150 crías

ALACRANES

Pueden ser Vivíparos u OvovíparosVivíparosDan nacimiento a pequeños escorpiones

OvovíparosPonen huevos con alacranes completamente formados

ALACRANES

Regiones geográficas donde se encuentran los alacranes

Regiones tropicales y templadas50° al norte y al sur del Ecuador

Distribución Escorpiones en el MundoTHE SCORPION FAMILIES AND THEIR GEOGRAPHICAL DISTRIBUTION

J. Venom. Anim. Toxins v.7 n.1 Botucatu 2001

ALACRANES

Areas específicas

SábanasBosquesDesiertosRegiones montañosas

ALACRANES

Zonas biogeográficas donde se encuentra México

NeoárticaNeotropical

Zonas Biogeográficas de México

Neoártica

Neotropical

Zonas Biogeográficas del Mundo

ALACRANES

Sus hábitos son: Nocturnos

Durante el día:Se ocultan en lugares oscuros

Bajo piedras o troncosBajo tejas

Cuerpo aplanado:Se deslizan y ocultan

En huecos, ranuras, grietas

ALACRANES

Ecomorfotipos (Hábitat)

Psamófilos (arena)Litófilos (piedras)Pelófilos (galeras)Troglobios (cuevas)Cortícolas (cortezas)Lapidícolas (bajo las piedras)

ALACRANES

¿ Son de sangre caliente o fría ?

INFRARROJO

ALACRANESFluorescentes

Lámpara de Wood/Riboflavina (cutícula)Krifi MN, El Ayeb M, Lasfar Z, et al: Improvement and standardization of antivenoms

sera. Archs Inst Pasteur Tunis 1992; 69:253.

ALACRANES

Se ocultan en el día porqué:

Les son dañinosEl calor y la luz del sol

ALACRANES

Pueden vivir en el frío

Hay alacranes en los AndesA 14,000 pies de altura

ALACRANES

En el Continente Americano se encuentran:

Desde el sur de CanadaHasta la Tierra de Fuego

En América la mayor parte de ellos se encuentran en:

México, Centro y Sudamérica

ALACRANES

Regresemos a la Clasificación

Filo ArthropodaeClase ArachnidaeOrden Escorpiones

ALACRANES

Después del “Órden” sigue:

FamiliaGéneroEspecie

Subespecie

ALACRANES

El Orden Escorpiones tiene

9 Familias

ALACRANES

BothiriuridaeButhidaeChactidae

ChaerelidaeDiplocentridaeIschnuridae

IuridaeScorpionidaeVaejovidae

FAMILIAS

ALACRANES

Especies de alacranes en el mundo

1500-1800Especies peligrosas para el hombre

50Rein JO: The Scorpion Files. Norwegian University of Science and Technology, Available at http://www.ub.ntnu.no/scorpion-files/

http://www.mdconsult.com/books/linkTo?type=external&externalUrl=http://www.ub.ntnu.no/scorpion-files/&eid=4-u1.0-B978-1-4377-1678-8..00053-2--bb0010&isbn=978-1-4377-1678-8

http://www.mdconsult.com/books/linkTo?type=external&externalUrl=http://www.ub.ntnu.no/scorpion-files/&eid=4-u1.0-B978-1-4377-1678-8..00053-2--bb0010&isbn=978-1-4377-1678-8

ALACRANES

Géneros de la familia Buthidae

CentruroidesTityusLeirus

AndroctonusButhos

Parabuthos

ALACRANES

Centruroidesy

Tityus

En América, ¿ Que Géneros de alacranesse destacan por la potencia de sus venenos y

por provocar accidentes graves ?

TITYUS

ALACRANES

En México la familia y el Género quetiene los alacranes mas venenosos

son:

Familia ButhidaeGénero Centruroides

ALACRANES

México

El país en el mundo con la más altamorbimortalidad por picadura de

Alacrán es:

ALACRANES

En México hay aproximadamente 30 especies de Centruroides

14 son altamente tóxicas

ALACRANESCentruroides en México

C. noxiusC. suffususC. limpidus limpidusC. limpidus tecumanusC. elegansC. infamatus infamatusC. infamatus ornatusC. exilicauda o sculpturatusC. gracilisC. nigrevariatusC. meiseiC. vittatusC. pallideceps C. balsensis (depresión del Balsas)

ALACRANES

Javier Ponce SaavedraOscar F. FranckeUna nueva especie de alacrán del Género CentruroidesActa Zoologica MexicanaAño/vol 20, número 002Pp 221-232

C. balsensis

ALACRANESJavier Ponce SaavedraOscar F. FrenckeUna nueva especie de alacrán del Género CentruroidesActa Zoologica MexicanaAño/vol 20, número 002Pp 221-232

Clasificacion en base a:Longitud del metasomaLongitud del metasoma/cefalotóraxAncho de la vesícula (télson)Longitud del aguijónColoraciónPigmentaciónTubérculo subaculear (tamaño, base, dirección)Dientes pectinales (en la quela del pedipalpo)

Confusión

ALACRANESJavier Ponce SaavedraOscar F. FrenckeUna nueva especie de alacrán del Género CentruroidesActa Zoologica MexicanaAño/vol 20, número 002Pp 221-232

Especies SimpátricasTipo básico de especiaciónDivergenciaHasta la independencia evolutivaEn un mismo espacio geográfico“Juntas pero no revueltas”

