cardine della continuità assistenziale · 2016. 1. 9. · infermiere di famiglia infermiere di...
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Infermiere di famiglia Infermiere di comunità
Cardine della continuità
assistenziale
“Secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva è quella
di curare il malato a casa sua (…) intravedo la sparizione di tutti gli
ospedali e di tutti gli ospizi. (…) ma a che cosa serve parlare ora
dell’anno 2000?
(Florence Nightingale, Pasqua 1889 )
DEFINIZIONE• L’INFERMIERE DI FAMIGLIA È UN PROFESSIONISTA
SANITARIO CHE PROGETTA, ATTUA, VALUTA INTERVENTI DI PROMOZIONE, PREVENZIONE, EDUCAZIONE E FORMAZIONE.
• E’ COLUI CHE SI OCCUPA DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA ALL’INDIVIDUO E ALLA INFERMIERISTICA ALL’INDIVIDUO E ALLA COLLETTIVITÀ; SOSTIENE INTERVENTI DI RICERCA, INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE IN COMUNITÀ E IN AMBITO FAMIGLIARE PROMUOVENDO AZIONI EDUCATIVE E PREVENTIVE OLTRE CHE CURATIVE.
Il ruolo dell’Infermiere in sanità pubblica
L’infermiere in sanità pubblica: (Master in sanità pubblica)
Ha competenze specifiche nell’area della prevenzione allo scopo di attuare interventi volti al prevenzione allo scopo di attuare interventi volti al miglioramento continuo di qualità, per garantire gli obiettivi del sistema organizzativo sanitario e la qualità delle prestazioni all’utente;
www.ipasvi.it: linee guida per Master in sanità pubblica
La formazione Infermieristica
Corso di perfezionamento
Laurea di 1°livello
Diploma di maturità
CFU
Master di 1°livello
Dottorato di ricerca
1°livello
Master di 2°livello
Laurea Specialistica
CFU
Master in Sanità Pubblica(Moduli formativi)
1) Pianificazione, gestione e valutazione dei
processi infermieristici in sanità pubblica;
2) La ricerca applicata all’Evidence Based
Nursing (EBN);Nursing (EBN);
3) Infermieristica nella sorveglianza del rischio
infettivo;
4) Infermieristica di comunità e di cure
primarie.
Competenze dell’Infermiere in sanità pubblica• Effettuare analisi della comunità oggetto di indagine;
• Realizzare l’assistenza infermieristica centrata sui
problemi di salute e le necessità della persona assistita
e/o la famiglia in relazione all’età, al grado di
autonomia, alla necessità di mantenere e sviluppare
legami affettivi e sociali;legami affettivi e sociali;
• Gestire (pianificare, monitorare e valutare) il processo
infermieristico in cooperazione con la persona, la
famiglia, la comunità nell’ambito del gruppo di lavoro;
• Promuovere l’educazione terapeutica della persona,
della famiglia e del “Caregiver”;
Competenze dell’Infermiere in sanità pubblica
• Contribuire alla promozione della salute, attraverso l’educazione sanitaria della popolazione, la prevenzione e la diagnosi precoce;
• Applicare i processi assistenziali nei contesti di • Applicare i processi assistenziali nei contesti di sanità pubblica;
• Applicare processi di “empowerment” sociale e “self-empowerment”
• Gestire le risorse umane e materiali dei servizi per realizzare un’assistenza efficace, efficiente e coerente;
Competenze dell’Infermiere in sanità pubblica
• Partecipare alle attività di formazione del personale
• Valutare l’efficacia degli interventi di prevenzione
effettuati nella famiglia, in contesti sociosanitari,
territoriali ed educativi;
• Partecipare alle attività di ricerca;• Partecipare alle attività di ricerca;
• Offrire consulenza agli altri operatori dei servizi;
• Promuovere la costituzione di gruppi di auto-aiuto,
ed offrire consulenza;
RUOLO DELL’INFERMIERE DI FAMIGLIA:
• è quello di aiutare gli individui e le famiglie ad affrontare la malattia e
la disabilità cronica, nei periodi difficili, trascorrere una gran parte del
suo tempo lavorando nelle case dei pazienti e delle loro famiglie.
• Inoltre “l’infermiere di famiglia sarà in grado di informare sui fattori di
rischio legati agli stili di vita e ai comportamenti ed assisterà le
famiglie in tutto ciò che concerne la salute tramite un individuazione famiglie in tutto ciò che concerne la salute tramite un individuazione
precoce dei problemi sanitari potendo far si che i problemi sanitari
emersi nelle famiglie siano affrontati a uno stadio iniziale ....”.
