CARDIOTOCOGRAFIACTG

Indicaţiile din partea mamei pentru MEFC

• Boală hipertensivă• Diabet• Patologie Cardiacă• Anemie severă sau hemoglobinopatie• Hipertiroidism• Boală a ţesutului colagenos• Patologie renală

Indicaţiile din partea fătului pentru MEFC

• Gestaţia multiplă

• Retardul de creştere intrauterină

• Travaliul înainte de termen

• Prezentaţia pelviană

• Izo-imunizarea cu Rh

DEFINIŢIE

Înregistrarea continuă şi simultană a frecvenţei cardiace fetale, contracţiilor uterine şi a mişcărilor fetale,în perioada antepartum sau intrapartum

CTG

• Viteza de inregistrare optimă : 1 cm/minut

• La începutul înregistrării se notează:

• numele mamei

• nr. de referinţă

• pulsul matern

• setarea corectă a datei şi timpului

(data şi ora)

Traseul CTG are 4 caracteristici:

• rata bazală

• variabilitatea

• acceleraţiile

• deceleraţiile

• Toate caracteristicile traseului trebuie evaluate înainte de a clasifica CTG drept normală, suspectă sau patologică.

RITMUL BAZAL

• Reprezintă nivelul mediu al ratei cardiace fetale atunci cănd aceasta este stabilă, cu excluderea acceleraţiilor şi deceleraţiilor.

• Rata bazală este identificată desenând o linie prin punctele mijlocii ale zig-zagurilor care reprezintă rata cea mai comună, după excluderea acceleraţiilor şi deceleraţiilor.

• Este determinat într-o peroadă de timp de 5 sau 10 minute şi este exprimat în bătăi pe minut.

• NICE a definit drept normal un ritm bazal în limitele 110-160 b/minut.

RITMUL BAZAL

Variabilitatea ritmului bazal

• este gradul în care variază ritmul bazal, după exculderea acceleraţiilor şi deceleraţiilor

• Indică integritatea sistemului nervos autonom al fătului

• Se cuantifică: frecvenţa oscilaţiilor şi amplitudinea oscilaţiilor

• Se determină într-un segment de 1 minut

Frecvenţa oscilaţiilor

- Numărul punctelor de vârf într-un minut- Normal: 2-6 oscilaţii pe minut

- >6 oscilaţii/minut – compresiunea cordonului ombilical

- <2 oscilaţii/minut – supresia circulaţiei fetale sau hipoxie

fetală, supresia circulaţiei materne indusă de medicamente 160

150

140

130

120

110

100

90

Amplitudinea oscilaţiilor• Saltatorie – amplitudinea > 25 bpm (făt foarte

activ, cauză ombilicală sau placentară - alterarea perfuziei, hipertensiune intracraniană fetală)

• Ondulatorie (normală) – 5- 25 bpm (CTG reactivă)

• Silenţioasă < 5 bpm (perioade de somn fetal, hipoxie, medicamente narcotice, epidurală). Încercăm să trezim fătul. Dacă nu se normalizează timp de 40 minute – hipoxie – acţiune: pH scalp, tocoliză, O2, rezolvarea sarcinii: ventuză/cezariană.

Cauze ale variabilităţii bazale reduse

• Somn fetal (până la 40 minute)• Hipoxie• Prematuritate• Medicamente (sedative, antihipertensive cu

acţiune asupra SNC, anestezice)• Malformaţii congenitale (SNC)• Aritmii cardiace• Anemie fetală• Infecţie fetală

Oscilaţii sinusoidaleCTG silenţioasă cu oscilaţii sinusoidale:

-Fercvenţa < 6/min

-Amplitudinea >10 bpm

-Pe o durată de > 20 min

Se aşteaptă 5-10 minute, cu încercare de stimulare a fătului – dacă nu se restabileşte – risc de deces antenatal fetal.

> 6 / Minut : anemie severă la făt

< 2 / Minut: hipoxie severă, risc de deces fetal

Oscilaţii sinusoidale

Tahicardia• Creşterea constantă a frecvenţei cardiace fetale > 160 bpm timp de cel puţin 10

minute moderată 160-180 bpm severă > 180 bpm

• Prognosticul este bun dacă este vorba despre o tahicardie necomplicată, cu acceleraţii pezente, o variabilitate normală a liniei bazale şi fără deceleraţii.