ALACRANES

Clasificación “ Simplificada” de los Centruroides en México

De acuerdo a:• Coloración y• Gránulos en la quela

(dedo fijo)

ALACRANES

Clasificación “ Simplificada” de los Centruroides en México

Son 4 Grupos:• C. gracilis• C. Rayados: infamatus, suffussus,

limpidus y elegans• C. Bertholdi: noxius• C. thorelli

ALACRANES

Características anatómicas de los alacranesvenenosos

Esternón: TriangularBrillo: opacoDedos: LargosMano: no globosaCarpacho: rayado (infamatus, suffusus, limpidus, elegans), manchado (thorelli)Mesosoma: rayadoMetasoma: segmentos ovales y no ornamentados

Familia Buthidae, Género Centruroides

ALACRANES

Apéndice acúleo: pequeñoAcúleo: no globosoAguijón: cóncavo ++Color: claros, excepto el noxiusTricobotrios: ausentes en cara ventral de la patela.Hileras de gránulos: 8 o 9, 8 en los rayados, noxius y bertholdi y 9 en gracilis5° segmento del metasoma: más largo

Familia Buthidae, Género Centruroides

Características anatómicas de los alacranesvenenosos II

¿ Que tanto Familia Buthidae

Esternóntruiangular

Tricobotrios:Sedas modificadas, sensoriales

Tricobotrios en la cara ventral de la patela

Vaejovis: 3Hadrura: >10Buthidae: 0

ALACRAN VENENOSO (CENTRUROIDES)

Opaco y rayadoSegmentos ovales

5° segmento mas largo

ALACRAN NO VENENOSO (VAEJOVIUS)

Segmentos ornamentados

ALACRANES

C. noxius (bertholdi)La Especie más tóxica en México

ALACRANES

Es un grave problema de saludIncidencia anual: 150,000 casos

Muertes 800-1000 al año72.5% menores de 5 años

El Alacranismo, problema de Saluden México

Otras fuentes:200,000 a 800,000

Picados al añoPadilla A, Govenzensky T, Possani LD, et al: Experimental envenoming of mice with venom from the scorpion Centruroides limpidus limpidus: Differences in mortality and symptoms with and without antibody therapy relating to differences in age, sex and strain of mouse. Toxicon 2003; 41:959.

ALACRANES

En México, el 30.3%del territorio es "Zona alacranígena"

El 36.8% de la población habita en esta “Zona Alacranígena

1,958,201 Kms²

593,468 Kms ² 30.3% ZONA ALACRANIGENA

36.8% TOTAL POBLACION

Intoxicación por Picadura de Alacrán

ALACRANES

Nayarit DurangoColima JaliscoGuerrero OaxacaMichoacán GuanajuatoSinaloa SonoraPuebla ZacatecasMorelos AguascalientesMéxico Queretaro

Los Estados de la República másafectados son:

Bourré D. et al., Cahiers Santé, vol. 15No. 4, Oct-dic 2005, pp. 217-223

ALACRANES

C. suffusus

El alacrán venenoso del estado de Durango es:

ALACRANES

Durango, Noreste de ZacatecasEste de SinaloaColor: Amarillo, bronceadoDos tiras longitudinales oscurasEn el lado superior del abdomen.Tenazas delgadasCola delgadaPigmento del caparazón “lavado” (suffuse)Otro en Durango: C. suffusus chiaravigli

C. suffusus suffusus

C. SUFFUSUS

ALACRANES

C. noxiusAlacrán Rojo

El alacrán venenoso del estado de Nayarit es:

C. NOXIUSCaparazón obscuroPatas rojas

Nayarit y SinaloaNo en habitacionesNo en ciudades

C. NOXIUS

C. NOXIUS HEMBRA

PeligrosoDL500.26

mg/kg

ALACRANES

C. elegansy C. infamatus

El alacrán venenoso del estado de Jalisco es:

C . elegans elegansAlacrán de la costa de Jalisco. También en Guerrero y OaxacaSinaloa, Nayarit, Morelos, Islas Marías.Poco peligroso, algunas muertes en niños.

ALACRANES

C. infamatus

El alacrán venenoso del estado de Michoacán es:

C . infamatus infamatus. Alacrán de Michoacán.También en Jalisco, Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Oaxaca, Puebla, Sinaloa, Zacatecas y hasta en Veracruz.Otra variedad: C. infamatus ornatus, también peligroso.

Se encuentra en:Sinaloa, Durango, Nayarit,Jalisco, Colima, Guanajuato,Michoacán y Puebla.

C INFAMATUS

PeligrosoDL501.27

mg/kg

ALACRANES

C. limpidus

El alacrán venenoso del estado de Guerrero es:

C. limpidus limpidus, conocido como alacrán de Iguala, Gro.,Se distribuye en Guerrero, Morelos, Puebla, Estado de México, Michoacán, Oaxaca y Chiapas.Tubérculo subaculear pequeño y redondeadoColor amarilo sucio a verdoso

PeligrosoDL502.0

mg/kg

ALACRANES

También el C. elegansO Alacrán de Jalisco

Y el C. Meisei

El alacrán venenoso la costa de Oaxaca y Guerrero es:

ALACRANES

C. limpidusSe distribuye en Tecomán (Colima), sureste de Jalisco, Nayarit y Michoacán

El alacrán venenoso del estado de Colima es:

C. LIMPIDUS TECOMANUS


Talla mediana (5 a 8 cms.)Coloración amarillenta u ocre-rojizaCuatro líneas longitudinales bien marcadasDiente subaculear bien desarrollado, grande y cónicoOrientado hacia la punta del aguijónEspecie iterópara (varios partos de una apareación)Común en zonas costerasAlta toxicidad


PeligrosoDL500.65

mg/kg

ALACRANES

C. limpidus

El alacrán venenoso de los Estadosde Morelos y Puebla es:

ALACRANES

Morelos y PueblaGusta convivir con los humanosVisibilidad corta (< 1 metro)Vellosidades en las patasPercibe vibraciones y temperatura2 camadas al año de 30 a 40 críasBeutelspacher (2000) C. limpidus en el D.F.

