carcinoma epidermóide do pênis: estudo de 34 casos no...

Universidade Federal do Rio de Janeiro Curso de Pós-graduação em Medicina Área de Concentração: Dermatologia

Fabiana Braga França

Carcinoma Epidermóide do Pênis: Estudo de 34 Casos no HUCFF/ UFRJ

(1978 – 2004)

Rio de Janeiro

2005

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Carcinoma Epidermóide do Pênis: Estudo de 34 casos no HUCFF/ UFRJ

(1978 – 2004)

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Dermatologia).

Orientadores: Profa. Dra. Lúcia Maria Soares de Azevedo Profa. Dra. Rosane Silva

Rio de Janeiro 2005

iii


Carcinoma Epidermóide do Pênis: Estudo de 34 casos no HUCFF/ UFRJ

(1978 – 2004)

Rio de Janeiro, ____ de __________________ de 2005.

____________________________________________________ Profa. Dra. Lúcia Maria Soares de Azevedo – UFRJ

___________________________________________________ Profa. Dra. Rosane Silva – UFRJ

___________________________________________________ Prof. Dr. João Carlos Macedo Fonseca – UERJ ____________________________________________________ Prof. Dr. Luiz Carlos Miranda – UFRJ ____________________________________________________ Profa. Dra. Maria Leide Wand Del Rey de Oliveira – UFRJ

iv

Esta tese de mestrado é dedicada a todos

que têm estado presentes na minha vida,

que, graças a Deus, tem sido repleta

de bons momentos ...

... como este.

v

AGRADECIMENTOS

Muitas são as pessoas que merecem ser lembradas em momentos como

este. Cada uma delas teve a sua contribuição para a minha formação pessoal e

profissional, e conseqüentemente, para a realização dessa dissertação de mestrado.

Inicialmente, gostaria de agradecer aos professores do curso de graduação

em medicina da Universidade Federal Fluminense, principalmente os responsáveis

pelo curso de dermatologia que transmitiram o entusiasmo pela especialidade,

fundamental para a minha escolha profissional. Merece agradecimento especial, o

Prof. Jocemir Lugon, que me orientou em um projeto de iniciação científica apoiado

pela FAPERJ, e “plantou a semente” do amor pela pesquisa acadêmica.

Durante o curso de pós-graduação, no Hospital Universitário Pedro Ernesto

(UERJ), conheci professores maravilhosos, muitos dos quais posso chamar de

amigos. Agradeço especialmente ao Prof. João Carlos Macedo Fonseca, “professor”

de todas as horas, sempre seguro, sensato e prático nos ensinamentos e conselhos

que recebi ao longo desses anos. Agradeço às Profas. Leninha Valério do

Nascimento e Isabel Cristina Brasil Succi, pelo incentivo na realização deste curso

de mestrado. Agradeço ao Prof. Alexandre Carlos Gripp, sempre instigante nos seus

ensinamentos e que me sugeriu realizar o mestrado sob a orientação da Profa. Lúcia

Maria Soares de Azevedo. Agradeço carinhosamente à Profa. Luna Azulay-Abulafia,

orientadora na monografia do curso de pós-graduação, pelo dinamismo constante e

“paixão” pela profissão que transborda e contagia todos a sua volta. E agradeço

imensamente à Profa. Maria Auxiliadora Jeunon Sousa, pela deliciosa amizade, pelos

ensinamentos constantes e pela companhia nos momentos de dúvida e estudo.

Neste curso de mestrado, na Universidade Federal do Rio de Janeiro, tive a

oportunidade de trabalhar com pessoas que foram fundamentais para a organização

e realização dessa tese. Em primeiro lugar, agradeço ao coordenador do curso de

pós-graduação em dermatologia, Prof. Dr. Absalon Lima Filgueira, pelo incentivo

para a realização desse trabalho. Agradeço à Profa. Monica Maria Ferreira

Magnanini pela enorme contribuição na organização do banco de dados e na

avaliação dos resultados encontrados. Agradeço à Profa. Tullia Cuzzy pela valiosa

contribuição na análise histopatológica de todos os casos desta tese. À amiga

Cristiana Ludwig Schneider Longo, agradeço pelo carinho, paciência, auxílio e

vi

agradável companhia no atendimento e estudo dos casos no Ambulatório de

Dermatologia Genital sob a supervisão da Profa. Lúcia Maria Soares de Azevedo.

Agradeço às responsáveis pela organização da Secretaria de Dermatologia, Gilsara

Jaccoud e Deise Pereira da Cunha, pelo auxílio constante. Agradeço à Dra. Mariana

Nunes pela contribuição com os casos do ambulatório de DST supervisionado pela

Profa. Beatriz Troppé. Agradeço ao Dr. José Monteiro e aos residentes da urologia,

pelo incentivo no estudo do carcinoma epidermóide do pênis, auxílio no atendimento

dos casos e pelas biópsias realizadas. A todos os professores e colegas do serviço

de dermatologia do HUCFF/ UFRJ, agradeço pela presença e estímulo à

continuidade do trabalho. Agradeço à coordenação de aperfeiçoamento de pessoal e

ensino superior (CAPES), pela concessão da bolsa de auxílio à pesquisa. Agradeço

a todos os pacientes que permitiram a realização desse estudo.

Agradeço em especial à Profa. Lúcia Maria Soares de Azevedo, pelo incentivo

e dedicação constantes, pelos ensinamentos na área de dermatologia genital, pelo

estímulo e curiosidades despertados, e pela carinhosa amizade. Em especial,

também agradeço à Profa. Rosane Silva, pela paciência nos ensinamentos das

técnicas de biologia molecular realizadas e pelo incrível dinamismo e alegria

contagiantes.

Agradeço aos meus amigos, sempre presentes.

Agradeço ao meu marido, pela compreensão e companheirismo de sempre.

E agradeço ao meu irmão e aos meus pais, por tudo o que fizeram até hoje, e

pelo amor que me enche de coragem para dar cada passo dessa caminhada ...

vii

RESUMO

Carcinoma Epidermóide do Pênis: Estudo Epidemiológico de 34 Casos no HUCFF/ UFRJ (1978 – 2004)


Orientadoras: Profa. Dra. Lúcia Maria Soares de Azevedo

Profa. Dra. Rosane Silva

Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Dermatologia).

Fundamentação teórica: No Brasil, o câncer do pênis representa 2% das malignidades no sexo masculino e o carcinoma epidermóide corresponde a 97% desses casos. No Rio de Janeiro, não existe registro de câncer de base populacional, o que dificulta a realização de estudos epidemiológicos. Objetivos: Delinear o perfil epidemiológico, clínico e histológico dos casos de carcinoma epidermóide do pênis registrados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), entre março de 1978 e julho de 2004. Metodologia: Série de casos de carcinoma epidermóide do pênis diagnosticados no HUCFF entre março de 1978 e julho de 2004, selecionados do banco de dados do Ambulatório de Dermatologia Genital e do arquivo do Serviço de Anatomia Patológica cujos laudos obedecem aos códigos da Nomenclatura Sistematizada de Medicina (SNOMED/ 1980). Elaborou-se um protocolo para a coleta de dados, realizada nas consultas ambulatoriais ou mediante prontuário. Os exames histopatológicos foram analisados pela mestranda e por uma dermatopatologista. A pesquisa do vírus do papiloma humano (HPV) através da extração e amplificação do DNA e da reação em cadeia da polimerase foi realizada nas amostras a fresco. O estagiamento foi baseado na classificação TNM/ 1997. Resultados: Foram diagnosticados 34 casos, sendo 8 in situ e 26 invasivos, com idade média de 62,4 ± 15,6 anos e localização predominante na glande. Entre as lesões elementares, observaram-se: pápula ou mácula com erosão (in situ) e lesões vegetantes ou úlcero-vegetantes (invasivo). Nos casos invasivos, predominou o tipo bem diferenciado. O HPV não foi encontrado nas amostras pesquisadas. Os tumores in situ foram tratados com: podofilina, 5-fluorouracil, imiquimod, ácido tricloroacético, postectomia, excisão simples, eletrocoagulação ou criocirurgia. Os casos de tumor invasivo foram submetidos a: postectomia, amputação parcial ou total, linfadenectomia, associados ou não à radioterapia e/ou à quimioterapia. Após o tratamento, 26 pacientes foram acompanhados durante 2 a 113 meses. Dois casos apresentaram recidiva, quatro apresentaram metástase e três evoluíram com recidiva, metástase e óbito. Conclusões: A incidência do carcinoma epidermóide do pênis foi uniforme nos últimos 26 anos, excetuando-se o pico observado em 2002. O atendimento multidisciplinar contribuiu para o maior número de casos diagnosticados durante o estudo. Esta neoplasia é rara, sendo as características mais freqüentes: idade superior a 61 anos; aspectos clínicos inespecíficos principalmente no tumor in situ; localização na glande; tumores invasivos bem diferenciados e com estágio 1. Não foi observada padronização nos tratamentos instituídos e a evolução demonstrou o prognóstico reservado da neoplasia.

viii

ABSTRACT

Squamous Cell Carcinoma of the Penis: an Epidemiological Study of 34 cases in the HUCFF/ UFRJ (1978 – 2004)


Orientadores: Profa. Dra. Lúcia Maria Soares de Azevedo

Profa. Dra. Rosane Silva

Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Dermatologia). Theoretical basis: The neoplasm of the penis represents about 2% of all malignancies in men and squamous cell carcinoma constitutes 97% of them. The registered incidence of penile cancer do not exist in Rio de Janeiro, where the Clementino Fraga Filho University Hospital (CFFUH) is situated. Objectives: To delineate the epidemiological profile of patients with squamous cell carcinoma of the penis registered at the CFFUH from March 1978 to July 2004. Methodology: This study is a series of cases diagnosed as squamous cell carcinoma of the penis between March 1978 and July 2004 on the basis of files from the genital dermatological clinic and the pathological anatomy service. The histological results are registered as a systematized medicine code (SNOMED/ 1980). A protocol was made to guide the information collected during the consults or by medical records. All slides of the histological exams were reviewed by the master student and by one dermatopathologist. Presence of human papilloma virus DNA was assessed by polymerase-chain-reaction assay from each paraffin block or fresh biopsies. The lesions were staged according to the TNM/1997 classification. Results: A total of 34 patients with squamous cell carcinoma were diagnosed (in situ, n= 8; invasivo, n= 26), the mean age was 62,4 ± 15,6 years and the majority of cases were localized in the gland. Main clinical presentations vary from papules or eroded plaques in in situ tumors to verrucous or ulcerated warty lesions in invasive cases. Differentiation grade 1 was the most frequent between the invasive tumors (n= 21). In situ squamous cell carcinoma patients were treated with podophyllin, 5-fluorouracil, imiquimod, trichloroacetic acid, circumcision, local excision, electrodessication or cryosurgery. The invasive tumors were submitted to circumcision, partial or total amputation, lymphadenectomy, combined or not with radiotherapy and chemotherapy. Follow-up of 20 patients have a mean time of 27,7 ± 32,9 months. Two patients developed local recurrence, 4 had metastasis and 3 died of carcinoma with local recurrence and metastasis. Conclusions: The incidence of the squamous cell carcinoma of the penis was homogeneous in the last 26 years, except by the peak incidence in 2002. In this study, the invasive lesions, the differentiation grade 1 lesions, the stage 1 lesions, the lesions localized in the gland and the patients older than 61 years, were the most prevalent characteristics. The treatments administered vary for each case.

ix

SUMÁRIO

Pág.

RESUMO vii ABSTRACT viii LISTA DE FOTOGRAFIAS xi LISTA DE GRÁFICOS xiii LISTA DE QUADROS xv LISTA DE SIGLAS xvii CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO 1 Objetivos gerais 3 Objetivos específicos 3 CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 4 2.1 – Conceito 4 2.2 – Nomenclatura 4 2.2.1 – Carcinoma epidermóide in situ 5 2.2.1.1 – Eritroplasia de Queyrat 5 2.2.1.2 – Doença de Bowen 5 2.2.1.3 – Papulose bowenóide 6 2.2.1.4 – Neoplasia intra-epitelial peniana 7 2.2.2 – Carcinoma epidermóide invasivo 7 2.3 – Epidemiologia 8 2.3.1 – Incidência 8 2.4 – Etiologia 10 2.4.1 – Fatores de risco 10 2.4.1.1 – Doenças sexualmente transmissíveis (DST) 10 2.4.1.2 – Prepúcio 13 2.4.1.3 – Dermatoses do pênis relacionadas ao carcinoma epidermóide 17 2.4.1.4 – Tabagismo 20 2.4.1.5 – Radiação ultravioleta 21 2.4.1.6 – Fatores mecânicos 21 2.4.1.7 – Idade avançada 21 2.5 – Características clínicas 22 2.5.1 – Carcinoma epidermóide in situ 23 2.5.2 – Carcinoma epidermóide invasivo 23 2.5.2.1 – Carcinoma epidermóide invasivo clássico 23 2.5.2.2 – Carcinoma verrucoso 26 2.5.2.3 – Carcinoma condilomatoso 27 2.5.2.3 – Carcinoma basalóide 28 2.6 – Diagnóstico 28

x

2.6.1 – Exame histopatológico 28 2.6.1.1 – Carcinoma epidermóide in situ 29 2.6.1.2 – Carcinoma epidermóide invasivo 30 2.6.1.2.1 – Carcinoma verrucoso 31 2.6.1.2.2 – Carcinoma condilomatoso 31 2.6.1.2.2 – Carcinoma basalóide 32 2.6.2 – Estagiamento 33 CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 35 3.1 – Delineamento do estudo 35 3.2 – Estratégias de busca de casos 35 3.3 – Instrumento de coleta de dados 36 CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 44 4.1 – Freqüência de casos 44 4.2 – Distribuição de acordo com o ano do diagnóstico 45 4.3 – Características demográficas dos pacientes 46 4.3.1 – Idade na época do diagnóstico 46 4.3.2 – Raça 47 4.4 – Fatores supostamente associados ao aumento do risco de desenvolver carcinoma epidermóide do pênis 48 4.4.1 – Infecção pelo HPV 48 4.4.2 – Fimose 52 4.4.3 – Presença do prepúcio 52 4.4.4 – Líquen escleroso 54 4.4.5 – Fatores que podem influenciar na carcinogênese 55 4.5 – Aspectos clínicos dos tumores 56 4.5.1 – Tempo de evolução 56 4.5.2 – Sintomas locais 57 4.5.3 – Aspectos morfológicos dos tumores 58 4.5.4 – Localização do tumor 67 4.5.5 – Adenomegalia inguinal 68 4.5.6 – Tratamento instituído 69 4.5.7 – Estagiamento 71 4.5.8 – Evolução após o tratamento 71 4.6 – Aspectos histopatológicos dos tumores 78 4.6.1 – Infiltrado inflamatório 78 4.6.2 – Alterações peritumorais 79 4.6.3 – Invasão vascular e/ ou tecidual 80 4.6.4 – Grau de diferenciação do tumor 80 CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 87 CAPÍTULO 6 – CONCLUSÕES 103 CAPÍTULO 7 - SUGESTÕES 105 CAPÍTULO 8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 106 ANEXOS 111

xi

LISTA DE FOTOGRAFIAS

Pág. FOTOS DO EXAME CLÍNICO: Foto 1 – Carcinoma epidermóide in situ do pênis 58 Foto 2 – Carcinoma epidermóide invasivo do pênis 59 Foto 3 – Carcinoma epidermóide invasivo do pênis 59 Foto 4 – Carcinoma epidermóide invasivo do pênis 60 Foto 5 – Carcinoma epidermóide invasivo do pênis 60 Foto 6 – Carcinoma epidermóide invasivo do pênis 61 Foto 7 – Carcinoma epidermóide invasivo do pênis 61 Foto 8 – Carcinoma verrucoso do pênis 62 Foto 9 – Pós-operatório de amputação parcial do pênis 62 FOTOS DO EXAME HISTOPATOLÓGICO: Foto 10 – Carcinoma epidermóide in situ com infiltrado inflamatório moderado 81 Foto 11 – Carcinoma epidermóide in situ 81 Foto 12 – Carcinoma epidermóide in situ 82 Foto 13 – Carcinoma epidermóide invasivo com acentuado pleomorfismo nuclear 82 Foto 14 – Carcinoma epidermóide invasivo 83 Foto 15 – Carcinoma epidermóide invasivo com infiltrado inflamatório intenso 83 Foto 16 – Carcinoma epidermóide invasivo 84

xii

Foto 17 – Verruga vulgar que se encontrava ao lado do carcinoma epidermóide invasivo da FOTO 16 84 Foto 18 – Carcinoma epidermóide invasivo. Coilócitos. 85 Foto 19 – Carcinoma verrucoso 85 Foto 20 – Carcinoma epidermóide com invasão dos corpos cavernosos 86 Foto 21 – Carcinoma epidermóide invasivo. Êmbolos linfáticos. 86

xiii

LISTA DE GRÁFICOS

Pág. Gráfico 1 – Distribuição de acordo com o padrão histológico do carcinoma epidermóide do pênis: in situ e invasivo 44 Gráfico 2 – Distribuição dos 34 casos de carcinoma epidermóide do pênis pelo ano do diagnóstico histopatológico, no HUCFF/ UFRJ (1978-2004) 45 Gráfico 3 – Distribuição dos 34 casos de carcinoma epidermóide do pênis pelo ano do diagnóstico, segundo o padrão histológico, no HUCFF/ UFRJ (1978-2004) 45 Gráfico 4 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a idade no diagnóstico segundo o padrão histológico 46 Gráfico 5 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a raça, segundo o padrão histológico 47 Gráfico 6 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história de etilismo, segundo o padrão histológico 51 Gráfico 7 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história de tabagismo, segundo o padrão histológico 55 Gráfico 8 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tempo médio de evolução da doença até o momento do diagnóstico, segundo o padrão histológico 56 Gráfico 9 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com os sintomas locais, segundo o padrão histológico 57 Gráfico 10 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tipo de lesão elementar, segundo o padrão histológico 63 Gráfico 11 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tamanho da lesão, em centímetros, segundo o padrão histológico 65 Gráfico 12 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o número de lesões, segundo o padrão histológico 66

xv

LISTA DE QUADROS

Pág. Quadro 1 – Códigos da SNOMED aplicáveis ao carcinoma epidermóide 36 Quadro 2 – Códigos da SNOMED aplicáveis à localização no pênis 36 Quadro 3 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a idade no diagnóstico, segundo o padrão histológico 46 Quadro 4 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a idade mínima, máxima, média e a mediana, no momento do diagnóstico, segundo o padrão histológico 47 Quadro 5 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a raça, segundo o padrão histológico 47 Quadro 6 – Distribuição de acordo com a freqüência de evidências clínicas de infecção pelo HPV, atual e/ ou pregressa 48 Quadro 7 – Distribuição de acordo com a freqüência de evidências histopatológicas sugestivas de infecção pelo HPV, segundo o padrão histológico 48 Quadro 8 – Resultado da reação em cadeia da polimerase (PCR) na pesquisa do HPV, comparado aos resultados da pesquisa da globina, nos casos com material a fresco 49 Quadro 9 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis, identificados pelas iniciais do nome, de acordo com história pregressa de doenças sexualmente transmissíveis, segundo o padrão histológico 50 Quadro 10 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história de fimose, segundo o padrão histológico 52 Quadro 11 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história pregressa de postectomia, segundo o padrão histológico 53 Quadro 12 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a presença de características clínicas sugestivas de líquen escleroso segundo o padrão histológico 54