Cauze: • activarea simpaticului fetal prin stimuli externi, • medicamente-betamimetice, • parasimpaticolitice, • stress matern-catecolamine,• tahicardie paroxismală fetală• infecţie amniotică, • extrasistolie, • bloc AV• hipoxie fetală

Acţiuni: - excluderea infecţiei amniotice (Leucocitoză, proteina C reactivă) - excluderea hipoxiei fetale (criterii adiţionale, Doppler)

Tahicardie

Bradicardia• Diminuarea frecvenţei cardiace fetale <110 bpm timp de peste

3 minute Uşoară 110-100 bpm Severă <100 bpmCauze: • bradicardie esenţială (tonus vagal crescut), • cauze materne (sdr de venă cavă, hiperventilaţie, dereglare de

ortostatism), • hiperstimulare cu oxitocină sau prostaglandine cu diminuarea

perfuziei placentare• bloc AV, • acidoză persistentă cu bradicardie terminală

Acţiuni: • - excluderea cauzelor materne (decubit lateral) şi iatrogene

(tocoliză, oxigen)• - finalizarea urgentă a naşterii în caz de bradicardie terminală

Bradicardie

Acceleraţia• Acceleraţia este definită drept o creştere a ratei cardiace fetale

cu cel puţin 15 b/minut sau mai mult cu o durată de cel puţin 15 secunde pe o durată de 10 minute.

• Înregistrarea a cel puţin două acceleraţii într-o perioadă de 20 minute este considerată drept traseu reactiv.

• Acceleraţiile sunt considerate un semn favorabil pentru sănătatea copilului: fătul răspunde la stimuli şi reflectă inegritatea mecanismelor sale de control a cordului.

• Acceleraţiile lipsesc în caz de somn fetal, influienţa unor medicamente, infecţii şi hemoragie intracerebrală.

Acceleraţiile

• - sporadice - nu au legătură cu contracţiile uterine - determinate de: - mişcările fetale - activarea simpaticului fetal

• - periodice: - în timpul contracţiilor uterine - determinate de: - diminuarea perfuziei placentare - accentuarea tonusului simpatic

- compresiunea cordonului ombilical (creştere şi restabilire bruscă)

Acceleraţii

Deceleraţii

• Descreşterea frecvenţei cardiace cu cel puţin 15 bpm timp de cel puţin 15 secunde într-un interval de < 3 minute

Uşoare: < 30 bpm; < 30 sec

Medii 30-60 bpm, < 60 sec

Severe > 60 bpm, > 60 sec

Deceleraţii

Sporadice – în afara contracţiilor

Periodice – în timpul contracţiilor

Prelungite – durează 1-3 minute

Deceleraţii periodice

• - timpurii

• - tardive

• - variabile

Deceleraţiile timpurii• Au legătură cu contracţiile uterine• Sunt o reflectare “în oglindă” a contracţiei uterine• Debutează o dată cu contracţia• Vârful deceleraţiei coincide cu vârful contracţiei• Cauze: compresiunea capului fetal cu hipoperfuzie

cerebrală, activarea vagului şi creşterea frecvenţei cardiace

• De obicei sunt benigne şi nu reprezintă un motiv de alarmă

• Dacă durează peste 30 minute, reprezintă un semn periculos şi necesită acţiune: stoparea stimulării,tocoliză, pH sânge scalp fetal.

Deceleraţiile timpurii

Deceleraţii tardive

• -debutează cu 20-90 sec după contracţia uterină

• Semnifică hipoxie fetală (hiperactivitate uterină, insuficienţă placentară)

• Acţiuni: modificarea poziţiei mamei, tocoliză, cezariană

Deceleraţii tardive

Criterii pozitive ale deceleraţiei tardive:

fiziologic

1. acceleraţie scurtă înainte şi imediat după deceleraţie

2. fluctuaţii la baza deceleraţiei

3. Restabilire rapidă

Criterii negative ale deceleraţiilor tardive:

4. restabilire lentă

2. lipsa fluctuaţiilor la baza deceleraţiei

1. lipsa acceleraţiei înainte de deceleraţie

6. Se păstrează o acceleraţie lentă compensatorie după deceleraţie

5. Nu atinge nivelul ritmului bazal

iniţial

3. două sau mai multe deceleraţii rotunjite

fiziologic

patologic

Criterii pozitive şi negative ale ale deceleraţiei

Decleraţiile variabile

• Sunt în relaţie cu contracţiile uterine, dar variază de fiecare dată ca mărime şi formă şi pot indica o hipoxie fetală sau o compresiune de cordon ombilical

Deceleraţii variabile

Regim de înregistrare a CTG

• I perioadă a naşterii: timp de 30 minute la interval de 2 ore

• II perioadă a naşterii – înregistrare continuă

Atenţie la: - vârsta mamei - poziţia mamei - medicaţia folosită - viteza de înregistrare pe hârtie cm/minut

Clasificarea CTG Figo 1985

• Normală : toate cele 4 criterii sunt normale• Suspectă : dacă 1 criteriu este suspect,

celelalte fiind normale – înregistrare continuă cu evaluare a CTG peste fiecare 30 minute

• Patologică : cel puţin un criteriu patologic sau cel puţin 2 criterii suspecte – înregistrare continuă a CTG cu evaluare la fiecare 10 minute + acţiune (modificare poziţiei materne, administrare de soluţii iv, Ph scalp fetal, tocoliză etc.)

Evaluarea CTG

“CTG suspectă”

- monitorizare continuă

- teste adiţionale pentru a garanta

sănătatea fătului

Evaluarea CTG

“CTG patologică”

- teste adiţionale sau

- naştere

în dependenţă de situaţia clinică

Evaluarea CTG

• Dacă 1 criteriu este patologic şi NU există factori clinici de risc fetal ca RDIU, sarcină supramaturată, LA meconial, infecţie se întreprind acţiuni de posibilă remediere cu evaluarea traseului pe termen scurt (fiecare 10 minute)

Evaluarea CTG

Dacă:

• Există factori clinici de risc fetal

• 2-3 criterii patologice

• Acţiunile de remediere nu corectează traseul CTG

• Determinare pH sânge scalp fetal

• Finalizarea naşterii

REZUMAT

CTG

- Specificitate – 9-63%

- Sensibilitate – 80-91%- Reducerea hipoxiei sau acidozei perinatale cu

50%- Creşterea de 2,5 ori a ratei naşterilor

instrumentale (ventuză, operaţie cezariană)

Indicaţiile din partea mamei pentru MEFC

• Boală hipertensivă• Diabet• Patologie Cardiacă• Anemie severă sau hemoglobinopatie• Hipertiroidism• Boală a ţesutului colagenos• Patologie renală

Indicaţiile din partea fătului pentru MEFC

• Gestaţia multiplă

• Retardul de creştere intrauterină

• Travaliul înainte de termen

• Prezentaţia pelviană

• Izo-imunizarea cu Rh

Indicaţiile cauzate de travaliu pentru MEFC

• Travaliu indus sau potenţat

• Travaliu prelungit

• Analgezie regională

• Activitate uterină anormală

• Particule de meconiu

• Activitatea cordului fetal suspectă la AI

• Frecvenţa normală a contracţiilor cordului fetal la internare

• Hemoragie vaginală în travaliu

Система оценки антенатальных Система оценки антенатальных кардиотокограммкардиотокограмм

((WW. . FisherFisher и соавт., 1976) и соавт., 1976)

Оценка, баллы Показатель

0 1 2

Базальная ЧСС, уд/мин

>180 <100

100 – 119 161 - 180

120 - 160

Амплитуда осцилляций, уд/мин

<5 5 – 9 >30

10 - 30

Частота осцилляций в мин

<2 2 - 6 >6

Акцелерации Отсутствуют Периодические Спорадические

Децелерации Поздние

неблагоприят-ные

Периодические Отсутствуют

Тип 0

• Nici o CTG nu poate fi interpretată fără analiza atentă a situaţiei clinice.

Factori de risc înalt:• prematuritatea• postmaturitatea• retard fetal• mişcări reduse fetale• oligoamnios• lichid amniotic meconial• sîngerări în timpul sarcinii• HTA• Prezentaţie pelviană• Sarcina multiplă• DZ

DR C BRAVADO• Determinaţi Riscul• Contracţiile• Baseline Rate (frecvenţa

de bază)• Variabilitatea• Acceleraţiile• Deceleraţiile• Overall assessment

(evaluarea generală)

• Un test CTG normal la internare reprezintă o poliţă de siguranţă şi reflectă lipsa necesităţii monitoringului electronic fetal timp de 3-4 ore până când apar semnele perioadei I tardive a naşterii.