C. Limpidus limpidus

Gusta convivir con los humanosVisibilidad corta (< 1 metro)

Vellosidades en las patasPercibe vibraciones y temperatura2 camadas al año de 30 a 40 crías

C. Limpidus limpidus

ALACRANES

20 municipiosLa mayoría en la Juridiscción de Salud

III

Hablando del Estado de Morelos, de sus33 municipios, ¿Cuantos son endémicos

para picaduras de alacrán ?

ALACRANES

Cuautla AyalaYautepec AtlihuayanAxochiapan JantetelcoJonacatepec OcuitucoTepalcingo TetelaTlanepantla TlayacapanTotolapan YecapixtlaZacualpan Temoac

Mencione algunos:

ALACRANES

C. exilicauda o sculpturatus

El alacrán venenoso del estado de Sinaloa y Sonora es:

ALACRANES¿ Cual es el alacrán venenoso del

estado de Sinaloa y Sonora ?C. exilicauda o sculpturatusAlacranes de la corteza (Bark scorpion)PequeñosAgiles, muy rápidos5 cm. Incluyendo la colaVarios coloresTambién en: Baja California norte y sur, Arizona, California, Nevada, Utah.

C. sculpturatus

C. sculpturatus

PeligrosoDL50

1.1 a1.9mg/kg

ALACRANESOtra vez…

ESTADO CENTRUROIDESDurango suffususNayarit noxiusJalisco elegansMichoacán infamatusGuerrero limpidusMorelos y Puebla limpidusCosta de Oaxaca y Guerrero elegansColima limpidusSinaloa y Sonora sculpturatus

ALACRANES

Vaejovis mexicanus

El alacrán NO venenoso más comúnen México es:

ALACRANES

Vaejovis mexicanusSur del D.F.Alacrán del Pedregal de San AngelO del Ajusco

Vaejovius Mexicanus

Vaejovis mexicanus

VAEJOVIS MEXICANUS. ILUSTRACION POR KOCH

VAEjOVIS MEXICANUS. ILUSTRACION POR C.L. KOCHLIBRO:DIE ARACHNIDENVOL. IIIAÑO: 1836-1837

Esternón: rectangularColor: generalmente oscuroCarpacho: no rayadoMetasoma: segmentos ornamentadosTricobotrios: 3 en cara ventral de la patela

ALACRANES

SiC. flavopictus flavopictus (Chiapas)C. fulvipus (Guerrero, Oaxaca, Veracruz)C. gracillis (Campeche, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, México, Oaxaca, Q. Roo, San Luis Potosí, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz, Yucatán)C. margaritatus (Costa del Pacífico)C. nigrescens (Guerrero, Q. Roo, Tabasco, Veracruz)C. nigrimans (Chiapas, Oaxaca, Zihuatanejo)C. ochraceus (Yucatán)C. riley sissom (Tamaulipas, San Luis Potosí)C. zwelfi gerstch (Baja California)

¿ Hay Centruroides NO venenosos ?

ALACRANES

Escolares yAdultos jóvenes

En México los grupos de edad mas frecuentemente afectados por el

Centruroides son:

Picaduras y grupos de edad

ALACRANES

Niños pequeños yAncianos

En México los grupos de edad con la mayor tasa de mortalidad son:

ALACRANES

Marzo a Septiembre(primavera y verano)

En México los meses del año en los quehay mas picaduras son:

Chowell G, Diaz-Duenas P, Bustos-Saldana R, et al: Epidemiological and clinical characteristics of scorpionism in Colima, Mexico (2000-2001). Toxicon 2006; 47:753.

Osnaya-Romero N, Medina-Hernandez TdJ, Flores-Hernandez SS, et al: Clinical symptoms observed in children envenomated by scorpion stings, at the children's hospital from the State of Morelos, Mexico. Toxicon 2001; 39:781.

ALACRANES

Septiembre a Noviembre

En Morelos los meses del año en los quehay mas picaduras son:

¿ Porqué ?

Por la quema de los restos de la caña

ALACRANES

Miembros inferiores 43%Miembros superiores 40%

En México las partes del cuerpo másatacada son:

ALACRANES

El sitio de la picaduraRapidez del tratamiento específico

En México el pronóstico del pacientepicado depende de:

VENENO DE ALACRAN

Paralisis yAsfixia

Desde el punto de vista defensivolos venenos provocan:

VENENO DE ALACRAN

Vía de inoculación: Subcutánea

Vía de diseminación: Hematógena y linfática

Vía de eliminación: Urinaria y Biliar

VENENO DE ALACRAN

100 a 600 µgs.

La cantidad de veneno que se inocula por cada picadura es:

VENENO DE ALACRAN

El alacrán controla la cantidad inoculadade acuerdo al tamaño de la víctima.Puede dar varios piquetes rápidos.Las glándulas pueden depletarse.