xvi

Quadro 13 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a presença de características histopatológicas de líquen escleroso, segundo o padrão histológico 54 Quadro 14 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tempo mínima, máximo, médio e a mediana, de evolução da doença até o momento do diagnóstico, segundo o padrão histológico 56 Quadro 15 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com os sintomas locais, segundo o padrão histológico 57 Quadro 16 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tipo de lesão elementar associado à ceratose, segundo o padrão histológico 64 Quadro 17 – Distribuição das lesões dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a cor, segundo o padrão histológico 64 Quadro 18 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tamanho da lesão, em centímetros, segundo o padrão histológico 65 Quadro 19 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o número de lesões, segundo o padrão histológico 66 Quadro 20 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a localização do tumor, segundo o padrão histológico 67 Quadro 21 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a presença/ ausência de adenomegalia inguinal superficial, segundo o padrão histológico 68 Quadro 22 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com os tratamentos tópicos instituídos, complementados ou não por tratamento cirúrgico, segundo o padrão histológico 69 Quadro 23 – Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tempo de acompanhamento dos pacientes após o tratamento 72 Quadro 24 – Características dos pacientes com carcinoma epidermóide invasivo que evoluíram com recidiva e metástase após o tratamento cirúrgico 74 Quadro 25 – Características dos pacientes em relação à idade e ao ano do diagnóstico, adenomegalia inguinal, aspectos clínicos do tumor, padrão histológico, tratamento instituído e evolução pós-tratamento 75/77

xvii

LISTA DE SIGLAS

HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro

HPV Vírus do papiloma humano

NIP Neoplasia intra-epitelial peniana

PCR Reação em cadeia da polimerase

DST Doenças sexualmente transmissíveis

UICC Union Internacional Contre le Cancer

TNM Tumor Nódulo Metástase

SAP Serviço de Anatomia Patológica

SNOMED Nomenclatura Sistematizada de Medicina

DNA Ácido desoxinucléico

SUS Sistema Único de Saúde

EUA Estados Unidos da América

CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO 1

CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO

No Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do

Rio de Janeiro (HUCFF/ UFRJ), o Ambulatório de Dermatologia Genital vem

exercendo importante auxílio no diagnóstico de dermatoses que adquirem

particularidades morfológicas em virtude da localização na genitália. Atualmente, é

freqüente o encaminhamento de pacientes com infecção pelo vírus do papiloma

humano (HPV) e líquen escleroso, dermatoses associadas a etiopatogenia do

câncer do pênis. Além disso, o diagnóstico de alguns casos de carcinoma

epidermóide do pênis, em um intervalo de poucos meses, despertou o interesse no

assunto e estimulou a realização deste estudo.

Nos homens, as maiores taxas de incidência são devidas ao câncer de pele

não-melanoma, de pulmão, de próstata, de estômago, de cólon e reto (MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 2004). Em relação às neoplasias urológicas, são mais freqüentes as da

próstata, da bexiga e do testículo (HAMID, 2002).

O câncer do pênis é raro e suas taxas de incidência e mortalidade não são

referidas na maioria dos trabalhos publicados pelos órgãos de saúde brasileiros. No

Brasil, as neoplasias malignas do pênis representam 2 % das malignidades nos

homens (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004) e o carcinoma epidermóide é o tipo mais

freqüente, correspondendo a aproximadamente 97% dos casos (MARCIAL, 2000),

seguido do sarcoma de Kaposi (LYNCH, 2002).

A maior experiência no exame desses casos permite o diagnóstico precoce,

possibilitando o emprego de tratamentos conservadores, como tentativa de se evitar

a realização do tratamento padrão do câncer do pênis: amputação parcial/ total do

órgão. Além disso, o estudo dos tumores malignos da região genital é fundamental


para o estabelecimento de políticas públicas e o planejamento de ações de

prevenção e de controle do câncer (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).

A implementação de programas multidisciplinares, envolvendo patologistas,

urologistas e dermatologistas, certamente contribuiria para o diagnóstico precoce do

carcinoma epidermóide do pênis, ou de suas lesões precursoras, e ofereceriam, com

a associação de acompanhamento psicológico, um atendimento integral de melhor

qualidade aos pacientes.


Hamid, R., I. Shergill, et al. (2002). "Penile cancer: an overview." Hospital Medicine 63(12): 718-721.

Lynch, D. F. J. and C. A. Pettaway (2002). Tumors of the penis. Campbell´s Urology. P. C. Walsh, Elsevier Company: 2945-2981.

Marcial, V. A., A. Puras, et al. (2000). Neoplasms of the penis. Cancer Medicine. Canada, BC Decker.

MinistériodaSaúde (2004). Câncer de pênis. Rio de Janeiro, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER.: 2.

MinistériodaSaúde. (2003). Estimativas da incidência e mortalidade por câncer. Rio de Janeiro: INCA, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER.

CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO/ OBJETIVOS DO ESTUDO 3

OBJETIVOS DO ESTUDO

Objetivo geral:

Delinear o perfil epidemiológico, clínico e histopatológico dos casos de carcinoma

epidermóide do pênis registrados no HUCFF/ UFRJ, desde a sua inauguração, em

março 1978, até julho de 2004.

Objetivos específicos:

Caracterizar os casos de carcinoma epidermóide do pênis quanto às seguintes

variáveis:

Padrão histológico do carcinoma epidermóide (in situ / invasivo);

Número de casos neste período e sua distribuição por ano do

diagnóstico histopatológico;

Características demográficas dos pacientes: idade na época do

diagnóstico e raça;

Fatores que podem aumentar o risco de desenvolvimento do tumor;

Características morfotopográficas do tumor;

Características histopatológicas do tumor;

Estagiamento;

Tratamento;

Evolução dos pacientes após o tratamento: tempo de acompanhamento,

freqüência de recidiva, metástase e óbito.


CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO

No Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do

Rio de Janeiro (HUCFF/ UFRJ), o Ambulatório de Dermatologia Genital vem

exercendo importante auxílio no diagnóstico de dermatoses que adquirem

particularidades morfológicas em virtude da localização na genitália. Atualmente, é

freqüente o encaminhamento de pacientes com infecção pelo vírus do papiloma

humano (HPV) e líquen escleroso, dermatoses associadas a etiopatogenia do

câncer do pênis. Além disso, o diagnóstico de alguns casos de carcinoma

epidermóide do pênis, em um intervalo de poucos meses, despertou o interesse no

assunto e estimulou a realização deste estudo.

Nos homens, as maiores taxas de incidência são devidas ao câncer de pele

não-melanoma, de pulmão, de próstata, de estômago, de cólon e reto (MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 2004). Em relação às neoplasias urológicas, são mais freqüentes as da

próstata, da bexiga e do testículo (HAMID, 2002).

O câncer do pênis é raro e suas taxas de incidência e mortalidade não são

referidas na maioria dos trabalhos publicados pelos órgãos de saúde brasileiros. No

Brasil, as neoplasias malignas do pênis representam 2 % das malignidades nos

homens (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004) e o carcinoma epidermóide é o tipo mais

freqüente, correspondendo a aproximadamente 97% dos casos (MARCIAL, 2000),

seguido do sarcoma de Kaposi (LYNCH, 2002).

A maior experiência no exame desses casos permite o diagnóstico precoce,

possibilitando o emprego de tratamentos conservadores, como tentativa de se evitar

a realização do tratamento padrão do câncer do pênis: amputação parcial/ total do

órgão. Além disso, o estudo dos tumores malignos da região genital é fundamental


para o estabelecimento de políticas públicas e o planejamento de ações de

prevenção e de controle do câncer (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).

A implementação de programas multidisciplinares, envolvendo patologistas,

urologistas e dermatologistas, certamente contribuiria para o diagnóstico precoce do

carcinoma epidermóide do pênis, ou de suas lesões precursoras, e ofereceriam, com

a associação de acompanhamento psicológico, um atendimento integral de melhor

qualidade aos pacientes.


Hamid, R., I. Shergill, et al. (2002). "Penile cancer: an overview." Hospital Medicine 63(12): 718-721.

Lynch, D. F. J. and C. A. Pettaway (2002). Tumors of the penis. Campbell´s Urology. P. C. Walsh, Elsevier Company: 2945-2981.

Marcial, V. A., A. Puras, et al. (2000). Neoplasms of the penis. Cancer Medicine. Canada, BC Decker.

MinistériodaSaúde (2004). Câncer de pênis. Rio de Janeiro, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER.: 2.

MinistériodaSaúde. (2003). Estimativas da incidência e mortalidade por câncer. Rio de Janeiro: INCA, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER.

CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA 4

CAPÍTULO 2 – REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Conceito

O carcinoma epidermóide é uma neoplasia maligna originada dos

ceratinócitos, células que formam a maior parte da epiderme. O carcinoma

epidermóide pode ter origem em alterações epiteliais precursoras, denominadas

dermatoses pré-malignas, mas, na maioria das vezes, surge de novo, sem evidência

de lesão precursora (SCHWARTZ, 1999) (POW-SANG, 2002).

2.2. Nomenclatura

A nomenclatura referente aos carcinomas epidermóides do pênis,

especialmente aos carcinomas in situ, é vasta e controversa, dificultando as análises

sobre o comportamento clínico-epidemiológico, a resposta ao tratamento e a

evolução dessas neoplasias.

2.2.1. Carcinoma epidermóide in situ

Carcinoma epidermóide in situ é aquele cujas células malignas não

ultrapassam os limites da membrana basal, ou seja, é uma neoplasia intra-epitelial.

Portanto, esse é um conceito baseado nas características histopatológicas da lesão.

Dependendo da morfologia, da localização, do comportamento biológico e da

etiologia do tumor, a lesão cutânea correspondente ao carcinoma epidermóide in situ

do pênis pode receber diferentes denominações.

A nomenclatura empregada nos casos de carcinoma epidermóide in situ do

pênis nem sempre foi homogênea e, conseqüentemente, tem valor limitado. Nos


parágrafos a seguir, as diferentes denominações do carcinoma epidermóide in situ

do pênis serão comentadas, na seqüência em que foram descritas.

2.2.1.1. Eritroplasia de Queyrat

O dermatologista francês L. Queyrat, em 1911, descreveu uma lesão na

glande peniana caracterizada por placa eritematosa, brilhante, levemente infiltrada e

quase sempre assintomática, denominada “Eritroplasie du Queyrat” (SCHWARTZ,

1999) (POW-SANG, 2002) (IVE, 1992). Segundo Queyrat 1, esta lesão poderia

evoluir para um carcinoma epidermóide invasivo, o que ocorre em 10 a 33% dos

casos não tratados (MICALI, 1996), principalmente naqueles que apresentavam

áreas de papilomatose e ulceração. Posteriormente, a eritroplasia de Queyrat

também foi descrita em outras localizações além da glande e da porção interna do

prepúcio, como: uretra, vulva, conjuntiva, língua e mucosa oral (SCHWARTZ, 1999).

2.2.1.2. Doença de Bowen

Em 1912, o dermatologista americano John T. Bowen descreveu um tipo de

lesão, localizada na pele glabra de qualquer sítio anatômico, “pré-cancerosa e com

potencial maligno eminente”. Clinicamente, caracterizava-se por uma placa solitária,

eritemato-descamativa, localizada no corpo do pênis, sem evidenciar a ocorrência de

uma lesão precursora (SCHWARTZ, 1999) (AZEVEDO, 2001). Em 1921, M. Jessner

relatou os primeiros casos de Doença de Bowen na genitália masculina (AZEVEDO,

2001).

1 AZEVEDO, L.M.S., 2000 apud QUEYRAT, L. Érythroplasie du gland. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr 1911, v. 22, p. 378.


Em geral, afeta homens com idade entre 40 e 50 anos. Entre os casos não

tratados, 5 a 10 % podem evoluir para carcinoma epidermóide invasivo do pênis

(POW-SANG, 2002) (MICALI, 1996).

2.2.1.3. Papulose bowenóide

Primeiramente descrita em 1977 por Kopf e Bart com a denominação de

“múltiplas pápulas bowenóides do pênis” e posteriormente abreviado para “papulose

bowenóide do pênis” (SCHWARTZ, 1999). Em 1979, Wade e Ackerman

descreveram o mesmo tipo de lesão na genitália externa de homens e mulheres

jovens, sexualmente ativos, com a denominação de “papulose bowenóide da

genitália”, termo mais usado até os dias de hoje (SCHWARTZ, 1999) (AZEVEDO,

2001). O exame histopatológico dessas lesões correspondia a alterações de

carcinoma epidermóide in situ, o que se contrapunha às características benignas

encontradas no exame clínico. Depois de 1983, com o advento de técnicas de

pesquisa molecular, demonstrou-se a relação entre a papulose bowenóide e a

infecção pelos vírus do papiloma humano (HPV). Os subtipos do HPV mais

freqüentemente associados à papulose bowenóide são os de alto risco oncogênico:

16, 18, 31, 32, 34, 39, 42, 48, 51, 52, 53 e 54 (SCHWARTZ, 1999) (AZEVEDO,

2001).

Em geral, a papulose bowenóide tem curso relativamente benigno, podendo

inclusive regredir espontaneamente (IVE, 1992). Nos pacientes imunossuprimidos ou

nos idosos não tratados, pode evoluir para o carcinoma epidermóide invasivo

(MICALI, 1996) (SCHWARTZ, 1991).


2.2.1.4. Neoplasia intra-epitelial peniana (NIP)

Este termo foi adaptado para a genitália masculina e corresponde à neoplasia


afirmou que o carcinoma verrucoso seria um tipo de carcinoma epidermóide bem

diferenciado e de baixo grau (AZEVEDO, 2001). O diagnóstico do carcinoma

verrucoso deve basear-se na avaliação das características clínicas e

histopatológicas do tumor e no comportamento biológico da neoplasia (ELDER,

1997). É um tumor de crescimento lento, exofítico, com aparência verrucosa que se

estende em profundidade, comprimindo os tecidos subjacentes e, raramente,

levando a metástase. O fato de ser um tumor muito bem diferenciado muitas vezes

faz com que o carcinoma seja diagnosticado apenas tardiamente o que influencia no

prognóstico dos pacientes.


2.3. Epidemiologia

2.3.1. Incidência

De acordo com dados do Ministério da Saúde, o câncer do pênis representa,

no Brasil, 2% de todas as neoplasias malignas no sexo masculino. É mais freqüente

nas regiões Norte e Nordeste do Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004) onde sua

incidência corresponde a até 17% de todas as doenças malignas nos homens

(ORNELLAS, 1994). Segundo os registros de câncer do INCA/ Ministério da Saúde,

a taxa de incidência, por 100.000 habitantes, varia entre os diferentes estados

sendo: 8,30 em Recife (1980); 5,70 em Fortaleza (1983); 5,20 em Belém (1987);

1,81 em Porto Alegre (1990) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1995) (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 1991); e 2,40 em São Paulo (1988) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). O

estado do Rio de Janeiro não possui registro dos casos de câncer.

No Paraguai e em países da Ásia e África, a incidência do câncer do pênis

pode corresponder a até 10 a 20% das malignidades na população masculina

(LYNCH, 2002). Por outro lado, nos países desenvolvidos, o câncer do pênis tem

uma freqüência bem menor. Nos Estados Unidos, por exemplo, o câncer do pênis é

responsável por apenas 0,4 a 0,6% de todas as neoplasias nos homens (LYNCH,

2002). Na França, a incidência é de 1 caso para cada 100.000 homens/ ano (SORIA,

1998). Nos últimos anos, alguns trabalhos têm demonstrado redução na incidência

do câncer do pênis, o que pode estar relacionado às melhores condições de higiene

da genitália externa nas populações estudadas (LYNCH, 2002) (FRISCH, 1995).


2.4. Etiologia

Até o momento, a etiologia do carcinoma epidermóide do pênis não é

conhecida. A grande variabilidade das taxas de incidência e do modo de distribuição

do carcinoma epidermóide do pênis, nos diferentes países e populações, poderia ser

um dos responsáveis pela dificuldade da determinação dos agentes causais dessa

neoplasia. Além disso, a heterogeneidade da nomenclatura empregada pelos

diferentes autores também prejudica a avaliação e a determinação dos agentes

etiológicos.

2.4.1. Fatores de Risco

Diante da raridade da neoplasia peniana, são poucos os estudos com

casuística suficiente para estabelecer, com segurança, os fatores de risco da

doença. Acredita-se que algumas características são comuns e possam exercer

alguma influência no desenvolvimento do carcinoma epidermóide do pênis. Em

alguns casos, entretanto, a presença dos fatores de risco pode ser apenas um fator

de confusão (POW-SANG, 2002).

Entre os fatores de risco mais citados, temos:

2.4.1.1. Doenças sexualmente transmissíveis (DST)

Atualmente, acredita-se que doenças sexualmente transmissíveis, como

sífilis, granuloma inguinal, cancróide e gonorréia, não exercem influência sobre o

desenvolvimento do câncer genital (HAMID, 2002) (HERR, 2001). Na década de 70,

suspeitou-se que o herpes vírus pudesse estar associado ao desenvolvimento do


câncer cervical, mas estudos moleculares não conseguiram confirmar essa hipótese

(MENDELSOHN, 2001).

A história sexual do paciente, levando em conta o número de parceiras(os) e

o uso de preservativos durante os anos de atividade sexual, parece ter alguma

influência no desenvolvimento do câncer do pênis (MADEN, 1993) (POW-SANG,

2002).

Os primeiros estudos epidemiológicos sobre o câncer do pênis, a partir da

década de 70, já indicavam que o desenvolvimento do tumor estaria relacionado à

presença de um fator carcinogênico sexualmente transmissível e de grande período

de latência (MENDELSOHN, 2001). Essa hipótese baseou-se em estudos sobre

mulheres com carcinoma cervical cujos parceiros apresentavam maior incidência de

câncer do pênis (LYNCH, 2002). Apesar da correlação entre o carcinoma cervical e

o câncer do pênis ter sido observada em diferentes áreas geográficas, a taxa de

incidência do câncer do pênis é quase 20 vezes inferior à do câncer cervical. Por

outro lado, a relação entre as incidências do carcinoma cervical e as do carcinoma

epidermóide do pênis é a mesma em regiões com diferentes prevalências dessas

neoplasias, reforçando a hipótese de um agente etiológico comum para ambas. Em

quase 90% dos casos de carcinoma cervical, identifica-se algum subtipo de HPV, de

modo que se admitiu que o HPV também seria forte candidato a ser o agente

responsável pelo câncer do pênis (MENDELSOHN, 2001). Foi dessa forma que as

suspeitas dos estudiosos mais antigos acabaram por estimular pesquisas sobre a

infecção pelo HPV nos casos de câncer do pênis.