• Parturientele cu risc înalt sau cele cu teste suspisioase la internare necesită monitorizare electronică fetală continuă în timpul naşterii.

• Acceleraţiile şi variabilitatea bazală normală sunt criterii ale sănătăţii fetale. Un traseu poate fi definit reactiv în caz de rată cardiacă fetală bazală normală, variabilitate bazală normală şi prezenţa a 2 acceleraţii în 20 minute. Acesta indică un făt non-hipoxic.

• Pentru ca un traseu să fie descris drept “non-reactiv” acesta ra trebui să fie înregistrat pe o perioadă de cel puţin 40 minute, în timpul căreia nu sunt identificate 2 acceleraţii în decursul a orice 20 minute.

Absenţa acceleraţiilor şi variabilitatea redusă, în prezenţa unei rate bazale cardiace normale şi lipsa deceleraţiilor sugerează că fătul este în faza de somn. Aceste perioade ale “fazei silenţioase” cu variabilitate bazală joasă în

perioada intranatală pot avea o durată de 25-40 minute.

• Atunci când pe traseu se constată variabilitate bazală redusă (<5 bpm) trebuie să fie examinat segmentul anterior al traseului. Dacă segmentul anterior a fost reactiv cu o variabilitate normală, atunci este vorba probabil de “faza liniştită” de somn fetal şi nu există o cauză de alarmare.

• Dacă nu există un traseu anterior înregistrat, trebuie evaluat tabloul clinic pentru a identifica prezenţa factorilor de risc fetal: IFU mică, post-termen, meconiu dens, lipsa LA sau oligoamnios în momentul rupturii de membrane, mişcări fetale reduse, alţi factori obstetricali de risc sau dacă fătul este influenţat de medicamente (promedol, antihipertensive etc), în acelaşi timp continuând înregistrarea, când poate să apară reactivitatea traseului cu variabilitate bazală normală.

• În lipsa factorilor de risc fetal, este acceptabil de aşteptat până la 40 minute pentru apariţia unui următor episod activ cu acceleraţii.

O rată bazală de 160-180 bpm (tahicardie bazală) sau de 100-110 bpm (bradicardie bazală) în prezenţa unei variabilităţi bazale normale, acceleraţii prezente şi deceleraţii absente, nu reprezintă în general hipoxie şi sunt asociate cu un rezultat bun.

• Atunci când fătul devine hipoxic de obicei primul criteriu observat este dispariţia acceleraţiilor, urmată de o creştere a ratei cardiace fetale bazale şi reducerea variabilităţii bazale.

• O deceleraţie care urmează imediat o acceleraţie şi se restabileşte în 30 secunde este considerată NORMALĂ

• Deceleraţiile timpurii în perioada I tardivă şi perioada a II a naşterii în general indică compresiunea craniului fetal şi rareori făt compromis.

• Semne de hipoxie sunt tahicardia progresivă, variabilitatea bazală diminuată între şi în timpul deceleraţiilor, deceleraţii adiţionale tardive şi eşecul revenirii ratei cardiace fetale la rata bazală iniţială după deceleraţie.

• În special, eşecul ratei cardiace fetale de a reveni la cel puţin 100 bpm este un semn serios şi naşterea trebuie finalizată urgent.

• Deceleraţiile tardive indică hipoxie pasageră cu perfuzie uteroplacentară dereglată care poate trece în acidoză stabilă. Deceleraţiile tardive sunt de obicei patologice.

• Deceleraţiile variabile sunt de obicei manifestarea compresiunii cordonului ombilical, dar pot fi observate de asemenea în caz de prezentaţie pelvină sau occipito-posterioară, când mecanismul presupus este compresiunea pe regiunea supraoptică.

• Dacă durata deceleraţiei este >60 sec şi amplitudinea >60 bpm, este foarte probabilă hipoxia progresivă fetală.