Clásicamente se depletan en el 1er. piquete.La picaduras “secas” pueden ocurrir.

¿ Dan un solo piquete ?¿ Siempre es la misma cantidad de veneno ?

VENENO DE ALACRAN

Secreción apócrinaMezcla compleja

Termoestable

En forma general el veneno es:

Su vida media es:

36 horas

VENENO DE ALACRAN

Polipéptidos/Proteínas de bajo peso molecularFosfolípasaAminoácidosOligonucleótidosMucinasEnzimas proteolíticas (Hialuronidasa)SerotoninaSalesFactores inhibidores enzimáticos

Los componentes principales del veneno son:

VENENO DE ALACRAN

AcetilcolinesterasaHistaminaLiberadores de HistaminaInhibidores de las proteasas

Los componentes principales del veneno son:

Daisley H, Alexander D, Pitt-Miller P: Acute myocarditis following Tityus trinitatis envenoming: Morphological and pathophysiological characteristics. Toxicon 1999; 37:159.

Sofer S: Scorpion envenomation. Intensive Care Med 1995; 21:626.

VENENO DE ALACRAN

La L-hialuronidasa

• Hidroliza los polímeros del ácido hialurónico

• Es un Factor de difusión tisular

La Serotonina (5-HT)

• Provoca dolor y edema

VENENO DE ALACRAN

¿ Como se les llama a los polipétidos tóxicos ?

Escorpaminas

VENENO DE ALACRAN

Exilicauda

Noxius

Tityus

Moléculas proteicasAspecto tridimensional

VENENO DE ALACRAN

De acuerdo a la cantidad de moléculas en sus cadenas lineales polipeptídicas con puentes disulfuro.

Cadena corta: 31 a 39 a.a.Bloquean los canales de KCadena intermedia o β-toxina: 61 a 70 a.a.Afecta los canales de Na

Clasificación de los polipétidos

Cadena larga: mas de 130 a.a.Aumenta la permeabilidad al Ca++ y el contenido del Ca++ intracelular

VENENO DE ALACRAN

En general, estas toxinas• Aumentan la permeabilidad de las

membranas celulares• Provocan un desbalance electrolítico intra y

extracelular

¿Que sucede ?

VENENO DE ALACRAN

La β toxina abre los canales de Na+Permite entrada masiva de Na+LuegoLos PP de cadena cortaCierran estos canalesSe impide el intercambio de Na+ por KSubsecuente aumento del Na+ intracelular

¿ Como sucede ?

VENENO DE ALACRAN

Este aumento del Na+ intracelularProvoca una despolarización prolongada oRepetitivaA su vez los PP de cadena largaAumentan la permeabilidad al Ca++Entra Ca++ a la célula y aumenta su nivel

¿ Como sucede ?

VENENO DE ALACRAN

Todo en conjunto:Descargas axonales repetitivasLibera gran cantidad de neurotransmisores:(Acetilcolina, norepinefrina, dopamina, glutamato, aspartato y GABA).

Provoca una“Tormenta Autonómica”

Resultado final

Curry SC, Vance MV, Ryan PJ, et al: Envenomation by the scorpion Centruroides sculpturatus. J Toxicol Clin Toxicol 1983-1984; 21:417.

Dorce VAC, Sandoval MRL: Effects of Tityus serrulatus crude venom on the GABA-ergic and dopaminergic systems of the rat brain. Toxicon 1994; 32:1641.

VENENO DE ALACRAN

Neuronas S y PSTerminales presinápticas:Liberación de Acetil colinaEn las neuronas Adrenérgicas:Liberación de catecolaminasEn células de la Médula adrenal:Mayor liberación de catecolaminas

¿ Donde suceden estos cambios ?

VENENO DE ALACRAN

Inicialmente:Exceso de tono colinérgico(Síndrome Colinérgico)Sx. de SLUDGE: Salivation

LachrimationUrinary incontinenceDefecationGastroenteritisEmesis

Que sucede en forma cronológica

VENENO DE ALACRAN

Subsecuentemente:Liberación de Nor epinefrinaSíndrome AminérgicoProvoca: Taquicardia

HipertensiónHiperpirexiaDepresión miocárdicaEdema agudo de pulmón

(mezcla de depresión miocárdica y acción directa de la norepinefrina)

VENENO DE ALACRAN

Si

Dependiendo de la especie de alacrán, ¿ Es diferente el veneno ?

Por ejemplo: El C. Limpidus limpidusTiene 4 toxinas específicasToxinas CII: 1,2,6 y 9Dan: Neurotoxicidad periférica

Síndrome muscarínicoAlteraciones de la presión arterial y de la ventilación pulmonar

VENENO DE ALACRAN

Respecto a la neurotoxicidad

CENTRALAfecta centros nerviosos autonómicos

Hipotalámicos, Simpáticos y ParasimpáticosPERIFERICOTerminaciones de nervios autonómicos parasimpáticos y algunos simpáticosEFECTOToxíndrome colinérgico-like

VENENO DE ALACRAN

Toxíndrome colinérgico

MUSCARINICOActividad parasimpáticaBradicardia, diaforesis, lagrimación, secreciones bronquiales, vómitos, incontinencia, miosis.NICOTINICOActividad simpáticaTaquicardia, hipertensión, midriasis, fasciculaciones

VENENO DE ALACRAN

La cardiotoxicidad

Es directa e indirectaDirecta: altera los canales de sodioIndirecta: Liberación de catecolaminas

por la acción neuroperiféricaEstimulación de la médula suprarrenal:

Producción de adrenalina

VENENO DE ALACRAN

Hallazgos novedosos en los estudiosanimales

Han demostrado• Isquemia de la mucosa gástrica• pH bajo y PCO2 alto• Lo mismo en todo el intestino.Debido a:• Hipoperfusión

refrectaria a tratamiento

VENENO DE ALACRAN

Estudios animalesGran similitud entre:Shock séptico y envenenamiento por alacránSignos y sintomas que sugierenSx. De Respuesta Inflamatoria SistémicaSe han demostrado las mismascitoquinas proinflamatioriasque aumentan la permebalidad capilar,además de la liberación de neurotransmisores

CLINICA

a. Ambientalesb. Del artrópodoc. De la víctima

Factores que intervienen para la apariciónde la sintomatología

CLINICA

• Zona geográfica• Epoca del año

Factores ambientales

Factores del artrópodo• Género• Especie• Edad• Tamaño• Cantidad de tóxina inoculada

CLINICA

• Edad• Peso• Sitio de la picadura• Estado general

Factores de la víctima

ALACRANES

1 a 60 minutosSíntomas progresivos

Máxima severidad en 4 a 5 hrsMejoría sintomática en 9 a 30 hrs

(Dolor y parestesias: días a semanas)

Después de la picadura el tiempo en el que comienzan los síntomas es:

CLINICA

LocalesNeuromuscularesVisualesCardiovascularesRespiratorios y OLGDigestivosUrogenitales

Organos o sistemas que puedenafectarse

CLINICA

HiperemiaCalorMácula eritematosa de 3 a 10 cms.Signos puntiforme centralDolor localEdema localEn ocasiones: escara negra.

Síntomas locales

CLINICA

Parestesias locales GeneralizadasParestesia facial Espasmos muscularesFasciculaciones musculares F. lingualesCrisis convulsivas TemblorIrritabilidad Alteraciones de la C.Somnolencia AgitaciónAfasia Cefalea por HTADificultad para hablar Disartria, Dislalia Hemiparesia Neuritis ópticaMarcha atáxica InquietudSomnolencia, estupor, coma

Síntomas Neuromusculares

CLINICA

Diplopia Visión borrosaNistagmus Ceguera transitoriaVisión en halos rojos Alteración del enfoque visualMidriasis

Síntomas Visuales

CLINICA

HipotensiónHipertensiónInsuficiencia cardíaca izquierdaDolor retroesternalLesión miocárdicaShockArritmiasTaquicardia, bradicardiaColapso vascular

Síntomas Cardiovasculares

Freire-Maia L, Campos JA: Response to the letter to the editor by Gueron and Ovsyshcher on the treatment of the cardiovascular manifestations of scorpion envenomation. Toxicon 1987; 25:125.

Gueron M, Ovsyshcher I: What is the treatment for the cardiovascular manifestations of scorpion envenomation?. Toxicon 1987; 25:121.

CLINICA

Se ha postulado un PATRON PROGRESIVO

Desde una Fase Hiperdinámica a Hipertensiva a una Fase Hipocinética e Hipotensiva con

disfunción del VI,con o sin EAP.O Viceversa:

Efecto parasimpático transitorio a unahiperactividad adrenérgica sostenida.


Abdoon NA, Fatani AJ: Correlation between blood pressure, cytokines and nitric oxide in conscious rabbits injected with Leiurus quinquestriatus quinquestriatus scorpion venom. Toxicon 2009; 54:471.

CLINICA

Se han reportado casos de MIOCARDITISCon evidencia ECG y bioquímica.

Las alteraciones ECG son transitorias

Atribuído a:Sobrestimulación simpática y

efecto directo del veneno


Gueron M, Ilia R, Sofer S: The cardiovascular system after scorpion envenomation: A review. J Toxicol Clin Toxicol 1992; 30:245.

CLINICA

HIPERTENSION ARTERIAL

Liberación de catecolaminasActivación del eje Renina/Angiotensina

Detección de niveles elevados de: Epinefrina y Nor Epinefrina libres, Acido Vanil Mandélico, Renina y Aldosterona.


Gueron M, Sofer S: Scorpion envenomation and the heart. J Wilderness Med 1991; 2:175.

CLINICA

HIPERGLUCEMIA

En relación a una supresión de la secreción de insulina.

Estudios animales: la insulina revierte cambios ECGNiños: la insulina revierte cambios hemodinámicos

y EAP.


D'Suze G, Moncada S, Gonzalez C, et al: Relationship between plasmatic levels of various cytokines, tumour necrosis factor, enzymes, glucose and venom concentration following Tityus scorpion sting. Toxicon 2003; 41:367.

CLINICA

Bradicinina y ECA

El veneno puede potenciar la acción de la bradicinina e inhibir a la ECA

En animales: el uso de inhibidores de la Kalicreína (aprotina) o antagonistas de la bradicinina (Icatibant) revierten los efectos cardiovasculares

Pero se aumentan con Captopril (inhibidor de la ECA).


Longenecker GL, Longenecker HE, Watt D, et al: Inhibition of the angiotensin converting enzyme by venom of the scorpion Centruroides sculpturatus. Toxicon 1980; 18:667.