Diante da discrepância entre a alta prevalência da infecção genital pelo HPV e

a raridade do câncer do pênis, pode parecer que a presença do DNA do vírus nas

lesões de carcinoma epidermóide do pênis represente apenas uma infecção


sobrejacente e não relacionada à patogênese da malignidade (CUPP, 1995). Em

2004, os resultados de um estudo publicado por Forslund et al demonstraram que a

prevalência do DNA do HPV na superfície do carcinoma epidermóide (69%) é

semelhante à encontrada na pele normal e bem menor que na profundidade do

tumor (12%), sugerindo que a presença do vírus pode não estar especificamente

relacionada ao desenvolvimento do tumor (FORSLUND, 2004).

Bezerra et al demonstraram a presença de DNA de HPV em 30,5% dos 82

casos estudados, diagnosticados no Hospital A. C. Camargo em São Paulo (Brasil)

(BEZERRA, 2001). Villa et al encontraram DNA de HPV em 44% dos 18 casos

estudados provenientes deste mesmo Hospital (VILLA, 1986), resultados

semelhantes aos encontrados por outros autores (WIENER, 1992). Já Cupp et al,

encontraram 55% dos casos de carcinoma epidermóide invasivo positivos para HPV

(CUPP, 1995).

Entre os subtipos de HPV conhecidos, apenas uma pequena parte está

associada ao aparecimento de lesões genitais que podem progredir para o câncer

cutâneo, denominados HPV de alto risco oncogênico (subtipos 16, 18, 31, 33-35, 39,

40, 51-60) e de baixo risco oncogênico (subtipos 6 e 11) (LOWY, 1999). Alguns

subtipos de HPV estão relacionados com certos tipos de carcinoma epidermóide do

pênis, como os subtipos 6 / 11 e o carcinoma verrucoso (SCHWARTZ, 1990)

(SHERMAN, 1991), e também os subtipos 16 e 18 e a papulose bowenóide.

A imunidade humoral pode contribuir para a resistência à infecção pelo HPV e

existem evidências que sugerem que a imunidade celular exerça um importante

papel na regressão das verrugas (LOWY, 1999). Por isso, alguns autores acreditam

que o desenvolvimento do tumor de Buscke-Lowenstein pode estar relacionado ao

estado imune do paciente (SCHWARTZ, 1990).


É consenso que a infecção pelo HPV não é suficiente para a progressão

tumoral na região genital, haja vista a grande prevalência dos casos de infecção viral

e a raridade da neoplasia. Além disso, o tempo de evolução entre a infecção viral e o

surgimento do tumor pode ser de décadas o que contribui para dar reforço a alguns

estudos epidemiológicos que sugerem que outros agentes, como o tabagismo e a

infecção pelo herpes vírus, possam agir sinergicamente potencializando as

alterações provocadas pelo HPV (MENDELSOHN, 2001).

2.4.1.2. Prepúcio

Presença do prepúcio

Em geral, a circuncisão é realizada por motivos religiosos e culturais; por isso,

aproximadamente 1/ 6 da população masculina mundial é circuncisada (MALLON,

2000). Nos judeus, a circuncisão faz parte de um ritual religioso realizado no oitavo

dia de vida.

Quando não é realizada no período neonatal por esses motivos, os homens,

que apresentam fimose ou balanite crônica recorrente, na maioria das vezes, são

submetidos a postectomia com finalidade terapêutica.

Em 1932, Wolbarst publicou um estudo sugerindo que a permanência do

prepúcio seria um fator predisponente para o carcinoma do pênis 2 (MALLON, 2000).

Da mesma forma, o prepúcio está associado a maior freqüência de infecções

sexualmente adquiridas e de dermatoses inflamatórias, entre as quais: líquen

escleroso, líquen plano, balanopostites inespecíficas, dermatite alérgica de contato,

dermatite seborreica, balanite de Zoon, dermatite atópica e vitiligo (MALLON, 2000).

2 MALLON, 2000 apud WOLBARST, A.L.. Circuncision and penile cancer. Lancet. 1932; 1: 150-153.


A presença do prepúcio aumentou em 3,2 vezes o risco relativo do surgimento

do carcinoma epidermóide do pênis em um estudo comparativo com homens

submetidos à postectomia no período neonatal (MADEN, 1993). Quando realizada

no período neonatal, a postectomia parece ter um “efeito protetor” em relação ao

carcinoma epidermóide do pênis. Mas, quando realizada em crianças e adultos, essa

proteção é consideravelmente reduzida (MICALI, 1996) (MADEN, 1993).

Em um estudo realizado com portadores de carcinoma epidermóide invasivo

do pênis, o risco relativo encontrado foi 22 vezes maior nos pacientes com prepúcio

presente (SCHOEN, 2000). Nesse caso, o risco relativo foi bem superior ao

demonstrado no trabalho de Maden et al porque a amostra estudada foi de pacientes

com carcinoma epidermóide invasivo. Shoen et al acreditam que o carcinoma

epidermóide in situ do pênis é uma doença mais freqüente e bem menos letal que a

forma invasiva da doença, o que justifica a realização de estudos específicos para

cada uma destas formas da neoplasia peniana.

A prega formada no sulco balanoprepucial pela junção do prepúcio com o

pênis proximal favorece a maceração dos restos epiteliais e da secreção glandular,

favorecendo a ocorrência de infecções. A presença do prepúcio aumenta a

dificuldade para realizar uma higiene adequada, levando ao acúmulo de esmegma e

de outros possíveis agentes irritantes; especula-se que isso explicaria a associação

com o câncer do pênis. Nas populações não-circuncisadas de países desenvolvidos

e com bons hábitos de higiene, a incidência do câncer do pênis é semelhante à das

populações circuncisadas (POW-SANG, 2002).

Outro aspecto é que o prepúcio é coberto por um epitélio escamoso

estratificado queratinizado que tem efeito de barreira, protetor, contra a infecção pelo

HPV. Já a superfície interna do prepúcio é formada por mucosa, portanto não


queratinizada, mais vulnerável ao HPV. Durante a relação sexual, a pele do prepúcio

é esticada para trás deixando toda a sua superfície interna exposta às secreções

vaginais. Pequenas ulcerações ou áreas de abrasão permitem a entrada do HPV no

epitélio até as células da camada basal. A postectomia pode minimizar a entrada do

HPV no epitélio pela considerável redução da área predisposta à infecção e pela

menor probabilidade de trauma na mucosa durante o ato sexual. A glande dos

pacientes circuncisados tem a superfície mais espessa, de epitélio cornificado, mais

resistente a abrasões e menos susceptível a entrada do HPV. A única porção de

mucosa do pênis circuncisado é o epitélio da uretra distal, onde são pouco

freqüentes as lesões relacionadas ao HPV (CASTELLSAGUÉ, 2002).

Além disso, a presença do prepúcio modifica a aparência das dermatoses,

que seriam facilmente reconhecidas em outras localizações, dificultando o

diagnóstico e postergando o tratamento (MALLON, 2000).

Esmegma

O acúmulo de esmegma é considerado um fator de risco para o

desenvolvimento do câncer do pênis por alguns autores. O esmegma é formado pela

descamação das células epiteliais da porção interna da pele do prepúcio e tem sido

apontado, por alguns autores, como potente fator carcinogênico. A presença da

bactéria Mycobacterium smegmatis poderia ser responsável pela conversão de

esteróis do esmegma em esteróis carcinogênicos (PETTAWAY, 2000) (HERR,

2001).

Reddy et al acreditam que a presença constante do esmegma no saco

prepucial poderia levar à inflamação e à irritação crônica da região, e,

conseqüentemente, à redução da elasticidade do prepúcio e/ ou, em alguns casos, à


adesão entre a glande e o prepúcio o que acarretaria uma fimose secundária

(REDDY, 1984).

Até o momento, porém, não há estudos que confirmem essa hipótese. Alguns

autores, inclusive, discordam da importância dada ao esmegma na carcinogênese

do pênis, alegando que sua presença é apenas indicadora de má higiene

(MARCIAL, 2000).

Fimose

A freqüência da fimose nos pacientes com carcinoma epidermóide do pênis

varia entre 25% (POW-SANG, 2002) e 85% (DILLNER, 2000), mas a relação causal

ainda não foi confirmada (POW-SANG, 2002). Um estudo caso-controle na Suécia

demonstrou que a fimose aumenta o risco relativo de câncer do pênis em 65 vezes

3. Um estudo caso-controle, realizado por Reddy et al na Índia (nCASOS= 26;

nCONTROLE= 160), demonstrou atipia leve a moderada no epitélio escamoso do

prepúcio apenas dos pacientes com fimose (REDDY, 1984). Nesse mesmo estudo,

observou-se que pacientes com fimose e acúmulo de esmegma apresentavam

hiperqueratose no epitélio escamoso do prepúcio.

3 DILLNER, 2000 apud HELLBERG, D. On some possible etiological factors of cervix and penis cancer. Uppsala University, Sweden: Academic Dissertation, 1987.


2.4.1.3. Dermatoses do pênis relacionadas ao carcinoma epidermóide

A pele da genitália masculina é semelhante à do restante do tegumento,

sendo a única exceção aquela localizada na face interna do prepúcio e na glande,

onde o epitélio não é queratinizado. Portanto, dermatoses comumente conhecidas,

em sua localização extragenital, podem afetar igualmente o pênis. Algumas doenças

dermatológicas, no entanto, mesmo as benignas do ponto de vista histológico,

podem estar intimamente relacionadas ao carcinoma epidermóide do pênis (LYNCH,

2002). São citadas:

Líquen escleroso

O líquen escleroso é uma dermatose inflamatória crônica que pode acometer

a região anogenital de homens e, principalmente, de mulheres. Apesar das

características benignas, sabe-se que aproximadamente 5% das mulheres com

líquen escleroso vulvar evoluem com o aparecimento de carcinoma epidermóide

genital (KAMARASHEV, 1997) (WAKELIN, 1997). Nos homens, os poucos trabalhos

publicados sobre o assunto divergem em muito nos resultados (IVE, 1992) (RIDDEL,

2000) (BAILIS, 2001). Powell et al realizaram um estudo retrospectivo com 20 casos

de carcinoma epidermóide de pênis e evidenciaram características histopatológicas

de líquen escleroso em 50% (POWELL, 2001). Em contrapartida, outro estudo

retrospectivo, com portadores de líquen escleroso peniano, encontrou características

de carcinoma epidermóide em apenas 6% (NASCA, 1999). Hipocromia, atrofia e

xerose com ou sem descamação são algumas das características clínicas típicas do

líquen escleroso do pênis. É comum o surgimento de fimose, durante a evolução da

doença, dificultando a higiene e levando ao acúmulo de bactérias e esmegma. Às


vezes, os pacientes apresentam fissuras devido à menor elasticidade da pele

afetada. O acompanhamento clínico desses pacientes permite que a detecção de

transformação maligna, apesar de pouco freqüente, seja precoce.

Balanite pseudoepiteliomatosa micácea e xerótica de Civatte

A balanite pseudoepiteliomatosa micácea e xerótica de Civatte é uma

condição rara, benigna e de patogenia desconhecida. Foi inicialmente descrita em

1961 por Lortad-Jacob e Civatte 4 e caracteriza-se por uma lesão em placa, solitária,

bem delimitada, com descamação micácea (laminada) e superfície ceratótica,

localizada na glande (JOHNSON, 1999) (LYNCH, 2002) (MICALI, 1996) (IVE, 1992).

O diagnóstico é confirmado através de exame histopatológico que mostra acentuada

hiperceratose e hiperplasia da epiderme, cujas pontes interpapilares se estendem

profundamente na derme onde há denso infiltrado polimorfonuclear (JOHNSON,

1999).

Alguns autores sugerem que seja uma forma de piodermite ou de resposta

pseudoepiteliomatosa à infecção de qualquer etiologia, enquanto outros sugerem

que seja uma variante do líquen escleroso (IVE, 1992), já que pode haver atrofia e

perda da elasticidade do prepúcio. Atualmente, tem sido considerada como um

tumor de baixo potencial de malignidade, mas sua degeneração para o carcinoma

epidermóide já foi descrita.

Balanite crônica recorrente

Qualquer processo inflamatório na região da glande é considerado, a

princípio, uma balanite. No caso do prepúcio, a inflamação é denominada postite. 4 JOHNSON, 1999 apud LORTAD-JACOB, E., CIVATTE, J. Balanite pseudoepitheliomateuse, keratosique micacée. Bull Soc Fr Dermatol Syphilol 1961, v. 68, p.164.


Conseqüentemente, quando a glande e o prepúcio são afetados pelo processo

inflamatório, ele passa a ser denominado balanopostite (ENGLISH III, 1997). As

infecções, de modo geral, são as maiores responsáveis pelo surgimento da balanite

e/ou balanopostite. A causa mais freqüente de balanite infecciosa é a Candida sp,

seguida pelo Streptococcus sp. Em relação às infecções virais, o herpes simples é

bastante freqüente. Alguns estudos têm sugerido que a balanopostite estaria

associada a infecções subclínicas do HPV na glande e no prepúcio, mas não se

sabe se, nesses casos, a infecção viral seria causa ou conseqüência da inflamação

(ENGLISH III, 1997). A prevalência dessas infecções é geralmente muito maior nos

homens não circuncisados.

A balanite não infecciosa pode ser causada por qualquer condição

inflamatória que acometa a região da glande, sendo as causas mais freqüentes:

reação a medicamentos (eritema fixo, eritema multiforme, por exemplo); dermatite de

contato alérgica ou por irritante primário; dermatite seborréica; trauma; psoríase;

dermatites liquenóides (líquen plano, líquen nítido, por exemplo) e doenças bolhosas

(BUNKER, 2001) (ENGLISH III, 1997).

O carcinoma epidermóide in situ do pênis pode, muitas vezes, simular

doenças inflamatórias benignas como as balanopostites, por exemplo.

Leucoplasia

A leucoplasia peniana é um achado clínico sem representação histopatológica

específica que pode surgir em decorrência de irritantes químicos, físicos ou agentes

biológicos (HPV). Qualquer lesão brancacenta localizada na mucosa genital ou oral

pode ser descrita como leucoplásica. Em 80% dessas lesões, o exame

histopatológico mostra alterações reacionais benignas; em 17%, há graus variáveis


de displasia ou carcinoma epidermóide in situ; e em 3%, podem ser encontradas

características de carcinoma epidermóide invasivo (ELDER, 1997). A associação

entre leucoplasia e o carcinoma epidermóide in situ é citada em alguns trabalhos

(HAMID, 2002) (LYNCH, 2002) e acredita-se que 7 a 13% das lesões leucoplásicas

não tratadas evoluem para carcinoma epidermóide (ELDER, 1997).

Atualmente, sabe-se que o termo leucoplasia corresponde apenas à

aparência clínica das lesões e tem sido menos usado em virtude da inespecificidade

do seu significado.

Corno cutâneo

O corno cutâneo peniano é raro e localiza-se mais comumente na glande.

Caracteriza-se por uma protuberância sólida, constituída de ceratina sobre área

eritêmato-edematosa. Pode ser encontrado em associação com verrugas virais,

nevos melanocíticos, áreas de traumatismo, ceratoacantoma, neoplasia intra-

epitelial, carcinoma verrucoso e carcinoma de células escamosas (LYNCH, 2002)

(MICALI, 1996) (YEAGER, 1990).

2.4.1.4. Tabagismo

O tabagismo aumenta em 2,8 vezes o risco relativo de desenvolver câncer do

pênis (MADEN, 1993) (HARISH, 1995). Provavelmente, as substâncias

carcinogênicas encontradas no cigarro favoreceriam a transformação maligna de

uma lesão precursora no local, da mesma forma como em outros tipos de câncer.


2.4.1.5. Radiação ultravioleta

A radiação ultravioleta também tem sido incluída entre os fatores

carcinogênicos relacionados ao carcinoma epidermóide do pênis (PETTAWAY,

2000). A maior incidência desse tipo de tumor em portadores de psoríase, tratados

com PUVA sem proteção da genitália, confirma essa relação (IVE, 1992). Nesses

casos, observou-se que o risco para o aparecimento do carcinoma epidermóide na

região genital seria dose dependente; por isso, pacientes que receberam altas doses

de PUVA apresentaram um risco relativo 91 vezes maior do que a população geral

(STERN, 2002).

2.4.1.6. Fatores mecânicos

Fatores, como trauma local, fricção, calor, maceração e inflamação, são

considerados contribuintes adicionais à carcinogênese da genitália masculina

(BUNKER, 2001)

2.4.1.7. Idade avançada

De modo geral, a maioria dos trabalhos demonstra que a idade média dos

portadores de câncer do pênis fica entre 50 e 70 anos (NARAYANA, 1982) (LOPES,

1996) (MICALI, 1996).


.5. Características clínicas

A caracterização clínica do carcinoma epidermóide do pênis exige a descrição

da localização do tumor, do seu tamanho, das características da superfície, da

mobilidade da lesão, e se existe comprometimento do(s) corpo(s) cavernoso(s) e/ou

esponjoso. A pele da base do corpo do pênis e da região escrotal deve ser

examinada a fim de excluir a extensão da neoplasia. Os gânglios da região inguinal

devem ser palpados bilateralmente, mas nem sempre a presença de adenomegalia

é indicadora de metástase (POW-SANG, 2002).

Do ponto de vista morfológico, as características são variadas e, assim,

podem ter:

limites: bem ou mal definidos;

superfície: lisa, irregular, vegetante, erosada, ulcerada, ceratósica,

descamativa, crostosa;

cor: tons de castanho, cinza, vermelho e branco.

Portanto, qualquer lesão peniana pode levantar a suspeita de neoplasia,

principalmente se persistir após duas ou três semanas de tratamento e observação

(POW-SANG, 2002).

Na grande maioria dos casos, a lesão é assintomática (HERR, 2001) , o que

influencia no tempo que os pacientes levam para procurar atendimento médico e, em

conseqüência, do prognóstico de cada caso. Estima-se que aproximadamente 50%

dos pacientes demorem mais de um ano após o surgimento da lesão para procurar

atendimento médico (HAMID, 2002) (HERR, 2001) . A queixa de prurido e/ou dor,

que pode estender-se à região inguinal, quando há acometimento ganglionar,

também é comum (MICALI, 1996). A idade média dos pacientes com carcinoma

epidermóide do pênis fica em torno dos 60 anos (SORIA, 1998).


2.5.1. Carcinoma epidermóide in situ

O carcinoma epidermóide in situ do pênis pode ter morfologia variada tanto

em relação à lesão dermatológica elementar como em relação à cor, sendo comum

a presença de uma combinação de padrões, seja entre um paciente e outro, seja em

um mesmo paciente (AZEVEDO, 2001).

No exame clínico das lesões de carcinoma epidermóide in situ do pênis,

podem ser encontradas máculas, pápulas, placas, erosões e/ou vegetações, com

superfície lisa e brilhante ou ceratósica e descamativa, de coloração brancacenta,

rosada, vermelha, violácea, acastanhada, acinzentada e/ou enegrecidas. Em geral, o

crescimento dessas lesões é lento e se dá por expansão horizontal de modo que, no

momento do diagnóstico, áreas extensas do pênis podem estar acometidas

(AZEVEDO, 2001).