L’infermiere di famiglia, a seguito di una preparazione specifica, sarà
in grado di agire sul territorio, conoscerà la mappa dei servizi sociali,
avrà la competenza di instaurare un rapporto diretto, non solo con il
malato, ma anche con la persona sana , occupandosi delle sue
necessità, e aiutandolo insieme con la sua famiglia ad evitare rischi
sanitari
Ambiti operativi dell’infermiere di S.P.Centri Sportivi
Centri immigrati
Carceri
Luoghi di lavoro
Famiglia
S.P.P.
Osservatori
epidemiologici
Consultori Centri Sportivi
Scuole(Strutture educative)
Servizi
distrettuali (ASL)
Servizi ospedalieriMedicina del
viaggiatore
Medico di famiglia
Riferimenti normativi, strutturali ed organizzativi per l’infermiere di Sanità pubblica
• Organizzazione Mondiale della Sanità;
� Carta di Ottawa (1986);
� Health 21 (1998)
� Dichiarazione di Giacarta (1997);� Dichiarazione di Giacarta (1997);
• Piano Sanitario Nazionale;
� Piani sanitari Regionali;
� Aziende Sanitarie Locali.
Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO)
• nasce con l’ONU, che è stata fondata il 26.1.1946 ed ha sede a New York.
• I principali compiti dell’ONU sono mantenere la pace, elevare il tenore di vita, rispettare i diritti dell’uomo, e sono enunciati nella Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo. L’ONU opera attraverso l’Assemblea Generale, il Consiglio di sicurezza, il attraverso l’Assemblea Generale, il Consiglio di sicurezza, il Segretario generale, la Corte internazionale di Giustizia. L’Italia è rappresentata nell’Assemblea generale, ma non nel Consiglio di sicurezza, che è composto dai Paesi vincitori nella II Guerra mondiale più altri Stati a rotazione.
• L’OMS ha sede a Ginevra ed ha diversi uffici regionali in diversi continenti (Europa, Asia sud-orientale, Mediterraneo orientale, Pacifico occidentale, Africa, America) che rispecchiano una realtà del 1946, con le aree di influenza dell’epoca.
Compiti dell’OMS
• difesa internazionale contro le malattie epidemiche,
l’assistenza sanitaria negli Stati aderenti, la
standardizzazione di prodotti biologici, farmaceutici, mezzi
diagnostici, la compilazione delle liste internazionali sulla
nomenclatura nosologica delle cause di mortalità e nomenclatura nosologica delle cause di mortalità e
morbosità, gli studi comparati in tutte le branche della
sanità pubblica.
La carta di Ottawaper la promozione della salute (17-21 novembre 1986)
La 1° Conferenza Internazionale sulla Promozione della Salute, presenta questa Carta
per stimolare l'azione a favore della Salute per Tutti per l’anno 2000 e oltre.
Questa Conferenza è stata in primo luogo una risposta alle crescenti aspettative
mondiali per un nuovo movimento di sanità pubblica. Le discussioni si sono
incentrate sui bisogni presenti nei paesi industrializzati, ma hanno preso in
considerazione aspetti simili in tutte le altre regioni. La Conferenza si è basata sul
documento dell’O.M.S. sugli obiettivi della Salute per Tutti.documento dell’O.M.S. sugli obiettivi della Salute per Tutti.
• La promozione della salute: è il processo che mette in grado le persone di
aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla. Per raggiungere uno
stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, un individuo o un gruppo
deve essere capace di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i
propri bisogni, di cambiare l’ambiente circostante o di farvi fronte.
La salute è quindi vista come una risorsa per la vita quotidiana, non è l’obiettivo del
vivere. La salute è un concetto positivo che valorizza le risorse personali e sociali,
come pure le capacità fisiche. Quindi la promozione della salute non è una
responsabilità esclusiva del settore sanitario, ma va al di là degli stili di vita e punta
al benessere.