CLINICA

DisneaPolipneaBradipneaBroncoespasmo, espasmo faríngeoBroncorreaEdema agudo de pulmónPrurito nasal y/o faríngeoArdor nasalSensación de cuerpo extraño (pelos)CianosisParálisis del paladar blando

Síntomas Respiratorios y OLG

CLINICA

La Insuficiencia respiratoria se puede explicar por:

Depresión directa del SNCEncefalopatía hipertensivaObstrucción de la VASBroncorrea y broncoespasmoAlteraciones en síntesis del surfactanteEdema agudo pulmonar (25% de las fatalidades)


Amaral CFS, Rezende NA: Both cardiogenic and non-cardiogenic factors are involved in the pathogenesis of pulmonary oedema after scorpion envenoming. Toxicon 1997; 35:997.

CLINICA

Edema Agudo PulmonarCardiogénico:Disfunción del VIMiocarditisNo Cardiogénico:ShockLesión pulmonar primaria por el venenoMediadores inflamatorios (interleucinas, cininas, FAP).

¿SDRVA como una entidad distintiva?


Abroug F, El Atrous S, Nouira S, et al: Serotherapy in scorpion envenomation: A randomised controlled trial. Lancet 1999; 354:906.

Gueron M, Ilia R: Non-cardiogenic pulmonary oedema after scorpion envenomation: A true entity?. Toxicon 1996; 34:393.

CLINICA

NáuseaVómitosHiperemesisDiarreaHipersialorreaDificultad para deglutirIncontinencia fecalDisfagiaDolor abdominal tipo cólicoCalambres abdominalesDistensión abdominalFasciculaciones lingualesHiperperistaltismo y Distensión abdominal

Síntomas Gastrointestinales

CLINICA

PANCREATITIS

Desde Hiperamilasemia asintomática aPancreatitis:• Edematosa• Hemorrágica• Aguda• Crónica• Recidivante

Hipótesis: El veneno como potente secretagogo. Liberación de enzimas proteolíticas y espasmo del Esfínter de Odi.

Síntomas Gastrointestinales

George Angus LD, Salzman S, Fritz K, et al: Chronic relapsing pancreatitis from a scorpion sting in Trinidad. Ann Trop Paediatr 1995; 15:285.

CLINICA

Retención urinaria(No consistente con el aumento del tono colinérgico)Incontinencia urinariaOliguriaPriapismo (4 al 96%)Dificultad para miccionar

Síntomas Urogenitales

CLINICA

Diaforesis profusaEpíforaAnsiedadAnafilaxiaFiebreHipotermiaPetequiasSangradosequimosis

Otros Síntomas

CLINICA

HEMATOLOGICOS

En general, no se producen coagulopatías.En niños pequeños se ha reportado aisladamente

un Síndrome de Desfibrinación.(En relación a altas dosis de veneno).

Otros Síntomas

CLINICA

INMUNOLOGICOSLas toxinas del alacrán son antigénicas.Pueden provocar reacciones de hipersensibilidad

Se han reportado casos desde: urticaria, broncoespasmo y angioedema.

En manifestaciones adrenérgicas severas se ha reportado menor incidencia de anafilaxia.

Otros Síntomas

Leynadier F, Hassani Y, Chabane MH, et al: Allergic reactions to North African scorpion venom evaluated by skin test and specific IgE. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:851.

CLINICA

Síntomas mas comunes en México

CLINICA

Alteraciones electrolíticas

HiponatremiaHipercalemiaHipocalcemiaHipomagnasemia

CLINICA

Las alteraciones electrolíticaspueden provocar

ArritmiasAlteraciones ECGCrisis convulsivasEdema agudo de pulmón

CLINICA

México: 3 o 4 gradosEUA: 4 gradosFrancia: 4 estadíos

Grados de severidad(Por picadura de alacrán)

De utilidad para el tratamiento con Faboterapia

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO

Clasificaciones: VariablesSimilaresAplicables


(y recomendaciones terapéuticas)

MEXICOTay Zavala, et al.Rev. Fac. Med.Vol. 47, Ene-feb 2004pp. 6-12



Grado I Envenenamiento leve

Asintomático oDolor localEritemaParestesias locales

Rec. 1 vial de Alacramyn (cualquier edad)



Grado II Envenenamiento moderado

Síntomas locales +Prurito nasal, ardor nasal, sensación de cuerpo extraño en laringe, sialorrea, disfagia, irritabilidad, taquicardia, disnea, polipnea, fiebre, hipotermia.

Rec. < 15 años: 2 vial de Alacramyn> 15 años: 1 vial



Grado III Envenenamiento severo

Nistagmus, cianosis, estupor, somnolencia, aumento del tono muscular, dolor abdominal tipo cólico, hipotensión, EAP, IC, coma.

Rec. < 15 años: 3 vial de Alacramyn> 15 años: 2 vial



MEXICOManual de UrgenciasIMSS



Grado 0No Intoxicado

Dolor localParestesia local

Rec. Medidas generales: limpieza de la herida, retirar aguijón o restos, compresas frías.



Grado IIntoxicación leve

Síntomas previos (dolor, parestesias)Psialorrea

Rec. Faboterapia. 1 vial (cualquier edad) medidas generales.