2.5.2. Carcinoma epidermóide invasivo

O carcinoma epidermóide invasivo do pênis pode apresentar diferentes

aspectos clínicos e histopatológicos. A nomenclatura ampla e controversa também

contribui para aumentar a dificuldade na subdivisão das diferentes formas clínicas

desse tumor. Na literatura consultada, apenas alguns autores se propuseram a

identificar as diferenças encontradas em cada uma das apresentações clínicas do

carcinoma epidermóide invasivo do pênis (BEZERRA, 2001) (SCHWARTZ, 1995).

2.5.2.1. Carcinoma epidermóide invasivo clássico

A apresentação clínica do carcinoma epidermóide invasivo do pênis varia

desde uma pequena área de induração, eritematosa, discretamente elevada ou com


crescimento condilomatoso, até uma lesão extensa e destrutiva, que pode levar a

auto-amputação do órgão (MICALI, 1996).

A lesão primária pode surgir em qualquer local do pênis, mas existem áreas

mais favoráveis ao crescimento do tumor, como podemos constatar na ordem de

freqüência das regiões citadas na maioria das publicações. Em 48% dos casos, a

neoplasia se desenvolve na glande; em 21%, no prepúcio; em 9%, na glande e no

prepúcio; em 6%, no sulco bálano-prepucial; e, em menos de 2% dos casos, no

corpo do pênis (POW-SANG, 2002) (SORIA, 1998) (BURGERS, 1992).

De acordo com Soria et al, os dois sinais mais freqüentemente encontrados

nos pacientes com carcinoma epidermóide do pênis são: lesão tumoral (40 a 65%

dos casos) e ulceração (26 a 40% dos casos) (SORIA, 1998).

Segundo Burgers et al, o carcinoma epidermóide do pênis apresenta dois

padrões de crescimento: papilomatoso ou em placa. O padrão de crescimento

papilomatoso é observado, quando ocorre a formação de massas vegetantes e

irregulares devido à confluência de lesões verrucosas, exofíticas, localizadas na

glande ou na superfície mucosa do prepúcio. À medida que aumentam de tamanho,

pode haver necrose e ulceração nessas massas pela redução do suprimento

sanguíneo. O padrão de crescimento em placa é observado nos casos em que uma

pequena lesão eritematosa, em alto relevo, comumente centrada por ulceração

pequena e superficial, estende-se superficialmente à medida que invade os tecidos

mais profundos (BURGERS, 1992).

O surgimento de metástases para os linfonodos inguinais pode ser

influenciado pelo padrão de crescimento tumoral e pela extensão do

comprometimento do corpo do pênis. Os pacientes, com 75% de comprometimento

do corpo do pênis e com um padrão de crescimento tumoral em placa, apresentam


uma incidência superior de metástase inguinal (LUCIA, 1992). A metástase

hematogênica à distância para outros órgãos, como pulmão, fígado e ossos, ocorre

em menos de 10% dos pacientes com carcinoma epidermóide do pênis (HAMID,

2002).

A presença de linfonodomegalia inguinal palpável, nos portadores de

carcinoma epidermóide invasivo do pênis, nem sempre é indicadora de metástase.

Em geral, na ocasião do diagnóstico, 58% dos pacientes apresentam linfonodos

inguinais palpáveis e aumentados de tamanho. Desses, 45% representam

metástases, enquanto que o restante traduz apenas uma reação inflamatória

secundária à infecção no tumor (MICALI, 1996). Por outro lado, nos pacientes sem

linfonodos inguinais palpáveis, a metástase inguinal é diagnosticada em 20% dos

pacientes sem linfonodos palpáveis (ALGABA, 2002) (BURGERS, 1992).

2.5.2.2. Carcinoma verrucoso

O carcinoma verrucoso pode ser encontrado na genitália, na mucosa oral e na

região plantar, sendo descrita uma nomenclatura específica para cada um desses

locais (SCHWARTZ, 1995). Na região anogenital, a sua denominação mais

freqüente é a de tumor de Buscke-Lowënsten (SCHWARTZ, 1990). Mas, ainda

assim, sua nomenclatura é vasta e são muitos os textos que se referem ao

carcinoma verrucoso da genitália como condiloma acuminado gigante, condiloma

gigante maligno e carcinoma condiloma-like. Para a maior parte dos autores, o tumor

de Buscke-Lowënsten é sinônimo de carcinoma verrucoso, mas alguns o

consideram como uma entidade separada, ou como sendo um meio termo entre a


verruga viral e o carcinoma verrucoso 5 .

A patogenia exata do carcinoma verrucoso é desconhecida, mas existem

muitos trabalhos correlacionando-o à infecção por alguns HPV, principalmente os

subtipos 6, 11, 16 e 18. Por outro lado, existem diversas publicações em que a

pesquisa de HPV nessas lesões mostrou-se negativa.

A freqüência dos casos de carcinoma verrucoso varia entre 5 e 24% de todas

as neoplasias do pênis (SCHWARTZ, 1990). Todavia, como a maior parte dos

trabalhos publicados sobre este tumor se refere a casos isolados, sua freqüência

exata não é conhecida.

O carcinoma verrucoso pode ser encontrado em homens com idade entre 18

e 86 anos, sendo mais freqüente naqueles com menos de 50 anos (quase 60%). A

localização mais comum é na porção distal do pênis, incluindo a glande, o sulco

bálano-prepucial e o prepúcio. A lesão se inicia como uma ou múltiplas pápulas,

eritêmato-acastanhadas ou acinzentadas, de superfície verrucosa, confluentes

quando crescem de tamanho, levando ao aspecto vegetante característico em

“couve-flor”, associado a odor desagradável (SCHWARTZ, 1990) (SHERMAN, 1991)

(SCHWARTZ, 1995). O seu crescimento é lento e contínuo e é freqüente a invasão

de estruturas profundas, podendo causar compressão do corpo cavernoso e da

uretra, além da destruição de tecidos subjacentes (SCHWARTZ, 1990).

O comportamento biológico do carcinoma verrucoso não deve ser comparado

ao do carcinoma epidermóide clássico bem diferenciado. Quando existe

adenomegalia na cadeia inguinal superficial, é mais provável que seja por infecção

5 SCHWATZ, R.A., 1995 apud BOGOMOLETZ, W.V., POTET, F., MOLAS, G. Condylomata acuminate, giant condyloma acuminatum (Buschke-Loewenstein tumour) and verrucous squamous cell carcinoma carcinoma of the perianal and anoretal region: A continuous precancerous spectrum ? Histopathology 1985, v. 9, p. 1155-1169.


secundária do tumor ou pela presença de um carcinoma epidermóide clássico

adjacente. A ocorrência de metástases nesses casos é muito pequena.

O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com o condiloma

acuminado, o corno cutâneo e o carcinoma epidermóide invasivo com aspecto

clínico condilomatoso (carcinoma condilomatoso) (YEAGER, 1990) (SCHWARTZ,

1995). Menos freqüentemente, outras dermatoses, como ceratose seborréica, nevo

melanocítico, carcinoma basocelular, melanoma maligno e linfoma cutâneo de

Hodgkin, podem adquirir um aspecto verrucoso simulando um carcinoma verrucoso

(SCHWARTZ, 1990).

O diagnóstico do carcinoma verrucoso do pênis necessita de uma correlação

dos achados clínicos e histopatológicos (SCHWARTZ, 1990); isto será descrito na

seção destinada ao diagnóstico.

2.5.2.3. Carcinoma epidermóide condilomatoso

Em 2000, foi descrita uma variante do carcinoma epidermóide do pênis

denominada carcinoma condilomatoso (CUBILLA, 2000). A etiologia está

relacionada à infecção pelo HPV e a prevalência varia entre 4 e 22% dos tumores do

pênis (BEZERRA, 2001). Clinicamente, caracteriza-se pela presença de uma massa

endurecida, branco-acinzentada, com aspecto “em couve-flor” (ou seja, a superfície

é papilomatosa com componentes exofíticos e endofíticos), localizada na glande

e/ou no prepúcio, de modo contínuo, incluindo o sulco balanoprepucial (CUBILLA,

2000). É um tumor de crescimento lento e de comportamento menos agressivo que

o carcinoma epidermóide invasivo clássico, apesar do risco de metástase para os

linfonodos inguinais. Devido ao seu aspecto clínico, o diagnóstico diferencial deve

ser feito com o tumor de Buscke-Lowënstein (carcinoma verrucoso) (BEZERRA,


2001). Os critérios histopatológicos para auxiliar na classificação desses tumores

serão descritos adiante.

2.5.2.4. Carcinoma epidermóide basalóide

O carcinoma epidermóide basalóide do pênis é pouco freqüente e há bastante

diferença entre a sua morfologia e a do carcinoma epidermóide clássico. Além disso,

parece ser mais agressivo e ter maior freqüência de metástase inguinal. Tais

conclusões podem não ser definitivas em virtude da pequena quantidade de estudos

sobre essa variante do carcinoma epidermóide.

Acomete homens com idade média de 52 anos e localiza-se

preferencialmente na glande, incluindo o meato uretral, mas pode estender-se até o

sulco coronal e o prepúcio. Clinicamente, caracteriza-se por uma massa sólida,

irregular, branco-acinzentada, achatada ou discretamente elevada, às vezes com a

superfície ulcerada, e medindo entre 2 e 10 cm (CUBILLA, 1998). Em um estudo

com 15 pacientes, foi encontrado DNA de HPV 16 em 9 dos 11 casos analisados

(CUBILLA, 1998).

2.6. Diagnóstico

2.6.1. Exame histopatológico

O diagnóstico do carcinoma epidermóide do pênis é determinado pelo exame

histopatológico da lesão suspeita. Dependendo do aspecto clínico da lesão, algumas

considerações devem ser ressaltadas. Por exemplo, nos casos em que a lesão é

mal delimitada, ou coexistem morfologias variadas, é preferível a realização de mais


de uma biópsia, a fim de aumentar a sensibilidade do exame. Quando a suspeita é

de um carcinoma verrucoso, a biópsia deve ser profunda o suficiente para

ultrapassar a camada córnea hiperceratótica e permitir o exame de toda a espessura

da epiderme e da derme. Do contrário, o carcinoma verrucoso pode ter o diagnóstico

errôneo de hiperplasia pseudocarcinomatosa (YEAGER, 1990).

As células escamosas atípicas apresentam grande variabilidade de tamanho e

forma, hiperplasia e hipercromasia do núcleo, ausência de pontes intercelulares,

ceratinização de células individuais e a presença de figuras mitóticas (ELDER,

1997). A diferenciação das células do carcinoma epidermóide ocorre em direção à

ceratinização.

As características histopatológicas dos carcinomas epidermóides in situ e

invasivo do pênis serão descritas a seguir.

2.6.1.1. Carcinoma epidermóide in situ

O carcinoma epidermóide in situ do pênis é uma neoplasia intra-epitelial e o

exame histopatológico demonstra as seguintes alterações (LUCIA, 1992):

camada córnea: hiperceratose e/ou paraceratose

epiderme: acantose; ceratinócitos com núcleo hipercromático,

pleomórfico, às vezes vacuolizados, se estendem desde a membrana

basal até a superfície de maneira desordenada (“em ventania”);

ceratinização individual de algumas células cujo citoplasma é mais

eosinofílico e o núcleo, hipercromático (disceratose); células

multinucleadas; presença de mitoses atípicas.

As características descritas acima podem ser encontradas nas lesões

descritas como doença de Bowen, eritroplasia de Queyrat ou papulose bowenóide.


Mas, segundo alguns autores, na doença de Bowen, encontram-se mais células

vacuolizadas na camada superior da epiderme e, na papulose bowenóide, a atipia

citológica é menos evidente (ELDER, 1997).

2.6.1.2. Carcinoma epidermóide invasivo

O carcinoma epidermóide invasivo do pênis caracteriza-se pela invasão dos

tecidos subjacentes. É formado por massas irregulares de células escamosas

normais e células escamosas atípicas, que se proliferam para baixo, em direção à

derme. Pérolas córneas (camadas concêntricas de células escamosas em

diferenciação) são comumente observadas no carcinoma epidermóide invasivo

(ELDER, 1997). O diagnóstico histológico do tumor primário e dos linfonodos

suspeitos é imprescindível para elaborar as estratégias terapêuticas (ALGABA,

2002).

Segundo Broders (BRODERS, 1921, 1932), o grau de diferenciação de uma

neoplasia é diretamente proporcional à capacidade das células de proliferar, infiltrar

e metastatizar. O grau de diferenciação do tumor é determinado através da

observação qualitativa e quantitativa de características, como atipia celular, mitoses,

disceratose. Quanto maior for o número de células atípicas, mitoses e disceratose,

menos diferenciado é o tumor. Neste trabalho, foi usada uma classificação de

Broders modificada na qual o tumor é classificado em: bem diferenciado (grau I),

quando tem menos de 25% das células indiferenciadas; moderadamente

diferenciado (grau II), quando 25 a 75% das células são indiferenciadas; e

indiferenciado (grau III), quando mais de 75% das células são indiferenciadas

(SLATON, 2001) (BEZERRA, 2001) (LOPES, 1996).


2.6.1.2.1. Carcinoma verrucoso

O carcinoma verrucoso é uma neoplasia bem diferenciada que possui padrão

de crescimento endofítico e exofítico.

As características histopatológicas que permitem o seu diagnóstico são

(SCHWARTZ, 1995) (ELDER, 1997):

a porção superficial do tumor é semelhante a uma verruga viral na qual

se observa hiperceratose, papilomatose e acantose;

hiperceratose e, às vezes, paraceratose com camada granulosa

proeminente onde podem ser observados ceratinócitos com

vacuolização semelhante à dos coilócitos;

epiderme exofítica com hiperplasia exuberante;

projeções de epitélio bem diferenciado em direção à derme, que

apresenta estroma edematoso e infiltrado inflamatório crônico linfo-

histiocitário, principalmente nos focos de invasão;

cistos de ceratina nas projeções que comprimem a derme;

atipia nuclear, figuras mitóticas, disceratose, pérolas córneas e

ceratinócitos multinucleados são raros ou ausentes.

Alguns casos de carcinoma epidermóide invasivo do pênis podem ter padrões

clínicos e histológicos de lesão verrucosa, mas os achados de células

indiferenciadas agrupadas direcionam o diagnóstico para o carcinoma epidermóide

invasivo clássico (SCHWARTZ,1990).

2.6.1.2.2. Carcinoma condilomatoso

Os critérios diagnósticos definidos para o diagnóstico do carcinoma

condilomatoso são (CUBILLA, 2000):


acantose, hiperceratose, paraceratose e formação de cistos córneos;

papilomatose com papilas de extremidades arredondadas ou pontudas

e estroma fibrovascular, confluentes na periferia;

numerosos coilócitos com núcleos grandes, hipercromáticos,

freqüentemente binucleados;

mitoses freqüentes.

2.6.1.2.3. Carcinoma epidermóide basalóide

As características histopatológicas do carcinoma epidermóide basalóide do

pênis são as seguintes (CUBILLA, 1998):

ceratinócitos pequenos, uniformes, basofílicos, com nucléolo

pequeno, formando massas tumorais que descem em direção à

derme, com numerosas mitoses;

normalmente, as massas tumorais não formam paliçada periférica e

são separadas umas das outras por estroma fibroso ou hialinizado;

ceratinização focal e necrose individual ocasional;

freqüentemente, o tumor mede mais de 10 mm de profundidade e

invade o corpo cavernoso; às vezes, invade apenas a fascia de

Buck, o dartos e a uretra;

invasão perineural e/ou vascular são é freqüentes;

pode haver infiltrado inflamatório crônico;

pode haver associação com carcinoma in situ, carcinoma verrucoso

ou carcinoma epidermóide clássico, adjacentes.


2.6.2. Estagiamento

O estagiamento do carcinoma epidermóide do pênis é baseado tanto no

exame da lesão primária e dos linfonodos regionais como na pesquisa das

metástases à distância. Em virtude da raridade dessa neoplasia, todos os sistemas

de estagiamento propostos foram elaborados a partir de estudos retrospectivos com

um número relativamente pequeno de casos. Alguns deles têm melhor aplicação no

auxílio das estratégias de tratamento e outros, no diagnóstico, sendo sempre úteis

na avaliação do prognóstico (ANEXO I).

A classificação, de acordo com a Union International Contre le Cancer (UICC)/

1987 (TNM), é de difícil aplicação prática, uma vez que necessita da informação da

profundidade da infiltração do tumor e da extensão do acometimento nodal

(LINDEGAARD, 1996). Na classificação dos tumores malignos, segundo a UICC/

1997 (TNM), as modificações permitiram a inclusão de casos não classificados no

sistema de estagiamento anterior (TNM, 1997). Ainda assim, o estagiamento, de

acordo com a UICC/ 1997 (TNM), só pode ser aplicado no pós-operatório e,n

mesmo cumprindo tal exigência, existem casos em que não se consegue classificar

o tumor.

Segundo Emerson et al, a profundidade da invasão tumoral e a presença de

invasão vascular são importantes fatores prognósticos no carcinoma epidermóide do

pênis (EMERSON, 2001).

Os exames de imagem podem ser usados como auxiliares para identificar a

profundidade da invasão tumoral, particularmente em relação à infiltração do(s)

corpo(s) cavernoso(s). No entanto, as imagens captadas pelo ultra-som do pênis são

de difícil interpretação e não têm sensibilidade suficiente para avaliar a infiltração


microscópica do órgão. Também pode ser utilizada a ressonância magnética no

caso de o ultra-som ser inconclusivo (ALGABA, 2002).


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CAPÍTULO 3 - METODOLOGIA 35

CAPÍTULO 3 – METODOLOGIA

3.1. Delineamento do estudo: série de casos.

3.2. Estratégia de busca dos casos

Foram incluídos no estudo todos os casos de carcinoma epidermóide in situ e

invasivo do pênis atendidos no Ambulatório de Dermatologia Genital, entre janeiro

de 2001 e julho de 2004, que preencheram o termo de consentimento livre e

esclarecido (ANEXO II). Além disso, foram pesquisados, no banco de dados do

Ambulatório de Dermatologia Genital e no arquivo nosológico do Serviço de

Anatomia Patológica (SAP), todos os casos de carcinoma epidermóide do pênis

cadastrados no HUCFF/ UFRJ desde a sua inauguração, em março de 1978, até

julho de 2004.

Localização dos casos no SAP:

Os diagnósticos histopatológicos firmados no HUCFF/ UFRJ são registrados

sob os códigos da nomenclatura sistematizada de medicina (SNOMED/ 1980).

Devido à heterogeneidade da nomenclatura empregada nos laudos dos exames

histopatológicos, foram pesquisados todos os códigos da SNOMED aplicáveis aos

carcinomas epidermóides in situ e invasivo do pênis (QUADRO 1) e o resultado

obtido foi cruzado com os códigos correspondentes à localização no pênis

(QUADRO 2).


QUADRO 1: Códigos da SNOMED aplicáveis ao carcinoma epidermóide in situ e/ ou invasivo.