La Dichiarazione di JakartaSulla promozione della salute nel XXI secolo (21-25 luglio 1997)
• La promozione della salute é un prezioso investimentoLa salute é un diritto umano fondamentale ed è essenziale per lo
sviluppo sociale ed economico. La promozione della salute viene
considerata come elemento essenziale per lo sviluppo della salute. E’
infatti il processo che mette in grado le persone di aumentare il
controllo sulla propria salute e di migliorarla. Attraverso investimenti
ed azioni si agisce sui determinanti della salute per creare il maggiore ed azioni si agisce sui determinanti della salute per creare il maggiore
guadagno di salute per le persone, per contribuire in maniera
significativa alla riduzione delle iniquità rispetto alla salute, per
garantire i diritti umani e per costruire il capitale sociale. L’obiettivo
finale é quello di aumentare la speranza di salute e di ridurre la
differenza nella speranza di salute che esiste tra i vari paesi e tra
gruppi diversi. La Dichiarazione di Jakarta sulla promozione della
salute descrive come punto focale la promozione della salute nel
prossimo secolo.
Risorse fondamentali che dovrebbero essere garantite
e governate per la salute di ogni singolo individuo
Abitazione
Pace
Cibo
Equità
Istruzione
Ecosistema Cibo Ecosistema stabileRisorse
sostenibili Giustizia socialeDichiarazione di Jakarta sulla
promozione della salute nel XXI secolo
� Introduzione alla strategia della Salute per tutti nella Regione Europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: Health21: La salute per tutti nel 21°secolo Maggio 1998
DICHIARAZIONE DELLA SANITÀ MONDIALE adottata dalla comunità dellasanità mondiale nella cinquantunesima Assemblea Mondiale della Sanità maggio 1998Noi Stati Membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), riaffermiamo il nostroimpegno nei confronti del principio enunciato nella sua Costituzione secondo il quale uno dei diritti fondamentali di ciascun essere umano è quello di
Health 21
quale uno dei diritti fondamentali di ciascun essere umano è quello di godere del massimo livello ottenibile di salute; nel dichiarare ciò, sosteniamo la dignità e il valore di ogni persona, nonché uguali diritti, doveri e responsabilità condivise da parte di tutti nei confronti della salute.….Siamo consapevoli che il miglioramento della salute e del benessere delle persone costituisce l’obiettivo ultimo dello sviluppo economico e sociale. Siamo impegnati a perseguire l’equità, la solidarietà e la giustizia sociale nonché l’inserimento nelle nostre strategie di una visione che tenga in considerazione le differenze di sesso. Mettiamo in rilievo l’importanza della riduzione delle ingiustizie sociali ed economiche attraverso il miglioramento della salute dell’intera popolazione
• Obiettivo 2: Equità in Salute: Entro l'anno 2020, il divario di salute esistente tra i diversi gruppi socioeconomici all'interno dei Paesi dovrebbe essere ridotto di almeno un quarto in tutti gli Stati membri, migliorando sostanzialmente il livello di salute dei gruppi disagiati.
• Obiettivo 3: La salute inizia con la vita: Entro l'anno 2020, tutti i neonati, i fanciulli ed i bambini in età prescolare della Regione dovrebbero godere di migliore salute, garantendo una salute che inizia con la vita.
• Obiettivo 4: La salute dei giovani: Entro l'anno 2020, i giovani della
Health 21il documento di politica sanitaria della Regione europea dell'OMS:
• Obiettivo 4: La salute dei giovani: Entro l'anno 2020, i giovani della Regione dovrebbero essere più sani e dovrebbero essere più capaci di adempiere i propri ruoli nella società.
• Obiettivo 5: Invecchiare in salute: Entro l'anno 2020, le persone di oltre sessantacinque anni dovrebbero avere l'opportunità di godere tutto il potenziale della salute e di giocare un ruolo sociale attivo.
• Obiettivo 6: Migliorare la salute mentale: Entro l'anno 2020, il benessere psicosociale delle persone dovrebbe migliorare e per le persone con problemi di salute mentale dovrebbero essere disponibili ed accessibili servizi più completi.
• Obiettivo 8: Ridurre le malattie non trasmissibili: Entro l'anno 2020, la morbilità, la disabilità e la mortalità prematura dovute alle principali malattie croniche dovrebbero essere ridotte ai minimi livelli possibili in tutta la Regione.
• Obiettivo 15: Un settore sanitario integrato: Entro l'anno 2010, la popolazione della Regione dovrebbe avere un accesso più facilitato ai servizi di salute primaria orientati alla famiglia ed alla comunità, sostenuta da un sistema ospedaliero flessibile ed efficiente.
Health 21il documento di politica sanitaria della Regione europea dell'OMS:
da un sistema ospedaliero flessibile ed efficiente.