Grado IIIntoxicación moderada

Síntomas previos (dolor, parestesias, psialorrea)

Parestesias generalesPrurito nasal y/o faríngeoInquietud

Rec. < 15 años: 2 vial de faboterápico> 15 años: 1 vialMedidas generales, analgésicos, diacepam



Grado IIIIntoxicación severa

Síntomas previos (dolor, parestesias locales y generales, prurito nasal y/o faríngeo, inquietud)Mas datos de alarma: psialorrea, sensación de

cuerpo extraño en faringe, nistagmus, distensión abdominal, fasciculaciones linguales.Mas: crisis convulsivas, hiperemesis, marcha atáxica,

ceguera transitoria, disnea, dolor retroesternal, HTA, EAP, priapismo, parálisis del paladar blando, visión en halos rojos, alteración del enfoque ocular, dificultad para miccionar, disartria, dislalia, parestesia facial, fiebre.



Rec. Para el Grado III

2 viales de faboterápicoA cualquier edadMedidas generalesAnalgésicos y diacepam


FRANCIABourré D. et al.Cahiers Santé, vol. 15No. 4Oct-dic 2005pp. 217-223


Estadío 1Signos locales:DolorParestesiasSialorreaPrurito nasal y faríngeoGlucemia normalAmilasemia normal


Estadío 2Signos locales (Estadío 1)Signos generales:SudoraciónAgitaciónAlt. T/ANáuseaNistagmusGlucemia > 120 mg/dlAmilasa > 60 U


Estadío 3Todo lo previo ySignos generales severos:CV: dolor retroesternal, disnea,

bradicardia, colapso CV, alteraciones ECGs.

Respiratorios: espasmo bronquial, EAP, Cianosis, IR.

Neurológico: crisis convulsivas, alteraciones EEG

GI: diarrea, vómitosGlucemia > 170., Amilasa > 270 U


EUAGoldfrankToxicologic EmergenciesChapter 102Artropods


Grado IEn el sitio de la picadura

Dolor y/o parestesiaDigitopercusión + (dolorosa)


Grado IISíntomas del grado I +

Dolor o parestesias remotasej. Adormecimiento de los labios


Grado IIIUna de estas disfunciones:Disfunción neuromuscular: contracturas de

miembros, inquietud, temblores incontrolables e involuntarios.

Disfunción de nervios craneales: visión borrosa, movimientos oculares erráticos, hipersalivación, dificultad para deglutir, lenguaje farfullante.


Grado IVDisfunción neuromuscular yDisfunción de nervios craneales


Las recomendaciones del uso de faboterpia en la clasificación del texto de Goldfrank

Utilizar faboterapia enGrados III y IVDisfunción neuromuscular y/oDisfunción de nervios craneales

LABORATORIO

Definitivamente siAlgunas alteraciones por el eventoInformación de otros padecimientos

¿ Son útiles los exámenes de laboratorio y gabinete ?

LABORATORIO

LeucocitosisHiperglucemiaHiperamilasemiaElevación de la troponinaAlteraciones electrolíticasAlteraciones ECG: QT, ST, necrosis

Hallazgos de laboratorio

TRATAMIENTOIsmail M.:

It is strange that despite the long experience with scorpionenvenomation, most of the treatment protocols advocated arebased on isolated clinical observations, are sometimescontroversial, and not instituted on rigid or strictly controlledanimal or clinical studies. … Even in serotherapy there are noquantitative studies regarding antivenom dosage, routes ofadministration, time-effectiveness relationship and titre of theantivenom used.

Ismail M, Fatani JY, Dabees TT: Experimental treatment protocols for scorpion envenomation: A review of common therapies and an effect of kallikrein-kinin inhibitors. Toxicon 1992; 30:1257.

TRATAMIENTO

• Inmovilizar al paciente• Tranquilizar al paciente• No dar bebidas alcohólicas• No dar estimulantes• Vendaje suave (compresión linfática)• Traslado inmediato

Medidas inmediatas pre hospitalarias ante una picadura de alacrán

TRATAMIENTO

1. Evaluación del estado general2. Signos vitales y oximetría3. O2 si saturación < 92%4. Vena canalizada5. Aspiración de secreciones6. Laboratorio: BH, QS, ES, amilasa, EGO

Tratamiento o indicacioneshospitalarias

TRATAMIENTO

7. Vigilancia estrecha por 2 a 9 hrs.8. Evitar gluconato de calcio9. Evitar antihistamínicos y esteroides10. Analgésicos y/o antipiréticos11. DFH o BD para CC (fenobarbital en niños)12. Faboterapia

Tratamiento o indicacioneshospitalarias

TRATAMIENTO

Sería el habitual:OxígenoVentilación mecánica si fuera necesariaDigitalDiuréticosBeta bloqueadores si GC > 50%Nitroglicerina o Nitroprusiato si hay HTA

Manejo del Edema Agudo de Pulmón

TRATAMIENTO

Nitroprusiato de sodioNitroglicerina¿ Por vía oral se puede medicar algo ?Prazosin (bloq. alfa adrenérgico) 0.25 a 0.5 mg.

c/6-8 horas.

Manejo de La Hipertensión

Bawaskar HS, Bawaskar PH: Vasodilators: Scorpion envenoming and the heart (an Indian experience). Toxicon 1994; 32:1031. Bawaskar HS, Bawaskar PH: Severe envenoming by the Indian red scorpion Mesobuthus tamulus: The use of prazosin therapy. Q J Med 1996; 89:701.

TRATAMIENTO

Cristaloides (pérdidas hidrícas)InotrópicosDopamina y/o Dobutamina, Norepinefrina

Manejo de la Hipotensión

ANTIVENENOS

¿ Se puede usar atropina, cual sería el fundamento de su uso ?