M.7400/8 Displasia grave

M.8000/3 Neoplasia maligna – tumor não classificado

M.8010/2 Carcinoma in situ intra-epitelial

M.8010/3 Carcinoma epitelial maligno

M.8070/2 Carcinoma de células escamosas in situ

M.8070/3 Carcinoma de células escamosas

M.8071/3 Carcinoma de células escamosas não-ceratinizado

M.8072/3 Carcinoma de células escamosas do tipo grandes células não-ceratinizado

M.8073/3 Carcinoma de células escamosas do tipo pequenas células não-ceratinizado

M.8076/2 Carcinoma de células escamosas in situ com questionada invasão do estroma

M.8076/5 Carcinoma micro-invasivo de células escamosas

M.8080/2 Eritroplasia de Queyrat

M.8081/3 Doença de Bowen

QUADRO 2: Códigos da SNOMED aplicáveis à localização no pênis.

T.76000 Pênis

T.76300 Glande do pênis

T.76330 Prepúcio do pênis

3.3. Instrumento da coleta de dados

Foi aplicado um protocolo (ANEXO III) contendo informações sobre as

variáveis do estudo: o padrão histológico do carcinoma epidermóide do pênis (in situ

x invasivo); o ano do diagnóstico; idade na época do diagnóstico e raça dos

pacientes; a presença de fatores supostamente relacionados ao risco de

desenvolver câncer do pênis; as características clínicas e histopatológicas do tumor;

o estagiamento; o tratamento e o prognóstico de cada caso.


O protocolo de pesquisa foi preenchido com base na revisão dos prontuários

médicos, na entrevista e no exame físico dos pacientes acessíveis e na revisão das

lâminas histopatológicas referentes às biópsias e/ou peças cirúrgicas de todos os

casos incluídos no estudo. Foi feita a documentação fotográfica dos casos antes de

serem submetidos ao tratamento cirúrgico.

Os pacientes que não estavam em acompanhamento regular no Ambulatório

de Dermatologia Genital, isto é, aqueles diagnosticados antes de 2001, foram

contactados por carta ou telefone.

A seguir, algumas considerações sobre as variáveis do estudo:

Aspectos epidemiológicos: foram pesquisados o ano do diagnóstico

histopatológico e a idade dos pacientes nesta ocasião, além da raça.

Fatores supostamente relacionados ao risco de desenvolver carcinoma

epidermóide do pênis:

Os achados encontrados na entrevista e no exame físico dos pacientes

avaliados pessoalmente foram complementados com a revisão do prontuário e das

lâminas dos exames histopatológicos.

Infecção pelo HPV: foram pesquisadas evidências clínicas, histológicas e

moleculares, e comportamento sexual facilitador da infecção pelo HPV.

Características clínicas sugestivas de verruga genital: pápulas

únicas ou múltiplas, confluentes ou não, com superfície ceratósica

ou vegetante, irregular e de qualquer coloração, localizadas no

pênis ou adjacências;


Características histopatológicas: acantose, papilomatose e

hiperceratose leve (paraceratose, nas regiões de mucosa);

prolongamento dos cones interpapilares; os ceratinócitos

encontram-se ordenados e alguns mostram vacuolização

perinuclear, com núcleos hipercromáticos (coilócitos) (ELDER,

1997).

Características moleculares: foram pesquisadas em material de

biopsia a fresco, demonstradas através da técnica da extração e

amplificação do DNA, da reação em cadeia da polimerase (PCR) e

do Southern-blotting, utilizando-se sondas específicas para os HPV

6 /11 e 16/18 (a técnica detalhada encontra-se no ANEXO IV).

Condições facilitadoras da infecção pelo HPV: outras doenças

sexualmente transmissíveis, uso de imunossupressores,

multiplicidade de parceiras(os) sexuais, coito sem preservativo.

Fimose:

Características clínicas: prepúcio não retrátil, impedindo a

exposição da glande, que pode estar aderida ao folheto interno do

prepúcio.

Presença do prepúcio: foi investigada se havia história pregressa de

postectomia e nos casos positivos qual teria sido a indicação da cirurgia.


Líquen escleroso:

Características clínicas: hipocromia ou acromia, entremeada ou não

por eritema, com brilho céreo ou nacarado, superfície ceratósica ou

não, podendo haver áreas de erosão ou fissuras e anel de

constricção no corpo do pênis e/ou fimose.

Características histopatológicas: hiperceratose com tampão córneo

folicular (exceto nas áreas de mucosa), epiderme atrófica com

degeneração hidrópica das células da membrana basal, edema e

homogeneização do colágeno na derme superior onde há

diminuição ou ausência das fibras elásticas, infiltrado inflamatório

na derme superficial e/ ou média (ELDER, 1997).

Co-fatores para a carcinogênese: história pregressa de neoplasias, tabagismo,

uso de imunossupressores.

Aspectos clínicos dos tumores: na entrevista, no exame físico e/ou na revisão do

prontuário foram registrados:

Tempo de evolução: intervalo de tempo decorrido entre a percepção

da lesão e o diagnóstico histopatológico da neoplasia.

Sintomas locais

Aspectos morfológicos do tumor: lesão dermatológica elementar,

cor, tamanho e número de lesões.

Localização: glande, prepúcio e/ou corpo do pênis.

Adenomegalia inguinal


Tratamento instituído

Estagiamento: segundo a UICC/ 1997 (TNM) (TABELAS 1e 2).

TABELA 1: Estagiamento de acordo com a UICC/ 1997 (TNM).

UNION INTERNACIONAL CONTRE LE CANCER – 1997 (TNM)

TX O tumor primário não pode ser avaliado

T0 Não há evidência de tumor primário

Tis Carcinoma in situ

Ta Carcinoma verrucoso não invasivo

T1 Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial

T2 Tumor que invade o corpo esponjoso ou cavernoso

T3 Tumor que invade a uretra ou a próstrata

T4 Tumor que invade outras estruturas adjacentes

NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados

No Ausência de metástases em linfonodos regionais

N1 Metástase em um único linfonodo inguinal superficial

N2 Metástase em linfonodos inguinais superficiais múltiplos/ bilaterais

N3 Metástase em linfonodo(s) inguinal(ais) profundo(s) ou pélvico(s), uni- ou bilateral(ais)

MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada

M0 Ausência de metástases distantes

M1 Metástase à distância


TABELA 2: Grupamento por estágios segundo a UICC/ 1997 (TNM).

GRUPAMENTO POR ESTÁGIOS - UICC/ 1997 (TNM)

Estádio 0 Tis

Ta N0 N0

M0 M0

Estádio I T1 N0 M0 Estádio II T1

T2 N1 N0, N1

M0 M0

Estádio III T1 T2 T3

N2 N2 N0, N1, N2

M0 M0 M0

Estádio IV T4 Qualquer T Qualquer T

Qualquer N N3 Qualquer N

M0 M0 M1

Evolução após o tratamento: tempo de acompanhamento ambulatorial e

freqüência de recidivas, metástases e óbitos.

Aspectos histopatológicos dos tumores: as biópsias e/ou as peças cirúrgicas de

todos os casos foram analisadas pela mestranda e por uma única

dermatopatologista (Prof. Tullia Cuzzi), considerando-se os seguintes parâmetros:

Padrão histológico do tumor (ELDER, 1997):

In situ: neoplasia restrita à epiderme, acantótica, cujos ceratinócitos

apresentam núcleo hipercromático, pleomórfico e, às vezes,

vacuolizados, estendo-se desde a membrana basal até a superfície de

maneira desordenada (“em ventania”); pode haver ceratinização

individual de algumas células que adquirem o citoplasma mais

eosinofílico e o núcleo hipercromático (disceratose); é comum a

presença de células multinucleadas; mitoses atípicas também podem

ser encontradas; a camada córnea pode se mostrar com hiperceratose

e/ou paraceratose.


Invasivo: a neoplasia não está restrita à epiderme e invade os tecidos

subjacentes; há massas irregulares de células epiteliais, compostas

por células escamosas normais e atípicas, que se proliferam para

baixo, em direção à derme; é comum a presença de pérolas córneas.

Verrucoso: hiperplasia exuberante da epiderme, com aspecto exofítico

e projeções em direção à derme (papilomatose), onde se observam

cistos de queratina; hiperceratose e, às vezes, paraceratose com

camada granulosa proeminente em que podem ser observados

ceratinócitos com vacuolização semelhante à dos coilócitos; atipia

nuclear, ceratinização individual e pérolas córneas ausentes; derme

com estroma edematoso e infiltrado inflamatório crônico linfo-

histiocitário, principalmente nos focos de invasão.

Infiltrado inflamatório: analisado qualitativa e quantitativamente nos

parâmetros analisados. O infiltrado inflamatório foi classificado em relação à

intensidade em: leve, moderado e denso.

Alterações peritumorais: analisadas nos casos de carcinoma epidermóide in

situ e invasivo do pênis.

Sugestivas de infecção pelo HPV (descritas na página 37).

Sugestivas de líquen escleroso (descritas na página 38).

Invasão tecidual e/ou vascular: avaliação realizada nos parâmetros

avaliados apenas nos casos de carcinoma epidermóide invasivo do pênis. A


invasão vascular foi definida como a presença de êmbolos tumorais no

interior de espaços delimitados por endotélio.

Grau de diferenciação do tumor: foi usada uma classificação modificada de

Broders na qual o tumor é classificado da seguinte forma (SLATON, 2001)

(BEZERRA, 2001) (LOPES, 1996):

bem diferenciado (grau I): menos de 25% das células são

indiferenciadas;

moderadamente diferenciado (grau II): entre 25 e 75% das células

são indiferenciadas;

indiferenciado (grau III): mais de 75% das células são

indiferenciadas.


BEZERRA, A.L.R., et al. Clinicopathologic features and human papillomavirus DNA

prevalence of warty and squamous cell carcinoma of the penis. The American Journal of Surgical Pathology.2001. v., n.5: p. 673-678.

ELDER, D., Ed. Lever's Histopathology of The Skin. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1997. LOPES, A., et al. Prognostic factors in carcinoma of the penis: multivariate analysis of 145

patients treated with amputation and lymphadenectomy. The Journal of Urology.1996. v., n.5: p. 1637-1642.

SLATON, J.W., et al. Tumor stage, vascular invasion and the percentage of pooly differentiated cancer: independent prognosticators for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer. The Journal of Urology.2001. v.: p. 1138-1142.

CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 44

CAPÍTULO 4 - RESULTADOS 4.1. Freqüência de casos:

Entre março de 1978 e julho de 2004, foram encontrados 34 casos de

carcinoma epidermóide do pênis no HUCFF/ UFRJ, sendo 8 in situ e 26 invasivos.

GRÁFICO 1: Distribuição de acordo com o padrão histológico do carcinoma epidermóide do pênis: in situ e invasivo.

IN SITU 23,5% (n= 8)

INVASIVO 76,5 % (n= 26)


4.2. Distribuição de acordo com o ano do diagnóstico:

GRÁFICO 2: Distribuição dos 34 casos de carcinoma epidermóide do pênis pelo ano do diagnóstico histopatológico, no HUCFF/ UFRJ (1978 - 2004).

12

1

3

1 1 1 1

43 3

21

2

7

1 1

0

2

4

6

8

10

1980

1987

1988

1989

1990

1990

1992

1993

1995

1996

1997

1999

2000

2001

2002

2003

2004

ANO

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

CA EPIDERMÓIDE DOPÊNIS (n= 34)

GRÁFICO 3: Distribuição dos 34 casos de carcinoma epidermóide do pênis pelo ano do diagnóstico, segundo o padrão histológico, no HUCFF/ UFRJ (1978 – 2004).

1 12 2

1 112

12

1 1 1

3

1

32

12

5

0

2

4

6

8

10

1980

1987

1988

1989

1990

1992

1993

1995

1996

1997

1999

2000

2001

2002

2003

2004

ANO

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

IN SITU (n= 8)INVASIVO (n= 26)


4.3. Características demográficas dos pacientes:

4.3.1. Idade na época do diagnóstico:

GRÁFICO 4: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a idade no diagnóstico, segundo o padrão histológico.

2

1 1

4

1

2

1

9

3

9

1

0

2

4

6

8

10

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90IDADE (ANOS)


QUADRO 3: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a idade no diagnóstico, segundo o padrão histológico.

IDADE (anos) CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO

PÊNIS

21 – 30

31 - 40

41 - 50

51 - 60

61 - 70

71 – 80

81- 90

TOTAL

In situ 2 0 1 1 1 3 0 8

Invasivo 0 1 4 2 9 9 1 26

Total 2 1 5 3 10 12 1 34


QUADRO 4: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a idade mínima, máxima, média e a mediana, no momento do diagnóstico, segundo o padrão histológico.

CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNIS

IN SITU INVASIVO TOTAL

Idade mínima 21 38 21

Idade máxima 80 86 86

Idade média ± DP* (anos) 54,7 ± 22,4 64,7 ± 12,5 62,4 ± 15,6

Mediana 57 66,5 65

* DP= desvio padrão

4.3.2. Raça:

GRÁFICO 5: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a raça, segundo o padrão histológico.

5

16

2

5

13

2

0

4

8

12

16

20

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

BRANCA PARDA NEGRA DNI *

IN SITU (n= 8)

INVASIVO (n=26)

* DNI: dado não informado

QUADRO 5: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a raça, segundo o padrão histológico.

RAÇA

CARCINOMA

EPIDERMÓIDE DO PÊNIS BRANCA PARDA NEGRA DNI *

TOTAL

In situ 5 2 1 0 8 Invasivo 16 5 3 2 26 Total 21 7 4 2 34



Características moleculares:

A pesquisa do HPV nas lesões tumorais foi realizada através da técnica de

extração e de amplificação do DNA viral e da reação em cadeia da polimerase

(PCR). Foram utilizadas amostras das biópsias e/ou peças cirúrgicas dos casos de

carcinoma epidermóide in situ e invasivo obtidas de material a fresco (n= 6). Quanto

aos demais casos, não houve material a fresco para a realização da técnica.

Em nenhum dos casos analisados foi encontrado DNA do HPV (QUADRO 8).

Conseqüentemente, o seguimento com a técnica do Southern-boltting com as

sondas específicas para os HPV 6 e 11 / 16 e 18 não foi realizada.

QUADRO 8: Resultado da reação em cadeia da polimerase (PCR) na pesquisa do HPV, comparados aos resultados da pesquisa da globina, nos casos com material a fresco.

NOME PCR HPV PCR GLOBINA

PRG ** + nd

AP 1** * +

AP 1 - -

JNS # ** -

ABC ** - +

CBO ** - +

MFS ** - nd

1 Neste caso, a pesquisa foi realizada em dois fragmentos. + ou - : Amostras positivas ou negativas para PCR de HPV ou gene de Globina. nd: Não determinado. # : Resultado com amplificação inespecífica. ** : Nestas amostras, também foram utilizados nested PCR, em razão da não amplificação em condições normais de PCR.


Fatores supostamente associados ao maior risco de infecção pelo HPV:

História de doenças sexualmente transmissíveis:

QUADRO 9: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis, identificados pelas iniciais do nome, de acordo com a história pregressa de doenças sexualmente transmissíveis (DST), segundo o padrão histológico.

DST

CARCINOMA EPIDERMÓIDE

DO PÊNIS / NOME DOS PACIENTES HPV SÍFILIS GONORRÉIA HIV

NMM X X

LPS X X

AIS X

IN S

ITU

EAF X X

AP X X

AFM X

INVA

SIVO

MFS X

Dado não informado: n= 22; Número de casos sem história de DST: n= 5.

História pregressa de uso de imunossupressores:

Nenhum dos 34 pacientes tinha história de tratamentos com

drogas imunossupressoras.

Número de parceiras(os) sexuais

Esta informação só foi obtida em 5 casos que afirmaram ter uma

única parceira (n IN SITU = 2; n INVASIVO = 3).

Apenas um paciente, com diagnóstico de carcinoma

epidermóide in situ, referiu ter relações homossexuais.


Uso de preservativos

Esta informação só foi obtida em 5 casos que afirmaram nunca

ter usado preservativo.

Fatores que podem estar associados a comportamento de risco para a

infecção pelo HPV:

Etilismo:

GRÁFICO 6: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história de etilismo, segundo o padrão histológico.

4

8

3 3

8

0

2

4

6

8

10

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

ETILISTA** EX-ETILISTA NÃO-ETILISTA


* informação não conhecida: n= 8 ** etilista social: n= 5; etilista pesado: n= 5; quantidade não conhecida: n= 2

Uso de drogas ilícitas:

Em relação ao uso de drogas, três pacientes afirmaram ser

usuários de cocaína. Todos esses tinham o diagnóstico de carcinoma

epidermóide in situ do pênis e HIV. Quanto aos demais casos (n= 31),

essa informação não pôde ser confirmada.


4.4.2. Fimose

Características clínicas:

QUADRO 10: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história de fimose, segundo o padrão histológico.

HISTÓRIA DE FIMOSE


DO PÊNIS PRESENTE AUSENTE

TOTAL

In situ 0 3 8

Invasivo 5 2 26

Total 5 5 34

Número de casos que não forneceram esta informação: n= 24.

4.4.3. Presença do prepúcio

Durante a entrevista, o exame físico e/ou a revisão dos prontuários,

evidências da presença do prepúcio ou da realização de postectomia prévia foram

demonstradas em 13 casos. Nos 21 casos restantes, essa informação não foi obtida.

Embora com essa restrição, o QUADRO 10 permite melhor comparação entre os

dados encontrados.

No grupo dos pacientes não circuncisados, três pacientes, com idade de 62,

62 e 66 anos, apresentavam fimose no momento do diagnóstico do carcinoma

epidermóide invasivo do pênis. Além disso, o paciente com 66 anos também tinha

história de balanite crônica recorrente.


QUADRO 11: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história pregressa de postectomia, segundo o padrão histológico.

HISTÓRIA DE POSTECTOMIA

CARCINOMA

EPIDERMÓIDE DO PÊNIS PRESENTE AUSENTE DNI *

TOTAL

In situ 0 3 5 8

Invasivo 2 8 16 26

Total 2 11 21 34


Os dois únicos pacientes submetidos à postectomia possuíam:

Idade de 37 anos na ocasião da postectomia, que foi realizada em

decorrência de fimose. Após cinco meses, teve o diagnóstico de

carcinoma epidermóide invasivo do pênis.

Idade de 50 anos na ocasião da postectomia, realizada em

decorrência de fimose por balanite crônica recorrente. Posteriormente,

teve condiloma acuminado, não tratado, e, no período de dezessete

anos, desenvolveu uma lesão cujo diagnóstico foi de carcinoma

epidermóide invasivo do pênis.


4.4.4. Líquen escleroso

Características clínicas:

QUADRO 12: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a presença de características clínicas sugestivas de líquen escleroso, segundo o padrão histológico.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SUGESTIVAS DE

LÍQUEN ESCLEROSO

TOTAL

CARCINOMA

EPIDERMÓIDE DO PENIS

PRESENTES AUSENTES DNI *

In situ 2 3 3 8

Invasivo 2 4 20 26

Total 4 7 23 34

Características histopatológicas:

QUADRO 13: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a presença de características histopatológicas de líquen escleroso, segundo o padrão histológico.

CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS

DE LÍQUEN ESCLEROSO


DO PÊNIS

PRESENTE AUSENTE

TOTAL

In situ 0 8 8

Invasivo 3 23 26

Total 3 31 34


4.4.5. Fatores que podem influenciar na carcinogênese

História pregressa de outras neoplasias

Nenhum dos casos tinha história pregressa de outro tipo de

neoplasia.

Tabagismo

GRÁFICO 7: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a história de tabagismo, segundo o padrão histológico.

1

9

1

6

45

0

2

4

6

8

10

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

FUMANTE** EX-FUMANTE NÃO-FUMANTE


* informação não conhecida: n= 7. ** ≤ 1 maço/ dia: n= 7; 2 maços/ dia: n= 1; cachimbo: n= 1.


4.5. Aspectos clínicos dos tumores

4.5.1. Tempo de evolução: GRÁFICO 8: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tempo médio de evolução da doença até o momento do diagnóstico, segundo o padrão histológico.

1

5

3

6

1 1 1

3

1 1

0

2

4

6

8

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

< 6 7 - 12 13 - 18 19 - 24 > 25

(MESES)


DNI: 11 casos

QUADRO 14: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tempo mínimo, máximo, médio e a mediana, de evolução da doença até o momento do diagnóstico, segundo o padrão histológico.

CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNISTEMPO (meses) IN SITU ** INVASIVO *** TOTAL

Tempo mínimo 6 4 4

Tempo máximo 60 120 120

Tempo médio ± DP* 18,4 ± 27,9 19,8 ± 18,8 18,8 ± 25,1

Mediana 12 10 12

* DP= desvio padrão. ** informação obtida em 7 casos. *** informação obtida em 16 casos.


4.5.2. Sintomas locais

GRÁFICO 9: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com os sintomas locais segundo o padrão histopatológico.

5

5

3

3

3

3

10

2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NÚMERO DE CASOS

DOR *

PRURIDO

DOR + PRURIDO

ASSINTOMÁTICO

DNI **

INVASIVO (n= 26)IN SITU (n= 8)

* entre esses pacientes com carcinoma epidermóide invasivo, um também tinha disúria e um outro

tinha incontinência urinária.

** DNI: dado não informado.

QUADRO 15: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com os sintomas locais, segundo o padrão histopatológico.

SINTOMAS LOCAISCARCINOMA EPIDERMÓIDE

DO PÊNIS DOR PRURIDO DOR + PRURIDO ASSINTOMÁTICO DNI *

TOTAL

In situ 2 3 0 3 0 8

Invasivo 10 3 3 5 5 26

Total 12 6 3 8 5 34

* DNI: dado não informado.


4.5.3. Aspectos morfológicos do tumor

Nos casos atendidos no Ambulatório de Dermatologia Genital, a lesão tumoral

foi fotografada antes do tratamento. A seguir, encontram-se ilustrados 5 desses

casos.

FOTO 1: Carcinoma epidermóide in situ do pênis. Paciente com 74 anos, apresentando mácula eritematosa, irregular, localizada na glande e prepúcio, associada a áreas de erosão. Foi tratado com 5-fluorouracil, 1 vez/ dia por 7 dias.


FOTOS 2 e 3: Carcinoma epidermóide invasivo do pênis. Lesão úlcero-vegetante localizada no prepúcio, de consistência endurecida, associada a pápulas brancacentas achatadas sugestivas de infecção pelo HPV, com evolução de aproximadamente 10 meses, em um paciente com 43 anos. Foi submetido a excisão ampla da lesão com sutura em “Y” e, posteriormente, a amputação parcial do órgão uma vez que as margens da primeira cirurgia encontravam-se comprometidas.


FOTOS 4 e 5: Carcinoma epidermóide invasivo do pênis. Paciente com 62 anos de idade, apresentando há 10 meses, lesões ulceradas com superfície verrucosa, localizadas na glande (exame dificultado pela presença de fimose) e na face dorsal do corpo do pênis. Foi submetido a amputação total do pênis.


FOTOS 6 e 7: Carcinoma epidermóide invasivo do pênis. Paciente com 65 anos, apresentando lesão vegetante com superfície ceratósica acometendo o prepúcio e a glande, com evolução de 2 anos. Foi submetido a amputação parcial do pênis.


FOTO 8: Carcinoma epidermóide invasivo do pênis (verrucoso). Paciente com 58 anos, com lesão úlcero-vegetante com superfície ceratósica, localizada na glande, persistente à aplicação de ATA, associada a líquen escleroso. O tempo de evolução da doença foi de 17 meses. O exame histopatológico mostrou carcinoma verrucoso associado a características de líquen escleroso e de infecção pelo HPV.

FOTO 9: Pós-operatório de amputação parcial do pênis.


Lesão dermatológica elementar:

GRÁFICO 10: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tipo de lesão elementar, segundo o padrão histológico.

1

18

1

5

1

1

2

1

3

1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

NÚMERO DE CASOS

MÁCULA

PÁPULA

EROSÃO

MÁCULA + EROSÃO

ULCERAÇÃO

VEGETAÇÃO

NÓDULO

VEGETAÇÃO +ÚLCERAÇÃO

DNI *

INVASIVO (n= 26)IN SITU (n= 8)

DNI *: dado não informado.


QUADRO 16: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tipo de lesão elementar associado à ceratose, segundo o padrão histológico.

LESÕES ELEMENTARES ASSOCIADAS À CERATOSE

CARCINOMA

EPIDERMÓIDE DO PÊNIS

PÁPULA

EROSÃO

ULCERAÇÃO VEGETAÇÃO

MÁCULA +

EROSÃO

VEGETAÇÃO +

ULCERAÇÃO

TOTAL

In situ 3 1 1 0 1 0 6

Invasivo 0 0 0 1 0 2 3

Total 3 1 1 1 1 1 9

Cor da lesão tumoral:

QUADRO 17: Distribuição das lesões dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a cor, segundo o padrão histológico.

CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNIS VARIAÇÕES DE COR IN SITU INVASIVO TOTAL

Brancacenta 3 * 4 ** 7

Acinzentada 0 2 2

Rosada 0 1 1

Avermelhada 4 1 5

Violácea 0 1 1

Castanho claro 0 1 1

Castanho escuro 1 0 1

Enegrecida 0 1 1

DNI *** 0 15 15

* um destes casos também possuía lesões violáceas;

** três casos apresentavam lesões de diferentes colorações associadas às lesões brancacentas:

acastanhadas, rosadas e avermelhadas, respectivamente.

*** DNI: dado não informado.


Tamanho da lesão tumoral:

GRÁFICO 11: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tamanho da lesão, em centímetros, segundo o padrão histológico.

1

45

14

3 34

0

3

6

9

12

15

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

< 0,5 0,6 - 2,0 2,1 - 5,0 > 5,1 DNI *(cm)



QUADRO 18: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tamanho da lesão, em centímetros, segundo o padrão histológico.

TAMANHO DA LESÃO (cm)

CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNIS < 0,5 0,6 – 2,0

2,1 – 5,0 > 5,1 DNI *

TOTAL

In situ 1 4 0 0 3 8 Invasivo 0 5 14 3 4 26 Total 1 9 14 3 7 34



Número de lesões:

GRÁFICO 12: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o número de lesões, segundo o tipo histológico.

3

18

23

12

5

0

4

8

12

16

20

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

ÚNICA 2 - 5 6 - 10 > 10 DNI *NÚMERO DE LESÕES



QUADRO 19: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o número de lesões, segundo o padrão histológico.

LOCALIZAÇÃO

CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO

PÊNIS ÚNICA 2 – 5 6 – 10 > 10 DNI *

TOTAL

In situ 3 2 0 1 2 8 Invasivo 18 3 0 0 5 26 Total 21 5 0 1 7 34



4.5.4. Localização do tumor:

GRÁFICO 13: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a localização do tumor, segundo o padrão histológico.

2

1

1


4.5.5. Adenomegalia inguinal

QUADRO 21: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com a presença/ ausência de adenomegalia inguinal superficial, segundo o padrão histológico.

ADENOMEGALIA


DO PÊNIS PRESENTE AUSENTE

TOTAL

In situ 0 8 8

Invasivo * 13 11 24

Total 13 19 32 * Dados não informados em casos de carcinoma epidermóide invasivo: n= 2.

GRÁFICO 14: Distribuição de metástase nos casos de carcinoma epidermóide invasivo com adenomegalia inguinal superficial (n= 13).

AUSÊNCIA DE

METÁSTASE (n= 8)

METÁSTASE BILATERAL*

(n= 3)

METÁSTASE UNILATERA

L (n=2)

* Um desses casos também apresentava metástase para a pele sobrejacente aos gânglios afetados e

para os gânglios da cadeia ilíaca direita.

Número de casos de carcinoma epidermóide invasivo do pênis sem esta informação: n= 13.


4.5.6. Tratamento instituído:

GRÁFICO 15: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tratamento instituído, segundo o padrão histológico.

3 2 1 2

22

0

5

10

15

20

25

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

TÓPICO TÓPICO +CIRÚRGICO

CIRÚRGICO


* Tipo de tratamento não conhecido (perdemos o contato): n= 4.

QUADRO 22: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com os tratamentos instituídos, complementados ou não por tratamento cirúrgico, segundo o padrão histológico.

CARCINOMA

EPIDERMÓIDE DO PÊNIS

TIPO DE TRATAMENTO TÓPICO →

TRATAMENTO CIRÚRGICO

COMPLEMENTAR

Podofilina Não

Imiquimod Não

Ácido tricloroacético 90% Eletrocoagulação

5-fluorouracil Não

In situ

5-fluorouracil Excisão simples

Invasivo

Ácido tricloroacético 90%

Amputação parcial

Total

6

3


4.5.7. Estagiamento:

GRÁFICO 18: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o estágio, segundo a UICC, 1997 (TNM).

8

13

34

3

0

3

6

9

12

15

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

0 1 2 3 4ESTÁGIO

CA EPIDERMÓIDE DOPÊNIS (n= 34)

Número de casos sem estágio conhecido: n= 3.

4.5.8. Evolução após o tratamento

Tempo de acompanhamento ambulatorial:

Apenas 26 casos deram seguimento ao acompanhamento

ambulatorial após o tratamento (n IN SITU= 7; n INVASIVO= 19). Desses,

apenas 12 ainda comparecem às consultas agendadas. Quanto aos

demais casos, não podemos confirmar se ainda estão vivos.


QUADRO 23: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo com o tempo de acompanhamento dos pacientes após o tratamento.

CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO PÊNIS

TEMPO (meses)

IN SITU INVASIVO TOTAL

Mínimo 5 2 2

Máximo 113 78 113

Médio ± DP * 37,4 ± 42,8 20,3 ± 22,2 27,7 ± 32,9

Mediana 18 15 14,5

Número de casos que não realizaram avaliação pós-operatória: n= 4. Número de pacientes que só retornaram na avaliação pós-operatória, mas não deram seguimento ao acompanhamento ambulatorial: n= 4.

Freqüência de recidivas:

GRÁFICO 19: Distribuição dos casos de acordo com a freqüência de recidiva local, segundo o padrão histológico.

57

16

0

4

8

12

16

20

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

RECIDIVA LOCAL AUSÊNCIA DE RECIDIVALOCAL

IN SITU * (n= 8)INVASIVO ** (n= 26)

* Um dos casos de carcinoma epidermóide in situ não realizou nenhum tratamento porque não retornou para a consulta. ** Entre os casos de carcinoma epidermóide invasivo, 5 não retornaram para o acompanhamento ambulatorial pós-operatório.


Freqüência de metástases:

GRÁFICO 20: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide invasivo de acordo com a freqüência de metástase.

CARCINOMA EPIDERMÓIDE INVASIVO (n= 26)

AUSÊNCIA DE METÁSTASE46% (n= 12)

METÁSTASE27% (n = 7)

Dados não informados: n= 7. O QUADRO 24 demonstra as características dos casos de carcinoma

epidermóide invasivo que evoluíram com recidiva e metástase após o tratamento

cirúrgico.

No QUADRO 25, encontram-se, para cada caso estudado, o ano do

diagnóstico, a idade, o estado dos gânglios inguinais antes do tratamento, as

características morfotopográficas da lesão tumoral, o padrão histológico, o

tratamento instituído, o estágio e a evolução após o tratamento, segundo a

ocorrência de recidiva, metástase e/ ou óbito.


4.6. Aspectos histopatológicos dos tumores

4.6.1. Infiltrado inflamatório:

A intensidade do infiltrado inflamatório encontrado nos tecidos circunjacentes

ao tumor foi bastante variável (GRÁFICO 21). Além disso, alguns casos

apresentavam particularidades, como por exemplo:

um caso de carcinoma epidermóide invasivo bem

diferenciado possuía um infiltrado intenso com grande

quantidade de plasmócitos e linfócitos;

um caso de carcinoma epidermóide invasivo,

moderadamente diferenciado com um infiltrado intenso,

apresentava reação granulomatosa de corpo estranho;

um caso de carcinoma epidermóide invasivo bem

diferenciado possuía um infiltrado moderado e a superfície

ulcerada.


GRÁFICO 21: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide in situ / invasivo do pênis de acordo com a intensidade do infiltrado inflamatório, segundo o padrão histológico.

67

1

10

1

9

0

3

6

9

12

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

LEVE MODERADO INTENSO


4.6.2. Alterações peritumorais:

GRÁFICO 22: Distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis de acordo o tipo de alteração peritumoral, segundo o padrão histológico.

3

5

2

1

0

2

4

6

8

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

HPV LÍQUENESCLEROSO

HPV E LÍQUENESCLEROSO



4.6.3. Invasão vascular e/ ou tecidual:

Entre os casos de carcinoma epidermóide invasivo do pênis, apenas 2

apresentaram imagens de êmbolos linfáticos compatíveis com invasão vascular. Nos

casos restantes (n= 24), essas imagens não foram observadas.

4.6.4. Grau de diferenciação do tumor:

GRÁFICO 23: Distribuição dos pacientes com carcinoma epidermóide invasivo de acordo com o grau de diferenciação.

21

5

0

5

10

15

20

25

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

I II III

INVASIVO

* I: bem diferenciado; II: moderadamente diferenciado; III: indiferenciado.


FOTO 10: Carcinoma epidermóide in situ, com infiltrado inflamatório moderado.

FOTO 11: Carcinoma epidermóide in situ.


FOTO 12: Carcinoma epidermóide in situ.

FOTO 13: Carcinoma

epidermóide invasivo

com acentuado

pleomorfismo

nuclear.


FOTO 14: Carcinoma epidermóide invasivo.

FOTO 15: Carcinoma

epidermóide invasivo

com infiltrado

inflamatório

intenso.


FOTO 16: Carcinoma epidermóide invasivo.

FOTO 17: Verruga vulgar que se encontrava ao lado do carcinoma epidermóide

invasivo da FOTO 16.


FOTO 18: Carcinoma epidermóide invasivo. Coilócitos.

FOTO 19: Carcinoma verrucoso.


FOTO 20: Carcinoma epidermóide com invasão dos corpos cavernosos.

FOTO 21: Carcinoma epidermóide invasivo. Êmbolos linfáticos.

CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO 87

CAPÍTULO 5 - DISCUSSÃO

A motivação para realizar este estudo surgiu da dificuldade com que nos

deparamos ao receber pacientes com lesões penianas. A proximidade física do

Ambulatório de Dermatologia Genital com o Ambulatório de Urologia favoreceu a

troca de experiências entre estas duas especialidades – aliadas ao suporte da

dermatopatologia – e permitiu a abordagem multidisciplinar de muitos casos, após o

início deste estudo, em 2001.

O Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do

Rio de Janeiro (HUCFF/ UFRJ) recebe pacientes de diversas regiões do estado do

Rio de Janeiro, e mesmo de outras regiões do Brasil, para esclarecimento

diagnóstico, tratamento e acompanhamento especializado. Na maioria das vezes,

estes pacientes são encaminhados dos postos de saúde do Sistema Único de

Saúde (SUS), mas também de consultórios e hospitais particulares.

Em geral, no HUCFF/ UFRJ, os pacientes com suspeita de neoplasia na

genitália externa masculina são encaminhados aleatoriamente pela triagem para os

Ambulatórios de Dermatologia ou de Urologia. A partir de 2001, a interação entre

essas duas especialidades vem permitindo a realização do diagnóstico e a

instituição do tratamento mais adequado para cada caso. Antes desse período, a

falta de um registro único no hospital dificultava a pesquisa dos pacientes com

diagnóstico de câncer do pênis. Vem sendo implantado o registro centralizado dos

casos de câncer do HUCFF/ UFRJ (CACOM); no período dessa pesquisa, porém,

estava desatualizado.

A busca dos casos de carcinoma epidermóide do pênis foi feita através dos

arquivos nosológicos do Serviço de Anatomia Patológica (SAP) e do banco de dados


do Ambulatório de Dermatologia Genital. Em tese, todos os exames histopatológicos

das biópsias ou das peças de cirurgias realizadas no HUCFF e os exames de

lâminas externas são registrados no SAP. Como o diagnóstico do carcinoma

epidermóide do pênis é necessariamente histopatológico, foram pesquisados os

casos do arquivo nosológico do SAP, registrados de acordo com os códigos da

SNOMED (1980). Os pacientes sem número de prontuário, cujas biopsias não foram

realizadas no HUCFF nem a revisão da lâmina foi registrada no SAP, não podem ser

identificados. Além disso, erros de digitação na codificação dos laudos ou do número

dos prontuários impedem a identificação de alguns casos; quanto ao carcinoma

epidermóide do pênis, especialmente o in situ, diferentes denominações sinônimas

podem ser empregadas. E mais, como os laudos dos exames histopatológicos são

emitidos por diferentes patologistas, o termo escolhido depende da preferência de

cada um e é o funcionário responsável pela digitação que procura o código

SNOMED correspondente ao diagnóstico e à localização da lesão. No caso do

câncer do pênis, existem treze códigos aplicáveis ao diagnóstico de carcinoma

epidermóide (QUADRO 1) e três códigos aplicáveis à localização (QUADRO 2).

Para que a pesquisa nos códigos da SNOMED identificasse os pacientes com

diagnóstico de carcinoma epidermóide do pênis, foi necessário cruzar cada código

referente à localização do tumor com todos os códigos correspondentes às

sinonímias do carcinoma epidermóide. Os únicos códigos empregados referentes à

neoplasia foram: carcinoma in situ intra-epitelial, carcinoma epitelial maligno e

carcinoma de células escamosas. Em relação à localização do tumor, todos os três

códigos foram usados, sendo o mais encontrado áquele referente ao pênis, que

absorveu também casos localizados na glande e no prepúcio.


O diagnóstico do carcinoma epidermóide é feito a partir do exame

histopatológico, também usado para classificar o tumor em in situ e invasivo. No

entanto, a inespecificidade das características morfotopográficas das lesões do

carcinoma epidermóide fez com que a terminologia usada para a denominação

dessas lesões, ao longo dos anos, se tornasse ampla e controversa.

Conseqüentemente, a análise comparativa dos trabalhos publicados sobre

carcinoma epidermóide do pênis pode ter vários fatores de confusão, a começar

pela terminologia usada.

