Cardioemboli StrokeLaurentius Oktavianus 07120060004

Pendahuluan Emboli stroke disebabkan oleh embolus atau gumpalan darah yang bergerak dari lokasi yang berbeda dari tubuh dalam aliran darah ke otak. Sebagian besar stroke emboli akibat penyakit jantung atau operasi. Namun, hal itu terjadi dengan cepat dan tidak pernah punya tanda-tanda peringatan. Hampir setengah stroke emboli terjadi pada orang yang memilliki atrial fibrilasi. Ini adalah penyakit di mana ventrikel jantung tidak berfungsi dengan baik. Gumpalan yang menyebabkan stroke emboli biasanya berjalanan ke leher dan otak menyebabkan stroke. Embolus bisa menjadi hasil dari kolesterol tinggi juga. Suatu emboli stroke adalah jenis stroke iskemik.

Definisi Stroke adalah istilah umum yang digunakan untuk satu atau sekelompok gangguan serebro vaskular, termasuk infark serebral, perdarahan intraserebral dan perdarahan subarachnoid. Menurut Caplan, stroke adalah segala bentuk kelainan otak atau susunan saraf pusat yang disebabkan kelainan aliran darah, istilah stroke digunakan bila gejala yang timbul akut.

Epidemiologi Klasifikasi stroke dibagi ke dalam stroke iskemik dan stroke hemoragik. Dimana stroke iskemik memiliki angka kejadian 85% terhadap seluruh stroke dan terdiri dari 80% stroke aterotrombotik dan 20% stroke kardioemboli. Stroke hemoragik memiliki angka kejadian sebanyak 15% dari seluruh stroke Stroke kardioemboli diakibatkan dari emboli yang berasal dari jantung.

Jantung merupakan sumber utama dari perkembangan emboli. 20-25% penyebab stroke iskemik adalah emboli kardiogenik. Emboli dapat berasal dari jantung, arteri besar, dan pembuluh darah vena. Satu dari 6 stroke iskemik (15%) disebabkan oleh kardiemboli

Anatomi Emboli berasal dari jantung menuju ke otak, menyebabkan stroke kardioemboli. Perjalanan emboli dari ventrikel kiri jantung melalui aorta, common carotid artery, internal carotid artery, menuju cerebral carotid artery; atau melalui arteri vertebral, arteri basiler, ke arteri serebral

PatogenesisHampir 90% emboli yang berasal dari jantung berakhir di otak. Hal ini disebabkan karena: Aliran darah ke otak berasal dari arkus aorta sehingga emboli yang lepas dari ventrikel kiri akan disebarkan melalui aliran darah ke arteri karotis komunis kiri dan arteri brakhiosefalik. Jaringan otak sangat sensitif terhadap obstruksi aliran darah, sehingga emboli yang berukuran 1 mm sudah dapat menimbulkan gangguan neurologis yang berat. Emboli dengan ukuran yang sama bila masuk ke jaringan lain dapat tidak memberikan gejala sama sekali.

Emboli intra kranial terutama berada di hemister serebri, hal ini disebabkan oleh karena jumlah darah yang melalui arteri karotis (300ml/menit) jauh lebih banyak daripada yang melalui arteri vertebralis (100ml/menit), selain itu juga disebabkan oleh karena aliran yang berkelok kelok dari arteri subklavia untuk dapat mencapai sistem vertebralis. Emboli mempunyai predileksi pada bifurkasio arteri terutama pada cabang a.cerebri media, bagian distal a.basilaris dan a.cerebri posterior.

Kebanyakan emboli terdapat di arteri cerebri media, bahkan emboli ulang pun memilih arteri ini juga Hal ini disebabkan karena arteri cerebri media merupakan percabangan langsung dari arteri karotis interna, dan arteri cerebri media akan menerima 80% darah yang masuk ke arteri karotis interna.

Emboli dari jantung terdiri dari gumpalan darah (klot) yang lepas daya ikatnya dari dinding pembuluh darah atau jantung, Emboli ini dapat pecah dan pindah ke pembuluh darah yang lebih distal sehingga bila dilakukan pemeriksaan angiografi setelah 48 jam emboli biasanya sudah tidak tampak.

