CARCINOMA IN SITU OF THE URINARY BLADDER

Oleh:WARDHA MUTHIA 0810070100019

Pembimbing :Dr. MARAHAKIM L.TOBING ,Sp.B

TRAKTUS URINARIUS :

1.Ginjal2.Ureter3.Kandung kemih4.Uretra

1. ANATOMI DAN FISIOLOGI TRAKTUS URINARIUS

1. ANATOMI DAN FISIOLOGI TRAKTUS URINARIUS

GinjalGinjalSecara anatomis posisi ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri.Fungsi : membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melalui urin,mengontrol sekresi hormon-hormon aldosteron dan ADH dalam mengatur jumlah cairan tubuh, mengatur ion kalsium dan vitamin D,menghasilkan beberapa hormon eritropoetin, renin, serta hormon prostaglandin

UreterUreter

Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal.

Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju kandung kemih, secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya sempit.

Antara lain pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter, tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis, dan pada saat ureter masuk ke kandung kemih.

Kandung Kemih Kandung Kemih

Bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, permukaan posterior. Kandung kemih berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi. Dinding kandung kemih mempunyai kapasitas maksimal pada orang dewasa kurang lebih 300-450 ml. Pada saat kosong kandung kemih terletak di belakang simfisis dan pada saat penuh terletak di atas simfisis.

Uretra Uretra

Panjang uretra pada pria dewasa kurang lebih 23-25 cm

Uretra posterior : uretra pars prostatika, yaitu bagian uretra dilingkupi oleh kelenjar prostat dan uretra pars membranacea. Uretra anterior t: pars bulbosa, pars pendularis, fossa navikularis, dan meatus uretra eksterna. Di dalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar cowperi yang bermuara di pars bulbosa, dan kelenjar littre yang bermuara di uretra pars pendularis.

Pada wanita uretra hanya berfungsi untuk system perkemihan dengan panjang 3-5 cm dan berada di bawah simfisis pubis yang bermuara di sebelah anterior vagina.

Karsinoma in situ adalah

neoplasma di mana sel-sel tumor masih

terbatas pada epitel asal tanpa

invasi ke membran basal

Sel2 yg mengalami deskwamasi

karsinoma in situ

Karsinoma invasif

Karsinoma in situ

Mengenai laki-laki sekitar

tiga kali lebih sering

daripada perempuan

dan biasanya timbul pada

usia antara 50 dan 70 tahun.

2. ETIOLOGI 50 kali lebih sering

ditemukan pada mereka yang

terpajan B-NAFTILAMIN. Merokok, sistitis

kronis, skistosomiasis

kandung kemih, dan obat tertentu

(siklofosfamid) juga diperkirakan

meningkatkan insiden

BANYAK DIPAKAI UICC (UNION INTERNATIONAL CANCER CONTROLE)

T = TUMOR N = NODUL REGIONAL M = METASTASE

• T T0, Tx, T1, T2, T3, T4• N N0, Nx, N1, N2, N3• M M0, Mx, M1

TNMTNM

Staging Batasan

Tx tumor primer tidak bisa di nilai ekstensinya, misalnya karena tidak tersedia

fasilitas untuk melakukan sistoskopi dan reseksi.

To Tidak didapatkan tumor primer

Tis Karsinoma in situ yaitu tumor yang datar atau difuse “flat tumor”

Ta Karsinoma papiler tidak invasive, belum menembus membrana basalis

T1 Tumor mengadakan invasi sampai ke jaringan 3sub mukosa.

T2 Tumor mengadakan invasi sampai ke lapisan otot superfisial, kurang dari

setengah lapisan otot dan bersih dengan reseksi transuretra.

T3 Tumor mengadakan invasi sampai.

3 a : melebihi ½ tebal otot

3 b : mengenai lemak peri vesikel.

T4 Tumor mengadakan invasi ke : prostat, uterus, vagina, dinding pelvis,

dinding abdomen.

Nx Keadaan kelenjar limfa tidak bisa dinilai

No Tidak terdapat metastase ke kelenjar limfa

N1 Metastase tunggal dengan diameter < 2 cm

N2 Metastase tunggal dengan diameter >2 <5 cm

Metastase multiple dengan diameter <5 cm

N3 Metastase dengan diameter >5 cm

Mx Ada tidaknya metastase jauh tidak

bisa dinilai

Mo Tidak ada metastase jauh

M1 Terdapat metastase jauh

5. GEJALA KLINIS

Karsinoma in situ (CIS) kadang-kadang menyebabkan keluhan berkemih, seperti nyeri pada

saat berkemih. Terkadang sel-sel lepas di dalam urine yang

menandakan karsinoma in situ.

1. Darah pada urin (hematuria makroskopis atau hematuria mikroskopis)

2. Nyeri pada saat proses mengeluarkan urin (disuria)

3. Urgensi4. Frekuensi5. Nyeri pada daerah pelvis atau pinggang6. Hematuria dapat menimbulkan retensi

bekuan darah sehingga pasien datang dengan meminta pertolongan karena tidak dapat miksi.

Anamnesis.

Keluhan utama adanya hematuria dengan sifat tanpa nyeri dan intermitten dapat terjadi berulang serta retensi urin karena tersumbat bekuan darah.