Na verdade, eritroplasia de Queyrat, doença de Bowen, papulose bowenóide

são sinônimos de carcinoma epidermóide in situ, mas os autores que criaram essas

denominações acreditavam que cada uma delas apresentava características clínicas

específicas. Atualmente, sabe-se que os achados clínicos são suficientemente

variáveis a ponto de impedir que o termo carcinoma epidermóide in situ seja

substituído por uma dessas denominações. O carcinoma epidermóide invasivo

também possui diferentes sinonímias, criadas a partir de características clínicas e

histopatológicas, como é o caso do carcinoma condilomatoso e do carcinoma

verrucoso, também chamado de condiloma gigante de Bushcke-Lowenstein. Em

2000, Cubilla et al propuseram uma classificação dos tumores verruciformes do

pênis com a finalidade de auxiliar o diagnóstico e de unificar a terminologia

empregada nesses casos (CUBILLA, 2000). Os aspectos clínicos e histológicos do

carcinoma condilomatoso, porém, podem ser semelhantes aos encontrados no

carcinoma epidermóide invasivo clássico pouco diferenciado. Conseqüentemente,

essa denominação parece apenas aumentar a nomenclatura vasta e confusa do

carcinoma epidermóide do pênis.


Em vinte e seis anos, isto é, desde a inauguração do HUCFF/ UFRJ, em

março de 1978 até julho de 2004, foram registrados 34 casos de carcinoma

epidermóide do pênis no SAP. Foi expressiva a predominância do carcinoma

epidermóide invasivo (n= 26) sobre o carcinoma epidermóide in situ (n= 8).

Provavelmente, essa diferença entre as freqüências resulta da dificuldade de acesso

aos serviços de saúde pública e do aspecto inespecífico, “benigno”, de muitos casos

de carcinoma epidermóide in situ. Entre os 34 casos diagnosticados, 12 foram

atendidos no Ambulatório de Dermatologia Genital após o início do estudo e 22

foram selecionados entre os do arquivo nosológico do SAP.

Todos os pacientes residiam no Estado do Rio de Janeiro, sendo a grande

maioria procedente da zona oeste (n= 28). Quatro pacientes residiam na Ilha do

Governador e dois, da zona sul. Nos registros de câncer do INCA/ Ministério da

Saúde, a taxa de incidência da neoplasia na genitália externa masculina em São

Paulo, em 1998, foi de 2,4 casos/ 100.000 habitantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

2001), e, em Recife, em 1980, de 8,3 casos/ 100.000 habitantes (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 1991). O registro de câncer de base populacional não existe no Rio de

Janeiro.

No registro dos casos de câncer do Ministério da Saúde e em muitos artigos

nacionais e internacionais, o câncer do pênis é empregado como termo geral, sem

especificar a linhagem celular da neoplasia. Sabe-se que o carcinoma epidermóide

do pênis representa quase a totalidade desses casos (97%); isso significa que

grande parte das informações encontradas nesses trabalhos pôde ser usada na

elaboração desta tese. Além disso, mesmo nos trabalhos de revisão ou estudos de

casos, que se referiam especificamente ao carcinoma epidermóide, os comentários

eram traçados, sem considerar as diferenças entre o comportamento dos padrões


histológicos do tumor in situ e invasivo. Esse foi um dos motivos que prejudicaram a

comparação dos resultados encontrados neste trabalho com os estudos

pesquisados na literatura.

A distribuição dos casos de carcinoma epidermóide do pênis diagnosticados

desde a inauguração do HUCFF/ UFRJ, foi uniforme ao longo dos anos. Todavia,

durante o ano de 2002, logo após o início da busca de casos no ambulatório de

Dermatologia Genital, houve um pico no número de casos diagnosticados (n= 7),

sendo que 5 correspondiam a carcinoma epidermóide invasivo. Na década de 80,

foram diagnosticados 7 casos de carcinoma epidermóide no HUCFF/ UFRJ (in situ,

n= 1; invasivo: n= 6). Na década seguinte, foram diagnosticados 15 casos (in situ, n=

3; invasivo: n= 12). E, entre o ano de 2000 e julho de 2004, 12 casos já tiveram esse

diagnóstico (in situ, n= 4; invasivo: n= 8). É provável que o aumento na incidência

dos casos neste hospital universitário se deva à maior procura pelos pacientes, mais

informados e menos constrangidos diante das modificações socioculturais

observadas ao longo dos anos. Além disso, a proximidade física dos Ambulatórios

de Dermatologia Genital e de Urologia permitiu que fosse examinado um número

maior de pacientes com lesões suspeitas, por ambas as partes. A elevação do

número de casos diagnosticados também se deve à maior experiência dos médicos

do Ambulatório de Dermatologia Genital em suspeitar de carcinoma do pênis em

lesões aparentemente “inocentes”.

O Ambulatório de Dermatologia Genital foi responsável pela avaliação inicial

de 7 casos de carcinoma epidermóide in situ (nT= 8) e de 9 casos de carcinoma

epidermóide invasivo (nT= 26), sendo 1 deles carcinoma verrucoso. O restante dos

casos foi avaliado, desde a entrada no hospital, no Ambulatório de Urologia (in situ:

1 caso; invasivo: 17 casos).


Em 1982, Narayana et al fizeram uma análise retrospectiva de 219 casos de

carcinoma epidermóide do pênis diagnosticados entre 1936 e 1975, na Universidade

de Iowa (EUA), e demonstraram que a incidência do tumor diminuiu (NARAYANA,

1982). Frisch et al, em 1995, publicaram um trabalho com dados do registro de

câncer da Dinamarca, entre 1943 e 1990, mostrando que houve redução na

incidência do carcinoma epidermóide do pênis, sem que tivesse aumentado o

tamanho da população circuncisada (FRISCH, 1995). Acredita-se que as condições

mais satisfatórias do nível de escolaridade, da higiene, do padrão socioeconômico e,

em alguns casos, o maior número de homens submetidos à circuncisão neonatal

influem na redução no número de casos de carcinoma epidermóide do pênis

(MARCIAL, 2000) (LYNCH, 2002) (FRISCH, 1995) (NARAYANA, 1982). A nossa

casuística não foi suficiente para que pudéssemos verificar essa tendência de

incidência.

Villa et al, em 1986, publicaram um estudo com 18 casos de carcinoma

epidermóide do pênis, nos quais foi detectado DNA de HPV 18 em 7 casos (VILLA,

1986). Lopes et al, em 1996, avaliaram os fatores prognósticos de 145 casos de

carcinoma epidermóide tratados com amputação e linfadenectomia, entre 1953 e

1985 (LOPES, 1996). Em 2001, Bezerra et al concluíram que a presença do HPV

não influenciou no prognóstico de 82 pacientes com carcinoma epidermóide do

pênis submetidos à amputação e linfadenectomia bilateral (BEZERRA, 2001). Em

2001, esse mesmo autor publicou um trabalho com 125 casos de carcinoma

epidermóide diagnosticados entre 1953 e 1992, no qual sugeriu que as

características clinicopatológicas do carcinoma epidermóide condilomatoso seriam

influenciadas pela presença do HPV (BEZERRA, 2001). Nesses quatro artigos, o

diagnóstico e o tratamento dos pacientes foram realizados no Hospital A. C.


Camargo, Fundação Antonio Prudente (São Paulo). Em comparação com esses

artigos, nosso estudo tem uma casuística menor, porém composta de carcinomas

epidermóides in situ e invasivos, diagnosticados desde a inauguração do HUCFF/

UFRJ, quando ainda não existia um programa de registro de casos, fundamental

para a realização de um trabalho de pesquisa em um hospital universitário de

grande porte.

Neste estudo 50% dos pacientes com carcinoma epidermóide in situ e 73%

daqueles com carcinoma epidermóide invasivo tinham mais de 61 anos. De modo

geral, os pacientes com carcinoma epidermóide in situ eram mais jovens (idade

média: 54,7 ± 22,4 anos; mediana: 57) do que os com tumor invasivo (idade média:

64,7 ± 12,5 anos; mediana: 66,5). Nos dois pacientes mais jovens (21 e 29 anos), o

carcinoma epidermóide era in situ. E o paciente mais idoso (86 anos) tinha

carcinoma epidermóide invasivo. Apesar de o carcinoma epidermóide do pênis ser

uma neoplasia que afeta homens acima dos 60 anos (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

2004), em nossa casuística encontramos três pacientes com menos de 40 anos,

todos eles com história de fatores de risco para essa neoplasia. Os dois pacientes

mais jovens, com carcinoma epidermóide in situ, tinham história de infecção pelo

HPV e HIV. O terceiro mais jovem, com carcinoma epidermóide invasivo (38 anos),

apresentava fimose.

A distribuição dos casos de acordo com a raça não pôde ser avaliada com

segurança, uma vez que essa classificação é subjetiva diante da miscigenação da

população brasileira. Além disso, a informação foi obtida no prontuário em 26 casos.

Em nossa casuística, 62% eram brancos, 20,5%, pardos e 12%, negros. Se

compararmos com a distribuição racial dos homens no Brasil, teremos que 52,4%

são brancos, 39,4%, pardos e 6,5%, negros (IBGE, 2000). Sabe-se que a influência


racial não parece ter importância na predisposição ao carcinoma epidermóide do

pênis, o que sugere que a distribuição racial encontrada deva ser semelhante à da

população brasileira. Mas, devido ao tamanho da amostra estudada e à dificuldade

de se avaliar esta informação, essa diferença pode não ter significância.

A etiopatogenia do carcinoma epidermóide do pênis é desconhecida. Alguns

fatores encontrados na história pregressa de pacientes com câncer do pênis são

considerados fatores de risco. A infecção pelo HPV encontra-se intimamente

relacionada ao desenvolvimento do carcinoma epidermóide do pênis, sobretudo nos

casos de carcinoma verrucoso. A permanência do prepúcio nos homens que não

foram submetidos à circuncisão neonatal é com freqüência citada nos estudos sobre

o câncer do pênis (MADEN, 1993). A fimose é um achado comum nos portadores de

carcinoma epidermóide do pênis, em especial naqueles com história de balanite

crônica recorrente e/ou líquen escleroso. A história pregressa de outras doenças

sexualmente transmissíveis (além do HPV), os maus hábitos de higiene genital, o


casos de carcinoma epidermóide in situ, também portadores de HIV, e 1 caso de

carcinoma epidermóide invasivo. A respeito da utilização de preservativos, a

informação foi obtida em apenas 5 casos, que afirmaram nunca terem usado.

O tabagismo pode aumentar o risco de desenvolvimento do câncer do pênis.

Sabe-se que o cigarro pode influenciar no surgimento de neoplasia à distância,

apesar de as vias aéreas e digestivas superiores serem as únicas em contato direto

com as substâncias carcinogênicas provenientes dos metabólitos da nicotina

(HARISH, 1995). Entre os 27 casos analisados, 17 eram fumantes ou ex-fumantes e

desses, 15 tinham o diagnóstico de carcinoma epidermóide invasivo do pênis.

Ao estudar as características clínicas do tumor, a descrição incompleta da

anamnese e dos achados no exame físico prejudicou muito a análise de algumas

variáveis. O tempo de evolução da doença, por exemplo, só foi encontrado em 23

prontuários. Num levantamento comparativo, os pacientes com carcinoma

epidermóide in situ do pênis (tempo médio: 18,4 ± 27,9 meses; mediana: 12)

apresentaram um tempo de evolução um pouco inferior aos casos de carcinoma

epidermóide invasivo (tempo médio: 19,8 ± 18,8 meses; mediana: 10). O tempo de

evolução mínimo e máximo nos casos de carcinoma epidermóide in situ foi de 6 e 60

meses, respectivamente. E os casos de carcinoma epidermóide invasivo

apresentaram tempo mínimo e máximo de evolução de 4 e 120 meses,

respectivamente. Analisando a proximidade dos valores do tempo médio de

evolução dos casos de carcinoma epidermóide in situ e invasivo do pênis, supõe-se

que o carcinoma epidermóide invasivo tenha um comportamento mais agressivo, já

que o natural seria que o carcinoma epidermóide in situ não tratado evoluísse, com o

tempo, para a forma invasiva da doença. Pode-se considerar também que a lesão

precursora não foi detectada durante algum tempo, o que pode ter diminuído o


tempo de evolução dos casos com carcinoma epidermóide invasivo. Da mesma

forma, lesões de carcinoma epidermóide in situ podem ter características clínicas

inespecíficas, talvez não valorizadas pelo paciente nem pelo médico. Um outro

ponto é que o tempo de evolução da doença foi informado pelos pacientes durante a

anamnese, o que pode ter gerado dados incorretos. É possível que alguns deles

tenham subestimado o tempo informado devido à ignorância, ao constrangimento,

ou mesmo pela dificuldade de acesso aos centros de referência.

Quanto às características morfotopográficas, a glande foi a região do pênis

mais acometida pelo carcinoma epidermóide (58 % dos casos) sendo 3 casos in situ

e 16 casos invasivos. Em segundo lugar, a localização mais freqüente foi na glande

associada ao prepúcio (38,2 % dos casos), sendo 2 casos in situ e 6 casos

invasivos. O corpo do pênis encontrava-se acometido em 11,7 % dos casos (sempre

associado a outras localizações) e o prepúcio em 8,8 %.

Em comparação com a ordem de freqüência citada em alguns artigos de

revisão (POW-SANG, 2002) (SORIA, 1998) (BURGERS, 1992), nossos resultados

diferem principalmente na proporção de casos com lesão no prepúcio. De acordo

com os dados encontrados na literatura, o carcinoma epidermóide do pênis localiza-

se na glande, em 48% dos casos, no prepúcio, em 21% dos casos, na glande e no

prepúcio, em 9% dos casos, no sulco balanoprepucial, em 6% dos casos, e no corpo

do pênis, em menos de 2% dos casos. Em 1993, no Canadá, Maden et al,

publicaram um estudo caso-controle com 219 homens com câncer no pênis, sendo

que, a localização do tumor só era conhecida em 51 dos casos, sem distinguir o

padrão histológico, de modo que: 56,8 % encontrava-se na glande, 37,2 %, no

prepúcio e 5,8%, no corpo do pênis (MADEN, 1993). Outros estudos não citavam a


localização do tumor entre os resultados (VILLA, 1986) (NARAYANA, 1982)

(LOPES, 1996) (BEZERRA, 2001).

Não tem sido dada importância ao número de lesões observadas no exame

clínico dos pacientes com carcinoma epidermóide do pênis, visto que é uma

informação pouco citada nos trabalhos publicados. Em nossa casuística, em 21

casos, o tumor consistia de uma única lesão e, desses, 18 eram de carcinomas

epidermóides invasivos. Em 5 casos, o tumor era formado por 2 a 5 lesões e, em 1

caso, por mais de 10 lesões. Naqueles com 2 a 5 lesões (n= 5), a neoplasia estava

localizada: na glande e no prepúcio em 2 casos; na glande e no corpo do pênis, em

1 caso; na glande, no prepúcio e no corpo do pênis em 1 caso; e, apenas na

glande, em 1 caso. Apenas um caso, de carcinoma epidermóide in situ, apresentava

mais de 10 lesões, espalhadas pela glande, prepúcio e face posterior do pênis.

Diante dos resultados, podemos perceber que a extensão do tumor, em alguns

casos, encontra-se relacionada ao número de lesões.

O tamanho da lesão do carcinoma epidermóide do pênis pode ser variável e

ter alguma relação com a etiopatogenia e o tempo de evolução de cada caso. Entre

as lesões dos 26 casos de carcinoma epidermóide invasivo do pênis, 14 mediam

entre 2,1 e 5,0 cm. Entre as lesões dos 8 casos de carcinoma epidermóide in situ do

pênis, 4 mediam entre 0,6 e 2,0 cm. No entanto, 7 casos (in situ: n= 3; invasivo= 4)

não foram classificados por falta de informação nos prontuários. A partir da análise

dos dados encontrados, observamos que todos os casos de carcinoma epidermóide

in situ do pênis mediam até 2 cm, sendo que, a maioria deles tinha entre 0,6 e 2,0

cm; todos os casos de carcinoma epidermóide invasivo do pênis tinham mais de 0,6

cm sendo que a maioria deles, entre 2,1 e 5,0 cm. Provavelmente, o carcinoma


epidermóide in situ aumenta de tamanho à medida que evolui para a forma invasiva

da doença.

O carcinoma epidermóide do pênis não tem características morfológicas

específicas, podendo até ser confundido com dermatoses benignas. Isso, por sua

vez, acaba retardando o diagnóstico correto e, conseqüentemente, agravando o

prognóstico dos pacientes. Nos resultados sobre a morfologia das lesões de

carcinoma epidermóide in situ do pênis, houve grande variabilidade das

apresentações clínicas: pápula (n= 1); mácula associada à erosão (n= 1); mácula

(n= 1); erosão (n= 1); e ulceração (n= 1). No caso do carcinoma epidermóide

invasivo do pênis, as lesões eram ulcerovegetantes (n= 18), vegetantes (n= 5),

nódulo (n= 1) e ulceração (n= 1). Podemos perceber que os estágios iniciais da

doença possuem características morfológicas diversificadas, o que contribui para a

demora do diagnóstico. Todavia, à medida que a neoplasia evolui, a lesão adquire

características mais comuns (vegetação, por exemplo) que sugerem o diagnóstico

da neoplasia peniana.

Algumas dermatoses benignas podem ser encontradas em associação com o

carcinoma epidermóide do pênis. Apesar da suspeita clínica de líquen escleroso em

4 casos (in situ: n= 2; invasivo: n= 2), só um foi confirmado histologicamente. No

entanto, a avaliação dos achados diagnósticos do líquen escleroso pode ter sido

prejudicada pelas alterações histológicas provocadas pela neoplasia. Além disso, a

biópsia pode ter sido realizada em um local onde os aspectos clínicos do líquen

escleroso não estivessem (tão) típicos. No paciente, com diagnóstico clínico e

histológico de líquen escleroso, que apresentava carcinoma verrucoso, também

foram encontradas alterações sugestivas de infecção pelo HPV. No restante dos

casos, foram encontradas características de infecção pelo HPV no exame clínico de


6 pacientes (in situ: n= 4; invasivo: n= 2), sendo que, desses, 4 apresentavam

alterações histológicas que confirmavam a suspeita de infecção pelo HPV.

O resultado da pesquisa molecular do HPV, pela técnica da extração e

amplificação do DNA e pela reação em cadeia da polimerase, nas amostras a fresco

(n= 6), foi negativo. Por isso, as sondas específicas para a tipagem do HPV não

foram utilizadas. Provavelmente, a baixa sensibilidade da técnica associada à falta

de padronização do tamanho das amostras coletadas, possa justificar esse resultado

já que foi observada uma grande variação do tamanho dos fragmentos de tecido

utilizados dificultando a digestão do material e, conseqüentemente, prejudicando o

resultado final. A pesquisa molecular do HPV nas amostras de parafina foi

inicialmente realizada em três casos de verruga genital, utilizados como controles

positivos visto que a pesquisa no material a fresco desses casos, demonstrou a

presença do HPV 16. Entretanto, o resultado negativo nessas três amostras de

parafina – inclusive na pesquisa, mais sensível, pela impregnação da prata – foi

atribuído à qualidade da parafina. Por conseguinte, não foi realizada a pesquisa do

HPV com as amostras obtidas dos blocos de parafina.