• Obiettivo 18: Sviluppare le risorse umane per la salute: Entro l'anno 2010, tutti gli Stati membri dovrebbero assicurare che i professionisti della salute e i professionisti di altri settori abbiano acquisito conoscenze, attitudini e capacità adeguate a proteggere e promuovere la salute.
• Obiettivo 19: Ricerca e conoscenza per la salute: Entro l'anno 2005, tutti gli Stati membri dovrebbero dotarsi di sistemi di ricerca, informazione e comunicazione sanitaria che meglio sostengano l'acquisizione, l'efficace utilizzo e la diffusione delle conoscenze a sostegno della salute per tutti.
Adottato da: Comitato Regionale dell'OMS per l'Europa nella sua 48° sessione, Copenaghen, Sett./1998)
Health 21il documento di politica sanitaria della Regione europea dell'OMS:
• introduce un nuovo tipo di infermiere, l'Infermiere di
Famiglia, che darà un contributo chiave in seno
all'equipe multidisciplinare di professionisti della
salute, al raggiungimento dei 21 obiettivi per il XXI
secolo.
• Basandosi sulle competenze derivate dalla definizione • Basandosi sulle competenze derivate dalla definizione
dell'OMS del poliedrico ruolo dell‘ lnfermiere di
Famiglia, è stato redatto un curriculum che preparerà
infermieri qualificati ed esperti per questo nuovo ruolo.
• Il curriculum enfatizza l'integrazione tra teoria e
pratica.
La SaluteDefinita dall'OMS, come: "stato di completo benessere fisico, psichico e
sociale e non semplice assenza di malattia“.
viene considerata un diritto e come tale si pone alla base di tutti gli altri
diritti fondamentali che spettano alle persone. Questo principio
assegna agli Stati compiti che vanno ben al di là della semplice
gestione di un sistema sanitario.
• In tale contesto, la salute viene considerata più un mezzo che un fine
e può essere definita come una risorsa di vita quotidiana che
consente alle persone di condurre una vita produttiva a livello consente alle persone di condurre una vita produttiva a livello
individuale, sociale ed economico. La definizione di salute proposta
dall'OMS è molto impegnativa; infatti la sua traduzione in termini
operativi e soprattutto in azioni, ha sempre suscitato riflessioni, dubbi,
discussioni.
• Il carattere "utopistico" di tale definizione è molto chiaro e
condivisibile in quanto descrive una situazione di completa
soddisfazione e felicità che forse non può essere mai raggiunta,
ciononostante costituisce un punto di riferimento verso il quale
orientare i propri sforzi.
La prevenzione in Famiglia
• prevenzione primaria:
verificare la possibile presenza di fattori dannosi che
minacciano la salute e lavorare attivamente per
evitare che questo si ripercuota sulla famiglia.
Aiutare la famiglia a costruirsi le proprie risorse Aiutare la famiglia a costruirsi le proprie risorse
difensive attraverso l'educazione sanitaria ed il
sostegno ed aiutandola a mobilitare altre risorse e
monitorando l'integrità del sistema per identificare
possibili fattori dannosi.
La prevenzione in Famiglia
• Prevenzione secondaria:
attraverso attività come screening, programmi
vaccinali ed una approfondita conoscenza della vaccinali ed una approfondita conoscenza della
famiglie, permette rapidi interventi per ridurre al
minimo la disgregazione individuale e famigliare,
coinvolgendo altre risorse e altri professionisti della
salute.
La prevenzione in Famiglia• Prevenzione terziaria:
ha come obiettivo la riabilitazione e la ricostruzione
delle “risorse di resistenza e difensive” della
famiglia.
• Interventi in casi critici/ assistenza diretta:
implica una collaborazione tra l’infermiere e la
famiglia o con il singolo per appropriati interventi di
cura, riabilitazione, cure palliative e o sostegno.