Pemeriksaan Klinis

Status umum

Tanda vital, berat

badan, status

penampilan

Status urologi Adanya masa suprasimfiser, Tanda invasi organ terdekat, tanda-tanda metastase. Palpasi : adanya masa suprasimfiser. Colok dubur : adanya masa pada buli-buli dan prostat, bimanual palpasi pada keadaan narkose

Pemeriksaan laboratorium

Darah lengkap, faal hatifaal ginjal,urinalisis, kultur urine dan tes kepekaan,sitologi urine.

Pemeriksaan radiologis

Thoraks foto PA/lateralIVP, USG buli-buli, ginjal, abdomenCT scan abdomen

Pemeriksaan sistoskopi

Pemeriksaan ini dikerjakan bila pemeriksaan yang disebut diatas diketahui hasilnya. Dan bila hasilnya mendukung adanya karsinoma buli-buli, maka penderita sekaligus dipersiapkan untuk dilakukan reseksi tumor dan “staging”.

Pemeriksaan sistoskopi dengan tujuan diagnostik saja, dikerjakan bila : pemeriksaan yang lain tidak mendukung adanya karsinoma buli-buli, penderita mengalami penyulit retensi urin karena tersumbat bekuan darah.

Histopatologi

Dilakukan biopsi pada saat melakukan sistoskopi

Pemeriksaan histopatologi untuk menentukan : • Jenis karsinoma • Derajat infiltrasi. Derajat infiltrasi ditentukan

berdasarkan infiltrasi sel ganas terhadap membrana basalis (lamina propia) dan lapisan otot buli-buli.

• Derajat deferensiasi. Ditentukan berdasarkan susunan dan tebalnya lapisan sel. Gambaran inti sel, dan perbandingan antara inti sel dengan sitoplasma.

Tur Operasi Kemoterapi intravesika Radioterapi

TUR merupakan bentuk penatalaksanaan awal karsinoma buli-buli.TUR ini memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan tingkat tumor serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma

Pasien dengan tumor tunggal, stadium dini dan tumor yang bersifat non invasif dapat diterapi dengan TUR saja namun tumor yang superfisial dengan stadium lanjut harus diterapi dengan TUR yang disertai dengan terapi intravesika selektif.

TUR tunggal jarang dilakukan dalam menangani pasien dengan karsinoma yang invasif karena memiliki tingkat progresifitas dan kekambuhan tinggi.

Sistektomi ParsialPengangkatan buli-buli secara parsial (sebagian buli-buli) sebatas daerah tumor.

Sistektomi radikalPengangkatan organ yang lebih luas atau radikal

Indikasi SISTEKTOMI PARSIAL• Pasien dengan tumor yang soliter, tumor yang

menginfiltrasi lokal (T1-T3) di sepanjang dinding posterior lateral atau di kubah buli-buli, karsinoma yang berada pada divertikulum.

• Jika tidak ditemukan karsinoma in situ• Letak tumor tidak berada pada leher buli-buli,

dasar ataupun pada prostat• Tidak ada riwayat penyakit yang sama

sebelumnya ataupun riwayat keganasan urotelial.

Setelah dilakukan operasi maka untuk meminimalkan inplantasi tumor pada daerah luka maka pada saat dilakukan operasi dapat diberikan iradiasi dosis terbatas (1000-1600 cGy) dan dapat diberikan agen kemoterapi intravesika sebelum dilakukan operasi.

Indikasi SISTEKTOMI RADIKAL yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk dilakukan sistektomi parsial, posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan resesksi misalnya pada dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel squamosa dan sarkoma yang radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang ke arah keganasan.

Agen imunoterapi atau kemoterapi diinstilasi kedalam buli-buli via kateter.

Terapi intravesika dapat menjadi propilaksis maupun terapi objektif dimana dapat menurunkan rekurensi tumor pada pasien yang telah diberikan TUR komplit.

Di Amerika Serikat agen pengobatan yang biasa digunakan adalah Mitomisin, Thiotepa, dan BCG (Bacillus Calmette-Guerin).

kemoterapi atau imunoterapi intravesika dapat diberikan dalam 3 bentuk yakni

AdjuvanProfilaksisterapi

Penyinaran dengan irradiasi eksternal (5000-7000 cGy) diberikan selama 5-8 minggu merupakan alternatif pilihan pada pasien dengan sistektomi radikal dimana karsinoma sangat berinfiltrasi.

Pengobatan pada umumnya ditoleransi dengan baik.

15% pasien memberikan komplikasi usus, buli-buli atau rektal yang signifikan.

Namun sayangnya kekambuhan lokal sering terjadi sekitar 33-68% dari pasien.

Oleh karena itu pemberian radiasi sebagai monoterapi biasanya diberikan hanya pada pasien yang memberikan respon yang tidak baik jika dilakukan operasi akibat lanjut usia ataupun ada penyakit penyerta.

Mempunyai prognosis yang sangat bervariasi walaupun secara umum tergantung dari

stadium dan derajat histology tumor. Pada umumnya pasien dengan tumor superficial mempunyai harapan hidup 5 tahun yang

cukup baik sedangkan pasien dengan tumor yang sudah tumbuh sampai ke lapisan otot dalam mempunyai angka harapan hidup 5

tahun sekitar 40-50 %. Pada stadium T4 tanpa metastasis, angka harapan hidup 5 tahun

berkisar antara 10-17%, sedangkan bila sudah terjadi metastasis maka sangat sedikit dapat

bertahan hidup lebih dari 5 tahun.