Na casuística apresentada, 5 pacientes tinham história de fimose, sendo que,

em 3 deles, esta foi observada juntamente com o carcinoma epidermóide invasivo

paraercientes ( seeomo cstória de )Tjose,J0.0001 Tc 0.042103w 19.69 86 Td[(ns essestecirabalh4( )]T1cnifec�ricona,)843o72aseo5(ive J-0.0003 Tc 18.442135 -19.05 85383 Td[(parcio f)s tr( senalgunmosrtig,)80 3 dtornoTJ0.0001 Tc 0.04221Tw 18 pad25%)80 POW-SANG,.480, senmde )]ve-sTj-0.0002 Tc 0.0441577 T*(HP[(levesseade(o)1(b)-de347ão e ), )]Ttr( senTw do5(ive na joas)-5(o)1(s, demastória de )Tjose,J )]sTj43o foi1cnifJ-0.0003 Tc 18.4421Tw -18(HP[(re�rijunna atarolu da ricProDe resmodo rf)s 13sos de o csecova)7ão eontrohdo


Os sintomas do carcinoma epidermóide do pênis podem ser variados e

existem inclusive casos assintomáticos (n= 8). Entre os casos de carcinoma

epidermóide in situ, os sintomas observados foram: prurido (n= 3) e dor (n= 2). Nos

casos de carcinoma epidermóide invasivo, a dor foi o sintoma mais freqüente

associada ao prurido (n= 3) ou não (n= 10). Os sintomas podem levar alguns meses

para surgir, até que a lesão se desenvolva, o que pode contribuir para a demora no

diagnóstico desses casos. De modo geral, os portadores de lesões assintomáticas

ou pruriginosas não procuram atendimento médico e fazem auto-medicação de

tópicos (antifúngicos, antibióticos e/ ou corticóides), que podem aliviar o prurido e

melhorar o aspecto da lesão, dando falsa impressão de melhora. Além disso, os

médicos que realizam o atendimento primário comumente prescrevem o uso desses

medicamentos tópicos para tratar possíveis dermatoses que fazem diagnóstico

diferencial com a neoplasia do pênis.

A presença de linfadenomegalia inguinal nos pacientes com carcinoma

epidermóide do pênis pode corresponder à adenopatia inflamatória reacional e/ ou à

metástase regional (MICALI, 1996). Entre os casos de carcinoma epidermóide

invasivo do pênis estudados neste trabalho, 50% apresentavam linfonodomegalia

inguinal, sendo que 38,4% eram metastáticas. Todos os pacientes com metástase

inguinal apresentavam linfonodos aumentados na região. Em contrapartida, nenhum

dos casos de carcinoma epidermóide in situ do pênis tinha gânglios inguinais

palpáveis ao exame. Os nossos resultados diferem dos apresentados na literatura

no que diz respeito ao número de pacientes com metástase inguinal nos casos em

que os linfonodos da região não eram suspeitos ao exame clínico. No entanto,

devemos considerar que, em nossa casuística, apenas sete pacientes com

carcinoma epidermóide invasivo do pênis foram submetidos à linfadenectomia.


Os resultados do exame histopatológico apresentados neste trabalho também

merecem considerações. Assim como na maior parte da literatura consultada, é mais

freqüente o carcinoma epidermóide bem diferenciado, representando 80,8% dos

casos. Características do tipo moderadamente diferenciado foram encontradas em

apenas 19,2% deles. Em apenas 2 casos, foram encontradas imagens de êmbolos

linfáticos (invasão vascular), sendo que um deles era bem diferenciado e o outro

moderadamente diferenciado. Dermatoses peritumorais, que podem exercer

influência no desenvolvimento do tumor, como HPV e líquen escleroso, foram

encontradas em 11 casos. Desses, 72,8% possuíam características compatíveis

com infecção pelo HPV e 18,2%, características de líquen escleroso; 9%,

apresentavam características de ambas.

O carcinoma epidermóide do pênis pode ser tratado de modo tópico ou

cirúrgico, dependendo da extensão e da localização da neoplasia, e, principalmente,

do tipo histológico do tumor. No entanto, neste estudo, observamos que pacientes

com o mesmo padrão histológico e o mesmo estágio foram submetidos a

tratamentos diferentes, o que indica que características subjetivas, como a

experiência de cada médico, certamente influenciam na escolha do método

terapêutico para cada caso. Em alguns casos, a idade também pode influenciar na

opção do tratamento, uma vez que a amputação parcial ou total do pênis em

homens com vida sexual ativa reduz sobremaneira sua qualidade de vida. Em nossa

casuística, os pacientes com carcinoma epidermóide in situ foram tratados com:

podofilina (n= 1), 5-fluorouracil seguido (n= 1) ou não (n=1) de excisão simples,

eletrocoagulação seguida da aplicação de ácido tricloroacético 90% (n=1),

imiquimod (n= 1), criocirurgia (n= 1), e postectomia (n= 1). Nos casos de carcinoma

epidermóide invasivo, o tratamento mais freqüentemente instituído foi amputação


Durante a realização deste trabalho, percebemos que o exame dos pacientes,

por diferentes especialidades médicas, inclusive o exame histopatológico realizado

por diferentes patologistas, gera informações de difícil análise comparativa, o que

pode prejudicar a interpretação dos dados encontrados no prontuário. Isso

demonstra como assuntos com controvérsia acadêmica podem ter implicações

práticas que podem influenciar no resultado das pesquisas científicas. Dificuldades

de ordem prática (heterogeneidade no registro de casos, nas rotinas de investigação

diagnóstica, no estagiamento e nos protocolos de tratamento e acompanhamento

dos pacientes) e acadêmicas (profusão da nomenclatura e controvérsias

conceituais) foram colocadas em evidência desde o início deste trabalho.

Nem sempre os pacientes são encaminhados com suspeita de carcinoma do

pênis, sobretudo nos casos de carcinoma in situ. Alguns homens com lesões

dermatológicas localizadas no pênis são dirigidos a urologistas e outros a

dermatologistas. Os primeiros, em geral, não estão muito familiarizados com

doenças dermatológicas, enquanto que os últimos não conhecem bem detalhes

anatômicos da região.

A implementação de programas multidisciplinares, envolvendo urologistas,

dermatologistas e patologistas, certamente contribuiria tanto para o diagnóstico

precoce do carcinoma epidermóide do pênis, ou de suas lesões precursoras, como

ofereceriam um atendimento integral de melhor qualidade a estes pacientes.


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CAPÍTULO 6 – CONCLUSÕES 104

CAPÍTULO 6 - CONCLUSÕES

O carcinoma epidermóide do pênis é uma doença rara e o diagnóstico é

realizado, na maioria dos casos, tardiamente.

Houve um predomínio de pacientes com idade superior a 61 anos,

principalmente naqueles com diagnóstico de carcinoma epidermóide invasivo.

Por outro lado, os dois pacientes mais jovens do estudo, com idade entre 21 e

30 anos, apresentavam carcinoma epidermóide in situ.

A partir da ausência de informações relevantes nos prontuários ficou evidente

a necessidade de elaborar protocolos para orientar o atendimento de rotina

dos pacientes com neoplasia do pênis.

Houve um predomínio de lesões únicas, localizadas na glande, isoladamente

ou associada ao prepúcio. Houve grande variabilidade das lesões

dermatológicas elementares e da coloração das lesões de carcinoma

epidermóide in situ. Nos casos de carcinoma epidermóide invasivo, o

predomínio foi de lesão vegetante e ulcerovegetante.

Em relação ao grau de diferenciação do tumor, houve predomínio dos casos

bem diferenciados, sendo que três deles (estágio 3, 4 e 4, respectivamente)

evoluíram com óbito.

O diagnóstico tardio é o principal responsável pelo desfecho desfavorável da

doença.

O atendimento multidisciplinar (dermatologia, urologia e patologia) aumenta a

possibilidade do diagnóstico precoce e permite a padronização do tratamento

e da avaliação dos casos.

CAPÍTULO 7 - SUGESTÕES 105

CAPÍTULO 7 - SUGESTÕES

Formulação e divulgação de rotinas para o atendimento dos pacientes com

suspeita de carcinoma epidermóide do pênis, entre os serviços da urologia,

dermatologia genital e anatomia patológica.

Estabelecer um programa multidisciplinar entre as especialidades de

dermatologia genital, urologia e patologia.

Pesquisar, através da técnica de extração de DNA, a presença do HPV nos

blocos de parafina das biopsias e peças cirúrgicas dos casos de carcinoma

epidermóide diagnosticados. Avaliar se a presença do HPV influenciaria nas

características morfotopográficas e na evolução da doença.

Elaborar materiais de divulgação com informações sobre o câncer do pênis

com a finalidade de aumentar o número de atendimentos de pacientes com

lesões na genitália masculina e, conseqüentemente, permitir o diagnóstico

mais precoce.

CAPÍTULO 8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 106

CAPÍTULO 8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALGABA, F., et al. EAU guidelines on penile cancer. European Urology, v. 42, n. 3, p.199-203, 2002. AYNAUD, O.; IONESCO, M.; BARRASSO, R. Penile intraepithelial neoplasia. Specific clinical features correlate with histologic and virologic findings. Cancer, v. 74, n. 6, p.1762-1767, 1994. AZEVEDO, L.M.S.; HARRIS, O.M.O. Carcinoma espinocelular in situ.In: Neves, R.G.;Lupi, O.; Talhari, S. Cancer da pele, 1ª. ed., MEDSI, 2001, p.147-169. BAILIS, S.A. Association between invasive squamous cell carcinoma and lichen sclerosus et atrophicus. Scand J Urol Nephrol, v. 35, n. 6, p.435. BEZERRA, A.L.R., et al. Clinicopathologic features and human papillomavirus DNA prevalence of warty and squamous cell carcinoma of the penis. The American Journal of Surgical Pathology, v. 25, n. 5, p.673-678, 2001. ______. Human papillomavirus as a prognostic factor in carcinoma of the penis. Analysis of 82 patients treated with amputation and bilateral lymphadenectomy. Cancer, v. 91, n. 12, p.2315-2321, 2001. BRODERS, A.C. Squamous- cell epithelioma of the skin. Annals of Surgery, v. 73, n. 2, p.141-160, 1921. ______. Practical points on the microscopic grading of carcinoma. New York State Journal of Medicine, v. 32, n. 11, p.667-671, 1932. BUNKER, C.B. Topics in penile dermatology. Clinical and Experimental Dermatology, v. 26, n. 6, p.469-79, 2001. BURGERS, J.K.; BADALAMENT, R.A.; DRAGO, J.R. Penile cancer. Clinical presentation, diagnosis, and staging. Urologic Clinics of North America, v. 19, n. 2, p.247-56, 1992. CASTELLSAGUÉ, X., et al. Male circuncision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. The New England Journal of Medicine, v. 346, n. 15, p.1105-1112, 2002. CUBILLA, A.L., et al. Basaloid squamous cell carcinoma: a distinctive human papilloma virus-related penile neoplasm: a report of 20 cases. The American Journal of Surgucal Pathology, v. 22, n. 6, p.755-761, 1998. ______. Warty (condilomatous) squamous cell carcinoma of the penis: a report of 11 cases and proposed classification of verrucous penile tumors. The American Journal of Surgical Pathology, v. 24, n. 4, p.505-512, 2000.


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QUADRO 24: Idade, aspecto clínico dos gânglios inguinais e tratamento instituído nos casos de carcinoma epidermóide invasivo que evoluíram com recidiva, metástase e/ ou óbito.

JBO JBS RFP AA DMJ AGO HC JMR PRG

IDADE (anos) 78 62 66 86 50 62 76 43 43

GÂNGLIOS Normais Metástase

unilateral D

Metástase

bilateral

Palpáveis Metástase

unilateral

E

Normais Metástase

bilateral

Metástase

bilateral

Palpáveis

TRATAMENTO AP + L +

RT

AP + L (D)

+ QT

AP + L + QT

+ RT

AT AT + L +

QT + RT

AP + L AP + L AP + L +

QT

Postectomia

ESTÁGIO 3 2 4 3 3 4 4 3 1

RECIDIVA Não Não Linfonodos

bilaterais

Não Linfonodos

E

Não Linfonodos Linfonodos Local

TEMPO* 10 meses < 1 ano 3 meses 2 meses 4 meses

METÁSTASE Linfonodos

bilaterais

Linfonodos

E

Próstata →

disseminada

Linfonodos

bilaterais

Linfonodos

D

Pulmão Linfonodos

profundos

? Não

TEMPO* 6 meses 8 meses 10 meses 3 meses < 1 ano 2 anos 3 meses

ÓBITO ? ? Sim ** ? Sim Sim Sim ** Sim ** Não

* Intervalo de tempo entre o tratamento e o surgimento da recidiva e/ ou metástase. ** Óbito comprovadamente relacionado à neoplasia.

QUADRO 25: Características dos pacientes em relação à idade e ao ano do diagnóstico, adenomegalia inguinal, aspectos clínicos do tumor, padrão histológico, tratamento instituído e evolução pós-tratamento.

CARACTERÍSTICAS DO TUMOR

EVOLUÇÃO APÓS O

TRATAMENTO

ANO

NOME

IDADE (anos)

GÂNGLIOS

LOCAL

TAMANHO(cm)

MORFOLOGIA

IN SITU/ INVASIVO

TRATAMENTO

ESTÁGIO

RECIDIVA

METÁSTASE

ÓBITO

1980 ABS 72 Normais Glande 0,6 a 2 Úlcero-vegetante Invasivo AP 1 Não Não ?

1987 AGO 62 ? Prepúcio 2,1 a 5 Úlcero-vegetante Invasivo ? (INCA) ? ? ? ?

1987 FPS 57 Palpáveis Glande 2,1 a 5 Úlcero-vegetante Invasivo AP 1 Não Não ?

1988 EFP 64 Normais Glande 2,1 a 5 Úlcero-vegetante Invasivo AP 1 Não Não ?

1989 AAR 74 Normais Glande 2,1 a 5 Vegetação Invasivo ? (INCA) ? ? ? ?

1989 JM 79 Normais Glande 0,6 a 2 Vegetação Invasivo ? (INCA) ? ? ? ?

1989 AIS

43

Normais

Glande

?

Mácula In situ (EQ)

ELETRO →

ATA → 5-FU 0

Não

Não

?

1990 JBO

78

Normais

Glande

> 5,1

Úlcero-vegetante Invasivo AP + L + RT 3

Não

Linfonodos bilaterais

?

1992 ANC

67

Palpáveis

Glande e prepúcio

?

Ulceração Invasivo AP 1

Não

Não

?

1993 JOS

76

Palpáveis

Glande e prepúcio

?

Úlcero-vegetante Invasivo AT 1

?

?

?

1995 JBS

62

Metástase unilateral D

Glande

2,1 a 5

Úlcero-vegetante Invasivo AP+ L (D) + QT 2

Não

Linfonodos esquerdos

?

1995 RFP 66 Metástase bilateral

Glande e prepúcio

2,1 a 5 Úlcero-vegetante Invasivo AP+ L + QT +

RT

4 Linfonodos bilaterais

Próstata → disseminada

Sim

1995 AIB 75 Palpáveis Glande ? Úlcero-vegetante Invasivo AP 2 ? ? Sim

1995 LPS

21

Normais

Glande

0,6 a 2

Pápulas ceratóticas In situ (PB) 5-FU 0

Não

Não

Não

1996 AFM 71 Normais Glande 2,1 a 5 Vegetação Invasivo AP + L 1 Não Não Sim **

1996 CAA

80

Normais

Prepúcio

0,6 a 2

Pápulas ceratóticas In situ Não fez 0

-

-

?

1996 JAT 62 Normais Glande < 0,5 Erosão + ceratose In situ Criocirurgia 0 Não Não Não

1997 LFS 48 Normais Glande 2,1 a 5 Úlcero-vegetante Invasivo AP 1 Não Não Não

1997 AA

86

Palpáveis

Glande

< 0,5

Vegetação Invasivo AT 3

Não

Linfonodos bilaterais

?

1997 MFS

38

Palpáveis

Glande

?

Úlcero-vegetante + ceratose Invasivo AT + QT 2

Não

Não

?

1999 JP

67

?

Glande e

prepúcio

0,6 a 2

Úlcero-vegetante Invasivo AP 1

?

?

Sim

1999 DMJ

50

Metástase

unilateral E

Glande,

prepúcio

e corpo

do pênis

> 5,1

? Invasivo

AT + L + QT +

RT 3

Linfonodos

E

Linfonodos D

Sim

2000 AGO 62 Normais Glande 0,6 a 2 Úlcero-vegetante Invasivo AP + L 4 Não Pulmão Sim

2001 HC

76

Metástase bilateral

Glande

2,1 a 5

Úlcero-vegetante Invasivo AP + L 4

Linfonodos

Linfonodos profundos

Sim

2001 JMR Metástase

Invasivo AP + L + QT 3

43 bilateral Glande 2,1 a 5 Úlcero-vegetante Linfonodos ? Sim

2002 MR

80

Normais

Glande e prepúcio

2,1 a 5

Nódulo Invasivo Postectomia 1

Não

Não

Não

2002 ABC

77

Normais

Glande e prepúcio 0,6 a 2

Mácula + erosão + ceratose In situ Postectomia 0

Não

Não

Não

2002 JNS

62

Palpáveis

Glande e corpo do penis

2,1 a 5

Úlcero-vegetante Invasivo AT + QT 1

Não

Não

Não

2002 PRG 43 Palpáveis Prepúcio 0,6 a 2 Úlcero-vegetante Invasivo Postectomia 1 Local * Não Não

2002 AP

67

Palpáveis

Glande e prepúcio

2,1 a 5

Vegetação + ceratose Invasivo AP 1

Não

Não

Não

2002 CBO 58 Palpáveis Glande 2,1 a 5 Úlcero-vegetante Invasivo ATA → AP 1 Não Não Não

2002 JGG

74

Normais

Glande e prepúcio 0,6 a 2

Mácula + erosão In situ

5-FU → excisão simples 0

Não

Não

Não

2003 EAF

52

Normais

Glande, prepúcio e corpo do pênis

?

Pápulas + ceratose In situ (PB)

Imiquimod →

ATA +

podofilina 0

Não

Não

Não

2004 NMM

29

Normais

Glande, prepúcio e corpo do pênis

?

Pápulas + ceratose In situ (PB) Podofilina 0

Não

Não

Não

* Após a recidiva local, o paciente foi submetido à amputação parcial do pênis.

** Óbito por complicações cardíacas.

“Sim”: significa óbito comprovadamente relacionado à neoplasia do pênis. No restante dos 4 casos de óbitos, apesar da afirmação dos familiares, a

neoplasia não foi considerada a causa mortis.

AP: amputação parcial; AT: amputação total; L: linfadenectomia; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; 5-FU: 5-fluorouracil (Efurix ®); ATA: ácido

tricloroacético.

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carcinoma epidermóide do pênis: estudo de 34 casos no...

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