Infermiere di Sanità Pubblica• Esempio di rete: Infermiere di famiglia
Nucleo familiare
Medico di famiglia
Persona
familiare
Caregiver
Infermiere di famiglia
Legislazione correlata
• Direttiva CEE 453/77 […coordinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative
per l'attività di infermiere responsabile dell'assistenza generale];
• Dlgs 353/94 [Attuazione delle direttive CEE in materia di riconoscimento di diplomi e svolgimento di attività di
medico, odontoiatra, veterinario, infermiere, ostetrica”];
• Dm 739/94 [Profilo professionale infermiere] individua cinque aree della
formazione complementare infermieristica: Sanità pubblica, formazione complementare infermieristica: Sanità pubblica,
Pediatria, Salute mentale/Psichiatria, Geriatria, Area critica;
• Dm 70/97 [Regolamento concernente l’individuazione della figura e relativo profilo professionale dell’infermiere
pediatrico ];
• Legge 42/99 [Infermiere “professione sanitaria”];
• Legge 251/00 [Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della
prevenzione nonchè della professione ostetrica"]
• Legge 43/2006 ["Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative,
tecnicosanitarie e della prevenzione”]
SCENARI ASSISTENZIALI• Gli infermieri possono trovarsi coinvolti in eventi che accadono in tempi diversi
nell'arco della vita delle famiglie e dei singoli individui
• Assistenza ad una famiglia in cui la madre è affetta da Ca mammario
La famiglia è composta dal padre (45aa), ingegnere, la madre (45aa), insegnante e
due ragazzi di 13 e 9 anni. Diciotto mesi fa, la madre scoprì un nodulo al seno che
fu diagnosticato come cancro. A questo punto l'infermiere di famiglia visitò la
famiglia per aiutarla ad affrontare il ricovero in ospedale della madre e l'intervento
chirurgico. La madre fu sottoposta a mastectomia e a un ciclo di CHT. Quando la chirurgico. La madre fu sottoposta a mastectomia e a un ciclo di CHT. Quando la
donna fu dimessa dall'ospedale, l'infermiere di famiglia continuò a visitare la
famiglia per circa un anno poiché la ferita non era guarita. La signora tornò a
lavorare ma recentemente ha perso il lavoro a causa delle frequenti assenze dovute
alla malattia. La signora non si aspettava di guarire dal cancro ed ora effettivamente
sta morendo. La famiglia è abbastanza aperta alla situazione ed entrambi i genitori
hanno preparato i figli alla morte della madre. Il ragazzo di 13 anni ha appena
iniziato la scuola superiore ed il padre trova che è diventato senza motivo
aggressivo e violento nei confronti del fratello minore. Il padre vorrebbe trascorrere
più tempo con i figli ma è occupato con il lavoro e teme il licenziamento se la
situazione familiare interferisce con l'attività professionale. Egli chiede
all'infermiere di famiglia come gestire i ragazzi.
SCENARI ASSISTENZIALI• Lavorando a stretto contatto con la famiglia, l'infermiere di famiglia è in grado di
valutarne i bisogni e di incoraggiarla a partecipare all'assistenza alla madre,
garantendo nel contempo la continuità assistenziale. Egli incoraggia i componenti
della famiglia a porre domande su qualunque cosa che possa preoccuparli. Si
occupa della madre (controllo del dolore, medicazione della ferita, cure igieniche,
informazione sulle tappe future della malattia) e discute con lei sulle possibili
reazioni del marito e dei figli. L'infermiere di famiglia, nel suo ruolo di
coordinamento, assicura la continuità delle cure da parte dello staff ventiquattro
ore su ventiquattro poiché la malata vuole morire a casa, e così organizza ore su ventiquattro poiché la malata vuole morire a casa, e così organizza
l'approvvigionamento di quanto necessario. Conferisce con il medico di famiglia,
l'assistente sociale ed altri operatori su specifici problemi e controlla che amici e
familiari effettuino visite brevi e positive, discute con il padre sui fattori stressanti
che il cambiamento di scuola dei figli comporta e suggerisce di discutere la
situazione con gli insegnanti del figlio maggiore.
Informa il marito dell'esistenza di gruppi di supporto al lutto e alla perdita. Svolge
attività di supervisione ed insegnamento nei confronti dei membri dello staff che
non hanno esperienza di assistenza ai malati che muoiono a casa.
CommentoIl principale ruolo dell'infermiere di famiglia in questo scenario è di
supporto e collegamento e nel contempo di rendere la famiglia
capace di prendere decisioni e coinvolgerla nella cura della madre. I
bisogni complessi di questa famiglia in continuo cambiamento nel
lasso di tempo in cui egli è in contatto con loro, richiedono che
l'infermiere di famiglia identifichi i problemi ed intervenga prima che
essi raggiungano il punto di crisi. L'infermiere è un punto di
riferimento per la famiglia, nonché l'elemento di coordinamento riferimento per la famiglia, nonché l'elemento di coordinamento
rispetto agli altri servizi di supporto e alle altre agenzie.
• In questo scenario assistenziale L'Infermiere di Famiglia affronta la
maggior parte degli obiettivi della SALUTE 21. Nello specifico, viene
data priorità all’obiettivo 15 .