Teóricamente útil para el Sx. ColinérgicoAntagoniza los efectos de la AcetilcolinaInhibe la secreción de las membranas mucosasAyudaría a controlar la broncorreaPero:Aparentemente potencializa el efecto del venenoGenera o incrementa: fiebre, HTA y EAPCasos de Ileo severo

ANTIVENENOS

¿ Se puede usar atropina, cual sería el fundamento de su uso ?

Su única indicación en picadura de alacrán sería:

Bradicardia Sintomática

Bawaskar HS, Bawaskar PH: Role of atropine in management of cardiovascular manifestations of scorpion envenoming in humans. J Trop Med Hyg 1992; 95:30.

ANTIVENENOS

¿INSULINA?

El veneno inhibe la secreción de insulina.

En la India: la infusión de insulina ha demostrado mejoría en las alteraciones hemodinámicas y en el EAP.

D'Suze G, Moncada S, Gonzalez C, et al: Relationship between plasmatic levels of various cytokines, tumour necrosis factor, enzymes, glucose and venom concentration following Tityus scorpion sting. Toxicon 2003; 41:367.

ANTIVENENOS

Además de los antihistamínicos y los glucocorticoides, que medicamentos se deben evitar ?

Inhibidores de la ECAAumentan los niveles de bradicininaMorfinaAumenta las arritmiasNifedipinaProvoca bloqueo cardíaco e hipotensión severa

TRATAMIENTO

1. Incisión y succión2. Estractor de Sawyer3. Torniquete4. Hielo5. Gluconato de calcio6. Corticoesteroides7. Antihistamínicos8. Vacunas

¿ Que opina de las siguientes medidas ?

ANTIVENENOS

1930Sueros crudos (Primera generación)Gran cantidad de sustancias antigénicasReacciones severasMuerte por anafilaxia

HISTORIA

ANTIVENENOS

Sesentas (Siglo XX)Purificación de InmunoglobulinasAislamiento de IgG(Segunda generación)Menos reacciones adversas

HISTORIA

ANTIVENENOS

Finales del siglo XXFaboterapia (Tercera generación)Se usa unicamente la fracción F(ab)Reconocimiento de determinantes antigénicosAlta especificidad neutralizanteMínimas o nulas reacciones adversasTecnología Mexicana (Instituto Bioclón)

HISTORIA

ANTIVENENOS

La IgG tiene 2 fracciones:Fab: fracción de unión a antígeno

antigen binding o variableFc: fracción cristalizable o constanteSe une a receptores de monocitos y linfocitosActiva el complementoMayor capacidad inmunogénica y antigénica.

HISTORIA

ANTIVENENOS

Miligramos de 1 vial de Alacramyn1.8 mg en 5 ml.Vía de administraciónIV de preferencia, IMVeneno que neutraliza 1 sola ampolleta150 DL50Alacrán del que obtienen las proteínasDel C. spp

ANTIVENENOS

La unión del faboterápico al veneno es:Irreversible

Dosis habitual:2 viales

La dosificación se sugiere de acuerdo al grado de envenenamiento

Osnaya-Romero N, Medina-Hernandez TdJ, Flores-Hernandez SS, et al: Clinical symptoms observed in children envenomated by scorpion stings, at the children's hospital from the State of Morelos, Mexico. Toxicon 2001; 39:781.

Diaz P, Chowell G, Ceja G, et al: Pediatric electrocardiograph abnormalities following Centruroides limpidus tecomanus scorpion envenomation. Toxicon 2005; 45:27.

ANTIVENENOS

Dosis habitual

ANTIVENENOS

Reacciones por el uso del Alacramyn5% de casosRash cutáneo de resolución expontánea

Tratamiento de la reacción adversa

De acuerdo al cuadro clínico: desde antihistamínicos, glucocorticoides

o adrenalina SC

ANTIVENENOS

¿ Las reacciones alérgicas del antisuero de la Universidad de Phoenix fueron similares?

No3% de hipersensibilidad inmediata

60% de Enfermedad de Suero

Tratamiento antiguo

ANTIVENENOS

Tratamientos empíricos

No son útiles, deben evitarseEn adultos pocas muertes

Por ello las creencias populares

ANTIVENENOS

Comer alacranesIngerir ajosTomar licor

Recibir varias picadurasAguas sulfurosas

Grano de caféCataplasma de epazote

Pseudovacunas

Tratamientos empíricos

ANTIVENENOS

Algunas recomendaciones

En niños pequeños de zonas endémicas:Iniciar faboterapia en casos dudosos

o en caso de sospecha

ANTIVENENOS


¿ Cuando dar de alta al paciente ?Al ceder: Fasciculaciones linguales

SalivaciónNistagmus oMovimiento ocular erráticoSensación de cuerpo extraño

ANTIVENENOS


En embarazadas:No hay contraindicaciónEs útilEvita abortos o partos inmadurosDosis habitual

ANTIVENENOS


Límite de la dosisNo hay límiteHasta 10 o 12 vialesMejor ser agresivos que dar dosis insuficienteDiluir el medicamento o en boloEl efecto es inmediatoRemisión en 30 a 60 minutosDe lo contrario repetir dosis cada 30 minutos

Revisión

Auerbach: Wilderness Medicine, 6th ed.Copyright © 2011 Mosby, Elsevier

Chapter 53 – Scorpion Envenomation Jeffrey Suchard

http://www.mdconsult.com/books/publisher.do?isbn=978-1-4377-1678-8&pagetmplt=mosby%2Evm&uniqId=394302882-4

Gracias

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