Besarnya infark kardioemboli tergantung dari: Ukuran emboli Pembuluh darah arteri yang terkena Stabilitas dari emboli Sirkulasi kolateralnya

Emboli dapat menyumbat semua arteri tergantung dari ukuran dan bentuk emboli: Emboli yang besar umumnya adalah klot yang berasal dari jantung, dapat menyumbat arteri ekstrakranial yang besar seperti a.brakhiosefalik, a.subclavia, a.karotis dan a.vertebralis. Emboli yang lebih kecil dibentuk di jantung atau proksimal arteri, dapat menyumbat arteri intra kranial seperti a.karotis interna, a.cerebri anterior, a.vertebralis, a.basilaris, a.cerebri posterior dan a.cerebri media. Pada sirkulasi anterior, predileksi emboli yang paling sering adalah ke a.cerebri media dan cabang cabangnya. Emboli yang paling kecil lagi seperti pecahan trombus, kristal kolesterol, pecahan plak atheromatosa, pecahan kalsium dari katub permukaan pembuluh darah cendrung untuk menyumbat cabang kecil superfisial dari arteri cerebri, arteri cerebelli, dan arteri opthalmika pada retina.

Kelainan yang ditimbulkan oleh emboli dapat berupa: Obstruksi/sumbatan arteri, biasanya terdapat pada percabangan arteri, karena lumennya lebih kecil dari pada lumen jaringan dibagian distalnya. Gejala neurologis dapat timbul segera dalam beberapa detik, bila pembuluh darah kolateralnya tidak segera berfungsi maka akan segera timbul perubahan irreversibel. Iritasi, yang akan menimbulkan vasospasme lokal. Vasospasme yang masih dapat timbul sebagai respon terhadap emboli yang kecil, terutama pada orang muda dimana belum terjadi arterosklerosis.

Jenis emboliCaplan LR (1991) membagi berbagai tipe dari bahan emboli yang berasal dari jantung, yaitu: 1. trombus merah, trombus terutama mengandung fibrin (aneurisma ventrikel) 2. trombus putih, aggregasi pletelet fibrin (Infark miokard) 3. vegetasi endocarditis marantik 4. bakteri dan debris dari vegetasi endocarditis 5. kalsium (kalsifikasi dari katup dan anulus mitral) 6. myxoma dan framen fibroelastoma

Pembentukan emboli dari jantung Faktor mekanis Faktor aliran darah Proses trombolisis di endokardium

Perjalanan emboli dari jantung Emboli yang keluar dari ventrikel kiri, akan mengikuti aliran darah dan masuk ke arkus aorta, 90% akan menuju ke otak, melalui a.karotis komunis (90%) dan a.veterbalis (10%). Emboli melalui a.karotis jauh lebih banyak dibandingkan dengan a.veterbalis karena penampang a.karotis lebih besar dan perjalanannya lebih lurus, tidak berkelok-kelok, sehingga jumlah darah yang melalui a.karotis jauh lebih banyak (300 ml/menit), dibandingkan dengan a.veterbalis (100 ml/menit).

Emboli yang terperangkap di arteri serebri akan menyebabkan reaksi: 1. permeabilitas pembuluh darah meningkat 2. vaskulitis atau aneurisma pembuluh darah 3. iritasi lokal, sehingga terjadi vasospasme lokal

Emboli dapat mengalami proses lisis, tergantung dari: Faktor vaskuler, yaitu proses fibrinolisis endotel lokal, yang memegang peran dalam proses lisis emboli. Komposisi emboli, emboli yang mengandung banyak trombosit dan sudah lama terbentuk lebih sukar lisis, sedangkan yang terbentuk dari bekuan darah (Klot) mudah lisis.