• Deceleraţiile prelungite (bradicardia) – rata cardiacă fetală <80 bpm cu durata de < 3 minute sunt considerate suspecte, iar cu durata > 3 minute sunt considerate patologice

• O deceleraţie prelungită cu durata >3 minute poate fi un semnal de alarmă legat de un eveniment acut ca compresiune sau pralabare de cordon, abrupţia placentară, dehiscenţa cicatricei uterine, hiperstimulare uterină sau altă cauză necunoscută.

• Cauze reversibile sunt: hiperstimulare uterină, epidurală şi examinarea vaginală. În aceste cazuri măsuri simple ca ajustarea poziţiei materne, stoparea administrării oxitocinei, hidratare şi administrare de oxigen pot corecta situaţia.

• Majoritatea cazurilor de bradicardie prelungită fără patologie majoră revin la linia bazală în 6 minute.

• Dacă nu sunt semne de revenire la linia bazală a ratei cardiace fetale în 6 minute, atunci se vor întreprinde acţiune pentru a determina cauza, dilatarea cervicală şi modalitatea finalizării naşterii.

• În caz de dilatare completă şi capul fătului jos situat, aplicarea forcepsului sau a ventuzei trebuie să fie efectuată. Cezariana se preferă dacă dilatarea este incompletă sau dacă capul este sus situat. Acest tip de cezariană se încadrează în clasificarea “urgenţă imediată”, cu necesitatea naşterii copilului în intervalul maxim permis de 30 minute de la luarea deciziei.

• Dacă rata cardiacă fetală nu are semne de restabilire spre minutul al 9-lea, incidenţa acidozei este crescută, şi trebuie luată decizia de naştere a fătului cât mai repede posibil.

• Măsurarea pH-lui sângelui scalpului fetal în caz de deceleraţii prelungite este contraindicată pentru că poate întârzia acţiunea necesară.

Bradicardia prelungită necesită finalizarea naşterii. În perioada a II a naşterii se aplică regula 3,6,9 şi 12:

- 3 min – se cheamă medicul - 6 min – se pregăteşte mamă - 9 min – se pregăteşte forcepsul - 12 min – nasterea copilului

Un interval de 20 minute sau mai mult poate duce la un făt asfixiat.

• Deceleraţiile prelungite în I perioadă a naşterii necesită naştere urgentă prin operaţie cezariană. Pentru a accentua gradul de urgenţă în prezenţa deceleraţiilor prelungite se aplică regula de 3,6,9,12,şi 15 minute.

• Traseele cu o rată bazală normală pot fi anormale sau ameninţătoare în funcţie de alte criterii.

• Traseul non-reactiv cu o rată bazală normală, lipsa acceleraţiilor, variabilitate bazală redusă (<5 bpm) şi deceleraţii superficiale (<15 bpm) este un traseu ameninţător şi necesită intervenţie. Acest făt poate să nu reziste stresului de naştere şi să decedeze în 1-2 ore de la internare.

• Dacă traseul a fost non-reactiv cu model silenţios (variabilitate <5 bpm) timp de aproximativ 40 minute fără deceleraţii sau cu deceleraţii uşoare, fătul este probabil compromis. Acţiune: pH scalp fetal, finalizarea naşterii. Lipsa acţiunii poate duce la deces fetal.

• Decesul fetal este întotdeauna precedat de bradicardie terminală. Traseul care precede bradicardia poate prezenta o varietate de semne, cel mai frecvent tahicardie.

• Toate traseele ameninţătoare impun obligator finalizarea urgentă a naşterii. Intervenirea când semnul principal este tahicardia sugerează o anumită posibilitate de supravieţuire fetală. Cănd se dezvoltă bradicardia terminală după tahicardie, situaţia poate fi ireversibilă

Model sinusoidalReactivitatea sau variabilitatea bazală normală pe porţiunea CTG care

precede sau urmează episodul de traseu sinusoidal sugerează un făt necompromis

Model sinusoidal

Model sinusoidal

• Meconiu dens proaspăt în prezentaţie cefalică sugerează oligoamnios şi dacă traseul este anormal, atunci naşterea trebuie finalizată.

• În caz de prezentaţie pelviană, orice indicaţie pentru aprecierea pH scalp fetal reprezintă indicaţie pentru operaţie cezariană.

• Înainte de a iniţia administrarea oxitocinei trebuie să fie înregistrat un traseu CTG pentru a confirma starea normală de sănătate a fătului. În caz de traseu patologic oxitocina nu trebuie să fie utilizată.