Oedem serebriOedem serebri didefinisikan sebagai akumulasi cairan yang abnormal di serebri, yang menyebabkan penambahan volume serebri. Emboli yang menyumbat arteri serebri secara permanen akan menyebabkan iskemia jaringan otak, yang menyebabkan kematian sel otak, karena kegagalan energi

Infark hemoragik Disebut Infark hemoragik bila ditemukan sejumlah sel darah merah diantara jaringan nekrotik. Infark hemoragik ini biasanya terletak diproksimal Infark. Dalam kasus yang jarang, Infark hemoragik bisa terletak di distal dari Infark

Etiologi Penelitian di Amerika melaporkan 45% dan emboli kardial terjadi pada penderita fibrilasi atrial non valvuler, 15% pada infark miokard akut, 10% pada gagal jantung kiri kronis, 10% pada penyakit jantung rematik, dan 10% pada katup jantung buatan

Caplan (1994) mengelompokkan penyakit jantung sebagai sumber emboli menjadi 3: 1. Kelainan dinding jantung, seperti kardiomiopati, hipokinesis dan akinesis dinding ventrikel pasca infark miokard, aneurisma atrium, aneurisma ventrikel, miksoma atrium dan tumor lainnya, defek septum dan paten foramen ovale. 2. Kelainan katup,seperti kelainan katup mitral rematik, penyakit aorta, katup protesis, endokarditis bakterial, endokarditis trombotik non bakterial, prolaps katup mitral dan kalsifikasi annulus mitral. 3. Kelainan irama, terutama fibrilasi atrium dan sindrom sick sinus.

Etiologi Atrial fibrilation Infark miokardium Kardiomiopati dilatasi Prolaps katup mitral Penyakit katup mitral Katup buatan Myksoma atrium Sick Sinus Syndrome Endokarditis infektif Endokarditis trombotik non bakterial

Tanda dan gejalaSesuai tempat sumbatan

Pemeriksaan penunjang Laboratorium Radiologi

TatalaksanaMedikamentosa, dengan tujuan mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi. Antikoagulan, mencegah emboli kardiogenik ke otak pada pasien beresiko, seperti fibrilasi arteri, trombi ventrikel kiri. Warfarin 10-15mg 1x/hari, untuk pemeliharaan 5-7.5mg 1x/hari. Antiplatelet, mencegah sistem cyclooxygenase, mengurangi thromboxane A2. Clopidogrel 75mg 1x/hari Acetylsalicylic acid 1-2mg/kg/hari, 50-325mg/hari untuk mencegah stroke.

Non medikamentosa Diet. Menyediakan pasien dnegan warfarin makanan yang mengandung vitamin K (seperti brokoli, alpukat, sayuran hijau) untuk mencegah efek antikoagulasi. Tidak diperbolehkan konsumsi alkohol pada pengguna warfarin

CHADS2Kondisi Poin C Congestive heart failure 1

H

Hypertension

1

A

Age 75 years

1

D

Diabetes mellitus

1

S2

Prior Stroke or TIA

2

Score Risk

Anticoagulation Therapy

Considerations

0 1

Low

Aspirin

Aspirin daily Aspirin daily or raise INR to 2.0-3.0, depending the factors such as patient preference

Moderate Aspirin or Warfarin

2

Moderate Warfarin or high

Raise

INR

to

2.0-3.0, (e.g.

unless clinically

contraindicated

significant GI bleeding, inability to obtain regular INT screening)

Prognosis Stroke adalah penyebab kematian kedua di dunia. Lebih dari 75% pasien bertahan hidup pada serangan stroke pertama selama tahun pertama, dan lebih dari setengah pasien dapat bertahan hidup hingga 5 tahun. Prognosis pada pasien stroke ditentukan oleh derajat keparahan, dan perubahan gaya hidup.

Kesimpulan Jantung merupakan sumber utama dari perkembangan emboli. 20-25% penyebab stroke iskemik adalah emboli kardiogenik. Emboli dapat berasal dari jantung, arteri besar, dan pembuluh darah vena. Ada beberapa faktor yang berperan dalam pembentukan emboli, antara lain faktor mekanis, faktor aliran darah, dan faktor trombolisis di endokardium. Emboli dapat menimbulkan obstruksi pada arteri dan iritasi yang menyebabkan vasospasme. Etiologi stroke kardioemboli antara lain kelainan pada dinding jantung, katup jantung dan irama jantung. Fibrilasi atrial dan infark miokard merupakan penyebab tersering.